Фармакотерапия заболеваний ЛОР

Фармакотерапия
заболеваний ЛОРорганов, хронического
бронхита, пневмоний
А.Л.Хохлов
профессор, заведующий
кафедрой клинической
фармакологии ЯГМА,
главный клинический фармаколог
Департамента здравоохранения и
фармации Ярославской области
Фармакотерапия ринитов










Антибактериальные препараты для местного
применения
Комбинации антибактериальных средств с
глюкокортикоидами и адреномиметиками
Адреномиметики для местного применения
Симпатомиметики для системного применения
Антигистаминные средства
Глюкокортикоиды для местного применения
Глюкокортикоиды для системного применения
Стабилизаторы мембран тучных клеток
М-холиноблокаторы
Средства для лечения атрофического ринита
Принципы фармакотерапии
ринитов
Принципы фармакотерапии
ринитов


Острый инфекционный ринит чаще является
одним из проявлений острого респираторного
заболевания. Патогенетическая терапия
предполагает назначение противовирусных
препаратов (интерферон человеческий
лейкоцитарный и/н в виде капель водного р-ра,
ремантадин), использование АБ и
противовоспалительных средств, повышение
резистентности организма и назначение
симптоматических средств для купирования
наиболее тяжкого симптома — нарушения
носового дыхания.
При появлении герпетических высыпаний
назначают ацикловир, полудан. Применяют
пероральные антибиотики (ампициллин,
феноксиметилпенициллин, спирамицин) . Для
местной терапии используют фузафунгин,
обладающий АБ- и противовоспалительной
Принципы фармакотерапии
ринитов



Важнейшим фактором лечения при остром рините у
грудных детей является восстановление носового
дыхания на периоды кормления грудью. Перед
кормлением необходимо аспирировать баллончиком
слизь из каждой половины носа. За 5 мин до кормления
следует ввести в нос по 2 капли р-ра адреналина в
разведении 1:5000 и по 2 капли 2% р-ра борной
кислоты. Между кормлениями 4 раза в день в нос
ребенку вливают по 4 капли 2% р-ра коллоидного
серебра (колларгола) или 20% р-ра сульфацетамида.
ЛС с сосудосуживающим эффектом (ксилометазолин,
нафазолин, оксиметазолин, тетризолин) используют для
улучшения носового дыхания в виде капель или спрея
для носа.
Симпатомиметики системного действия обычно
применяют в составе комбинированных препаратов
(нурофен стопколд, оринол, ринопронт). Их не следует
назначать больным с выраженными нарушениями со
стороны ССС, гипертиреозом, СД, закрытоугольной
глаукомой, ДГПЖ, феохромоцитомой и детям младше 12
лет.
Принципы фармакотерапии
ринитов



В остром периоде аллергического и вазомоторного
ринита назначают антигистаминные, противоотечные,
гормональные препараты, местно при резко выраженной
ринорее используют капли с атропином для уменьшения
секреции (атропина сульфат 0,01, димедрол 0,1,
адреналина 0,1% р-ра 10 капель, гидрокортизона 2,0,
дистиллированной воды 10,0).
В межприступный период при вазомоторном рините
назначают средства, нормализующие деятельность
нервной системы, снижающие рефлекторную
возбудимость слизистой оболочки полости носа и
уменьшающие ее кровенаполнение.
При остром рините, хроническом атрофическом и
аллергическом рините для гигиены полости носа
применяют препарат физиомер спрей назальный,
облегчающий удаление слизи, корок из полости носа,
оказывающий умеренное противовоспалительное и
противоотечное действие.
Принципы фармакотерапии
синуситов



Главная задача лекарственной терапии острого
синусита и обострения хронического
воспалительного процесса в околоносовых
пазухах — воздействие на возбудителя с целью
восстановления стерильности пазух. Для
лечения используют системные или местные
АБ- средства.
При первичном назначении АБ-средства
выбирают эмпирически с учетом данных о
преобладании и устойчивости возбудителей в
данном регионе. Также учитывают тяжесть
заболевания.
Одновременно предпринимают меры,
направленные на улучшение дренирования
пазух и повышение резистентности организма.
Принципы фармакотерапии
синуситов (антибиотики)



При легком синусите АБ-средства назначают перорально.
К препаратам выбора относят амоксициллин,
рокситромицин, спирамицин, доксициклин, цефуроксим.
Курс лечения — 7—10 дней. При катаральном синусите
возможно применение местного антибиотика
фузафунгина.
При среднетяжелом синусите препаратами выбора
являются амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил,
цефаклор, цефтриаксон, левофлоксацин, спарфлоксацин.
При тяжелом синусите и развитии риногенных осложнений
показано в/м или в/в введение цефотаксима,
цефтриаксона, цефепима или цефпирома,
амоксициллина/клавуланата, ципрофлоксацина.
Фторхинолоны не рекомендуют назначать детям и
старикам, а также пациентам с нарушением функций
печени и почек (высокий риск побочных реакций).
Принципы фармакотерапии
синуситов (улучшение
дренирования пазух)




Назначают адреномиметики для местного применения.
Вливание сосудосуживающих капель в нос или смазывание
слизистой оболочки в области среднего носового хода
обеспечивает раскрытие соустий пазух с носом и лучший
дренаж содержимого. Также применяют капли с АБ-действием
(фрамицетин, полидекса с фенилэфрином).
Для эвакуации патологического секрета из околоносовых
пазух выполняют их пункцию (чаще пунктируют
верхнечелюстную и лобную пазухи) с промыванием р-ром
антисептика (фурацилин 1:5000) или 0,9% р-ром NaCl и
последующим введением в пазуху р-ра АБ-средства
(амоксициллин/клавуланат, гентамицин, 0,5% р-р
диоксидина).
Вместе с АБ-средствами в пазуху вводят протеолитические
ферменты (трипсин, химотрипсин кристаллический — см.
Приложение 8), которые расщепляют некротизированные
ткани, разжижают вязкий секрет, экссудат, сгустки крови.
Препараты с муколитическим действием, стимулирующие
мукоцилиарный транспорт: ацетилцистеин, карбоцистеин,
синупрет.
Принципы фармакотерапии
фарингита




Острый фарингит обычно сочетается с острым
воспалением верхних дыхательных путей.
Хронический фарингит связан с длительным
местным раздражением слизистой оболочки
глотки. Нередко причиной являются
заболевания ССС, ЖКТ, болезни печени, СД и
др. Лечение зависит от формы хронического
фарингита (катаральная, гипертрофическая
или атрофическая).
Лечение при остром фарингите и обострении
хронического фарингита начинают
с исключения раздражающей пищи.
Назначают ингаляции, пульверизации или
полоскания теплыми щелочными и АБ-р-рами.
Широко используют АБ-средства (фузафунгин,
фрамицетин) и антисептические средства для
местного применения (ромазулан, повидонйод; амбазон, гексетидин, ларипронт и др.).



Принципы фармакотерапии
фарингита
При остром фарингите и молочнице полости
рта у новорожденных и грудных детей
используют р-р натрия тетрабората (бура) в
глицерине (Natrii tetraboratis 2,0, Glycerini et
Aq. destill. ana 10 ml).
При аденоидите у детей раннего возраста
назначают капли в нос следующего состава:
Chinosoli 0,02, Sol. Glucosi 5% — 20 ml;
применяют иммуномодуляторы (тактивин,
рибомунил; имудон).
При хроническом гипертрофическом фарингите
для смазывания задней стенки глотки или
туширования гранул на ней используют
вяжущие и прижигающие средства (колларгол,
протаргол, 5—10% р-р серебра нитрата). При
атрофическом фарингите эффективны
полоскания составом Преображенского.
Фармакотерапия хронического
атрофического фарингита

Состав Преображенского
Комбинированный препарат, содержащий
глицерин, мятную воду и этиловый спирт 70%
в равных пропорциях. Оказывает
антисептическое, противовоспалительное,
дезодорирующее и смягчающее действие.
Показания. Субатрофический и атрофический
фарингит, ангина, хронический тонзиллит.
Противопоказания. Гиперчувствительность.
Побочные эффекты. Возможно жжение.
Дозы и применение. 1 ст. л. р-ра разводят в
1/2 стакана воды и полощут горло после еды 4
раза/сут.
Фармакотерапия ангины и
хронического тонзиллита

Основные ЛС для лечения ангины — АБсредства. При легкой форме (катаральная
ангина) примененяют фузафунгин. При
фолликулярной, лакунарной и других более
тяжелых формах ангины одновременно
показана системная АБ-терапия. Чаще
назначают пенициллины
(феноксиметилпенициллин, амоксициллин,
амоксициллин/клавуланат), а также
макролиды, тетрациклины, цефалоспорины I—
II поколения. Продолжительность лечения —
не менее 10—12 дней. Предпочтение отдают
пероральным препаратам, в/м вводят лишь при
тяжелом и осложненном течении ангины.
Фармакотерапия ангины и
хронического тонзиллита


При выраженной температурной реакции
(выше 39°С) назначают жаропонижающие
средства. Местно применяют полоскание р-ром
соды (1 ч. л. на стакан воды), фурацилина
1:5000, перекиси водорода (1 ст. л. 3% р-ра
на 1/2 стакана воды), р-ром мирамистина,
грамицидина, настойкой календулы, ромашки
(ромазулан); используют йокс, гексорал,
септолете и др.
При развитии паратонзиллярного абсцесса или
парафарингита показано хирургическое
лечение — вскрытие абсцесса, по показаниям
— абсцесстонзиллэктомия.
Фармакотерапия ангины и
хронического тонзиллита


Для стимулирования защитных сил
организма и повышения местной
резистентности слизистой оболочки
верхних дыхательных путей у больных
ангиной и хроническим тонзиллитом
используют комплексный растительный
препарат тонзилгон Н,
иммуномодуляторы полиоксидоний и
имудон.
Важным элементом комплексного
лечения хронического тонзиллита
является промывание тонзиллярных
лакун р-рами диоксидина, мирамистина,
хлорофиллипта, йодинола
Принципы фармакотерапии
ларингитов



В зависимости от выраженности и распространенности
воспалительных изменений различают острый
катаральный ларингит, а также отечно-инфильтративную и
флегмонозную формы острого ларингита.
При всех формах ларингита важным элементом лечения
является ограничение голосовой нагрузки, щадящая диета
с исключением острой, раздражающей пищи, курения,
спиртных напитков. Медикаментозная терапия направлена
на ликвидацию воспалительного процесса в гортани и
предупреждение осложнений.
При катаральном ларингите используют противомикробные
препараты для местного применения: гексетидин,
септолете и др. Эффективны ингаляции фузафунгина,
масляно-щелочные ингаляции. В гортань с помощью
гортанного шприца вливают 1% р-р ментолового масла
или смесь р-ров антибиотиков (200 тыс. ЕД пенициллина +
250 тыс. ЕД стрептомицина в 5 мл 0,9% р-ра NaCl) и 1 мл
суспензии гидрокортизона.
Принципы фармакотерапии
ларингитов



Основу медикаментозной терапии при
ларингите составляют системные антибиотики:
ампициллин, амоксициллин, доксициклин,
амоксициллин/клавуланат, цефотаксим,
цефтриаксон, цефепим. При тяжелых формах
их вводят парентерально, одновременно
назначают антианаэробные препараты
(метронидазол, моксифлоксацин).
Наряду с АБ-терапией назначают инъекции Н1гистаминоблокаторов и муколитические
средства ацетилцистеин и карбоцистеин.
При обильном отхождении мокроты и упорном
кашле в комплекс проводимой терапии
включают препарат с выраженным
противовоспалительным действием —
Лечение наружного отита

Местная терапия
ЛС вводят в наружный слуховой
проход путем вливания капель с
последующим их нагнетанием в
глубокие отделы за счет
надавливания на козелок (больной
при этом наклоняет голову в
сторону, противоположную
больному уху, либо капли вводят в
положении лежа на боку),
инсуффляции — вдувания
порошков, смазывания кожи
Принципы фармакотерапии
наружного отита



Для уменьшения воспаления и секреции применяют
вяжущие препараты: 3—5% р-ры серебра протеината
или серебра нитрата. При грануляциях и полипах с
целью прижигающего действия эти препараты
используют в более высоких концентрациях. Такой же
эффект дают трихлоруксусная кислота и ваготил.
При выраженном болевом синдроме АБ-средства
применяют вместе с неопиодным анальгетиком,
например парацетамолом.
При инфекции, вызванной резистентными
стафилококками, препаратами выбора являются
мупироцин, оксациллин и стафилоккоковый бактериофаг
для местного применения и для приема внутрь по 20 мл
2 раза в день за 1,5 ч до еды в течение 10 дней. У
больных с иммунодефицитом и СД возбудителем нередко
является P. aeruginosa, поэтому им показаны
ципрофлоксацин, цифран, таривид, интестибактериофаг; местно — хлоргексидин (0,05% р-р)
Принципы фармакотерапии
наружного отита



При экземе кожи ушной раковины и наружного
слухового прохода назначают ГК-кремы и мази, при этом
предпочтительнее дермозолон, деперзолон, геокортон,
синалар, однако их длительного применения следует
избегать. Для примочек и смазывания мокнущих
участков кожи на турундах используют 0,25% р-р
нитрата серебра.
При отморожении ушной раковины местно используют
следующие составы: Camphorae 0,3, Cerea albae 10,0,
Ol. Zinсi 15 ml; Resorcini et Ac. tannici ana 1,0, Aq. destill.
5 ml; ихтиол с ланолином в соотношении 1:10; жидкость
Бурова, алюминия ацетата 8% р-р (1 ч.л. на 50 мл
воды).
При ожогах ушной раковины и наружного слухового
прохода назначают дерматол 1,0 с ланолином и
вазелином по 5,0; ацетат алюминия с дистиллированной
водой в соотношении 2:100; при некрозе мягких тканей
для ускорения заживления — нитрат серебра 0,1,
бальзам 1,0 и вазелиновое масло 10 мл.
Принципы фармакотерапии
наружного отита

При грибковом поражении кожи наружного
слухового прохода перед началом лечения
берут материал для микологического
исследования; лечение проводят с учетом вида
гриба. Так, при поражении плесневыми
грибами (напр., Aspergillus) основу местной
терапии составляют хлорнитрофенол,
экзодерил; по отношению к грибам Candida
эффективны клотримазол, бифоназол,
низорал, микозолон; при сочетанном
грибковом и бактериальном поражении
применяют изоконазол, батрафен, экзодерил.
При недостаточной эффективности местного
противогрибкового лечения назначают
системную терапию.
Фармакотерапия среднего отита



Этиологическим фактором острого среднего отита у
детей чаще бывают пневмококки, гемофильная палочка,
моракселла; у взрослых — также стрептококки,
стафилококки, смешанная флора. Во время
эпидемической вспышки гриппа возможна вирусная
этиология заболевания.
При бактериальных инфекциях основу лечения
составляют АБ-средства, которые значительно снижают
риск нарушения слуха и вероятность перехода процесса
в хроническую форму. При раннем назначении АБсредств следует взвешивать их потенциальный
терапевтический эффект и угрозу побочных реакций.
При заболевании средней тяжести у детей в течение
первых суток назначают симптоматическое лечение
(неопиоидные анальгетики). При отсутствии
положительной динамики в течение 24 ч необходимо
назначение АБ-средств. Дети до 2 лет практически
всегда нуждаются в их назначении. Хорошее
обезболивающее действие оказывают отипакс и анауран
(капли в ухо).
Фармакотерапия среднего отита





Для системной терапии обычно используют амоксициллин,
амоксициллин/клавуланат, рокситромицин, азитромицин,
цефуроксим, цефтриаксон, диоксидин и метронидазол.
Местно применяют спирт-глицериновую смесь, 20% р-р
сульфацетамида, 0,5% р-р хлорамфеникола , р-р диоксидина,
рифамицин, амоксициллин/клавуланат в форме ушных капель.
Назначение ототоксичных антибиотиков противопоказано.
С целью восстановления или улучшения функций слуховой
трубы применяют сосудосуживающие средства (нафазолин,
ксилометазолин и др.) в виде капель в нос 3—4 раза в день.
Нормализации функции слуховой трубы способствует также ее
продувание по Политцеру или с помощью ушного катетера.
При этом возможно введение через просвет катетера
лекарственной смеси, содержащей р-р антибиотика и
несколько капель ГК (например, суспензии гидрокортизона).
В комплексе системной терапии различных форм среднего
отита оправдано применение противовоспалительных средств,
уменьшающих секрецию в просвет барабанной полости и
слуховой трубы и стимулирующих мукоцилиарный транспорт
(эреспал, синупрет).
Местное лечение среднего отита




Для местного лечения при остром среднем отите
применяют ушные капли или вводят в наружный
слуховой проход марлевые турунды, пропитанные р-ром
препарата. Выбор препаратов зависит от формы и
стадии заболевания.
При катаральном среднем отите и в начальной
(неперфоративной) стадии острого гнойного среднего
отита показан эндауральный микрокомпресс с р-ром,
содержащим смесь равных частей 96% этилового спирта
и глицерина.
В перфоративную стадию с целью удаления гноя из
слухового прохода необходимо 2—3 раза в день
проводить туалет уха с последующим вливанием
лекарственных р-ров, предварительно подогретых до
37°С.
В заключительной фазе лечения, когда значительно
уменьшается количество отделяемого в наружном
слуховом проходе, переходят на местное применение
мазевых форм или инсуффляции порошка (например,
левомицетин в форме мельчайшего порошка).
Лечение среднего отита в период
реконвалесценции


После прекращения отореи и закрытия
перфорации барабанной перепонки для
предотвращения образования спаек и
сращений в барабанной полости назначают
продувание слуховой трубы по Политцеру или
через катетер и пневмомассаж барабанной
перепонки.
С этой же целью назначают протеолитические
ферменты (гиалуронидаза, трипсин,
химотрипсин), которые применяют местно
методом электрофореза, вводят в виде р-ра
через просвет слуховой трубы при ее
катетеризации или парентерально.
Ферментные препараты используют также при
экссудативном и адгезивном среднем отите. Их
эффект более выражен в начальной стадии
патологического процесса.
Острый бронхит

Острое воспалительное
заболевание бронхиального
дерева, вызываемое различными
инфекционными и
неинфекционными агентами,
проявляющееся остро возникшей
респираторной симптоматикой при
отсутствии легочного анамнеза
Принципы фармакотерапии ОБ




В большинстве случаев при неосложненном
течении антимикробная терапия не показана.
При ОБ, связанном с гриппозной инфекцией,
назначение противовирусных препаратов
(ремантадин).
У некоторых категорий (пожилые, дети первых
лет жизни) возможно назначение
антибиотиков, а также при микоплазменной
этиологии.
Отхаркивающие средства (муколитики,
фенспирид, редко- бронхолитики)
Антибиотики при остром
бронхите


Пожилым и детям (амоксициллин
внутрь, альтернативная схема цефаклор, цефуроксим аксетил).
При микоплазменной этиологии:
азитромицин, джозамицин,
кларитромицин, мидекамицин,
рокситромицин, спирамицин,
эритромицин. Альтернативная
схема - доксициклин
Хронический бронхит

Прогрессирующее заболевание,
характеризующееся воспалением и
морфологической перестройкой
бронхиальной слизистой и
протекающее с обострениями и
ремиссиями.
Наиболее частые возбудители
обострений ХБ
H. Influenzae (30-40%)
 S. Pneumonia (20-30%)
 M. Catarrhalis (10-20%)
 При выраженной бронхиальной
обструкции и частых обострениях –
семейство Enterobacteriaceae,
S. aureus

Профилактика ХБ


Первичная – борьба с табакокурением,
запрещение работать в запыленной
атмосфере, закаливание, лечение
очагов инфекции в носоглотке,
налаживание нормального дыхания
через нос.
Вторичная – вакцинация против гриппа
(бегривак, ваксигрип, гриппол,
инфлювак, флюарикс), вакцинация
против пневмококковой инфекции
Принципы терапии обострения
ХБ



Антибиотики (амоксициллин
+клавуланат, азитромицин,
левофлоксацин, ципрофлоксацин,
альтернативные схемы –
доксициклин, цефуроксим аксетил,
цефтриаксон и др.)
Отхаркивающие средства
(амброксол)
М-холинолитики (атровент)
Хроническая обструктивная
болезнь легких


Заболевание, характеризующееся
ограничением скорости воздушного
потока, которое обратимо не полностью.
Ограничение скорости воздушного
потока является прогрессирующим и
связано с патологическим
воспалительным ответом легких на
патогенные частицы и газы
ХОБЛ может сочетаться с бронхиальной
астмой
Принципы фармакотерапии
ХОБЛ




Оценка тяжести и
мониторирование болезни
Уменьшение воздействия факторов
риска
Лечение ХОБЛ стабильного течения
Лечение обострений
Терапия ХОБЛ стабильного
течения



Бронхолитики (по потребности и в
плановом порядке): бета2 агонисты,
антихолинергические препараты,
метилксантины, комбинированная
бронхолитическая терапия.
Глюкокортикостероиды (нельзя
рекомендовать длительное применение
ГК внутрь; длительная терапия инг.
глюк. показана больным с
клиническими значимыми симптомами
и повторяющимися обострениями).
Оксигенотерапия.
Бронхолитики
Бета2-агонисты
1. короткодействующие:
фенотерол, сальбутамол,
тербуталин
2. длительнодействующие:
формотерол, сальмотерол
 Антихолинергетики
1. Короткодействующие:
ипратропия бромид, окситропия
бромид

Ингаляционные ГК




Беклометазон
Будесонид
Флютиказон
Триамцинолон
Лечение обострений ХОБЛ





Увеличение дозы и/или частоты
проводящейся бронхолитической
терапии.
Системные ГКС (внутрь преднизолон 40
мг в сут. в течение 10-14 дней или в/в в
дозе 90-120 мг и выше).
Инг. ГКС (будесонид) через небузайзер.
Антибиотики при увеличении объема
гнойной мокроты (см. обостр.
хр.бронхита).
Оксигенотерапия.
Пневмонии

Пневмонии – группа различных по
этиологии, патогенезу,
морфологической характеристике
острых инфекционных
(преимущественно бактериальных)
заболеваний, характеризующихся
очаговыми поражениями респираторных
отделов легких с обязательным
наличием внутриальвеолярной
экссудации
Пневмония - статистика
Одно из наиболее частых инфекционных
заболеваний, в РФ ежегодно регистрируется
500 000 случаев (среди лиц старше 18 лет –
3,9 %0) реальное количество – 1,5 млн.
случаев3
Одна из ведущих причин смертности
от
инфекционных заболеваний2
,
• смертность от инфекций органов дыхания1 в
РФ составляет 70,5 на 100 000 населения
• летальность :
2
амбулаторные больные 1-5 %
госпитализированные больные 2-40 %
2
1 Госкомстат России, 2001
2 Huchon&Woodhead, 1998; Ward & Ayres, 2000;File, 2000; ATS statement, 2001
3 А.Г. Чучалин (2003 г.) Consilium Medicum, Федеральная программа по д-ке и лечению ВП
Классификация пневмоний
1.
2.
3.
4.
Внебольничная (син.: домашняя,
амбулаторная)
Нозокомиальная (син.:
госпитальная, внутрибольничная)
Аспирационная
Пневмония у лиц с тяжелыми
дефектами иммунитета
Определение тяжелого течения
ВП

Тяжелая пневмония – это особая
форма заболевания различной
этиологии, проявляющаяся
выраженной дыхательной
недостаточностью и/или
признаками тяжелого сепсиса или
септического шока,
характеризующаяся плохим
прогнозом и требующая
проведения интенсивной терапии.
Критерии тяжелого течения
пневмонии
(пневмония рассматривается как тяжелая при наличии хотя бы одного
критерия)
Клинические
Лабораторные
Острая дыхательная недостаточность:
ЧД>30 в мин
Насыщение крови О <90%
Лейкопения (<4х109
/л)
Гипотензия
Сист. АД <90 мм рт ст
Диаст. АД <60 мм рт ст
Гипоксемия
Sa О <90%
PO <60 мм рт ст
Двух – или многодолевое поражение
Гемоглобин <100 г/л
Гематокрит<30 %
Нарушение сознания
Острая почечная
недост.
(анурия, креатинин
крови>176,7
мкмоль/л, азот
2
Внелегочный очаг инфекции (менингит,
перикардит и др.)
2
2
Клиническая картина пневмоний

«Золотой стандарт» в постановке
диагноза П основан на 5 признаках:
острое начало с выраженным
общеинтоксикационным синдромом,
изменение перкуторного легочного
звука, аускультативной картины,
лейкоцитоз и новые инфильтраты в
легких, которые ранее не были
выявлены с помощью
рентгенологического исследования. Для
большинства больных с П нетяжелого
течения и другими инфекциями нижних
дыхательных путей (около 80%
больных) достаточно лечения в
амбулаторных условиях (без проведения
сложных диагностических
Принципы антибактериальной
терапии пневмоний


Эмпирическую терапию — применение АБсредств до выявления возбудителя.
Эмпирически подобранным лечением
приходится ограничиться также в тех случаях,
когда выявить возбудитель не удается. При
выборе препарата для эмпирической терапии
следует опираться на данные о наиболее
распространенных возбудителях, учитывать
клинические особенности заболевания и
факторы риска резистентности
микроорганизмов.
Терапию после выделения возбудителя. В
этом случае выбор препарата зависит от вида
микроорганизма и/или от результатов
исследования чувствительности к
антибиотикам in vitro.
Как можно более раннее назначение АБ-
Принципы современной
антибактериальной
химиотерапии
• Этиотропность, т.е. знание наиболее частых возбудителей
• Оценка пациента, его сопутствующих заболеваний
и стиля жизни
• Использование препаратов узкого спектра действия
• Применение а/б препарата в адекватной дозе
• Использование антибактериального препарата в течение
возможно короткого промежутка времени
• Назначение экономически приемлемым схем лечения
Группы лекарственных средств
для лечения пневмоний

Помимо АБ-средств, при лечении П
тяжелого течения применяют:
инфузионную терапию (при
выраженной лихорадке, снижении
АД или диуреза или при других
симптомах гипогидратации);
НПВС при плевральных болях;
кислород (при признаках
гипоксии).
Наиболее частые возбудители
внебольничной пневмонии
Streptococcus pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Haemophilus influenzae
K. pneumoniae
Legionellae pneumofila
60-65%
10-15%
10-15%
3-5%
3-5%
3-5%
1-2%
Наиболее частые возбудители
тяжелых пневмоний, ВАП
Грамположительные
 S. aureus 8-25%
 S.pneumoniae 4,4-21%
Грамотрицательные
 P.aeruginosa 21-47%
 Acinobacter spp. 3,5-40%
 Enterobacteriacae spp. 80-40%
 H.influenzae 18%
Анаэробы 3,5%
Грибы 3,5-5,5%
*Распространенность продуцентов беталактамаз вне стационара и при
внутрибольничных инфекциях




K. Pneumoniae от 24 до 100%
Семейство энтеробактерии – от 66% до
100%
E. coli – от 20% до 60%
Proteus mirabilis – от 22% до 100%
*Частота резистентных штаммов
пневмококка от 2 до 60% (в России: 79% к пенициллину, к макролидам – 6%)
Ведение больных ВП
в амбулаторных условиях
Групп
а
Препараты
выбора
Альтернативные
препараты
1
Амоксициллин
внутрь или
макролиды
внутрь
Респираторные ФХ
(левофлоксацин внутрь и
др.)
Доксициклин внутрь
2
Амоксициллин/
клавуланат
внутрь или
цефуроксим
аксетил внутрь
Респираторные ФХ
(левофлоксацин внутрь и
др.)
Рекомендации ВНОП, 2003
Неэффективность стартового
режима терапии (в амбулаторных
условиях)
Препараты на 1м
этапе
Возможная причина
Амоксициллин
Атипичная флора или
резистентная типичная
флора
Амоксициллин/
Клавуланат
Макролиды
Атипичная флора
Резистентная типичная
флора
Препараты на 2м этапе
Макролиды,
Амоксициллин/
Клавуланат
Макролиды
Респ. фторхинолоны
Амоксициллин/
Клавуланат
Респ. фторхинолоны
Ведение больных ВП
в условиях стационара
Группа
Препараты
выбора
3
группа
Бензилпенициллин
в/в, в/м
Ампициллин в/в,
в/м
Амоксициллин/
клавуланат в/в
Цефуроксим в/в,
в/м
Цефотаксим в/в,
в/м
Цефтриаксон в/в,
в/м
Альтернативные
препараты
Респираторные ФХ
(левофлоксацин в/в и
др.)
Рекомендации ВНОП, 2003
Выбор антибактериального препарата при
неэффективности стартового режима терапии
внебольничной пневмонии у госпитализированных
пациентов
I этап лечения
II этап лечения
Комментарии
Ампициллин
Заменить на или
добавить макролид.
При тяжелой ВП
заменить на ЦС III
поколения +макролид
Атипичные
микроорганизмы (C.
pneumoniae, M.
pneumoniae, Legionella
spp.)
Амоксициллин/ Присоединить
клавуланат
макролид
Цефуроксим
Атипичные
микроорганизмы
(C.pneumoniae, Legionella
spp.)
Цефалоспорин
ы III
поколения
Атипичные
микроорганизмы (C.
pneumoniae, M.
Присоединить
макролид
Ведение больных ВП тяжелого
течения в условиях стационара
(ОИТР)
Группа
4
группа
Препараты
выбора
Амоксициллин/
клавуланат в/в +
макролид в/в
Цефотаксим в/в +
макролид в/в
Цефтриаксон в/в +
макролид в/в
Цефепим в/в +
макролид в/в
Альтернативные
препараты
Респираторные ФХ
(левофлоксацин в/в и
др.)
Ранние фторхинолоны
(ципрофлоксацин в/в,
офлоксацин в/в) +
цефалоспорины III в/в
Рекомендации ВНОП, 2003
Возможности и ограничения
антибактериальной терапии ВП
Антибиотик
и
Активность в
отношении
основных
возбудителей
Пенициллин
ы
Вариабельная
активность
против PRSP,
возбудителей,
продуцирующ
их лактамазы
-Лактамы/
ингибиторы
-лактамаз
Вариабельная
активность
против PRSP
Активность в
отношении
«атипичных
»
возбудителе
й
Отсутствует
Отсутствует
Биодоступность
Кратност
ь
введени
я
НЯ
Низкая
Многократное
введени
е
Аллергические
реакции
Многократное
введени
е
Гастроинтестиналь
-ные
явления,
аллергические реакции
Вариабел
ьная
Возможности и ограничения
антибактериальной терапии ВП
Антибиотики
Активность в
отношении
основных
возбудителей
Макролиды/
азалиды
Снижение
активности
некоторых
препаратов
против
S.pneumoniae
, низкая
активность
против PRSP,
H.influenzae
Тетрациклин
Снижение
активности
Активность
в
отношении
«атипичных
»
возбудител
ей
Высокая
активность
Биодоступность
Кратност
ь
введения
НЯ
Низкая
Многократное
введение
(эритромицин)
Гастроинтестинальные явления,
удлинение QT
(эритромицин
)
Многократное
введение
Гастроинтестинальные явления,

Высокая
Абсорбция
при приеме
Возможности и ограничения
антибактериальной терапии ВП
Антибиотик
и
Активность в
отношении
основных
возбудителей
Котримоксазо
л
Снижение
активности
против
S.pneumoniae,
H.influenzae,
M.catarrhalis
Активность в
отношении
«атипичных»
возбудителе
й
Отсутствует
Биодоступность
Высокая
Кратност
ь
введения
НЯ
2кратное
введение
Кожные,
гематологические
,
аллергически
е реакции
Критерии достаточности
антибактериальной терапии ВП






Температура ниже 37,5 ºС
Отсутствие интоксикации
Отсутствие дыхательной
недостаточности (частота дыхания
менее 20 в мин.)
Отсутствие гнойной мокроты
Количество лейкоцитов в крови менее
10х109/л, нейтрофилов менее 80%,
юных форм менее 6%
Отсутствие отрицательной динамики
на рентгенограмме
Ступенчатая терапия - когда?






Т ниже 37.5°С
Уменьшение
одышки
Отсутствие
нарушения
сознания
Положительная
динамика других
симптомов
Нормальное
всасывание из ЖКТ
Согласие больного
Механизм устойчивости S. pneumoniae к
фторхинолонам
Устойчивый штамм
Другой
человек
ФХ
в анамнезе
ФХ
в данный
момент
Механизм устойчивости S.
pneumoniae к фторхинолонам
Частота мутаций 1 на
106 –109.
В паренхиме инфицированного
легкого > 1010 микроорганизмов.
Задачи
антибактериальной терапии
пневмоний
Оптимизация клинического исхода
Уменьшение вероятности селекции
резистентных микроорганизмов
Минимизация стоимости лечения