Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с
advertisement
Диагностика , лечение и диспансерное наблюдение пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких Е.А.Медведский В структуре общей заболеваемости взрослого населения Российской Федерации болезни органов дыхания (БОД) занимают 2 место после болезней системы кровообращения (Минздрав России, 2013). Цели диспансеризации 1) раннее выявление ХНИЗ(состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ, основных факторов риска их развития, а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача; 2) определение группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, граждан с иными заболеваниями (состояниями), а также для здоровых граждан; 3) проведение краткого профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития и здоровых граждан, а также проведение индивидуального углубленного профилактического консультирования и группового профилактического консультирования (школ пациента) граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском; 4) определение группы диспансерного наблюдения граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными заболеваниями (состояниями), а также граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. Задачи диспансеризации: выявление лиц с факторами риска и больных на ранних стадиях заболеваний путем проведения профилактических осмотров активное наблюдение и оздоровление больных и лиц с факторами риска обследование, лечение и реабилитация больных по обращаемости, динамическое наблюдение за ними создание банков данных по диспансерному учету населения. Врач-терапевт участковый /врач общей практики (семейный врач)/фельдшер _______________ 1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется 1.5 хроническое бронхо-легочное заболевание? нет да 1.6 туберкулез легких или иных локализаций? нет да 10. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокро на протяжении примерно 3-х месяцев в году? нет Да 11. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? нет Да 17. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) Нет, никогда не курил Да, курю Курил в прошлом 17.1 Если Вы курите, то сколько? сигарет в день _________сиг/день сколько всего лет Вы курите ___________лет 17.2 Бывают ли у Вас «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания? нет Да Если больной курит или курил, то необходимо также изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего человека (ИК) «пачка/лет» по формуле: ИК= Количество выкуриваемых сигарет в день Х стаж курения (число лет, в течение которых человек курит) / 20. Например: если Вы курите в течение 10лет по 20 сигарет в день (1 пачке) , то Ваш ИК=20Х10/20 = 200/20=10 ИК > 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития хронической обструктивной болезни легких Добавлены новые исследования второго этапа диспансеризации спиромертрия (для лиц с выявленным подозрением на хроническое бронхолегочное заболевание по результатам анкетирования, курящих и по направлению врача терапевта) NB! Европейское и Американское респираторные общества не рекомендуют проведение спирометрии у курящих лиц без подозрения на хроническое бронхолегочное заболевание Цель диспансерного наблюдения: своевременное выявление факторов риска течения заболеваний предупреждение осложнений профилактика обострений заболевания осуществление медицинской реабилитации ХОБЛ и бронхиальная астма. Похожие и разные ХОБЛ: определение ХОБЛ - заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока (бронхиальной обструкцией), которое, как правило, неуклонно прогрессирует и вызвано воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие патогенных частиц или газов. GOLD, updated 2005 ХОБЛ: смертность В 1990-е гг. ХОБЛ занимала 5-е место среди причин смерти во всем мире и 4-е – в развитых странах. Ежегодно от ХОБЛ умирают 200 – 300 тыс. человек в Европе и 2,74 млн. человек в мире (2000 г.). К 2020 г. ХОБЛ выйдет на 3-е место среди причин смерти и обусловит 4,7 млн. смертей в год. ХОБЛ: факторы риска Внутренние факторы Внешние факторы Генетическая Курение предрасположенность (например, дефицит α1-антитрипсина) Гиперреактивность дыхательных путей Нарушения роста легочной ткани Промышленная пыль и химические вещества Загрязнение окружающей среды (в т.ч. бытовое) Инфекции Социально-экономический статус www.goldcopd.org ХОБЛ: особенности патофизиологии Системный компонент •Нарушение функции скелетных мышц (в том числе дыхательной мускулатуры •Снижение мышечной массы и ИМТ •Остеопороз •Анемия •Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний Воспаление при ХОБЛ – системное, влияющее на многие органы и ткани ХОБЛ: предварительный диагноз Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у любого пациента, если у него отмечаются: Симптомы Характеристики симптомов кашель Эпизодический отделение Любой или ежедневный, нередко в течение целого дня, редко – только по ночам продуктивный кашель должен заставить задуматься мокроты одышка о ХОБЛ наличие Курение факторов риска ХОБЛ в анамнезе Постепенно усиливающаяся с течением времени Постоянная (отмечается каждый день) Жалобы на «затрудненное дыхание», «тяжесть», «нехватку воздуха» или «задыхание» Усиление одышки при физической нагрузке Ухудшение при респираторных инфекциях Контакт с пылью или химическими веществами на работе Контакт с дымом от плиты или очага www.goldcopd.org ХОБЛ: осмотр Объективные признаки ХОБЛ могут отсутствовать! Обычно они отмечаются уже после значительного нарушения функции легких и могут включать следующие: Центральный цианоз (в том числе цианоз слизистых) Бочкообразная грудная клетка с расширенными межреберьями Парадоксальное втяжение межреберных промежутков на вдохе Сужение или исчезновение зоны сердечной тупости при перкуссии большинство симптомов неспецифичны. При ЧДДХОБЛ в покое >20/мин Дыхание через губы, сложенные трубочкой (для более полного выдоха) Осмотр редко имеет существенное значение Участие в акте дыхания вспомогательных мышц (лестничных и грудиноключично-сосцевидных)для диагностики. Отеки нижних конечностей (вследствие правожелудочковой недостаточности) «Барабанные палочки» и «часовые стекла» Опущение печени при пальпации Ослабление дыхательных шумов Сухие свистящие хрипы при спокойном дыхании Редко крепитация Приглушенные тоны сердца из-за эмфиземы НАЛИЧИЕ ФАКТОРОВ РИСКА СИМПТОМЫ кашель мокрота одышка Курение; профессиональные вредности; загрязнение окружающей среды Для подтверждения диагноза и определения степени тяжести заболевания необходимо проведение спирометрии СПИРОМЕТРИЯ www.goldcopd.org Спирометрические критерии диагностики и определения степени тяжести ХОБЛ Обязательным критерием диагноза ХОБЛ является: величина отношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ПОСЛЕ ИНГАЛЯЦИИ БРОНХОДИЛАТАТОРА Значение ОФВ1 не играет роли при постановке диагноза, но используется для определения степени тяжести (стадии) ХОБЛ 1. Легкая ОФВ1 ≥ 80% от должного 2. Среднетяжелая 50% ≤ ОФВ1 < 80% 3. Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50% 4. Крайне тяжелая ОФВ1 < 30% Адаптировано из: Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. Под ред. А.Г.Чучалина, 2004 Исследование на обратимость обструкции (проба с бронходилататором) 0 ОФВ1 ФЖЕЛ ОФВ1/ ФЖЕЛ 1 Литры 2 Норма ХОБЛ 4.150 5.200 80 % 2.350 3.900 60 % Посл е с альб 2,550 4,000 64% ОФВ1 после сальбутамола прирост ОФВ1 незначителен 3 ХОБЛ 4 ОФВ1 ХОБЛ после бронходилататора Норма 5 1 2 3 (сальбутамола) 4 5 6 Секунды Адаптировано из: www.goldcopd.org Одышка у больных ХОБЛ 21 Один из наиболее частых и мучительных симптомов у больных ХОБЛ, являющийся основной причиной обращения за медицинской помощью Инвалидизирует, ограничивает активность и снижает качество жизни Шкала одышки mMRC (Modified Medical Research Council) Cтепень Описание 0 нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки 1 лёгкая Одышка беспокоит при быстрой ходьбе или подъёме на небольшое возвышение 2 среднетяжёлая Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в обычном темпе по ровной поверхности 3 тяжёлая Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 4 - очень тяжёлая Одышка делает невозможным выход из дома или появляется при одевании и раздевании ATS News 1982; 8:12-16 Измерение SpO2 и тест с 6-минутной ходьбой • Нарушение газообмена – наиболее частая функциональная патология у лиц, страдающих болезнями легких • На ранних стадиях болезни сатурация в покое нормальна. Однако, с увеличением потребности в кислороде (физическая нагрузка) падает насыщение крови кислородом (развивается десатурация) . • Не только пройденная дистанция, но и степень десатурации является важным показателем, измеряемым в ходе теста с 6-минутной ходьбой. COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ) 2 Х Х 3 2 Х Х 4 2 Х Х 3 Х 2 Х 2 18 1.Jones PW et al. CAT: Expert guidance on frequently asked questions 2009. 2. Jones PW et al. Eur Respir J 2009 т КАЧЕСТВО ЖИЗНИ КАК ОСНОВНОЙ КРИТЕРИЙ ВЛИЯНИЯ ХОБЛ НА ЖИЗНЬ ПАЦИЕНТА Не используется для постановки диагноза ХОБЛ САТ отражает степень влияния ХОБЛ на пациента: 0 баллов – минимальное влияние, 40 баллов – максимальное влияние ХОБЛ Достоверно отражает обострение и стабильное течение ХОБЛ Удобен и прост в использовании Рекомендуется для оценки тяжести симптомов ХОБЛ в международном руководстве GOLD . Оценка CAT-теста Общий балл 0 - 40 Показатель CAT 1–10 «Незначительное влияние» Показатель САТ 11–20 «Среднее влияние» Показатель САТ >20 «Высокая степень влияния» Показатель САТ >30 «Очень высокая степень влияния» Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34:648–654 Подходы к оценке тяжести ХОБЛ 1. 2. Оценка симптомов (шкала одышки mMRC и САТ-тест) Оценка спирометрических показателей 3. Оценка риска обострений 4. Оценка сопутствующих заболеваний GOLD 2011 ОФВ1 выше 50% от должного 4 (C) (D) >2 (A) (B) 1 3 2 1 0 mMRC <2 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 Симптомы (шкала mMRC или CAT) Риск (История осложнений) Риск ОФВ1 ниже 50% от должного Классификация ограничения воздушного потока GOLD Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ 3 Высокий риск, Высокий риск, >2 меньше больше симптомов симптомов 1 2 1 Низкий риск, меньше симптомов mMRC 0–1 CAT < 10 Низкий риск, больше симптомов 0 (Количество обострений в анамнезе) 4 Риск (классификация GOLD ограничения воздушного потока) Риск Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ mMRC > 2 CAT > 10 Cимптомы GOLD 2011 Рекомендации GOLD-2011 по лечению различных категорий пациентов с ХОБЛ Высокий риск Больше симптомов С D •β2-агонист ДД + ИГКС •М-холиноблокатор ДД •β2-агонист ДД + М-холиноблокатор ДД •β2-агонист ДД + ИГКС •М-холиноблокатор ДД •β2-агонист ДД + М-холиноблокатор ДД •Другие комбинации из 2–3 препаратов: β2-агонист ДД, М-холиноблокатор ДД, ИГКС, ингибитор фосфодиэстеразы-4 А В •β2-агонист КД •М-холиноблокатор КД •β2-агонист ДД •М-холиноблокатор ДД •β2-агонист КД + М-холиноблокатор КД •β2-агонист ДД •М-холиноблокатор ДД •β2-агонист ДД + М-холиноблокатор ДД ДД – длительного действия; КД – короткого действия; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды. Препараты приведены по алфавиту (не обязательно в порядке предпочтения). Красным выделены препараты первого выбора. Альтернативные препараты не представлены. Дифференциальная диагностика ХОБЛ и астмы Астма ХОБЛ Начало Часто в детском и молодом возрасте Обычно в зрелом или пожилом возрасте Связь с курением у курящих и некурящих Почти всегда курением Прогрессирование Симптомы варьируют с течением Симптоматика времени, нет прогрессирующего прогрессирует ухудшения функции легких Основные клетки воспаления (в мокроте) Эозинофилы Обратимость бронхиальной обструкции обратимость >200 мл и >12% от показателя до Неполная ингаляции сальбутамола, отсутствие бронхиальной обструкции сочетания: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% и ОФВ1 <80% от должного показателя после применения 2-агонистов короткого действия связана с медленно Нейтрофилы Адаптировано из: Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. Под ред. А.Г.Чучалина, 2004; www.goldcopd.org Лечение ХОБЛ в зависимости от стадии II: СреднеIII: Тяжелая IV: Крайне 2003 0: Группа I: Легкая риска Характер истики стадий тяжелая тяжелая • Симптомы ХОБЛ • Наличие факторов риска • Спирометрия в норме • ОФВ1/ФЖЕЛ <70% • ОФВ1 80% • Симптомы могут отсутствовать • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% • 50% < ОФВ1 < 80% • Симптомы могут отсутствовать • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% • 30% <ОФВ1 <50% • Симптомы могут отсутствовать • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% • ОФВ1 <30% или ОФВ1 <50% в сочетании с симптомами хронической дыхательной недостаточности Устранение факторов риска; вакцинация против гриппа Дополнительно КДБД по потребности Дополнительно регулярная терапия одним или более ДДБД Дополнительно реабилитация Дополнительно ИГКС при повторных обострениях КДБД – короткодействующие бронходилататоры ДДБД – длительнодействующие бронходилататоры ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 с ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды Дополнительно постоянная О2терапия (при ДН). Рассмотреть возможность хирург. лечения Немедикаментозное лечение ХОБЛ Устранение факторов риска – отказ от курения – борьба с вредными факторами среды на производстве – профилактика профессиональных заболеваний органов дыхания – предотвращение респираторных инфекций Обучение пациентов и программы легочной реабилитации Кислородотерапия Адаптировано из: www.goldcopd.org Какие препараты специалисты считают наиболее эффективными для лечения ХОБЛ? Короткодействующие теофиллины Короткодействующие бета-адреномиметики Оральные кортикостероиды Отхаркивающие Длительнодействующие теофиллины Противовоспалительные ИГКС Короткодействующие холиноблокаторы Длительнодействующие бета-адреномиметики Комбинация бета-адреномиметика и ИГКС Комбинация бета-адреномиметика и холиноблокатора Длительнодействующие холиноблокаторы 0% 20% 40% 34 % специалистов, оценивших препараты как максимально эффективные 60% 80% 100% Бронходилататоры • Бронходилататоры являются центральным звеном терапии ХОБЛ • Бронходилататоры назначаются по требованию или для постоянной базисной терапии, для предотвращения и уменьшения симптомов Тиотропия бромид – центральное звено в базисной терапии ХОБЛ на любой стадии заболевания, начиная со второй (GOLD 2010) Доказанные клинические эффекты молекулы Тиотропия бромида • • Уменьшение симптомов ХОБЛ • Снижение количества и длительности обострений ХОБЛ, Улучшение функции легких а так же увеличение периода до первого обострения и сокращение госпитализаций связанных с обострениями ХОБЛ • • • Увеличение переносимости физической нагрузки Улучшение качества жизни пациентов с ХОБЛ Сочетание высокой эффективности и безопасности Спирива® Респимат® – препарат нового поколения Загубник Пространство для дозы Кнопка высвобождения дозы Капиллярная трубка Счетчик доз Пружина Картридж Респимат отличает от других систем доставки: низкая скорость и длительное выделение аэрозоли создают оптимальные условия для доставки препарата в дыхательные пути 55 – 81% от дозы представлен частицами оптимального размера минимальная степень депозиции в ротоглотке отсутствие пропелента простая техника ингаляций: больные с первых дней уверенно обращаются с Респиматом Обострение ХОБЛ Частые обострения ведут к более быстрому прогрессированию заболевания Обострения сопровождаются высокой летальностью 40 Обострения приводят к значительному ухудшению качества жизни Обострения приводят к необратимым изменениям легочной функции Постоянная кислородотерапия При хронической дыхательной недостаточности постоянная кислородотерапия (>15 часов в сутки) способствует увеличению выживаемости Оказывает положительное влияние на: •гемодинамику •показатели крови •переносимость физической нагрузки •психическое состояние Хроническая обструктивная болезнь легких 1,2,3,4 степени тяжести Частота наблюдений специалистами: Терапевт 1 раз в 6 месяцев (1-2 ст) Терапевт 1 раз в 3 месяцев (3-4 ст) пульмонолог 1 раз в 6 месяцев Отоларинголог, стоматолог , психотерапевт, Фтизиатр (по показаниям) Хроническая обструктивная болезнь легких 1,2,3,4 степени тяжести Перечень диагностических исследований: Антропометрия, клинический анализ крови, крупнокадровая флюорография, компьютерная томография (по показаниям), глюкоза крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам, спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов, Пульсоксиметрия, тест 6-ти минутной ходьбой ЭКГ Исследование окиси углерода в выдыхаемом воздухе Определение Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения. GINA 2009: www.ginasthma.org Распространенность и смертность от БА в мире Бронхиальная астма – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и взрослых: по данным ВОЗ, во всем мире БА страдают до 300 млн человек. По оценкам, от астмы умирают 250 000 человек в год GINA 2009: www.ginasthma.org Внутренние факторы риска БА: генетическая предрасположенность •Гены, предрасполагающие к развитию атопии («аллергии») •Гены, предрасполагающие к появлению бронхиальной гиперреактивности Пример генетической предрасположенности: Если один родитель страдает БА, риск развития астмы у ребенка составляет 50%, если оба – 65%. GINA 2009: www.ginasthma.org РРО. Клинические рекомендаци по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; Внешние факторы (факторы окружающей среды) провоцируют развитие или ухудшение течения БА: ТРИГГЕРЫ Бронхиальная гиперреактивность Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – характерное функциональное нарушение при бронхиальной астме. При БГР воздействие стимула, безопасного для здорового человека (например, низких концентраций бронхоконстрикторов), вызывает у больного БА бронхоспазм и появление симптомов. Хроническое воспаление Бронхиальная гиперреактивность Симптомы БГР отражает активность воспаления в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения. БГР измеряют с помощью провокационных проб с гистамином, метахолином и др. Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001; 1: 62-64 GINA 2009: www.ginasthma.org Клинические проявления БА: Симптомы БА включают: Свистящие хрипы (в том числе дистанционные), обычно экспираторного характера (на выдохе) Одышку (затрудненное дыхание) обычно приступообразную Чувство «заложенности» в грудной клетке Кашель, чаще непродуктивный Иногда – отделение белой, «стекловидной» мокроты в конце приступа удушья. Эти симптомы обычно наиболее выражены ночью или ранним РРО. Клинические рекомендаци по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA 2009: www.ginasthma.org Данные осмотра ! Жалобы и объективные признаки могут отсутствовать ИЛИ При физикальном исследовании врач может обнаружить: •Сухие свистящие экспираторные хрипы (громкость хрипов не всегда соответствует тяжести заболевания) •При длительном течении – признаки эмфиземы («бочкообразную» грудную клетку, коробочных звук при перкуссии) •При обострении – участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц плечевого пояса), втяжение податливых участков грудной клетки на вдохе (особенно у детей) •Тахипноэ, тахикардию GINA 2009: www.ginasthma.org Сбор анамнеза: Сведения о наличии бронхиальной астмы или аллергических заболеваний у родственников пациента Данные об аллергических заболеваниях у пациента (например, аллергического ринита, дерматита) Выявление типичных приступов или отдельных симптомов бронхиальной астмы Сведения о сезонной вариабельности течения заболевания (например, ухудшение в период цветения растений) Установление взаимосвязи между контактом с аллергеном и возникновением симптомов У большинства пациентов важной (иногда единственной) причиной появления симптомов заболевания является РРО. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике БА, физическая активность. одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA 2009: www.ginasthma.org Оценка функции легких Спирометрия: обратимость обструкции Диагноз БА вероятен, если: •ОФВ1 <80% от должного* значения и •Через 15-20 минут после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно 2-агониста сальбутамола 400 мкг) ОФВ1 увеличивается на 12% и более от исходного значения такой прирост ОФВ1 служит критерием обратимости бронхиальной ОФВ1 до и после ингаляции бронходилататора Норма Объем, л 4 После бронходилат. 3 До бронходилат. 2 1 Прирост ОФВ1>12 % 0 1 2 Время, с 3 *должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) GINA 2009: www.ginasthma.org Классификация БА по степени тяжести Выраженность симптомов до начала лечения Дневные симптомы Ночные симптомы ПСВ или ОФВ1 Вариабельность ПСВ 2 в месяц 80% <20% > 2 в месяц 80% 20-30% Ступень III Средней тяжести персистирующая < 1 в неделю Нет симптомов и нормальная ПСВ вне обострения >1 в неделю, но < 1 в день Обострения могут нарушать активность Ежедневно Обострения нарушают активность > 1 в неделю 60-80% >30% Ступень IV Тяжелая персистирующая Постоянные Ограничение физической активности Частые 60% >30% Ступень I Интермиттирующая Ступень II Легкая персистирующая Адаптировано из GINA 2009: www.ginasthma.org GINA 2009: Оценка контроля БА A. Оценка текущего клинического контроля астмы (за последние 4 недели) Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в теч. 1нед) Дневные симптомы Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или Норма <80% от должного или Характеристики Неконтроли руемая БА Наличие 3 или более признаков частично контролируемо й БА в течение любой недели B.ОФВ Оценка будущего риска (риск обострений, лучшего дестабилизации показателя состояния, быстрого 1) снижения функции легких, побочных эффектов терапии). Пациенты с любым из перечисленных ниже признаков имеют повышенный риск развития неблагоприятных событий: плохой клинический контроль, частые обострения за последний год, обращение за неотложной помощью из-за астмы, низкий ОФВ1, воздействие сигаретного дыма, необходимость в высоких дозах поддерживающей терапии. *По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА. Адаптировано из: GINA 2009: www.ginasthma.org Оценка контроля БА Контролируемая БА Продолжить проводимое лечение и возможность снижения объема терапии Частично контролируемая БА Рассмотреть возможность увеличения объема терапии Неконтролируемая БА Увеличить объем терапии Направить к специалисту/ госпитализировать! Адаптировано из: GINA 2009: www.ginasthma.org Оценка контроля над БА в реальной практике Оценка может включать 2 простых шага: 1. Заподозрить отсутствие контроля по расходу средств «спасательной терапии» В соответствии с GINA, потребность по контролю в «спасательной терапии» >2 раз вТест над астмой (ACT ) можетотсутствие указыватьконтроля на 2. неделю Подтвердить контроля отсутствие Подтвердить отсутствие контроля Узнайте свой результат теста по контролю над астмой 1: В каждом вопросе выберите ответ, который Вам подходит, обведите соответствующую ему цифру и впишите её в квадратик справа. Постарайтесь честно отвечать на вопросы. Это поможет Вам и Вашему врачу подробно обсудить, как Вы справляетесь с астмой. TM Этот тест поможет людям, страдающим астмой (пациентам от 12 лет и старше), оценить, насколько им удается контролировать свое заболевание. Вопрос 1 В каждом вопросе выберите ответ, который Вам подходит, и обведите соответствующую ему цифру. Всего в тесте ПЯТЬ вопросов. Чтобы подсчитать результат теста по контролю над астмой, сложите все цифры, соответствующие Вашим ответам. Обязательно обсудите результаты с Вашим врачом. над астмой можно с помощью Теста по контролю над астмой (АСТ) Переверните страницу и прочитайте, что означает полученный результат. Узнайте свой результат теста по контролю над астмой GINA 2009 (www.ginasthma.org); Nathan R et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113:59–65 Вопрос 2 Вопрос 3 Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома? Все время 1 Очень часто 2 Иногда 3 Редко Баллы 4 Никогда 5 4 Ни разу 5 Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затрудненное дыхание? Чаще, чем раз в день 1 Раз в день 2 От 3 до 6 раз в неделю 3 Один или два раза в неделю Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)? 4 ночи в неделю или чаще 1 2 - 3 ночи в неделю 2 Раз в неделю 3 Один или два раза 4 Ни разу 5 Как часто за последние 4 недели Вы использовали быстродействующий ингалятор (например, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Сальбутамол, Саламол, Сальбен, Астмопент) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например, Беротек, Беродуал, Вентолин Небулы)? Вопрос 4 Вопрос 5 3 раза в день или чаще 1 1 или 2 раза в день 2 2 или 3 раза в неделю 3 Один раз в неделю или реже 4 Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели? В некоторой Совсем не Плохо Хорошо степени удавалось удавалось удавалось удавалось контролироконтролироконтролироконтролировать вать вать вать 1 2 3 4 Ни разу 5 Полностью удавалось контролировать 5 2: Сложите баллы и запишите полученный результат. 3: Переверните страницу и прочитайте, что означает полученный результат. ИТОГО Суммарный балл 19 Астма не контролируется, требуется коррекция терапии 3 3 3 3 3 15 Тест по контролю над астмой (АСТ): является надежным и простым инструментом для оценки контроля астмы в клинической практике и потребности в изменении терапии позволяет разделить пациентов с контролируемой (>19 баллов) и неконтролируемой (≤19 баллов) астмой может дополнять результаты спирометрии прост в использовании и положительно воспринимается пациентами одобрен международным руководством GINA рекомендован к применению Российским Респираторным Обществом (РРО) Schatz et al. ATS 2004 GlaxoSmithKline, data on file GINA 2009: www.ginasthma.org GINA 2009: Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над БА. Лечение БА: – начинается с оценки контроля над астмой; – направлено на достижение контроля; – объем терапии регулярно GINA 2009: www.ginasthma.org переоценивается в зависимости от GINA 2009: ступени терапии Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Элиминационные мероприятия β2 – агонисты короткого действия по потребности Выберите один Выберите один Добавьте один или более Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС+ β2–агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия Минимально возможная доза перорального ГКС Антилейкотриеновые препараты Средние или высокие дозы ИГКС Антилейкотриеновые препараты Анти-IgE Низкие дозы ИГКС + Антилейко- Теофиллин замедленного высвобождения Нет триеновые препараты Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. высвобождения Адаптировано из GINA 2009: www.ginasthma.org Лекарственные средства при БА Препараты для базисной (поддерживающей) терапии: (контроль заболевания, предупреждение симптомов) Применяют регулярно и длительно для сохранения контроля Препараты для облегчения симптомов («спасательной» терапии: для устранения бронхоспазма и его профилактики ) Увеличение потребности в средствах «скорой помощи» указывает на ухудшение состояния пациента и НЕОБХОДИМОСТЬ В ПЕРЕСМОТРЕ ТЕРАПИИ. Адаптировано из GINA 2009: www.ginasthma.org Препараты для поддерживающей терапии Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) Системные глюкокортикостероиды Ингаляционные 2-агонисты длительного действия в сочетании с ИГКС Антилейкотриеновые препараты Кромоны Теофиллины замедленного высвобождения Анти-IgE (омализумаб) ТЯЖЕЛАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У больных с плохо контролируемой БА, несмотря на терапию ИГКС и ДДБА, добавление к терапии Спиривы Респимат позволяет значительно уменьшить выраженность бронхиальной обструкции и снизить риск развития тяжелых обострений астмы. Бронхиальная астма 1,2,3,4 ступени Частота наблюдений специалистами: терапевт 1 раз в 6 месяцев (1-2 ст) терапевт 1 раз в 3 месяцев (3-4 ст) Пульмонолог, аллерголог 1 раз в год (1-2 ст) Пульмонолог, аллерголог 1 раз в 6 месяцев (3-4ст) Отоларинголог, стоматолог, психотерапевт (по показаниям) Бронхиальная астма 1,2,3,4 ступени Перечень диагностических исследований: антропометрия, клинический анализ крови, крупнокадровая флюорография, компьютерная томография (по показаниям) глюкоза крови иммуноглобуллин Е общий в сыворотке кроки общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе Спасибо за внимание!
