Этические аспекты клинических исследований с участием детей

Этические аспекты клинических
исследований с участием детей
Грацианская А.Н.
Кафедра клинической
фармакологии РГМУ
Клинические исследования с
участием детей
• Необходимы ли с научной точки
зрения? Если нужны, то каковы
правила их проведения?
• Этичны ли исследования с
участием детей?
Нужны ли клинические исследования в
педиатрии?
Если данные, полученные у
взрослых, показывают
однозначное преимущество
лекарства (вмешательства)
перед плацебо, есть ли
необходимость повторять
исследование?
Причины малого количества клинических
исследований в педиатрии
• Негативное отношение общества к
клиническим исследованиям
• К исследованиям с участием детей
предъявляются более жесткие
требования относительно
методологии и этики
• Высокая стоимость и длительность
педиатрических исследований
Нужны ли клинические исследования в
педиатрии?
• Существуют состояния, характерные только
для детей
• «С точки зрения клинической фармакологии
ребенок – это не просто маленький взрослый»
• Дети могут плохо переносить некоторые
лекарства просто потому, что они неприятны
на вкус, или их трудно проглотить
• Многие болезни взрослых берут начало в
детском возрасте, поэтому изучение
заболеваний маленьких детей может
определить стратегию профилактики
болезней, что может иметь значение для
здоровья общества в целом
Нужны ли клинические исследования в
педиатрии?
5-летняя выживаемость детей, больных
острым лимфобластным лейкозом
повысилась с 25% до более, чем 70% в
результате проведения
мультицентровых клинических
исследований.
ChesselsJM, Treatment of childhood acute lymphoblastic
leukemia: present issues and future prospects. Blood Rev
1992;6:193-203.
Нужны ли клинические исследования в
педиатрии?
Отсутствие контролируемых
клинических исследований в
подавляющем большинстве областей
педиатрии, приводит к тому, что:
многие неэффективные или даже
опасные вмешательства применяются у
детей до того, как их эффективность и
безопасность была оценена в
рандомизированном исследовании;
появление в педиатрической практике
некоторых эффективных вмешательств
необоснованно откладывается
При рассмотрении Этическим
Комитетом Протоколов
исследования, которые предполагают
участие детей, целями его работы
являются:
• защита здоровья и прав детей при
проведении исследования
• оценка научной и клинической
обоснованности исследования и
важности предполагаемых результатов
Правовые термины
Гражданский Кодекс Российской
Федерации:
- малолет ний
(до 14 лет)
- несовершеннолет ний
(с 14 до 18 лет)
Семейный Кодекс Российской
Федерации:
- ребенок
(до 18 лет)
п.1 ст.54 «Ребенком признается
лицо, не достигшее возраста
восемнадцати лет (совершеннолетия)».
Правовая основа проведения клинических
исследований с участием детей
• Хельсинкская декларация (2000)
• Основы законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан от 22
июля 1993 г. № 5487-1
• Федеральный Закон РФ «О лекарственных
средствах» от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ
• Отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99
«Правила проведения качественных
клинических испытаний в РФ (утвержден
приказом МЗ РФ от 29 декабря 1998 г.)
Хельсинская декларация о «социально
уязвимых группах населения»
…Эти группы не могут быть включены в
исследование, пока исследование не
станет необходимостью в интересах
здоровья именно данной популяции и не
может быть проведено с участием
полноправных по закону лиц
Основы законодательства РФ об охране
здоровья граждан
п.5 ст.24 «Права несовершеннолетних»
«Не разрешенные к применению, но
находящиеся на рассмотрении в
установленном порядке методы
диагностики, лечения и лекарственные
средства могут использоваться для
лечения лиц, не достигших возраста 15
лет, только при непосредственной угрозе
их жизни и с письменного согласия их
законных представителей.»
Ст.40 Федерального Закона
«О лекарственных средствах»
П.5 Не допускаются клинические исследования
лекарственных средств на несовершеннолетних, за
исключением тех случаев, когда исследуемое лекарственное
средство предназначается исключительно для лечения детских
болезней или когда целью клинических исследований является
получение данных о наилучшей дозировке лекарственного
средства для лечения несовершеннолетних.
В последнем случае клиническим исследованиям лекарственного средства на несовершеннолетних должны предшествовать
клинические исследования его на совершеннолетних.
Ст.40 Федерального Закона
«О лекарственных средствах»
•П.6 При проведении клинических исследований
лекарственных средств на несовершеннолетних
необходимо письменное согласие их родителей
•П.7 Запрещается проведение клинических
исследований лекарственных средств на
несовершеннолетних, не имеющих
родителей
Основы законодательства РФ об охране
здоровья граждан
п.5 ст.24 «Права несовершеннолетних»
«В интересах охраны здоровья несовершеннолетние
имеют право на получение информации о
состоянии здоровья в доступной для них форме».
«Несовершеннолетние старше 15 лет имеют право
на добровольное информированное согласие на
медицинское вмешательство или на отказ от
него…»
Клиническое исследование с участием детей
может рассматриваться как этически
приемлемое, если:
• необходимые данные не могут быть получены
на взрослых;
• исследование рационально спланировано с
учетом минимизации дискомфорта и
инвазивных процедур;
• исследование направлено на получение
результатов для совершенствования
диагностики и лечения или способствующих
обобщению и систематизации данных о
детских заболеваниях.
Клиническое исследование с участием детей
может рассматриваться как этически
приемлемое, если:
• ожидаемая польза от исследования
превышает потенциальный риск, а
потенциальный риск является минимальным;
• исследователь обладает достаточной
информацией о любых возможных
неблагоприятных последствиях исследования;
• испытуемым и их законным представителям
предоставлена вся информация, необходимая
для получения их осознанного и
добровольного согласия
Клинические испытания с
участием детей
 Проводятся по завершении
аналогичных испытаний на
эффективность и безопасность у
взрослых (за редким исключением
сугубо педиатрических препаратов) в
III фазе клинических испытаний
Фармакокинетические исследования
у детей
 Фармакокинетические исследования
новых или воспроизведенных
лекарств (дженериков) на здоровых
детях не проводятся
 Фармакокинетические исследования
новых или исследования
сравнительной фармакокинетики
дженериков проводятся у детей, если
имеющееся заболевание служит
показанием к применению данного
лекарственного средства
Набор участников исследования
• Исследования новых методов терапии должны
проводиться только на тех группах
пациентов, для которых эти методы
разрабатываются
• Набор пациентов для исследования должен
основываться на добровольном согласии
пациента и/или его родителей или опекунов
• Запрещается убеждение родителя или ребенка
принять участие в исследовании с помощью
финансовых или иных материальных
стимулов
Набор участников исследования
(продолжение)
• В случае отсутствия жестких
противопоказаний, стараться
осуществлять набор пациентов с учетом
полной демографической картины
общества
• Нельзя привлекать к клиническим
исследованиям детей, находящихся в
детских домах и исправительных
учреждениях
• Ограничить участие детей из социально
неблагополучных семей и находящихся
в специализированных лечебных
учреждениях
Информированное согласие
 Письменное согласие на участие в
клиническом исследовании дают
законные представители ребенка
Законные представители
несовершеннолетних:
•
•
•
•
Родители
Усыновители
Опекуны (детей до 14 лет)
Попечители (детей от 14 до 18
лет)
Для участия в исследовании детей
родителям или юридическим
опекунам ребенка предоставляют:
• Письменное информированное
согласие
• Форму разрешения на участие
ребенка в исследовании, которая
обсуждается с
родителем/опекуном до
рассмотрения вопроса с ребенком
Имеют право самостоятельно
принимать решения
• "Независимые"
несовершеннолетние
• "Зрелые" несовершеннолетние
Информированное согласие у
детей
 Ребенок должен участвовать в принятии
решения соразмерно своему развитию и
предоставлять свое согласие всегда,
когда это допустимо
Право ребенка
выражать свое мнение
(ст.57 Семейного Кодекса Российской Федерации)
« Ребенок вправе выражать свое мнение
при решении в семье любого вопроса,
затрагивающего его интересы, а также
быть заслушанным в ходе любого
судебного или административного
разбирательства.
Учет мнения ребенка, достигшего
возраста 10 лет, обязателен, за
исключением случаев, когда это
противоречит его интересам »
В каком возрасте ребенок способен
принять адекватное решение?
• Дети считают – с 14 лет;
• Родители считают – с 13,9 лет;
• Медицинские работники считают –
с 10,3 лет.
(Alderson P. Children's consent to surgery. Buckingham: Open
University Press, 1993:9)
Давление и принуждение к
диагностике и лечению должны
быть последними из применяемых
средств!
Информированное согласие
ребенка необязательно
Если исследование предоставляет
возможность ребенку получить
прямую выгоду для его здоровья
95% детей были согласны
принять участие еще в
одном исследовании
Исследование, проведенное в Детском
Благотворительном Госпитале,
Канзас,США
Главной причиной
согласия было желание
помочь другим детям и
внести свой вклад в
медицину
Причины негативных отзывов о
полученном опыте участия в
исследовании
• Больничная еда
• Взятие крови на анализ
• Необходимость ночевать в
больнице
"....children are ..... intelligent,
observant, capable, and responsible
persons who deserve our utmost
respect"
("....дети.... умные, исполнительные,
способные и ответственные
личности, заслуживающие нашего
величайшего уважения")
Dr William G. Bartholome
Нужны ли клинические исследования в
педиатрии?
В США с 2002г. срок действия патента на все
лекарственные средства, которые прошли испытания
с участием детей, независимо от того, было ли в
результате одобрено применение препарата у детей
или нет, продлевается на 6 месяцев
107th Congress of the United States of America. Best
pharmaceuticals for children Act, S.1789 109.
http://www.fda.gov/ cder/pediatric/PL107-109.pdf (accessed
Mar 30, 2004).
Результатом такой поддержки со стороны FDA
и правительства стало то, что за последние 5 лет в
США проведено больше исследований с участием
детей, чем за предыдущие 30 лет
US Food and Drug Administration. Drug research and children.
FDA Consumer Magazine, January-February, 2003. http://www.
fda.gov/ fdac/ features/ 2003/ 103_drugs.html (accessed Mar 30,
2004).
На декабрь 2004г.
Количество препаратов,
ставших объектами
исследований с участием
детей
Появилась «педиатрическая»
информация на «вкладыше»
Количество детей,
включенных в исследования
116
87
43,461
Presented: January 26, 2005, to the European Forum for Good Clinical
Practice Dianne Murphy, M.D., director, Office of Pediatric
Therapeutics OC/ FDA http://www.fda.gov/oc/opt/presentations
Разработка эффективных и безопасных методов
лечения в педиатрии требует проведения
клинических исследований с участием детей
Отсутствие научно-исследовательской работы в
этой области может подвергать больных еще
большему риску
Как и в любом клиническом исследовании,
научная ценность получаемых результатов
должна быть уравновешена соблюдением
этических норм, направленных на защиту
каждого участника испытаний
Этические аспекты клинических
исследований с участием детей
Анна Николаевна Грацианская
Кафедра клинической
фармакологии РГМУ