Опыт применения противомалярийных препаратов при лечении

Опыт применения
противомалярийных
препаратов при лечении
больных тропической
малярией
Главный военно-медицинский
клинический центр (ГВКГ)
Клиника инфекционных заболеваний
п-к м.с., к.м.н. Трихлеб В.И.
Температурный лист больного К.И.В., 29 лет
(Алжир, Эфиопия, Танзания)
9.06
10.06
11.06
12.06
13.06
14.06 15.06
Делагил 0,5 в/с
Доксиц.0,2 per os
Р-р делагила 5%-10,0; 30,0; 10,0; 10,0
4-й день болезни
Сульфален 0,6 1р в/с внутрь
Хин-н.диг. 0,85 в/в
Тиндурин 25мг 1р в/с
Хинина гидр. 0,65*3 р в/с внутрь
Pl.falcip. ++++
++++
+++
+++
Токсический гепатит
Токсич. энцефалопатия
Выраж.измен.миок., неполн.а.V.блок.
ОпочНед
Диурез
++
Температурный лист больного К.И.В., 29 лет
9.06
10.06
11.06
12.06
13.06
14.06
15.06
3,0
90
12,5
87
3,2
100
8,5
-
2,81
79
17,7
91
2,24
69
13,9
55
47
168
17,8
442
33
158
24,2
629
17
116
30,9
842
Эритр
Гемогл
Лейк
Тромб
100
5,2
68
4,12
136
5,2
85
125
11,3
-
Билир
АлТ
Мочев.
Креатин.
116
238
4,9
82
119
180
4,8
71
194
240
14,0
171
87
186
20,6
524
Температурный лист больного М.М.А., 30 лет
21.12
31.12
25.12
08.01
14.01 20.01
6 день болезни
Меронем 1гр
Лариам 6т
Ванкомицин 1000мг 2
Коломицин 4 млн ОД/д
Артесунат 400мг
трахеостомия
ИВЛ
Pl.falcip.
++++
Цефепим 4гр/д
ИВЛ
Гемодиализ 10 сеансов
3-4 в поле зрения
Токсичний гепатит
Кома 1
Ванкомицин 2г/д
Метрагил 1,5г/д
Салофальк 3г/д
холецистектомия
Ps.aeruginosa
р/д
Хинин дигидр. 1800мг/д
06.02
Флуконазол 200мг
ИВЛ
-
одиночные
одиночные
деформиров
деформиров
Псевдомембр.колит
Пневмония
Диурез650 130 50
ОпочНед
80
353 730 2960 3300
1650
1230
Температурный лист больного М.М.А., 30 лет
21.12
31.12
25.12
08.01
14.01 20.01 26.01 16.02
6 день болезни
390
Тромбомасса
Св.зам.плазм.
380
Эритр
Гемогл
Лейк
Тромб
Билир
АлТ
Мочев.
Креатин
Эритроц.масса
4,1
130
4,5
85
123
92
12,2
105
2,93
96
9,2
98
2,86
90
9,3
226
2,2
72
7,7
212
2,65
88
8,7
372
3,87
121
7,0
266
2,34
72
8,3
495
2,29
78
2,8
244
248
124
44,5
766
29,9
30
10,9
447
30,4
14
17,4
661
21
34
17,1
456
14
18
20
395
13
34
19,4
224
14
23
5,6
100
Температурный лист больного Б.А., 36 лет, тропич. малярия,
ОПочНед, ОССнед., токсич.гепат, анемия, пневмония
8 день бол
1
2
++++
Эритр
Гем
Бил
АлТ
Мочевина
10,0
3
4
5
Ампициллин 4г в/с
Делагил по схеме
Прав.н/дол.пневмония
О.почечн.недостат
++++
3,2
103
60
108
++++
6
ОССнед
+++
3,2
67
56
65
3,3
100
60
-
34,4
38
Температурный лист больного Л.А.В., 39 лет, тропическая
малярия, тяжелое течение
16.05
2.06
9.06
18.06
1.07
Халфан
Палюдрин
Делагил 1.5 в/с
6т сут
1,8 в/с-1 сут
Тиндурин по 0,025 2р
0,9-2-е
+ - - - ++
++ +
+
Хинина гидр.0,65*3
Хинина гидр.0,65*3
Доксициклин 0,2
4.0
3.9
4.2
4.3
4.3
Эритр 4.0
3.7
122
118
125
139
132
Гемогл 123
114
8.0
4.09.2
5.9
6.0
5.6
Лейк
7.5
4-й день
Билир
АлТ
Мочев.
Креатин.
25
11
4,8
87
21.05
23.05
20
45
5,2
82
16
69
17
36
4,2
84
Температурный лист больного М.Д.Д., 47 лет, микст малярия (Pl.falcip.+Pl.vivax)
ср.тяж.течение, миокардиодистрофия
1 день забол
2
3
4
Хинин 0,65*3р в/с
Доксициклин 0,2
Делагил 0,25 6т в/с
Эритр
Гем
Бил
АлТ
Мочев.
5.0
152
41
36
7
4.2
129
30
32
6
3.7
119
20
5

В настоящее время отмечается появление
резистентности плазмодиев к стандартным
препаратам.

Хлорохин и фансидар уже неэффективны во
многих областях, особенно на юго-востоке
Азии. Также отмечается устойчивость и к
мефлохину, что ограничивает его
применение с артемизином.
Препараты, рекомендуемые ВОЗ, для лечения неосложненной
Р. falciparum малярии (2010г.)





Комбинации препаратов на основе артемизинина:
Aртеметер плюс люмефантрин (3 дня , по 2р в/с, 1.4-4 мг/кг
artemether и 10-16 мг/кг lumefantrine), артесунат плюс амодиахин
(3дня, 2-10 мг/кг/день artesunate и амодиахин на 7.5-15 мг/кг),
артесунат плюс мефлохин (4 мг/кг/день artesunate за 1р в/д 3 дн и
25 мг/кг mefloquine за 2 дня 15 мг/кг + 10 мг/кг или 3 дня по 8.3
мг/кг/день 1р в/д; ср.терап.доза 2-10 мг/кг/сут artesunate и 7-11
мг/кг/сут mefloquine), артесунат плюс сульфадоксинпириметамин (4 мг/кг/день artesunate 1р в/д 3 дн и 1р 25/1.25
сульфадоксин-пириметамин мг/кг; ср.терап.доза 2-10 мг/кг/дн
artesunate и 25-70/1.25-3.5 мг/кг сульфадоксин-пириметамин.
В случае отсутствия эффекта в течение 14 дней (1-7%) рекомендуются
препараты второй линии:
Артесунат плюс тетрациклин или доксициклин, или клиндамицин
артесунат (2 мг/кг один раз в день), тетрациклин (4 мг/кг 4р/дн),
доксициклин (3.5 мг/кг один раз в день), клиндамицин (10 мг/кг 2 р/д) 7 дн;
Хинин плюс тетрациклин или доксициклин, или клиндамицин - 7 дней.
Препараты, рекомендуемые ВОЗ, для лечения
тяжелой малярии






Для взрослых, артесунат в/в или вм:
альтернатива Хинин - если парентеральный
артесунат, не доступен.
Парентеральные противомалярийные средства в
лечении тяжелой малярии даются как минимум 24
часов, после этого пероральные препараты:
артесунат плюс клиндамицин или доксициклин; хинин
плюс клиндамицин или доксициклин.
Альтернативные препараты: ректальный артесунат,
хинин в/м, артесунат в/м, артеметер в/м.
Внутривенная форма артесуната в/в должна
использоваться в предпочтении к хинину.
Лечение неосложненной тропической малярии
(А.М.Бронштейн, Н.А.малышев, 2007)
Препарат
Схема, дозировка
Мефлохин
15мг или 25 мг
основания/кг на курс лечения:
- 15мг/кг в 2 приема с инт 6-8ч
- 15мг/кг в 2 приема с интерв. 6-8ч, через 6-24ч100мг основания/кг в 1 прием
Сульфадоксинпириметамин (500мг
сульфадоксина+25мг
пириметамина)
Старше 14 лет – 3 таб
Хинин
8мг основания/кг на прием – 3р в день, 7 дней
При резистентности к хинину: сочетание его с
доксициклином по 100мг в день – 7д;
с тетрациклином по 250 мг 4 р в д. 7д;
с клиндамицином 10мг/кг в сут. в 2
приема 7д
Лечение неосложненной тропической малярии
(А.М.Бронштейн, Н.А.малышев, 2007)
Препарат
Галофантрин
Артемизинины:
Артесунат-
Артеметр-лумефантрин
(20мг артеметра+120мг
лумефантрина).
Схема, дозировка
24мг/кг в 3 приема с интервалом 6 ч.
А) 1-й день - 4мг/кг в сут в 2 приема
2-5 дни – 2мг/кг в сут в 2 приема
Б) 4мг/кг в сут в 2 приема в течение 3дн
После окончания лечения им – мефлохин по схеме
По 4 таб 2 р в д.- 3 дня (6 доз). На курс – 9,6мг/кг
артеметра и 57,9 мг/кг лумефантрина.
Лечение тяжелой тропической малярии
(А.М.Бронштейн, Н.А.Малышев, 2007)
Препарат
Схема, дозировка
Артесунат
суппозитории
200мг ректально-каждые 12 ч по 6 доз. Затем мефлохин – 25
мг основания/кг в 2 дозы через 8 и 24 часа.
Артемизин
суппозиторий
40 мг/кг ректаьно, затем 20мг/кг через 24, 48 и 72ч. Затем
мефлохин 25мг основания/кг в 2 дозы через 8 и 24ч.
Хинидин
глюконат
15мг основания на 1кг массы тела в течение 4 ч. Через 8ч от
начала введения 1-й дозы – по 7,5мг основания на 1 кг массы
тела в/в в течение 4ч до тех пор, пока пациент не сможет
принимать таблетки хинина. Курс 7дн.
Лечение тяжелой тропической малярии
(А.М.Бронштейн, Н.А.Малышев, 2007)
Препарат
Схема, дозировка
Хинин
20мг соли дигидрохлорида хинина на 1кг массы тела
(20мг/кг) на физ.р-ре медленно, через 8ч от начала 1-й дозы
перейти по 10мг/кг ввести в течение 4ч, в последующем по
10мг/кг в/в каждые 8ч., затем перейти на таблетированные
формы
Артесунат
2,4 мг/кг в/в (60мг в амп. Раствор. В 0,6мл 5% бикарбонатаа
натрия, довести до 3-5 мл 5% глюкозой, в/в струйно). Через
12-24ч по 1,2 мг/кг-1р в день 6 дней. Если глотает, можно
перорально. Затем мефлохин 25 мг основания/кг 2 дозы
через 8 и 24ч.
Артеметр
3,2мг/кг в/м, затем по 1,6 мг/кг в/в-1р в день в течение 6дн.
Если глотает – перорально. Затем мефлохин 25 мг
основания/кг в 2 дозы через 8 и 24ч.
Схемы, применяемые для лечения малярии (при пребывании в Африке)
2% 3%
2%
1%
7%
1%
0%
0%
0%
1%
1%
0%
14%
1%
1%
13%
2%
2%
Хинин
Х+Д+А
Х+Д+А+Ф
Л+К
35%
15%
Х+Д
Х+К
К
А+Ф
Х+А
Х+Д+Л
Х+Ф
Хал+А
Х+А+Хал
А
Х+А+Ф
К+А
А+Д
Х+Д+Ф
Х+Д+Л
Ф+Д
Сроки санации у 120 больных при помощи
хинина гидрохлорида по 1800мг и доксициклина 0,2г в
сутки
3 день
1%
4 день
6%
5 день
9%
10 дней
46%
6 день
11%
7 день
14%
10 день
5%
1
Число
больных
2
8 день
7%
9 день
1%
3
4
Сроки санации (дней)
5
6
7
8
1
7
11
13
17
9
9
10
1
6
Более
10 дней
55
Сроки санации у 182 больных тропической малярией легкого и
среднетяжелого течения с момента дачи дополнительных препаратов
(фансидара или артесуната, или амодиахина, или халфана ) к
проводимой стандартной схеме при помощи хинина гидрохлорида по
1800мг + доксициклина по 0,2г в/с
>7 дней.
22%
1 день
31%
7 день
3%
6 день
3%
2 день
8%
5 день
13%
4 день
7%
3 день
13%
Следующие схемы и сроки санации

(Хинина гидрохлорид 1800мг + доксициклин 0,2) + артесунат по 2т (таблетки по
100мг, т.е. по 200мг) * 2р первые сутки (4,7-5,0 мг на кг массы тела – суточная
доза), на протяжении 6 последующих дней по 1т*2р. (2,3-2,5 мг на кг массы тела
– суточная доза) – средний срок санации после добавления - 2,3 суток;

(Хинина гидрохлорид 1800мг + доксициклин 0,2) + фансидар по 3т в течении 3 дн
– средний срок санации после добавления - 1,6 суток;

(Хинина гидрохлорид 1800мг +доксициклин 0,2) + фансидар 3т - 1 сутки –
средний срок санации после добавления 1,6 суток;

(Хинина гидрохлорид 1800мг +доксициклин 0,2) + артесунат 4т (400мг) *2р 1
сутки (9,4 - 10 мг на кг массы тела – суточная доза), в течение последующих 6
дней по 2 т *2р (4,7-5,0 мг на кг массы тела – суточная доза) –– средний срок
санации после добавления - 1,3 суток;

(Хинина гидрохлорид 1800мг +доксициклин 0,2) + амодиахин по 3т (таб по 200мг,
т.е. по 600мг) в сутки в течение 3 дн (по 7,05 мг препарата на кг массы тела в
сутки ) – средний срок санации после добавления - 2,5 суток;

(Хинина гидрохлорид 1800мг +доксициклин 0,2) + 6т халфана (таблетки по 250
мг, т.е. по 1500 мг в сутки, 17,6 – 18,75 мг препарата на кг массы тела) на
протяжении суток – средний срок санации после добавления - 1,5 суток;
Сроки санации у 85 паразитоносителей плазмодиев тропич. малярии при помощи
мефлохина (лариама, по 6 таб в сутки, т.е. 15 - 18,75 мг/кг на курс, длительность
которого – 1 сутки.
4 день
7%
3 день
25%
60
50
40
30
20
10
0
2 день
3 день
4 день
5 день
7 день
5 день
6%
7 день
1%
2 день
61%
Сроки санации у 21 пациента при помощи мефлохина (Лариама) по 6т
в/с в сочетании с доксициклином по 0,1 2 раза в/с
10
8
6
4
2
0
2 день
3 день
4 день
3 день
43%
4 день
10%
2 день
47%
Сроки санации при следующей комбинации: 18 больных получали вначале мефлохин
(Лариам) по 6т в сутки + доксициклин по 0,1 2 раза в сутки 3 дн, затем с 3-4 сут назначали
артесунат по 2т 2р. в/с -1й день, в последующем по 1т 3 р. в/с
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2 день
3 день
4 день
5 день
10 день
5 день
11%
4 день
17%
10 день
6%
2 день
17%
3 день
49%
Суммарные данные по срокам санации паразитоносителей плазмодиев
тропической малярии с применением мефлохина ( в виде монотерапии и
комбинации с другими препаратами)
80
60
40
20
0
2
де
3
нь
де
нь
4
5
де
нь
7
де
нь
де
нь
10
де
нь
4 день
9%
3 день
33%
5 день
6%
7 день
1%
10 день
1%
2 день
50%

Выводы :

- в мире отмечается рост числа регионов с наличием плазмодиев,
полирезистентных к имеющимся противомалярийным препаратам,
поэтому необходимо лицензирование современных эффективных
препаратов, необходимых для профилактики и лечения (хинина
дигидрохлорида, артесуната, халфана, малярона, коартема и др.);

- в настоящее время туристами, рабочими, моряками, летчиками
завозится преимущественно трехдневная и тропическая малярия;
завозится она на протяжении всего периода года;

- в связи с тем, что к сожалению имеется низкая настороженность
населения и врачей в отношении малярии, и в связи с этим довольно
часто регистрируется поздняя обращаемость больных и поздняя
диагностика малярии, необходимо активизировать информационную
работу среди населения и подготовку врачей по диагностике
тропических инфекций;
Выводы:
У больных тропической малярией (инфицированных
в западных экваториальных государствах Африки),
при лечении хинином в сочетании с доксициклином
у большинства больных санация происходила в
сроки познее чем 7 дней; добавление к стандартной
данной схеме терапии других препаратов
(фансидара, артесуната, амодиахина, халфана) или
переход на них способствует более быстрой санации;
 У большинства больных (паразитоносителей)
санация при помощи мефлохина (лариама)
наступает в течение 4-х суток.

