Абдоминальное ожирение и кардиоваскулярный риск

Медикаментозное лечение
ожирения
Дорога смерти
Дорога жизни
Смертность от разных причин
Причины смертности населения России
.
Официальная презентация Минздравсоцразвития РФ к докладу по
программе «КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
до 2020 года
Основные факторы риска
Доля 10 главных факторов риска в общей смертности
и количестве лет жизни с утратой трудоспособности в России
Официальная презентация Минздравсоцразвития РФ к докладу по
программе «КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
до 2020 года
Факторы сердечно-сосудистого риска:
» «ландшафт»
меняющийся
Метаболический синдром:
кластер факторов риска

Абдоминальное ожирение

Артериальная гипертензия

Инсулинорезистентность  нарушение толерантности к глюкозе
 Атерогенная дислипидемия, гиперхолестеринемия

Повышение риска тромбозов: повышение уровней фибриногена и
ингибитора активатора плазминогена (PAI-1)

Активация воспаления: повышение уровня СРП
Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497.
NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.
Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.
Метаболический синдром - это
Комплекс метаболических,
гормональных и клинических
нарушений, являющихся факторами
Ожирение риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний, в основе которых лежит
инсулинорезистентность и
компенсаторная гиперинсулинемия
Смерть
National Cholesterol Educational Program (NCEP),
Adult Treatment Panel (ATP) III; 2001.
Критерии для диагностики метаболического
синдрома
Основной признак: центральный (абдоминальный) тип ожирения
• окружность талии более 80 см у женщин;
• окружность талии более 94 см у мужчин;
Дополнительные критерии
• артериальная гипертензия (АД > 130/85 мм рт. ст.);
• повышение уровня триглицеридов (> 1,7 ммоль/л);
• снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у
женщин);
• повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л;
• гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак > 6,1
ммоль/л);
• нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2
часа после нагрузки глюкозой в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л);
Диагноз – при наличии центрального ожирения и двух дополнительных критериев
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009; 8 (6), приложение 2
Ожирение, сахарный диабет 2 типа и метаболический
синдром: три взаимосвязанные эпидемии
Избыточная масса тела/Ожирение: глобальная эпидемия
(пандемия)
 Во всем мире более
более 1 млрд. взрослых имеют:
- избыточную массу тела
- ИМТ>25 кг/м2
% лиц в популяции,
имеющих ожирение (ИМТ>30 кг/м2)
 Клиническое ожирение отмечаается
более чем у 300 миллионов человек
- ИМТ>30 кг/м2
США
Австралия
Англия
о.Маврикий
Бразилия
(%)
Метаболический синдром - эпидемиология
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
мужчины
20-70+
20-29
30-39
женщины
40-49
50-59
60-69
>70
Возраст
Ford E et al. JAMA. 2002;287:356-359.
Метаболический синдром и сердечнососудистый риск – риск ишемической болезни
сердца и инсульта
Вклад отдельных компонентов метаболического синдрома
(по критериям NCEP) в повышение риска сахарного диабета
(СД) 2 типа:
Исследование San Antonio Heart Study
Заболевания и состояния риск развития которых
значительно возрастает при ожирении
Атерогенная
дислипидемия,
гиперхолестеринемия
Кардио- и
цереброваскулярные
заболевания (инсульты,
инфаркты)
Злокачественный
новообразования молочной
железы, кишечника,
предстательной железы
Невралгии наружного
кожного нерва бедра
(болезнь Рота-Бернгардта)
Безалкогольный жировой
гепатоз (жировая дистрофия
печени)
Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь
(ГЭРБ).
Синдром поликистозных
яичников\бесплодие
Осложнения при
хирургических
вмешательствах и в
послеоперационном
периоде
Патология подкожножировой клетчатки
(отёки, воспаление –
целлюлит)
Депрессия
Остеоартроз
Лёгочная гипертензия/
обструктивное апноэ сна
Сахарный диабет 2-ого
типа
Заболевания желчного
пузыря
Варикозная болезнь
Адипоциты (или жировые клетки) – непрерывно
работающая «микромашина» производящая множество
активных веществ.
Некоторые из этих активных веществ
способны влиять на адипоцит по
принципу «обратной связи» – замедляя
или ускоряя выработку адипоцитом
других активных веществ
Висцеральная жировая ткань
(уровень L5)
Механизм развития нарушения толерантности к глюкозе у
пациентов с метаболическим синдромом
Жировая ткань
Активация макрофагов
Воспаление
IL
Субстрат рецептора
инсулина (IRS-1 и IRS-2)
(-)
GLUT4 синтеза
(белок переносчик глюкозы)
TNF-a
Активные вещества
продуцирунмые адипоцитами
Абдоминальное ожирение
Жирные кислоты
Снижение
чувствительности
тканей к инсулину
Инсулинорезистентность
Гиперинсулинемия
Гипергликемия
Source: International Chair on Cardiometabolic Risk
www.cardiometabolic-risk.org
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ



ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ
Гипериинсулинемия
снижает
чувствительность
инсулиновых рецепторов, вследствие чего глюкоза и жиры,
поступающие с пищей
не поступают в мышцы , а
депонируются жировой тканью.
Гипериинсулинемия сама по себе подавляет распад жиров,
что способствует прогрессированию абдоминального
ожирения
Гиперинсулинемия истощает секреторный аппарат бета –
клеток поджелудочной железы, что приводит к нарушению
толерантности к глюкозе, а в последствие и к развитию
сахарного диабета 2-го типа.
Абдоминальное ожирение и кардиоваскулярный риск
Наследственные
факторы
Образ жизни
Абдоминальное
ожирение
Негативное влияние
на почки, сердце, сосуды
Инсулинорезистентность/
гиперинсулинемия
Нарушения липидного
профиля
Сосудистый тонус
Глюкоза крови
Свободные жирные кислоты
Артериальное давление
Развитие диабета
Атерогенная дислипидемия
Кардиоваскулярный риск
Source: International Chair on Cardiometabolic Risk
www.cardiometabolic-risk.org
“ Всё
ужасно, но есть и позитивная
информация”
Общие принципы лечения ожирения
ИМТ(kg/m2)
ИМТ
Диета
Физическая
активность
Изменение образа
жизни
25.0-26.9
27.0-29.9


Даже при наличии
сопутсвующих
заболеваний
Даже при наличии
сопутствующих
заболеваний
30.0-34.9
35.0-39.9
≥40







Фармакотерапия
Хирургическое
лечение
Даже при наличии
сопутствующих
заболеваний

Даже при наличии
сопутствующих

заболеваний
NHLBI. www.nhlbi.nih.gov.
Lee M, Aronne LJ. Am J Cardiol. 2007;99(suppl):68B-79B.
Динамика снижения веса у пациентов с ожирением на фоне 6-ти
месячного лечения сибутрамином в разных дозах с последующим
наблюдением в течение 6-ти недель.
Завершение лечения
Снижение веса (кг)
0
-2
-4
-6
-8
-10
0
4
8
плацебо
10 мг
1 мг
15 мг
5 мг
20 мг
12
30 мг
Source: International Chair on Cardiometabolic Risk
www.cardiometabolic-risk.org
16
20
24
24
27
30
Неделя лечения
From Bray GA et aI. Obes Res 1999; 7: 189-98
Reproduced with permission
Снижение массы тела
по сравнению с исходным уровнем
Средний % изменения массы тела
У больных с ожирением /метаболическим синдромом даже
умеренное снижение массы тела приводит к существенному
улучшению всех показателей являющимися факторами
кардиоваскулярного риска
ОХс
ТГ
Глк
ДАД
САД Масса тела
ОХс: общий холестерин
ТГ: триглицериды
Глк: глюкоза
ДАД: диастолическое
артериальное давление
САД: систолическое
артериальное давление
P<0,001
для всех показателей
Esposito K, et al. JAMA 2004;292:1440-1446.
P (результат достоверен) если
он менее чем 0,01
Различные методы лечения ожирения и их комбинация с
точки зрения их влияния на показатели являющимися
факторами кардиоваскулярного риска
Сибутрамин
Изменение
образа жизни
Их
комбинация
Общий холостерин (mg/dL)
3.4
2.7
7.9
ЛПНП (mg/dL)
2.2
1.0
4.6
ЛПВП (mg/dL)
0.9
0.8
2.7
12.0
31.6
33.9
Глюкоза (mg/dL)
0.6
2.2
3.0
Инсулин (U/mL)
0.5
4.3
6.2
Индекс
инсулинорезистентности
(HOMA-IR)
0.3
1.1
1.5
Триглицериды (mg/dL)
Wadden TA et al. N Engl J Med. 2005;353:2111-20.
SCOUT: Дизайн исследования
SCOUT Sibutramine Cardiovascular OUtcome Trial
Число участников более 9000
Возраст ≥55 лет, ИМТ 27–45 кг/м2 , а также с ИМТ 25-27 (если при этом
объём талии у мужчин был более 102 см, а у женщин более 88 см)
У всех учасников исследования в анамнезе были сердечносудистые заболевания и/или сахарный диабет
6 недель паценты получали сибутрамин 10 мг + получали
рекомендации по изменению образа жизни*
Плацебо +здоровый
образ жизни *
6 лет -randomized,
double-blind phase
Сибутрамин 10 или 15 мг +
здоровый образ жизни *
Изучаемые события: инфаркт миокардаы, инсульты, остановки сердца,
все смерти от кардиоваскулярных причин в обеих группах
*Гипокалорийная диета (снижение калорийности пищи
на 600 kcal/day)
+ ≥150 минут/неделю дозированная физическая нагрузка
James WPT. Eur Heart J Suppl. 2005;7(suppl L):L44-8.
SCOUT: динамика изменения веса
Placebo(дополните
льно)
+0.7kg/12месяцев
Среднее
снижение
веса
- 2.6kg
Sibutramine
(дополнительно)
- 1.7kg/12месяцев
SCOUT: динамика изменения
систолического АД
Среднее
снижение
- 4.7мм. рт.ст
Разница между группами -0.43~ 1.2 мм.рт.ст
SCOUT: динамика изменения
диастолического АД
Среднее
снижение
- 1.7мм.рт.ст
Разница между группами 0.6~1.4 мм.рт. ст
SCOUT: динамика частоты сердечных
сокращений
Разница между группами 2.2-3.7 удара в минуту
SCOUT: Результаты исследования
Исследование SCOUT показало, что длительное использование сибутрамина достоверно
увеличивает риск нефатального инфаркта миокарда у пациентов с высоким
кардиоваскулярным риском (ИБС, АГ, цереброваскулярные заболевания и.т.д)
P value (результат средне достоверен, данные значимы) если он менее чем 0,01; от
0,01 до 0,05 – слабая степень вероятности, результат не достоверен.
SCOUT: Анализ результатов исследования –
смертность в обеих группах
Результат исследования во многом обусловлен его длительностью. На отрезке
времени до 3 лет применения сибутрамина смертность была выше в группе
плацебо и лишь затем ситуация изменилась
Sibutramine 418 пациентов
Placebo 404 пациента
Различия недостоверны
SCOUT: Результаты исследования нашли
отражение в нашей инструкции к препарату
Раздел : Противопоказания к приёму препарата внесённые в инструкцию
Раздел :(с осторожностью)
Раздел: особые указания
Сибутрамин – самые частые нежелательные явления (в %)
возникающие при его приёмеe у пациентов с ожирением в
сравнении с принимавшими плацебо.
n- число пациентов
Дорога смерти
Дорога жизни
Спасибо за внимание