Острый риносинусит у больных ОРЗ и гриппом Свистушкин Валерий Михайлович Директор клиники болезней уха, горла и носа Первого Московского мед.университета им. И.М.Сеченова Главный оториноларинголог Центральной России профессор Острый риносинусит при гриппе и ОРЗ: варианты течения и осложнения 1. Развитие патологии нижних отделов дыхательных путей: • Выключение защитной функции носа • Ринобронхиальный рефлекс, проявляющийся бронхоконстрикцией при раздражении слизистой оболочки носа медиаторами воспаления и ирритантами • Поступление микроорганизмов, медиаторов воспаления из полости носа в нижние отделы дыхательных путей путем аспирации и/или через кровь 2. Переход в хроническую форму риносинусита 3. Развитие орбитальных (дети) и внутричерепных осложнений (дети и взрослые) Орбитальные и внутричерепные осложнения риносинусита Абсцесс и флегмона орбиты Хемоз при орбитальных и внутричерепных осложнениях •Менингит •Экстра- и субдуральный абсцессы •Абсцесс лобной доли Абсцесс лобной доли •Тромбоз венозных синусов (кавернозный) Острый синусит – проявление ОРЗ ОРЗ Насморк По данным компьютерной томографии околоносовых пазух у больных с симптомами простуды продолжительностью более 48 ч, в 87% случаев подтверждается наличие синусита Синусит Bartlett J.G. 2007 Brook I., Gooch W.M., Reiner S.A. et al. 2008 Новое в классификации острого риносинусита ОРЗ (острый вирусный риносинусит) Поствирусный риносинусит Острый бактериальный риносинусит – 0,5-2 % взрослых, 5% - дети Fokkens W et al. EPOS 2012, Клинические рекомендации оториноларингологов, Москва-Санкт-Петербург, 2014 Этиологическая структура ОРВИ у детей и подростков в 2014-2015 г.г. 2,6 1,3 1,3 6,4 1,3 Обобщенные данные по 5 регионам России 11,5 2,6 3,8 5,1 5,1 26,9 20,5 10,3 Грипп A (без указания подтипа) Грипп B Аденовирус Парагрипп (без определения типа) Парагрипп 2 типа Парагрипп 4 типа Аденовирус+метапневмовирус 1,3 Грипп A/H3N2 Риновирус Метапневмовирус Парагрипп 1 типа Парагрипп 3 типа Аденовирус+риновирус Парагрипп 3 типа+ метапневмовирус Коронавирус РС-вирус аденовирус+коронавирус парагрипп 3 типа + риновирус Анализ клинической картины у больных лабораторно подтвержденным гриппом А(вирус H1N1) pdm за 2009-2012 г.г. Температу ра Кашель Боль в горле Ринорея Головная боль Vincent C. C. Cheng,a,b,* Kelvin K. W. To,a,c,* Herman Tse,a,c,* Ivan F. N. Hung,c,d,* and Kwok-Yung Yuen, Clin Microbiol Rev. 2012 April; 25(2): 223–263. Клиническая картина гриппа А(вирус H1N1)swl у пациентов, госпитализированных в 1-ую ИКБ г.Москвы 120,0 число пациентов (%) 100,0 100,0 89,0 65,0 54,3 60,0 20,0 89,0 75,0 80,0 40,0 96,0 46,0 39,0 28,6 17,1 14,0 4,0 0,0 Колобухина Л.В., 2011 Этиология острого гнойного синусита • • • • • • • • • • Streptococcus pneumoniae 19-47% Haemophilus influenzae (26-47%) ассоциация этих возбудителей (около 7%) β-гемолитические стрептококки не группы А (1,5-13%) S. pyogenes (5-9%) не β-гемолитические стрептококки (5%) S. aureus (2-15%) M. сatarrhalis (1%) грамотрицательные патогены – редко атипичная флора- до 10% Клинические рекомендации оториноларингологов, Москва-Санкт-Петербург, 2014 Основной вопрос лечения при остром риносинусите Какой вид этиотропного лечения выбрать • Противовирусное • Антибактериальное При любом остром процессе неизменно: • Патогенетическое лечение • Симптоматическое лечение Острый риносинусит: вирусный или бактериальный Усиление симптомов после 5 суток ОРВИ или продолжающиеся симптомы после 10 дней с общей продолжительностью менее 12 недель Симптомы Усиление симптомов после 5 суток продолжающиеся симптомы после 10 дней Вирусная инфекция 0 5 Дни 10 15 12 Недели EPOS 2012., Клинические рекомендации оториноларингологов, Москва-Санкт-Петербург, 2014 Когда можно заподозрить острый бактериальный синусит При наличии 2 и более симптомов: Выделения (больше с одной стороны), гнойный секрет в полости носа Выраженная боль в области лица (больше с одной стороны) Лихорадка (>38ºС) Повышение СОЭ / С-реактивного белка «Две волны» (т.е. ухудшение после исходно более легкой фазы заболевания) Fokkens W et al. EPOS 2012, Клинические рекомендации оториноларингологов, Москва-Санкт-Петербург, 2014 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСНОГО И БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА EPOS предлагает оценку тяжести симптомов по ВАШ Нет симптомов 0 – 3 – легкий >3 – 7 – ср. тяжести >7 – 10 тяжелый Максимальны е симптомы 10 см АБТ не показана АБТ + / – Назначение АБТ Fokkens WJ, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology. 2012; 50 (1): 1-12. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСНОГО И БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА Рентгенологическая диагностика (Rg, КТ, МРТ) не показана в случаях неосложненного острого синусита Диагноз вирусного или гнойного синусита – на основе клинической картины Rosenfeld RM, et al. 2007 Thomas M, et al. Prim Care Respir J. 2008; 17 (2): 79-89. Chow AW, et al. IDSA Clin Infect Dis. 2012 Рентгенологическая диагностика • Рентгенологическое исследование не позволяет дифференцировать вирусное воспаление от бактериального • Совпадение данных R-графии и КТ ОНП - 34%, (для верхнечелюстной пазухи - 77%) • Классическая рентгенография, несмотря на низкую стоимость и общедоступность, имеет ограниченное значение для диагностики риносинуситов… и не рекомендуется EPOS 2012 Принципы лечения больного вирусным синуситом Этиотропное лечение (противовирусные препараты) НПВС – при необходимости Интраназальные глюкокортикостероиды (мометазона фуроат) Деконгестанты ( не более 7-8 дней) _____________________________________________ Мукоактивная терапия – при вязком отделяемом (местно, системно) Назальный душ (водно-солевые растворы) Методические рекомендации «Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов», Санкт- Петербург, 2014 г. Принципы лечения больного бактериальным синуситом Этиотропное лечение (системные антибиотики) НПВС – при необходимости Интраназальные глюкокортикостероиды (мометазона фуроат) Деконгестанты ( не более 7-8 дней) _____________________________________________ Мукоактивная терапия – при вязком отделяемом (местно, системно) Назальный душ (водно-солевые растворы) Дренирование пазух Методические рекомендации «Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов», Санкт- Петербург, 2014 г. ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РИНОСИНУСИТОВ, взрослые (2015 г.) ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ заболевани й верхних дыхательных путей и уха: методические рекомендации. Дайхес Н.А., Янов Ю.К., под ред. Рязанцева С.В. – СПб, Полифорум Групп, 2015. – ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РИНОСИНУСИТОВ, дети ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ заболевани й верхних дыхательных путей и уха: методические рекомендации. Дайхес Н.А., Янов Ю.К., под ред. Рязанцева С.В. – СПб, Длительность использования топических стероидов при риносинусите Курс лечения не должен быть короче 2-х недель, как правило, продолжается до месяца и более Медикаментозные средства, не рекомендованные к использованию при остром риносинусите Препараты, угнетающие работу мукоцилиарного транспорта полости носа • Местные масляные препараты • Оксолиновая мазь Благодарю за внимание! ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Университетская клиническая больница №1 Клиника болезней уха, горла и носа Адрес: ул. Большая Пироговская, д. 6, стр. 1 Справочная информация: 8-499-248-55-38 8-499-248-55-11 8-985-270-05-20 8-915-061-16-37 8-915-061-14-78 8-915-061-16-57 [email protected]