Формулярный перечень. Как совместить несовместимое?
advertisement
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия Стандарты, клинические протоколы, формуляры. Можно ли совместить несовместимое? Везикова Н. Н. Зав. кафедрой госпитальной терапии ПетрГУ Главный внештатный терапевт МЗ РК • Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания Медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи с 1 января 2013 года. В соответствии с частью 2 статьи 37 Закона порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются Минздравсоцразвития России с 1 января 2012 года. При этом вступление в силу части 2 статьи 37 Закона с 1 января 2012 года не отменяет всех изданных до этого времени нормативных правовых актов, в том числе нормативных правовых актов субъектов РФ, утверждающих стандарты медицинской помощи. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СТАНДАРТ – ПРОТОКОЛ – ФОРМУЛЯРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ – ФИНАНСИРОВАНИЕ И КОНТРОЛЬ (внешний и внутренний) • Стандарт – экономический расчет (для ФОМС) • Протокол (амбулаторное ведение) ведения стабильного течения в зависимости от тяжести • Протокол (стационарное и амбулаторное лечение) ведения обострения в зависимости от тяжести или острой клинической ситуации • Перечень препаратов (формулярный список) для стационара и поликлиники • Стандарт – экономический расчет (для ФОМС) • Контроль со стороны экспертов (ФОМС), с последующим финансирование или штрафами • Кто может быть экспертом? • Различные источники финансирования (ФОМС, ДМС, региональное финансирование, квоты, высокие технологии). Имеет ли права ЛПУ смешивать эти деньги??? Новые и старые проблемы • Не для всех клинических ситуаций существуют стандарты • Стандарты не соответствуют последним рекомендациям • Не везде есть возможности (оборудование специалисты и др.) • Можно ли создавать региональные стандарты, если да, то зачем нужны российские. • Всегда можно довести дело до абсурда (оплата, диагноз, борьба за пациента) ХОБЛ: (стабильное течение) • Cоздание регистров на уровне поликлиник • Программа (наличие инвалидности, стадия, осложнения, проводимая терапия и есть ли необходимость в коррекции) • Возможные источники финансирования (федеральная льгота + региональные программы). • Определение четких показаний для госпитализации в стационары различного уровня, в том числе и дневные (не для того, чтобы «прокапать» или «проингалировать» препараты, не влияющие на прогноз) ХОБЛ: (стабильное течение) • Обеспечить максимальное количество пациентов тиотропия бромидом и комбинированными препаратами (будесонид/формотерол, флутиказон/сальметерол) • Решить вопрос о вакцинации (федеральные и региональные ресурсы) Терапия ХОБЛ: (обострение) В формулярном перечне (поликлиника) • Короткодействующие бронхолитики, в том числе комбинированные • Системные ГКС (преднизолон) • Ингаляционные ГКС (будесонид) • Антимикробные препараты (защищенные аминопенициллины, респираторные фторхинолоны Для диагностики обострения и решения вопроса о госпитализации (ОФВ1 и пульсоксиметрия) ХОБЛ: (обострение стационар) В формулярном перечне (стационара) •Короткодействующие бронхолитики, в том числе комбинированные •Системные ГКС (преднизолон) •Ингаляционные ГКС (будесонид) •Антимикробные препараты (защищенные аминопенициллины, респираторные фторхинолоны, цефалоспорины, антисинегнойные препараты) Возможность проведения неинвазивной ИВЛ и современные подходы к кислородотераии Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия Цель : Повышение доступности, эффективности, качества оказания медицинской помощи: • первичной • скорой, в том числе специализированной • специализированной, в том числе высокотехнологичной Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия Задачи : Обеспечение оказания медицинской помощи в соответствии с отраслевыми стандартами Оснащение учреждений в соответствии с уровнем, видами и объемами оказываемой помощи и создание условий для внедрения в деятельность учреждений современных лечебных и диагностических технологий в соответствии с уровнем учреждения; Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия Задачи подпрограммы: СОЗДАНИЕ И ВНЕДРЕНИЕ •Медико-экономических стандартов (экономический аспект), согласованных с ФОМС •Протоколов ведения (лечебный аспект) •Перечней ЛС (формуляр) в соответствии со стандартами и протоколами для каждого учреждения •Четких показаний для госпитализации в стационары различного уровня, в том числе и дневные для лечения и обследования Клинические рекомендации международный клинический стандарт Документ, содержащий научно обоснованные рекомендации для практического врача по выбору методов диагностики и лечения при определенных клинических обстоятельствах • Класс I – мероприятие эффективно • Класс II – данные об эффективности противоречивы • Класс III – мероприятие бесполезно или противопоказано А В С высокая достоверность умеренная достоверность неопределенная достоверность Клинические рекомендации международный клинический стандарт Документ, содержащий научно обоснованные рекомендации для практического врача по выбору методов диагностики и лечения при определенных клинических обстоятельствах • Кто должен обучать врачей? Кто должен оценивать необходимость и возможность внедрения технологии в регионе • Додипломное и постдипломное образование • Учить необходимо организаторов здравоохранения (людей принимающих решения) План ведения – инструмент адаптации клинических рекомендаций к условиям ЛПУ Клинические рекомендации Стандарты Возможности ЛПУ Программы ДМС Типовой ПЛАН ВЕДЕНИЯ в данном ЛПУ Выполнение on line Лист назначений Отсроченное выполнение Направления в другие ЛПУ Обоснование плана ведения: оценка эффективности рекомендованных мероприятий Безопасность пациентов: как не надо лечить инфаркт миокарда Индикаторы качества (внутренний контроль) ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА «Формулярная система» определяется как комплекс структур и управленческих мероприятий в здравоохранении, обеспечивающих применение рациональных, т.е. организационно и экономически эффективных методов снабжения и использования лекарственных средств с целью обеспечения максимально высокого с учетом конкретных условий качества медицинской помощи и оптимального использования имеющихся ресурсов Проведение всех закупок (формирование списка, технические задания) Контроль (текущий и ретроспективный) за рациональной фармакотерапией Контроль и регистрация побочных действий лекарственных препаратов Лекарственное обеспечение в ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» Формулярные и неформулярные лекарственные препараты Лекарственная терапия в больнице и ее филиалах проводится только препаратами, входящими в Формуляр ГБУЗ РБ. Обновляется Формуляр несколько раз в год, в зависимости от количества заседаний Формулярной комиссии . Стандарт – протокол/формуляр есть разногласия Формулярные и неформулярные лекарственные препараты При необходимости включения/ исключения лекарственного препарата в/из Формуляр/а, заполняется Предложение о включении лекарственного препарата в Формуляр РБ по образцу Приложения № 2 к приказу главного врача от 15.04.2011. № 117 «О Формулярной комиссии по лекарственным препаратам и расходным материалам». В «Public» – папка «Внутренние документы» – папка «ОТДЕЛ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКЛОГИИ И ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ» папка «Полезные материалы». Формулярные и неформулярные лекарственные препараты Заполненное предложение направляется в отдел КФиЛО и рассматривается на ближайшей Формулярной комиссии. На заседании комиссии обязательно присутствие лица, направившего запрос. Формулярные и неформулярные лекарственные препараты В клинических ситуациях, требующих использования в стационаре неформулярного препарата, лечащим врачом оформляется запрос на использование неформулярного препарата (по образцу Приложения № 3 к приказу главного врача от 15.04.2011. № 117 «О Формулярной комиссии по лекарственным препаратам и расходным материалам»), где подробно указывается причина его назначения, наименование, дозировка, способ введения и планируемые сроки терапии. Запрос, заверенный подписью лечащего врача, зав.отделением и зам. главного врача по терапевтической или хирургической помощи, направляется в отдел КФиЛО. Формулярные и неформулярные лекарственные препараты При неоднократно возникающей потребности в определённом неформулярном лекарственном препарате, следует подать заявку на включение его в Формуляр и планово приобретать в составе годовой заявки. Перед оформлением необходимых документов для включения лекарственного препарата в Формуляр, целесообразно, посмотреть последнюю версию Формуляра, так как неоднократно были случаи запросов на включение медикаментов уже находящихся в больничном перечне. Приобретение лекарственных препаратов Электронные аукционы по лекарственным препаратам, в настоящее время, проводятся каждое полугодие. Формирование заявки и подготовка документации к аукционам (примерно 50 аукционов в полугодие) занимает в среднем 1,5 месяца (2-3 недели – подготовка заявок старшими мед.сёстрами отделений, 3-4 недели – сведение общей заявки больницы и филиалов, запрос цен у поставщиков, подготовка технического задания, согласование и передача в отдел договоров ГУЗ РБ). Приобретение лекарственных препаратов Общая длительность процедуры зависит от начальной цены аукциона и занимает в среднем (в отсутствии жалоб на заказчика) 1-1,5 месяца при цене аукциона до 3 млн. руб. и 1,5-2 месяца при стоимости более 3 млн. руб. Поступление лекарственных препаратов в отделения больницы При возникновении экстренной ситуации, когда в кратчайшие сроки требуется препарат, находящийся на складе (при условии, что из других отделений больницы передать/перераспределить его невозможно), необходимо как можно быстрее проинформировать об этом сотрудников отдела КФиЛО, отвечающих за лекарственные препараты. При поступлении подобной информации в 15.00. и более позднее время, доставить препарат бывает невозможно. Вся необходимая информация представлена на внутрибольничном сервере «Public» – папка «Внутренние документы» – папка «ОТДЕЛ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ» 1. ДЛЯ ПОЛНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ НЕОБХОДИМЫ НЕ ТОЛЬКО УВЕЛИЧЕНИЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ, НО И СТРОГИЙ КОНТРОЛЬ ЗА РАЦИОНАЛЬНОСТЬЮ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ 2. НЕОБХОДИМЫ ЕДИНЫЕ ДЛЯ ВСЕХ ПРОТОКОЛЫ И КОНТРОЛЬ ЗА ИХ СОБЛЮДЕНИЕМ, В ТОМ ЧИСЛЕ И СТРАХОВЫМИ КОМПАНИЯМИ. Центральная районная больница 1. ЛП для стационара 2. ЛП для СП 3. ЛП для дневного стационара 4. Внедрение стандартов и протоколов Порядок оказания медицинской помощи с ОНМК в неврологическом отделении ОНМК • Поступление в сосудистый центр • Обследование, показания для госпитализации • Взаимодействие всех служб (диагностических, нейрохирурги, сосудистые хирурги) • Все этапы реабилитации • Показания к тромболитической терапии • Оценка риска ВТЭО и решение вопроса о профилактике • Нозокомиальные инфекции и выбор терапии • Направление на реабилитацию после стационара • Индивидуальные рекомендации по вторичной профилактике Формуляр антимикробных препаратов ГУЗ «Республиканская больница им. В.А.Баранова» Карелия, Петрозаводск, 2011 г. Зачем нужен Формуляр антимикробных препаратов? • Антибиотики назначаются 30 % госпитальных пациентов, причем затраты на них составляют больше половины всех затрат на медикаменты. Неадекватное их назначение оказывает негативное влияние не только на результаты лечения конкретного пациента, но и на общую ситуацию в стационаре, ускоряет развитие вторичной резистентности микрофлоры к базовым препаратам, приводит к вынужденным закупкам более дорогостоящих антибиотиков других классов. I. Основные положения. • Внебольничная инфекция – клинически распознаваемое микробное заболевание, возникающее в первые 72 часа после поступления больного в стационар. I. Основные положения. • Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) инфекция - клинически распознаваемое микробное заболевание, возникающее через 72 или более часов после поступления больного в стационар. При этом необходимо исключить уже имевшуюся инфекцию или пребывание пациента в инкубационном периоде к моменту госпитализации. Факторы риска наличия полирезистентных возбудителей: • Антибактеритальная терапия в предшествующие 90 дней; • Нозокомиальная пневмония, развившаяся через пять и более суток от момента госпитализации; • высокая распространённость антимикробной резистентности у основных возбудителей в конкретных отделениях стационаров; • острый респираторный дистресс-синдром; • госпитализация в течение двух и более дней в предшествующие 90 дней; • пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.); • хронический диализ в течение предшествующих 30 дней; • наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями; • наличие иммунодефицитного состояния и / или иммуносупрессивная терапия. I. Основные положения. • Антибиотикорезистентность бактерий: • С клинической точки зрения – отсутствие эффекта при лечении инфекционного заболевания конкретным антибиотиком. • С микробиологической точки зрения – свойство микроорганизма сохранять способность к пролиферации при концентрациях препарата, подавляющих рост основной части бактериальной популяции или большинства видов других микроорганизмов. I. Основные положения. • Оппортунистические инфекции – инфекционная патология, обусловленная условно патогенными микроорганизмами (представителями нормальной микрофлоры человека), где так или иначе задействовано нарушение иммунной защиты хозяина. • Персистирование- невозможность добиться эрадикации возбудителя в материале независимо от того, сохраняются ли признаки воспаления. I. Основные положения. • Эрадикация- полное исчезновение первоначально выявленного возбудителя в биологическом материале. • Рецидив - повторное обнаружение инфекции, вызванной тем же возбудителем, в первые 5 дней после завершения терапии или в процессе лечения после 2-х последовательно полученных отрицательных результатов посевов. I. Основные положения. • Реинфекция- эрадикация первичного возбудителя и его замещение другим видом при наличии клинической картины инфекции после завершения терапии. • Суперинфекция – развитие нового очага инфекции в ткани, вызванного новым возбудителем или резистентным штаммом первоначального возбудителя и подтвержденного клинически (и рентгенологически при легочной инфекции) во время лечения или в первые 3 дня после его завершения. I. Основные положения. • Эмпирическая терапия- проводится до идентификации возбудителя и без идентификации его антибиотикочувствительности, основана на знании наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и их чувствительности к антибиотикам, с обязательным учётом этих факторов для конкретного контингента больных, региона и стационара. I. Основные положения. • Этиотропная терапия- целенаправленная, назначаемая после выделения и идентификации возбудителя с учётом данных антибиотикограммы II.Программы эмпирической терапии. • • • • • • • • • • • 1. Инфекции дыхательных путей, полости рта и ЛОР органов. 2. Инфекции средостения и сердца. 3. Эрадикация H. Pylori 4. Инфекции мочевыводящей системы. 5. Нейтропеническая лихорадка 6. Инфекции крови. 7. Инфекции в акушерстве и гинекологии. 8. Терапия инфекций глаз. 9. Терапия инфекций ЦНС 10. Инфекции в абдоминальной хирургии. 11. Инфекции мягких тканей, костей и суставов • • III. Критерии тяжести инфекции (на примере острого панкреатита). IV. Протоколы обследования и ведения пациентов с некоторыми бактериальными инфекциями. После выяснения характера микрофлоры и ее чувствительности к АБ проводят коррекцию АБ-терапии с возможным переходом на монотерапию, препараты узкого спектра действия и менее дорогостоящие (принципы дэскалации) Антимикробный формуляр представлен на внутрибольничном сервере «Public» – папка «Внутренние документы» – папка «ОТДЕЛ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ» ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СТАНДАРТ – ПРОТОКОЛ – ФОРМУЛЯРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ – ФИНАНСИРОВАНИЕ И КОНТРОЛЬ (внешний и внутренний)
