ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
I. Определение
Язвенная болезнь - хроническое
рецидивирующее заболевание, протекающее
с чередованием периодов обострения и
ремиссии, характерным признаком которого
служит образование дефекта (язвы) в стенке
желудка или 12-перстной кишки.
II. Эпидемиология
Язвенная болезнь среди взрослого
населения составляет 7–10 %. Еще более
высокой (14–16 %) оказывается частота
язвенной болезни по материалам
патологоанатомических исследований. У
городских жителей чаще. Мужчины в 2–3 раза
чаще, чем женщины, особенно в группе
больных молодого возраста.
Дуоденальная локализация язв
преобладает над желудочной в соотношении
4:1. У лиц молодого возраста 10–12:1, у
больных пожилого возраста 1:1,3–2.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
III. Этиология
Является полиэтиологическим заболеванием.
Способствующие факторы: нарушения режима и
характера питания, вредные привычки, психоэмоциональные стрессы и физическое
перенапряжение, наследственноконституциональные факторы (астенический тип
телосложения, 0(I) группа крови, положительный
резус-фактор, наследственная отягощенность по
язвенной болезни), прием лекарственных
препаратов, обладающих ульцерогенным
действием (НПВП), дефицит , антитрипсина, -2макроглобулина.
Установлена важная роль микроорганизмов
Helicobacter pylori (HP). Проникая в межклеточные
пространства НР благодаря наличию у них
уреазной активности и способности
вырабатывать цитотоксины способствуют
развитию повреждений эпителиальных клеток и
воспалительных реакций.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
IV. Патогенез
Возникает при нарушении равновесия
между факторами кислотно-пептической
агрессии желудочного содержимого и
элементами защиты слизистой оболочки
желудка и 12-перстной кишки.
Факторы кислотно-пептической
агрессии
· увеличение выработки соляной
кислоты
· повышение образования пепсиногена
и пепсина
· нарушение гастродуоденальной
моторики
· прямая травматизация слизистой
оболочки желудка и 12-перстной кишки
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Факторы защиты слизистой оболочки
желудка
· нарушение желудочного
слизеобразования
· уменьшение выделения бикарбонатов
· нарушение регенераторных процессов
в слизистой оболочке желудка
· ухудшение кровоснабжения слизистой
оболочки желудка
· уменьшение содержания
простагландинов в стенке желудка
Значение кислотно-пептического
фактора наиболее выражено при язвах
12-перстной кишки.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
V. Классификация
I. По нозологической обособленности
А. Язвенная болезнь
Б. Симптоматические
гастродуоденальные язвы
1. «Стрессовые» язвы (при
распространенных ожогах, черепномозговых травмах, полостных операциях
и т.д.)
2. Лекарственные язвы
3. Эндокринные язвы:
а) при синдроме Золлингера-Эллисона
б) гастродуоденальные язвы при
гиперпаратиреозе
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
4. Гастродуоденальные язвы при
некоторых других заболеваниях
внутренних органов:
а) при хронических неспецифических
заболеваниях легких
б) при хронической недостаточности
кровообращения и атеросклерозе
в) при заболеваниях печени
(«гепатогенные язвы»)
г) при заболеваниях поджелудочной
железы («панкреатогенные язвы»)
д) при хронической почечной
недостаточности
е) при ревматоидном артрите
ж) при других заболеваниях (эритремии,
карциноидном синдроме, болезни Крона)
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
II. По локализации поражения
А. Отделы желудка и 12-перстной кишки
1. Язвы желудка:
а) кардиального и субкардиального
отделов
б) тела и угла желудка
в) антрального отдела
г) пилорического канала
2. Язвы 12-перстной кишки:
а) луковицы 12-перстной кишки
б) постбульбарного отдела
(внелуковичные язвы)
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
3. Сочетанные язвы желудка и 12перстной кишки
Б. Проекция поражения желудка и 12перстной кишки
1. Малая кривизна
2. Большая кривизна
3. Передняя стенка
4. Задняя стенка
III. По числу язв
1. Одиночные
2. Множественные
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
IV. По размерам язв
1. Малых размеров (до 0,5 см в
диаметре)
2. Средних размеров (0,6-1,9 см в
диаметре)
3. Большие (2-3 см в диаметре)
4. Гигантские (свыше 3 см в диаметре)
V. По клинической форме заболевания
1. Типичная
2. Атипичная:
а) с атипичным болевым синдромом
б) безболевая (но с другими
клиническими проявлениями)
в) бессимптомная
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
VI. По характеру течения
1. Впервые выявленная язва
2. Язвенная болезнь хронического
течения:
а) с редкими обострениями (1 раз в 2-3
года и реже)
б) с ежегодными обострениями
в) с частыми обострениями (2 раза в год
и чаще)
VII. По стадии течения
1. Стадия обострения
2. Стадия рубцевания:
а) стадия «красного» рубца
б) стадия «белого» рубца
3. Стадия ремиссии
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
VIII. По срокам рубцевания
1. С обычными сроками рубцевания (до
8 недель для язв 12-перстной кишки; до
12 недель для язв желудка)
2. Труднорубцующиеся язвы (со
сроками рубцевания более 8 недель для
язв 12-перстной кишки и более 12 недель
для язв желудка)
IX. По наличию или отсутствию
рубцовых деформаций
1. Рубцово-язвенная деформация
желудка
2. Рубцово-язвенная дформация
луковицы 12-перстной кишки
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
X. По наличию или отсутствию
осложнений
1. Кровотечение
2. Прободение
3. Пенетрация
4. Перигастрит, перидуоденит
5. Рубцово-язвенный стеноз
привратника
6. Малигнизация
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
VI. Клиника
Боли в подложечной области с приемом
пищи. Сразу же после еды (при язвах
кардиального и субкардиального отделов
желудка), спустя полчаса-час после приема
пищи (при язвах тела желудка). Для язв
пилорического канала и луковицы 12перстной кишки характерными бывают
поздние боли, которые появляются через
2–3 часа после еды, «голодные» боли
натощак проходящие после приема пищи,
ночные боли. Боли уменьшаются после
приема антацидов, холино- и
спазмолитиков, применения тепла.
Диспепсические расстройства. Рвота
кислым желудочным содержимым,
возникающая на высоте болей и
приносящая облегчение, больные иногда
стремятся вызывать ее искусственно.
Изжога, тошнота, отрыжка, запоры.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Сезонные (весной и осенью) периоды
усиления болей и диспепсических
расстройств. При обострении ЯБ
отмечается похудание.
Атипичные проявления болевого
синдрома изолированной локализации
болей в левом и правом подреберье,
левой половине грудной клетки,
поясничной области. Иногда боли
отсутствуют, диспепсические
расстройства, иногда внезапное развитие
кровотечения или прободения язвы.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
VII. Клиническая картина и течение заболевания
Жалобы – боль в подложечной области, изжога,
тошнота, отрыжка, рвота.
Для язвы желудка характерны ранние боли –
через 15 мин. – 1 час после приема пищи, в
кардинальном отделе желудка или в
пилорическом.
Для язвы 12-перстной кишки типичны поздние
боли – через 1–2,5 часа после приема пищи, 1 или
2,5 часа - это зависит от того, где расположена
язва - в начале двенадцатиперстной кишки, на
границе с пилорическим отделом желудка, или в
конце, в месте перехода в тощую кишку.
«Голодные» боли при любой локализации язвы,
но чаще при язвенной болезни желудка. Ночные
боли, более характерны для язвы
двенадцатиперстной кишки.
Для любой локализации язвы типична
сезонность боли, это связано весной с
авитаминозом, а осенью с еще необъяснимыми
геофизическими процессами.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Боль при язвенной болезни носит
локальный характер. Старые врачи
говорили, больной «одним пальцем
показывает, где у него болит».
Изжога – забрасывание содержимого
желудка в пищевод, и может быть на
фоне и пониженной кислотности, ибо в
пищеводе среда все равно более
щелочная, чем в желудке. Язвенная
болезнь на фоне повышенной
кислотности, разрыв в рН будет больше и
изжога выражена сильнее.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Тошнота – возможный, но не частый
симптом язвенной болезни, типична
отрыжка кислым.
Рвота при язвенной болезни возникает
на высоте пищеворения и приносит
облегчение. Больные для снижения боли
искусственно вызывают рвоту.
Запоры как спастическая дискинезия.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Аппетит, иногда повышен в связи с
наклонностью к гипогликемии.
При объективном осмотре, расстройство
вегетативной нервной системы с
преобладанием повышенного тонуса
парасимпатической нервной системы –
цианоз конечностей, влажность ладоней,
усиленное потоотделение, выраженный
красный, реже белый, дермбрафизм,
температурные ассиметрии. Язык влажный, у
корня обложен беловатым налетом, на
слизистой оболочке корня языка единичные,
в виде островка или множественные
дефекты различной формы, размером от
просяного зерна до 1 см. У корня языка может
обнаруживаться возвышающийся над
поверхностью слизистой оболочки толстый
слой беловатого налета – гиперпластический
процесс.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
У 10–15 % больных, осложняется
перфорацией:
В эпигастральной области вправо и
несколько выше пупка и по средней линии
болезненность и напряжение мышц –
defans musculaire. У некоторых больных
определяется болезненность при
перкуссии в эпигастральной области ( над
желудком ) – симптом Менделя.
Определяются болевые точки на уровне
тел и остистых отростков грудных,
поясничных позвонков – симптом Боаса,
Опехновского, Певзнера и др. По передней
боковой и задней поверхности туловища
соответственно сегментам выявляются
зоны гиперестезии Захарьина - Геда.
«Немые язвы». Первым проявлением
такой язвы является ее осложнение –
кровотечения, перфорация, пенетрация,
малигнизация.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Осложнения со стороны самой язвы:
кровотечение, перфорация язвы,
рубцово-язвенная деформация желудка и
двенадцатиперстной кишки, стеноз
привратника, малигнизация язвы.
Массивные кровотечения проявляются
бледностью, головокружением,
обмороком, гипотонией, тахикардией,
анемией, коллапсом. Рвота с примесью
алой крови или виде кофейной гущи. При
кровоточащей язве двенадцатиперстной
кишки кровавой рвоты может не быть.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
1. Перфорация в свободную брюшную
полость: резкая «кинжальная» боль в
подложечной области, доскообразное
напряжение мышц передней брюшной
стенки с развитием признаков перитонита –
резкой болезненностью при пальпации
живота, положительный симптом ЩеткинаБлюмберга. Нарастают метеоризм, задержка
стула и газов, заостряются черты лица, язык
сухой. «Печеночная тупость» исчезает, т. к. В
брюшную полость поступают газы и
распределяются под диафрагмой.
Развивается коллапс. Брадикардия
(гипертонус вагуса) сменяется тахикардией,
непропорциональной степени повышения
температуры. Изредка - рвота.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
2. Прикрытая перфорация: острая боль,
признаки перитонита; наступает период
затишья. На месте перфорации обычно
гнойный инфильтрат, с разлитым
перитонитом.
3. Перфорация в забрюшинную клетчатку
и в толщу малого сальника: боль
иррадиирует в спину, в забрюшинном
пространстве формируется абсцесс или
флегмона.
Пенетрируют чаще язвы задней и
боковой стенок луковицы и
постбульбарные язвы двенадцатиперстной
кишки в малый сальник, поджелудочную
железу, в печеночно-двенадцатиперстную
связку, печень, толстую кишку, брыжейку.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
3 стадии стеноза привратника:
1. Компенсированная: ощущение тяжести
и распирания в подложечной области,
отрыжка, рвота - нечасто.
2. Субкомпенсированная: чувство
тяжести сочетается с болью, появляется
упорная отрыжка воздухом, кислым, с
неприятным запахом.
3. Декомпенсированная: боль, тяжесть,
распирание в подложечной области,
уменьшаются лишь после рвоты. Потеря в
весе, обезвоживание, могут наблюдаться
судороги, азометия, т. к. снижается уровень
хлоридов в крови, «шум плеска» в желудке.
Малигнизируются обычно каллезные язвы
желудка, причем чаще пилорического и
субкардиального отделов.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
VIII. Диагностика и дифференциальный
диагноз
Морфологические признаки: ниша, или
бухта Гаудека; стойкая деформация
желудка и 12-перстной кишки, возникшая на
месте бывшей язвы в результате
рубцовых изменений; симптом
конвергенции складок.
Функциональные признаки: регионарный
спазм большой кривизны тела желудка,
направленный на язву, расположенную на
малой кривизне - симптом де Кервена или
«пальца»; спастическое сокращение
желудка или луковицы 12-перстной кишки;
усиленная перестальтика; гиперсекреция
натощак; зияние привратника; зубчатость
контуров слизистой оболочки луковицы (в
связи с перидуоденитом).
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Информативным методом
диагностики является ФГС (величина
язвы, глубина, характер дна, краев,
степень рубцевания и т. д.), позволяет
произвести диагностическую биопсию.
Сведения о кислотности желудочного
сока получают с помощью фракционного
взятия его с использованием
парентерального завтрака - обычно
гистамина. Энтеральными завтраками капустным соком, мясным бульоном,
коффеином - сейчас уже не пользуются.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Методом определения кислотности
является рН-метрия. Кислотность при
язвенной болезни повышена.
Для выявления язвы наиболее точен
метод гистологического исследования с
окрашиванием бактерии специальными
красителями.
Экспресс-метод определения GP в
биоптате непосредственно вовремя
гастроскопического исследования,
результат в течение 24 часов, причем
время появления окрашивания позволяет
косвенно судить о количестве
микроорганизмов в биоптате.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Промышленным способом такой
экспресс-тест выпускается.
Показания к хирургическому лечению
Абсолютные:
– прободная язва;
– кровотечения при безуспешной
консервативно-терапии;
– невозможность исключить рак – язву
желудка;
– декомпенсированный стеноз
привратника.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Относительные:
– повторные язвенные кровотечения;
– пенетрирующие и каллезные язвы;
– язва более 2 см в диаметре;
– длительно не заживающая язва;
– при гастриномах.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
IX. Лечение
1. Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов:
– Препараты 1 поколения – циметидин
(гистодил) по 1 таб. (200 мг) 3 раза в день во
время еды и на ночь 2 табл., или на ночь
однократно 800–1000 мг в течение 3-6 недель
до полного рубцевания язвы.
Противопоказание – беременность,
органические поражения почек, печени.
Побочное действие – лейко- и
тромбоцитопения, аутоиммунная
гемолитическая анемия, гинекомастия,
импотенция.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
– Препараты 2 поколения – ранитидин
(зантак) по 1 таб. (5 мг) 3 раза в день, или
300 мг однократно на ночь. Побочный
эффект – головокружения, головная боль
– редко.
– Препарат 3 поколения – фамотидин
(квамател, гастросидин, ульфамид)
(табл. по 20–40 мг) по 20 мг 3 раза в день,
или 40 мг однократно на ночь. Побочные
действия не описаны.
Уменьшать дозы медленно во
избежание кислотного рикошета!
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
2. М-холинолитики:
– гастроцепин (таб. По 25 мг)
назначать по 2 таб. До завтрака и ужина
на 4–6 недель до заживления язвы
3. Ингибиторы протонной помпы (Н-КАТФ-азы)
– омепразол (омез, лосек) по 2 таб. (40
мг) один раз в сутки (ахлоргидрия на 24
часа)
4. Аналоги энкефалинов:
– даларгин 1 мг 2 раза в сутки
внутримышечно на 15–30 дней
5. Антагонисты гастриновых
рецепторов:
– проглумид (милид) по 1 таб. (400 мг) 3
раза в день до еды
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
6. Антибактериальные препараты:
– оксациллин по 1 таб. (0,5 г) 3–4 раза в
день на 5–7 дней
– трихопол (метронидазол) по 1 таб.
(0,25 г) 3 раза в день после еды на 10–14
дней
7. Пленкообразующие препараты:
– сукральфат (вентер) по 2 таб
(каждая по 0,5 г) 3 раза в день за 30 мин
до еды и на ночь на 4–6 недель
– де-нол (вентрисол) по 1 таб. (0,12 г) 3
раза в день до еды и на ночь на 4–6
недель (может давать черное
окрашивание кала)
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
8. Антациды:
– окись магния (жженая магнезия) по
0,5–1,0 г через 1–2 часа после еды 3–4
раза в день
– альмагель (гидроокись алюминия,
окись магния и Д-сорбитол, в альмагель
А добавлен анестезин 100 мг). По 1 дес.
Ложке 4 раза в день через 1–2 часа после
еды и на ночь. Принимать лежа на левом
боку и в течение 15–20 мин не менять
позу, периодически поворачиваясь на
живот
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
– фосфалюгель и маалокс-70 (по 15 мл
3–4 раза в день) принимать также
– пее хоо в таб. По 800 мг и флаконах по
500 мл, по 2 таб. Или по 10 мл 4 раза в
день через 1,5–2 часа после еды и при
болях
– гелюсил лак по 1 таб. 3–4 раза в день
– викалин (висмут, гидрокарбонат
натрия, карбонат магния, порошок аира и
крушины, рутин и келлин) по 2 таб в
размельченном виде 3 раза в день после
еды, запивать теплой водой
– викаир (без келлина и рутина)
При запорах –магнезиальные щелочи,
при поносах – карбонат кальция!
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
9. Регуляторы моторики:
– церукал по 1 таб (10 мг) 3 раза в день
(слабость, сонливость, чувство страха,
головокружение)
– эглонил по 100 мг внутримышечно 1–2
раза в день, или внутривенно, на 2–3
недели
10. Стимуляторы репарации:
– солкосерил, метилурацил, пентоксил,
оксиферрискорбон, ликвиритон,
облепиховое и шиповниковое масло – на
усмотрение врача, в основные схемы
лечения не входят.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
11. Комбинированные препараты:
– пилорид – ранитидин висмута цитрат,
комбинация перпаратов, табл по 400 мг,
по 1 таб 2 раза в день
12. Фитотерапия:
13. Минеральные воды
14. Физические методы
15. Санаторно-курортное лечение
Шифровка по МКБ-10 ЯБЖ – К 25, ЯБ 12перстной кишки – К 26.