2 ЛЕКЦИЯ РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА
ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
С НЕЙРОХИРУРГИЕЙ
ВТОРАЯ ЛЕКЦИЯ
ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ
ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК
Каримов Мурод Юлдашевич
Раны и их лечение. Раневая инфекция,
профилактика и лечение.
ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
Одиночные
Множественные
Сквозные
Пулевые
Голова-шея
Слепые
Касательные
Осколочные Шариковые Стреловидные
Грудь
Живот
Конечностей
С повреждением
Внутренних органов
Крупных кровеносных
сосудов
Костей и суставов
Нервных стволов
Огнестрельные повреждения
В 2001 в США 29,573 смертных
случаев от ОСР
Суицид
16,869
Убийства
11,348
Случайность
802
Легальные ранения 323
Неизвестно
231
виды повреждения
Разрыв и сдавлением
– Низко энергетические пистолетные до 1000 ф/сек
Кавитация
– Формируется засчет пули и воздуха скорость
более чем 1000 ф/сек M16 более 3250 ft/sec;
Ударная волна
– Среда сдавливается пулей и создает ударную
волну в высоко скоростных повреждениях и
доходит до 200 атмосфер
Фрагментация и кавитация
Скорость
Низкая менее 1000 ft/sec, не создает
кавитацию и не фрагментирует
метафиз
Средняя между 1000-2000 ft/sec
Высоко скоростная более 2000-2500
образуется кавитация и ударная волна
- M16 в 3250 ft/sec
Изменение направления (девиации) раневого канала
а – первичная девиация при встрече ранящего снаряда с более
плотными тканями, б – вторичная девиация вследствие разной
сократимости поврежденных мышц
ВАРИАНЫ
РЕНТГЕНОГРАММ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
РАНЕНИЙ
БЕДРО
ВАРИАНТЫ
РЕНТГЕНОГРАММ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
РАНЕНИЙ
ГОЛЕНЬ
ВАРИАНТЫ
РЕНТГЕНОГРАММ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
РАНЕНИЙ
ГОЛЕНЬ
МСКТ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
РАНЕНИЙ
БЕДРО
ВИРТУАЛЬНАЯ
КАРТИНА
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
РАНЕНИЙ
КАК ЛЕЧИТЬ ???
Виды первичной хирургической обработки ран по срокам ее
выполнения и в зависимости от применения антибиотиков
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН
ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ
ПРИМЕНЕНИИ АНТИБИОТИКОВ
БЕЗ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ
РАННЯЯ
(до 24 часов)
РАНЯЯ
(до 12 часов)
ОТСРОЧЕННАЯ
(через 24-48 часов)
ОТСРОЧЕННАЯ
(через 12-24 часов)
ПОЗДНЯЯ
(позже 48 часов)
ПОЗДНЯЯ
(позже 24 часов)
Направление разрезов при рассечении (а) и иссечении (б)
огнестрельной раны во время проведения хирургической обработки
При некоторых огнестрельных ранениях показания к
операции отсутствуют (25% - 35% всех ранений)
1. сквозные пулевые ранения без
гематомы, напряжения тканей,
повреждения костей, при отсутствии
кровотечения;
2. пулевые и мелкоосколочные ранения
груди без пневмоторакса;
3. поверхностные ранения, слепо
заканчивающиеся в подкожной
клетчатке;
Показания к наложению первичного шва:
1. при уверенности хирурга в
радикально проведенном
оперативном лечении;
2. при возможности оставить для
лечения раненного под наблюдением
врача, проводившем оперативное
вмешательство;
3. при возможности ушить рану без
натяжения ее краев;
4. при отсутствии признаков нарушения
кровообращения поврежденной
конечности.
5. В лечении огнестрельных ран часто
применяются первично отсроченные
швы (4-5 сутки), до появления
грануляций и отсутствии отделяемого
из раны.
6. Если рана нагноилась, то применяют
вторичные швы.
Виды швов и условия, позволяющие накладывать их на
огнестрельную рану
№ Виды
швов
Условия, определяющие
возможность накладывания швов
(состояние раны)
Сроки
накладывани
я швов
1
1-ный
Накладывается редко, преимущественно на
лице. Рана без признаков или угрозы
инфекционного воспаления после
радикально произведен-ной хирургической
обработки; отсутствие повреждений
магистральных сосудов и нервов при
удовлетворительном общем состоянии
раненого и возможности наблюдать его на
данном этапе эвакуации до снятия швов
После
завершения
хирургическо
й обработки
2
1ный Накладывается, не завязывая, на
прови большинство ран без признаков
зор.
ране-вой инфекции или угрозы ее
развития; швы затягивают через 4-5
суток
После
завершения
хирургическо
й обработки
3 1-ный
Накладывается до развития
грануляций; рана без признаков
инфекционного воспаления
На 6-7
сутки
4 2-ный
Накладывается на
гранулирующую рану без
признаков глубокой раневой
инфекции при
удовлетворительном состоянии
раненого
Накладывается на рану в
стадии рубцевания. Рубцы и
грануляции иссекаются, края
раны мобилизуются для
последующего сближения
швами
На 815сутки
отсроч.
ранний
5 2-ный
поздн.
На 2030
сутки
Наложение ранних
вторичных швов на
гранулирующую
рану
Поздний
вторичный шов
а – схема
иссечения краев
раны,
б – зажившая
рана после снятия
швов, на
передней ране
голени швы еще
не сняты
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР……
ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ
РАНЕНИЕ
ПРОКСИМАЛЬНОГО
ОТДЕЛА БЕДРА.
МНОГООСКОЛЬЧАТОЕ
РАНЕНИЕ БЕДРА,
ВЕРТЛУЖНОЙ
ВПАДИНЫ,
ПОДВЗДОШНЫХ
КОСТЕЙ.
Инфекционные осложнения
огнестрельных ран.
Гнойная и гнилостная
инфекция.
В 1 мировую войну частота
инфекционных осложнений
составила 45-60%.
Во время конфликта у озера
Хасан - 45-50%, в Великой
отечественной войне - 18 - 30%.
В 42% летальные исходы
связаны с инфекционными
осложнениями.
Структура инфекционных осложнений
при локальных конфликтах выглядит
так:
нагноение ран
- 19 - 22%
сепсис
- 0,6%
анаэробная инфекция
- 0,4%
столбняк
- редко
Инфекционные осложнения являются
причиной гибели раненых в 35,5%.
Чаще это происходит при ранениях
нижних конечностей.
Современная хирургическая инфекция не та,
что была 30-40, даже 20 лет назад:
Резко изменилось состояние
иммунологического статуса пациентов,
и их взаимодействие с микроорганизмами.
Средства борьбы с инфекцией
вообще, с хирургической в частности,
которые были 30-40 лет назад
эффективны, сейчас уже стали
неэффективными.
Основные виды инфекционных осложнений
ран:
1. Гнойная инфекция (гнилостная
реже)
2. Анаэробная инфекция
3. Столбняк
Классификация гнойной инфекции
1. Гнойная инфекция раны
(раневого канала)
2. Около раневая флегмона
3. Гнойные затеки
4. Общая гнойная инфекция
(сепсис).
Гнойная инфекция самой раны – это
инфекционный процесс, развивающийся
в некротических тканях или в тканях с
пониженной жизнеспособностью.
Можно сказать, что это инфекционный
процесс, разыгрывающийся в стенках
раневого канала.
В настоящее время принята интернациональная схема
инфекционных осложнений, которая включает в себя:
1. По микробной этиологии - аэробные
(стафилококк, стрептококк, кишечная
палочка, протей, аэробактер, клебсиеллы,
псевдомонас серратус), участие нескольких
возбудителей и анаэробные клостридиальные и неклостридиальные
(бактероидные, пептострептококковые,
фузобактериальные, участие нескольких
возбудителей).
2. По характеру микрофлоры моноинфекции, полиинфекция, смешанные
(аэробно-анаэробные).
3. По анатомической локализации инфекция мягких тканей, костей,
внутренних органов, полостей,
кровеносного русла.
4. По распространенности процесса ограниченная (местная), региональная
(имеющая тенденцию к
распространению) и системная (общая и
генерализованная).
5. По источнику - экзогенная и
эндогенная.
6. По происхождению внегоспитальная, внутригоспитальная.
Первое- обработка раны пульсирующей струей
жидкости, что на 1-2 порядка повышает
эффективность удаления из раны детрита и
микроорганизмов. Второе - такой же эффект
дает вакуумная обработка раны.
В настоящее время разрабатывается
возможность использования для этих целей
СО2 -лазера и ультразвука, энергии плазмы и
криотерапии. Озонотерапия, фототерапии.
Перспективно использование различных мазей
на водорастворимой основе, а также мазей,
стимулирующих регенераторный процесс.
Патогенез сепсиса определяется сложным и
тесным взаимодействием 3-х факторов:
ВОЗБУДИТЕЛЯ ИНФЕКЦИИ, СОСТОЯНИЯ
ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА, РЕАКТИВНОСТИ
ОРГАНИЗМА.
Патогенез сепсиса определяется сложным и
тесным взаимодействием 3-х факторов:
ВОЗБУДИТЕЛЯ ИНФЕКЦИИ, СОСТОЯНИЯ
ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА, РЕАКТИВНОСТИ
ОРГАНИЗМА...
При этом страдают почти все системы и органы:
сердечно-сосудистая (миокардит, эндокардит),
почки (нефрит, пиелонефрит),
печень (нарушение белкового и углеводного обмена).
Клинически – ПИЕМИЮ, СЕПТИЦЕМИЮ,
СЕПТИКОПИЕМИЮ.
По течению – МОЛНИЕНОСНЫЙ, ОСТРЫЙ,
ПОДОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ.
Фазы течения – МЕСТНЫЙ ГНОЙНЫЙ ПРОЦЕСС –
ГНОЙНО-РЕЗОРБТИВНАЯ ЛИХОРАДКА - НАЧАЛЬНАЯ
ФАЗА СЕПСИСА, СЕПТИЦЕМИЯ
(без метастазов);
септикопиемия.
Исход - ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ, СМЕРТЬ.
Клиническая картина сепсиса
Клиническая картина сепсиса - депрессия, иногда
эйфория, истощение, кожа желтушна, пневмония,
бронхиты, выпотные плевриты, гнойные метастазы,
рвота, понос, анорексия. Реакция печени, селезенки,
почек. Альбуминурия, цилиндрурия, амилоидоз,
повышение остаточного азота крови. Анемия,
лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая
зернистость, лимфопения, эозинофилия, ускоренная
СОЭ.
Основными принципами общего лечения при раневом
сепсисе являются:
1. Обеспечение раненому благоприятных
гигиенических условий, покоя, ухода.
2. Полноценное, богатое витаминами питание.
3. Введение антибиотиков широкого спектра действия.
4. Переливание крови (включая прямое), белковых
препаратов.
5. Симптоматическое медикаментозное лечение
(сердечные, аналгетики и т. д.).
6. Лечебная гимнастика.
7. Профилактика пролежней, легочных осложнений,
остеомиелитов, тромбофлебитов.
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА
Хирургическое лечение сепсиса,
направленное на ликвидацию
септического очага, проводится
независимо от сроков возникновения.
Производится хирургическая обработка с
активным дренированием.
Антибактериальная терапия.
Эмпирическую антибактериальную
терапию следует начинать с
цефалоспоринов 3-4 поколения или
комбинации современных
аминогликозидов.
Восстановление микроциркуляции, лечение
тромбогеморрагического синдрома.
Применяются прямые антикоагулянты (гепарин,
фраксипарин), антиагреганты (аспирин, трентал,
курантил, рефортан и др.).
При отсутствии эффекта показано введение
свежезамороженной нативной плазмы
(источника антитромбина III).
4. Коррекция обменных процессов.
Достигается применением больших доз
глюкокортикоидов ( в сутки - 200-400 мг и более
преднизолона внутривенно).
Для лечения эндотоксикоза - методы
экстракорпоральной детоксикации
(плазмоферез, гемосорбция).
Коррекция иммунного статуса.
АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН
Частота ее по опыту ВОВ -около 1-2% в
армии и 0,65% на военно-морском
флоте. Протекает значительно тяжелее
гнойной инфекции. Летальность 50-60%.
Нахождение в ране анаэробов - иногда в
100% случаев (А.Н. Беркутов-90%), а
инфекция возникает лишь в 2%.
В Американской армии, находящейся в
Анталии (1943 - 1944 гг.), анаэробная
инфекция встречалась в 1,8%, в
болгарской - 1,7%, в английской - 0,73%.
Летальность достигала 50%.
Микробный фактор - знаменитая четверка
Итак, «грозная четверка» возбудителей
CL. PERFRINGENS,
CL. OEDEMATIENS,
CL. SEPTICUM,
CL. HYSTOLITICUM.
Микст ассоциации занимают ведущее
место.
Все микробы - спорообразующие, все они
выделяют токсины. Их токсины обладают
общим и местным действием
(МИОЛИТИЧЕСКИЙ, ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ И
ОБЩЕТОКСИЧЕСКИЙ).
Локализация ран при анаэробной
инфекции - ягодичная область, бедро, т. е.
чаще там, где мышечные массивы
заключены в плотные апоневротические
пластинки.
В ответ на ранение развивается травматический спазм
артерий, приводящий к ишемии тканей, уменьшению
их снабжения кислородом. Этот спазм
непродолжителен, играет роль пускового фактора,
затем возникает стойкий спазм артерий,
травматический отек.
Вследствие уменьшения содержания кислорода в
содержимом раневого канала, особенно в мышцах, не
происходит достаточного окисления сахаров, они
переходят в лактат, в них снижается рН - все это
приводит к еще большему некрозу тканей.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ.
1. По анатомическому расположению
(глубокие, поверхностные,
подфасциональные, надфасциональные).
2. По скорости течения (молниеносные,
быстрые, медленные).
3. По клинико-морфологическим
признакам (газовая, газовоотечная,
гнилостно-гнойная).
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ (без снятия повязки)
Ранние - чрезмерное возбуждение,
говорливость, эйфория….
учащение пульса, субфебрильная температура тела,
субэктеричность склер, бледность кожных покровов.
«СИМПТОМ БЕССОННОЙ НОЧИ»…
Субэктеричность - результат гемолиза.
Сильные распирающие боли в ране.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ
(без снятия повязки)
Учащение пульса, не соответствующее
температуре (результат токсического
воздействия на сердечно-сосудистую
систему), падение А/Д, симптом
«ножниц»…
Местные симптомы (после снятия повязки)
а) не рассеченная рана
б) рассеченная рана
В не рассеченной ране: отек, газ, скудные
кровянистые выделения, различная окраска
кожных покровов (цвет кожи зависит от
разложения излившейся крови и говорит о
давности процесса). Специфический запах,
идущий из раны, – «сигнальный симптом».
Запах зависит от разложения мышц в ране.
Отечные и импрегнированные газом мышцы не
умещаются в ране.
Явление некроза преобладает над явлением
воспаления.
Мышцы цвета «вареного мяса», не кровоточат,
дряблые (пинцет легко проходит в них).
Отсутствуют грануляции.
Симптом Мельникова (лигатуры) - применим
чаще в мирное время. Крепитация, тимпанит.
Рентгенологически - газ в мягких тканях.
Вид «пчелиных сот» - характерен для газа в
подкожной клетчатке.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ГНОЙНОЙ И АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ
ГНОЙНАЯ
АНАЭРОБНАЯ
ПРОТЕКАЕТ ДОЛГО МЕСТНО
БЫСТРАЯ ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ
ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
СЕРОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
ГИБЕЛЬ ТКАНЕЙ С НАРУШЕННОЙ
ТРОФИКОЙ
ГИБЕЛЬ ТКАНЕЙ С
СОХРАНЕННОЙ ТРОФИКОЙ
РАННИЕ И БЫСТРЫЕ
ГРАНУЛЯЦИИ
ОТЕК РАННИЙ
ОТЕЧНАЯ ЖИДКОСТЬ ВЫШЕ
ОЧАГА НЕ СОДЕРЖИТ ТОКСИНОВ
ОТЕЧНАЯ ЖИДКОСТЬ ВЫШЕ
ОЧАГА МНОГО ТОКСИНОВ
ИМЕЕТСЯ НАКЛОННОСТЬ К
АБСЕДИРОВАНИЮ
ХОРОШАЯ СОПРОТИВЛЯЕМОСТЬ
МЫШЦ (ЛИЗИС
СОЕДИНИТ.ТКАНИ)
НЕТ ТОЧНЫХ ГРАНИЦ
ПЛОХАЯ СОПРОТИВЛЯЕМОСТЬ
МЫШЦ (ЛИЗИС МЫШЦ)
ГНОЙНАЯ
АНАЭРОБНАЯ
Краснота кожи типичная
Краснота не типичная
Необычной (пестрой)
окраски кожи нет
Вследствие местного
гемолиза необычная
(пестрая) окраска кожи
Газ есть
Гангрена часта
Микробы по преимуществу
в глубине раны
Температура после
операции(даже
ампутации)держится долго до 2-х месяцев
Газа в тканях нет
Гангрена редка
Микробов больше на
поверхности раны
Быстрое падение
температуры после
разреза
ПРОФИЛАКТИКА АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ
1. Ранний вынос, вывоз раненых с поля боя.
2. Высококачественная первичная хирургическая
обработка, проводимая в ранние сроки.
3. Применение антибиотиков в больших дозах.
4. Иммобилизация.
5. Борьба с ишемией.
6. Полноценное лечение шока.
Очень важно учитывать и по возможности устранять
неблагоприятные общие и местные факторы,
способствующие развитию анаэробной инфекции.
Активная иммунизация (наиболее оптимальное).
Последовательность лечебных мероприятий после
установления диагноза анаэробной инфекции
следующая:
1. Хирургическая обработка раны с широким
иссечением всех некротических тканей. Z-образное
рассечение апоневроза. Рана должна быть открытой и
рыхло тампонированной.
2. Рассечение апоневротических футляров на лежащем
выше сегмента производится только при вовлечении в
процесс мышц этого сегмента. Фасциотомия делается
подкожно.
3. Внутривенное капельное введение не менее 150 тыс
АЕ поливалентной антитоксической сыворотки
однократно. Сыворотка разводится в 5 раз
физраствором.
4. Инфильтрирование тканей в окружности
раны антибиотиков.
5. Взятие материала из раны для
бактериологического анализа.
6. При быстро распространяющемся
процессе - ампутация как можно раньше.
7. Инфузионная терапия.
8. Форсированный диурез.
9. Дезинтоксикация.
10. Массивная антибиотикотерапия.
Если Вам дали хорошее образование,
это не значить, что Вы его получили!