Клинико-экономический анализ применения протокола ведения

Клинико-экономический анализ
применения протокола ведения
больных железодефицитной
анемией
Н.И. Некрасова
Кафедра гематологии и гериатрии ФППОВ
ММА им. И.М. Сеченова
Эпидемиология
Данные ВОЗ:
Анемия ………………..……1.987.300.000
ЖДА…………………………………….788.600.000
до 90% случаев анемии вызваны дефицитом железа
Дефицит железа ………...3.580.000.000
Заболевание железодефицитной анемией является
первым в перечне 38 самых распространенных
болезней по данным ВОЗ
Частота обнаружения анемии у больных ХСН в крупномасштабных
проспективных или популяционных исследованиях
Исследование
Пол
Критерии анемии
(Hb, г/л)
Частота (%)
COPERNICUS (2003)*
М+Ж
<125
19
ELITE –II (2004)*
Ж
<120
17
М
<120
7
Ж
<110
Val-HeFT* (2005)
9
IN CHF (2005)
М
<120
Ж
<110
16
STAMINA : HFP (2004)
М
<120
Ж
<120
33
M. Roik et al. (2005)
М
<130
М+Ж
<120
35
(Преображенский Д.В., 2004)
При тяжелой ХСН, особенно у
больных с сопутствующей
почечной недостаточностью,
частота анемии может
достигать 50—80%
Статистика






Распространенность анемии
…у лиц старше 65 лет составляет 90,3 на 1000 жителей у мужчин и 69,1
на 1000 у женщин. В возрасте старше 85 лет она выявляется в три раза
чаще
…среди амбулаторных пациентов пожилого возраста – 20% (5-14%).
65 – 74-летних - от 25%
старше -до до 43%.
Среди госпитализированных больных позднего возраста частота
выявления анемии достигает 50% (36-80%).
Причины развития железодефицитных
состояний
у пожилых (1)
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Фактор кровопотери
 макроскопические (опухоли, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,
геморрой, кровотечения из расширенных вен пищевода при портальных
циррозах печени)


диапедезные (некачественное протезирование эзофагит, гастрит;
энтериты; дивертикулез и дивертикулярная болезнь кишечника;
язвенный колит
Фактор нарушения всасывания
Фактор повышенного выведения железа с десквамированными
энтероцитами
Причины развития железодефицитных
состояний
у пожилых (2)

Конкурентное потребление железа в кишечнике

Алиментарная недостаточность

Усиленное потребление при активизации эритропоэза (терапия
вит. В12)
Особенности ЖДА в пожилом
возрасте
адаптация пожилых к низкому гемоглобину;
 очень
малая
выраженность
специфических
проявлений
гипосидероза на фоне неспецифических симптомов, обусловленных
множественной сопутствующей патологией, среди которых теряются
симптомы анемии;
 сочетание нескольких патогенетических вариантов анемии;
 неадекватное назначение противоанемических средств (совместное
применение препаратов железа, витамина В12, фолиевой кислоты),
«смазывающее клиническую картину;
 нежелание
пациента или персонала поводить полноценное
обследование и лечение.

Основные группы
железосодержащих препаратов
Препараты солей
двухвалентного железа
 Быстро всасываются,
оказывают быстрый
эффект, но не всегда
хорошо переносятся
 Всасывание связано с
образованием свободных
радикалов

Препараты
трехвалентного железа
в структуре комплексов
 Быстро всасываются,
хорошо переносятся
 Всасывание без
образования свободных
радикалов

Тактика лечения
 Достижение
полной клинико-гематологической
ремиссии, при необходимости – проведение
поддерживающей терапии
 Устранение причины анемии
Основные принципы лечения ЖДА
Только медикаментозная терапия
 Преимущественно препаратами орального
применения
 Адекватно высокие дозы препарата с хорошей
переносимостью
 Оценка эффекта лечения по клинико-лабораторным
признакам
 Использование препаратов с оптимальным
соотношением «затраты/эффективность»,
позволяющее минимизировать затраты на лечение

Протокол ведения больных
«Железодефицитная анемия»
 Утверждение
протокола 22 октября 2004 года
 Внедрение на административнотерриториальном уровне в амбулаторнополиклинических учреждениях гг Воронеж и
Чебоксары.
 Мониторирование протокола. Ярославль,
Хабаровск, Ставрополь
Положения, определяющие
актуальность исследования



Широкая распространенность ЖДА среди пожилых
Одна из ведущих причин ЖДА у пожилых заболевания желудочно-кишечного тракта, что
заставляет с большей требовательностью подходить
к выбору железосодержащего препарата
Поиск оптимального железосодержащего препарата
по соотношению затраты/эффективность является
особенно актуальным для пожилых
ЦЕЛЬ :
Мониторирование протокола ведения больных
«Железодефицитная анемия» у больных пожилого
и старческого возраста
с заболеваниями органов желудочно-кишечного
тракта


(Исследование выполнена в рамках работы с фирмы Lek d.d., Словения)
ЗАДАЧИ



Оценка клинической эффективности лечения
больных пожилого и старческого возраста с
железодефицитной анемией и заболеваниями
желудочно-кишечного тракта.
Оценка возможности применения протокола ведения
больных «Железодефицитная анемия» в реальной
клинической практике трех городов – Ставрополь,
Хабаровск, Ярославль.
Оценка экономической эффективности применения
препаратов Феррум лек и Фенюльс при лечении
больных пожилого и старческого возраста с
железодефицитной анемией и заболеваниями
желудочно-кишечного тракта
Дизайн исследования
Проспективное рандомизированное
клинико-экономическое
исследование
Критерии включения
в исследование:


возраст 60 лет и старше и наличие у больного заболеваний
желудочно-кишечного тракта;
подтвержденная железодефицитная анемия (снижение
уровня гемоглобина ниже 110 г/л; снижение уровня
сывороточного железа ниже 13 мкмоль/л у мужчин и ниже
12 мкмоль/л у женщин);
 отсутствие приема железосодержащих препаратов как
минимум в течение 1 месяца до включения пациента в
исследование;
 диагностика железодефицитной анемии осуществлена в
течение последнего месяца.
Критерии не-включения в исследование:
другие формы анемии;
 хроническая почечная недостаточность;
 связь железодефицитной анемии с онкологическим
заболеванием, установленная до начала лечения;
 ведение больного в условиях стационара;
 диагностика железодефицитной анемии
осуществлена в срок более месяца до включения в
исследование

Схема визитов










1-й визит: включение в исследование, заполнение карты
информированного согласия, выдача препарата.
2-й визит (5-7-й день):
3-й визит (40-42-й день)
На всех визитах производилась:
Оценка субъективных жалоб, степень их выраженности,
оценка данных лабораторных исследований
Фиксировались
все медицинские услуги, оказанные пациенту,
наименования препаратов для лечения сопутствующей патологии
с указанием дозы, кратности и способа введения
наличие или отсутствие, степень выраженности побочных
эффектов
Препараты сравнения



Феррум лек (жевательные
таблетки)
1 табл. содержит 100 мг железа, в
виде полимальтозного комплекса
гидроокиси Fe3+.
Суточная дозировка –200 мг
железа

Фенюльс (капсулы)

1 капс. содержит сульфата железа
150 мг (эквивалентно 45 мг Fe2+),
аскорбиновую кислоту, витамины
В1, В2
Суточная дозировка –180 мг
железа

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОЦЕНИВАЛАСЬ:
- по субъективным ощущениям
- по наличию или отсутствию нормализации уровня
гемоглобина
-по значению прироста гемоглобина в крови
-по динамике других лабораторных показателей
-числу ретикулоцитов на 5-7 день приема препарата –
«ретикулоцитарный криз»
--изменению цветного показателя
-содержанию сывороточного железа
- по наличию или отсутствию побочных эффектов
Динамика субъективных жалоб
в группах на 5-7-й день наблюдения
Динамика субъективных жалоб
в группах на 40-42-й день наблюдения
Появление побочных эффектов терапии у пациентов
с железодефицитной анемией
% 30
"Феррум лек"
"Фенюльс"
аллергическая
реакция
боль в
эпигастрии
дискомфорт в
эпигастрии
диарея
запор
тошнота
25
20
15
10
5
0
Анализ выполняемости протокола ЖДА
Феррум Лек
N=66
Фенюльс
N=66
56 (87,9%)
51 (77,3%)
Дополнительный Перечень не
использовался
5 (7,6%)
8 (12,1%)
Оказывались услуги, не
предусмотренные Протоколом
61 (92,4%)
59 (89,4%)
Выполнены полностью все услуги
основного (обязательного) перечня
Протокола
В типичной практике ведения пациентов в
обеих группах выявлено
 Неполное оказание медицинских услуг
обязательного перечня встретилось лишь в
12,1% случаев в группе «феррум лек» и в
22,7% случаев в группе «фенюльс».


выявлена тенденция к неоправданному
применению дополнительных методов
диагностики, не требующихся для постановки
диагноза железодефицитной анемии.
Затраты на ведение пациентов
Виды затрат
Фенюльс (руб)
Феррум лек (руб)
912,49  594,57
медиана 873,02
min 67,2 max 3138,0
1344,26  735,4
медиана 1135,6
min 87,6 max 3493,56
Общие затраты на
ведение пациентов
на группу
230 936,37
250 756,16
Общие затраты на
ведение 1 пациента
3 328,53 ± 1 259,13
медиана 3 294,92
min 663,9
max 6 782,02
3 751,64 ± 12 239,79
медиана 3 489,66
min 541,71
max 8 520,65
Затраты на
лекарственные
препараты на 1
пациента
Показатели уровня гемоглобина у пациентов
с железодефицитной анемией
Прирост уровня гемоглобина на фоне терапии
железосодержащими препаратами к окончанию исследования
Затраты -эффективность

Средняя стоимость достижения прироста
1 г/л гемоглобина составляет

при применении Феррум лека 144,05  62,88 рублей,

при применении Фенюльса – 224,72  157,04 рублей
Выводы

При лечении больных пожилого и старческого возраста с железодефицитной
анемией и заболеваниями желудочно-кишечного тракта показана более высокая
эффективность препарата Феррум лек по сравнению с Фенюльсом

Реальная клиническая практика трех городов – Ставрополя, Хабаровска, Ярославля
показала выполняемость протокола ведения больных «Железодефицитная анемия».
Неполное оказание медицинских услуг обязательного перечня, а также
неоправданное применение дополнительных методов диагностики, не требующихся
для постановки диагноза железодефицитной анемии требует дополнительного
анализа.

Несмотря на большую стоимость препарата Феррум лек, назначение его больным
пожилого и старческого возраста с железодефицитной анемией и заболеваниями
желудочно-кишечного тракта является экономически обоснованным и
предпочтительным