Необходимые условия успешной профилактики

Необходимые условия успешной
профилактики неинфекционных
заболеваний в практическом
здравоохранении
Р.Г. Оганов
Академик РАМН
Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины Минздравсоцразвития России
Необходимые условия для успешных
действий по профилактике НИЗ




разработка
научно-обоснованной
концепции профилактики НИЗ
создание
инфраструктуры
для
осуществления действий по укреплению
здоровья и профилактике НИЗ
укомплектованность
этой
структуры
профессиональными кадрами
обеспечение материально-техническими
и финансовыми ресурсами
Концепция факторов риска
стала
научной
основой
профилактики НИЗ - первопричины
этих
заболеваний
неизвестны,
однако
выявлены
факторы
способствующие их развитию и
прогрессированию.
Модифицируемые факторы риска НИЗ
Поведенческие и
социальные
Нездоровое питание
Курение
Алкоголь
Гиподинамия
Низкий социальный и
образовательный
статус
Биологические
Гипертония
Дислипидемии
Гиперинсулинемия
Гипергликемия
Гиперурикемия
Тромбогенные факторы
Факторы воспаления
Окружающая
среда
Загрязнения
воздуха,
воды,
почвы
ИБС, инсульт, рак, ХЗЛ, диабет, остеопороз, ожирение,
отравления, травмы
Вклад 7 ведущих фактора риска
в преждевременную
смерть населения России
%
40
35,5
35
30
25
23
20
17,1
12,9
15
12,5
11,9
9,0
10
5
0
2
Артериальное ГиперХС
давление
3
Курение
4
Недостаток
фруктов, овощей
5
Избыточная
масса тела
6
Алкоголь
7
Гиподинамия
Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, 2002.
Р.Г.Оганов, ГНИЦ ПМ, 1 ноября 2007, Москва
Таблица риска смерти от ССЗ за 10 лет
Женщины
Систолическое АД (мм рт. ст.)
150 200 250 300
4
5
6
180
160
140
120
7
5
3
2
8
5
3
2
180
160
140
120
4
3
2
1
4
3
2
1
180
160
140
120
2
1
1
1
180
160
140
120
180
160
140
120
7
Мужчины
Общий холестерин
8
150 200 250 300
4
5
9 10 12
6 7 8
4 5 6
3 3 4
13
9
6
4
15
10
7
5
5
3
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
8
5
3
2
9 10
6 7
4 5
3 3
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
3
2
1
4
3
2
1
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
НЕКУРЯЩИЕ
6
7
8
17 19 22
12 13 16
8 9 11
5 6 7
11
8
5
4
13
9
6
4
5
3
2
1
5 6
4 4
2 3
2 2
7
5
3
2
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
КУРЯЩИЕ
мг/ дл
150 200 250 300
150 200 250 300
ммоль/л 4
14
9
65 лет 6
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
16
11
8
5
19
13
9
6
22
15
11
7
26
16
13
9
26
18
13
9
30
21
15
10
35
25
17
12
41
29
20
14
47
34
24
17
60 лет
9
6
4
3
11
7
5
3
13
9
6
4
15
10
7
5
18
12
9
6
18
12
8
6
21
14
10
7
24
17
12
8
28
20
14
10
33
24
17
12
55 лет
6 7
4 5
3 3
2 2
8 10 12
6 7 8
4 5 6
3 3 4
12
8
5
4
13
9
6
4
16
11
8
5
19
13
9
6
22
16
11
8
4
2
2
1
4
3
2
1
5
3
2
2
7
5
3
2
7
5
3
2
8
6
4
3
10
7
5
3
12
8
6
4
14
10
7
5
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
2 2
1 1
1 1
1 1
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
2
1
4
3
2
1
50 лет
40 лет
6
4
3
2
НЕКУРЯЩИЕ
Шкала риска
15%
10 - 14%
6 - 9%
4 - 5%
3%
2%
1%
<1%
КУРЯЩИЕ
12 Европейских когорт, включая Россию
Валидизация модели оценки риска
в системе «ОРИСКОН»
(программа многофакторной профилактики, Москва)
Смертность от ИБС
Смертность от ХНИЗ
16
30
Предсказанный риск
12
смертность (%)
смертность (%)
14
Наблюдаемый риск
10
8
6
4
25
Предсказанный риск
20
Наблюдаемый риск
15
10
2
5
0
0
1
2
3
категории риска
4
5
1
2
3
4
5
категории риска
ГНИЦ ПМ
Субклинические маркеры
повышенного риска
1. Толщина: интима - медиа
2. Кальцификация коронарных артерий
3. Гипертрофия левого желудочка
4. Индекс: лодыжка - плечо
5. Бляшки в сонных или периферических
артериях
Число событий ССЗ
Частота развития ССЗ при различных
значениях лодыжечно-плечевого индекса
Низкий ЛПИ (<1,0)
(n=806)
Высокий (>1,4)
(n= 110)
Нормальный (1,0 – 1,4)
(n= 5731)
Годы наблюдения
Мужчины и женщины 45-84 года без ССЗ, средний период наблюдения 5,3 года
Criqui M.H. et al. JACC 2010; 56(18):1506-1512
Субклинические маркеры
повышенного риска
6. Каротидно-феморальная СРПВ
(жесткость аорты)
7. Скорость клубочковой фильтрации
8. Микроальбуминурия, протеинурия
Риск развития (ОШ) инфаркта миокарда
в зависимости от наличия заболевания у родителей
Отношение шансов (ОШ)
8,0
Стандартизованы по возрасту, полу и региону
Стандартизованы по возрасту, полу, региону и 9 ФР*
4,0
2,0
1,0
ИМ
нет
ИМ
у 1 родителя
(после 50 лет)
*9 ФР – факторы риска: гипертония, диабет,
липиды, отношение ОТ/ОБ, курение, алкоголь,
ФА, потребление фруктов и овощей, психосоциальные факторы
ИМ
у 1 родителя
(до 50 лет)
ИМ
у 2 родителей
(после 50 лет)
ИМ
у 2 родителей
(до 50 лет)
C. K. Chow et al. Parental History and Myocardial Infarction Risk Across the World.
The INTERHEART Study. JACC 2011; 57(5): 619-626
Факторы риска не оправдавшие надежды
1. Оксидативный стресс (вит.Е, С, бетакаротин и др).
2. Гипергомоцистеинемия (вит. группы В,
фолиевая кислота)
3. Воспаление
(противовоспалительные
препараты)
4. Инфекции
(антибактериальная
терапия)
5. Дефицит женских половых гормонов
(гормонозаместительная
терапия)
Профилактика и коррекция
факторов риска: приоритеты
1. Факторы, связь которых с заболеваниями
доказана
2. Эта связь сильная
3. Распространенность
факторов
риска
высокая
4. Факторы,
влияющие
на
несколько
заболеваний, а не на одно
5. Имеются
эффективные
методы
профилактики и коррекции
Общие факторы риска
имеются научно-обоснованные, доступные для
здравоохранения методы выявления и коррекции:
• курение
• злоупотребление алкоголем
• дислипидемия
• артериальная гипертония
•психо-социальные
•ИМТ/ожирение
• гиподинамия
Структуры координирующие и оказывающие
организационно-методическую помощь
по профилактике
1. Минздравсоцразвития РФ, департаменты
(министерства) здравоохранения субъектов РФ
- политика, стратегия, координация
2. Научно-исследовательские и образовательные
учреждения
- научно-методическое руководство; подготовка кадров
3. Центры медицинской профилактики, центры
здоровья
- координация, организационно-методическая помощь в субъектах
РФ
Основные структуры, осуществляющие
профилактическую медицинскую помощь
населению
 фельдшерско-акушерские пункты
 отделения, кабинеты медицинской
профилактики ЛПУ, центры здоровья
 отделения, кабинеты врачей общей практики,
специалисты поликлиник и стационаров
 центры медицинской профилактики, центры
здоровья
 санаторно-курортные учреждения
Действия структур оказывающих
профилактическую помощь
•Выявление факторов риска (скрининг)
•Оценка степени риска
•Коррекция риска
- профилактическое консультирование
- немедикаментозная профилактика
- медикаментозная профилактика
Виды скрининга
Селективный:
- выявление лиц вероятно имеющих высокий
риск заболевания или уровень факторов риска
Оппортунистический:
- обследование всех лиц при их обращении
(контакте) к врачу
К настоящему времени доказано, что:
Хорошо спланированные профилактические
коммунальные программы могут существенно
повлиять
на образ жизни и
распространенность факторов риска
Изменение образа жизни и снижение уровней
факторов риска действительно приводят к
снижению сердечно-сосудистых и других
.
хронических заболеваний среди населения
Демонстрационные проекты (как делать)
могут быть
дальнейшего
программ
хорошим этапом
для
развития
национальных
Стратегии профилактики НИЗ
1. Популяционная стратегия – воздействие на
те факторы образа жизни и окружающей
среды, которые увеличивают риск развития
НИЗ среди всего населения
2. Стратегия высокого риска – выявление и
снижение уровней факторов риска у людей с
повышенным риском развития НИЗ
3. Вторичная профилактика – предупреждение
прогрессирования НИЗ
Препятствия для проведения эффективной
профилактики НИЗ в практическом
здравоохранении
 Политические
 Финансовые
 Профессиональные
 Организационные
 Национальные особенности
Препятствия для проведения эффективной
профилактики НИЗ в практическом
здравоохранении
 Политические
Больше деклараций, чем действий
Недостаточная законодательная и нормативная база
 Финансовые
Недостаток знаний и доказательств экономической
эффективности
проведения/не
проведения
профилактических мероприятий
Финансирование по остаточному принципу
Отсутствие финансовых стимулов у врачей и
медсестер
проведения
профилактических
мероприятий
Препятствия для проведения эффективной
профилактики НИЗ в практическом
здравоохранении
 Профессиональные
Врачи обучены, в основном,
предупреждать болезни
лечить,
а
не
Врачи не осознают выгоды профилактики и не
удовлетворены
небольшими
положительными
изменениями в уровнях факторов риска у
конкретного пациента,
Медсестры мало вовлечены в профилактические
мероприятия и не получают должной поддержки для
самостоятельной работы
Препятствия для проведения эффективной
профилактики НИЗ в практическом
здравоохранении
 Организационные
Отсутствует
четкое
разграничение
функциональных и должностных обязанностей в
области профилактики между структурами
разного уровня
Недостаточно знаний и навыков по организации
работы с населением за пределами медицинского
учреждения
Недостаточное участие ЦМП в профилактике
НИЗ на популяционном уровне
Препятствия для проведения эффективной
профилактики НИЗ в практическом
здравоохранении
 Национальные особенности
Ждем указаний сверху,
инициативы снизу
мало
Необходимые действия
 развивать и совершенствовать законодательную и
нормативную базу, способствующую профилактике
НИЗ;
 активизировать работу СМИ по созданию и
поддержанию стремления людей к позитивным
изменениям в их образе жизни, по пропаганде научнообоснованных методов профилактики НИЗ;
 ориентировать
и
мобилизовать
первичное
здравоохранение на задачи выявления и снижения
факторов риска НИЗ среди населения;
 повышать активность ЦМП по организации,
координации и осуществлению мер по снижению
факторов риска НИЗ среди населения;
 усовершенствовать систему преддипломной и
последипломной подготовки, переподготовки кадров
здравоохранения по профилактике НИЗ;
Необходимые действия
оптимизировать и ввести в действие систему
финансирования из различных источников мер по
профилактике НИЗ среди населения;
 распространить опыт исследовательских и
пилотных популяционных проектов профилактики
неинфекционных заболеваний на региональный и
национальный уровни;
 внедрить в регионах, а затем и на национальном
уровне,
систему
мониторирования
основных
факторов риска НИЗ, с целью слежения за
потребностями населения, выбора оптимальной
стратегии,
целенаправленного
планирования,
реализации профилактических программ и оценки их
эффективности;
 усилить международное сотрудничество в области
профилактики НИЗ и укрепления здоровья.
Профилактика НИЗ –
межсекторальная проблема
Роль медиков:
- «инициаторы»
- «катализаторы»
- «анализаторы»
- «информаторы»
процессов, способствующих профилактики
НИЗ.
Независимо от успехов в области медицинских
высоких
технологий,
основное
снижение
смертности и инвалидности от неинфекционных
заболеваний
будет
достигнуто
за
счет
профилактики
Рекомендации
здоровья, а
основываться
медицины, а
выдающихся,
по профилактике НИЗ и укреплению
также их внедрение должны
на
принципах
доказательной
не на мнении отдельных, даже
ученых и общественных деятелей.
Заключение
Для того, чтобы профилактика была
эффективной, «профилактическая доза»
должна быть оптимальной, что
подразумевает:
правильные действия, направленные на
правильное число людей, в течение
правильного периода времени, с
правильной интенсивностью
Спасибо
за
внимание
Улучшение ситуации в отношении влияния НИЗ
на здоровье населения России возможно путем
совместных
действий
системы
здравоохранения и других государственных и
общественных организаций по предупреждению
и
коррекции
факторов,
определяющих
развитие и прогрессирование этих заболеваний
Вклад 7 ведущих факторов риска
в потерянные годы здоровой жизни
(Россия, 2000 год)
%
18
16,9
15,4
16
13,6
14
12,4
12
10
8,9
8
6,9
6
4,6
4
2
0
Артериальное
давление
Алкоголь
Курение
Гипер- ХС
Избыточная
Недостаток
Гиподинамия
масса тела фруктов, овощей
Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO,World health Report, 2002.
Р.Г.Оганов, ГНИЦ ПМ, 1 ноября 2007, Москва
Необходимость профилактики
артериальной гипертонии
Высокая распространенность, плохая информированность, низкие
приверженность и эффективность лечения
Многие лица с артериальным давлением в пределах сегодняшней
нормы имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и
преждевременной смерти
Частое сочетание АГ с другими факторами риска – высокий
суммарный риск
Медикаментозное снижение АД у больного АГ до нормы, не
означает снижение риска ССЗ до уровня человека с нормальным АД
Терапия пожизненная, имеет побочные эффекты, стоит дорого
Небольшое снижение АД в популяции более эффективно, чем
лечение больных АГ
Р.Г.Оганов. Профилактика артериальной гипертонии и организация лечения больных артериальной гипертонией. Руководство по
артериальной гипертонии. /Под редакцией академика Е.И.Чазова, профессора И.Е.Чазовой. Медиа Медика, 2005:713-724
Расходы на здравоохранение:
замкнутый круг?
Заболеваемость
Диагностика
Выявление
больных
Продолжительность
жизни больных
+
+
Число больных
+
Расходы на
здравоохранение
+
Профилактика
Лечение
Увеличение кол-ва больных
.
Уменьшение кол-ва больных
Обоснование необходимости
профилактики ССЗ
 в основе патологии обычно лежит атеросклероз,
протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже
сильно выраженный при появлении симптомов
 смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто
развиваются внезапно, когда медицинская помощь
недоступна
и
поэтому
многие
лечебные
вмешательства не применимы
 современные методы лечения (медикаментозные,
эндоваскулярные,
хирургические)
не
устраняют
причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф
остается высоким
Профилактика неинфекционных заболеваний в Российской Федерации
Необходимые условия для успешной
диспансеризации населения
1.Выбор
приоритетов.
Распространенные
заболевания
наносящие
наибольший
ущерб
здоровью
населения
(социально-значимые)
2.Определение целевых групп
(дети, молодежь, женщины,
трудоспособное население,
пожилые, население низкого
Профилактика неинфекционных заболеваний в Российской Федерации
Необходимые условия для успешной
диспансеризации населения
4.Наличие
доказанных
эффективных
методов,
возможностей и доступности
к первичной и вторичной
профилактике
выявленных
нарушений здоровья
5.Обязательное
проведение
профилактических
и
лечебных
мероприятий
в
Причины низкой приверженности
к антигипертензивной терапии пациентов
высокого риска
•
•
•
большое количество назначаемых таблеток (55,1%)
неэффективность контроля АД (30,8%)
высокая вероятность развития
побочных эффектов (29,7%)
или
наличие
•
•
отсутствие симптомов повышения АД ( 24,7%)
•
высокая стоимость препарата (4,2%)
недостаточная
необходимости
(16,6%)
Программа «ПРОГНОЗ»
информированность пациента о
постоянного приема препаратов
Актуальные и спорные вопросы Болезни сердца и сосудов 2007; 4: 3
Для улучшения контроля
артериального давления необходимо:
1. Использовать
лекарства
снижающие АД,
(дозы,
схемы)
эффективно
2. Добиваться круглосуточного контроля АД, что важно для
снижения сердечно-сосудистого риска,
3. Часто использовать комбинации препаратов,
позволяет эффективно контролировать АД
т.к.
это
4. Комбинировать эффективные антигипертензивные стратегии
с простотой лечения (например, однократный прием в день)
и
хорошей
переносимостью,
что
необходимо
для
длительного комплайнса (приверженности)
E. Mancia. 6th international
Программа по контролю
артериальной гипертонии
Шесть “O” для эффективного контроля.
Обучение медиков (студентов, врачей, медицинских сестер)
современным методам выявления лиц с АГ, оценки состояния
больного, лечения и профилактики;
Организация выявления больных АГ, проведение регулярных
лечебных и профилактических мероприятий;
Обучение больных АГ методам измерения АД, основам длительного
немедикаментозного и медикаментозного лечения;
Обучение населения методам первичной профилактики АГ;
Обеспечение населения современными лекарствами и аппаратами
для измерения АД;
Оценка
программы по данным медицинских документов,
эпидемиологических
выборочных
обследований
населения,
смертности от мозгового инсульта и инфаркта миокарда.
Р.Г.Оганов. Профилактика артериальной гипертонии и организация лечения больных артериальной гипертонией. Руководство по
артериальной гипертонии. /Под редакцией академика Е.И.Чазова, профессора И.Е.Чазовой. Медиа Медика, 2005:713-724
Заключение
Хотя причины ССЗ одинаковые для
всех стран мира, подходы к
профилактике на индивидуальном и
общественном
уровнях
будут
разными в различных странах, в
зависимости
от
культурных,
социальных,
медицинских
и
экономических особенностей.
Как увеличить приверженность к лечению
при множественной лекарственной терапии
1. Упростить
режим
дозирования,
уменьшая,
при
возможности, суточные дозы и сопутствующие лекарства
2. Выбирать более дешевые альтернативы
3. Давать четкие письменные и устные инструкции
4. Создать
диалог
приверженности
с
пациентом
относительно
5. Организовать режим терапии к образу жизни пациента и
его потребностям
6. Сделать пациента партнером при лечении
7. Использовать
поведенческие
стратегии
(система
напоминаний и намеков, самоконтроль, обратная связь,
поддержка)
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
Как увеличить приверженность к лечению
при множественной лекарственной терапии
1. Упростить
режим
дозирования,
уменьшая,
при
возможности, суточные дозы и сопутствующие лекарства
2. Выбирать более дешевые альтернативы
3. Давать четкие письменные и устные инструкции
4. Создать
диалог
приверженности
с
пациентом
относительно
5. Организовать режим терапии к образу жизни пациента и
его потребностям
6. Сделать пациента партнером при лечении
7. Использовать
поведенческие
стратегии
(система
напоминаний и намеков, самоконтроль, обратная связь,
поддержка)
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
Доказательства эффективности действий
по укреплению здоровья
Health Promotion
Последовательность изменений:
1. Индивидуальные знания/навыки, как результат
образовательных вмешательств
2. Социальные нормы вследствие социальных и
коммунальных вмешательств
3. Политика – в результате пропаганды здорового образа
жизни и здоровья
4. Детерминанты здоровья
5. Показатели здоровья
Клинические исходы при использовании
реваскуляризации и агрессивного
медикаментозного лечения (COURAGE)
25
20
15
%
2287 больных, срок наблюдения 4,6 лет
Медикаментозна
Медикаментозная терап
+ ангиопластика
10
5
0 * Общая смертность
+
нефатальный ИМ
Общая смертность Госпитализация
+
ОКС
нефатальный ИМ и МИ
Госпитализация
ОИМ
Общая смертность
*первичная точка
W. Boden et al. N Engl. J Med 2007; 356:1-14
Терапия и факторы риска в группе
медикаментозного лечения
к концу 5 года исследования (COURAGE)
Терапия
Факторы риска
Статины
93% ХС общ.
140 мг/дл
Др. липидснижающие
Аспирин
Бета-блокаторы
Са++-блокаторы
Нитраты
Ингибиторы АПФ
54%
94%
86%
52%
57%
62%
72 мг/дл
41 мг/дл
131 мг/дл
ХС ЛПНП
ХС ЛПВП
ТГ
АД
Курение
ИМТ
122/70 мм рт.ст.
20%
29,5 кг/м2
Эффект от длительного умеренного
снижения факторов риска
10%
Артериальное
давление
+
10%
Общий
Холестерин
=
45%
Смертность от ССЗ
Emberson et al. Eur. Heart J. 2004; 25