у пожилых и старых

к.м.н. Иванова Ольга Ивановна,
проф. Минушкин О.Н.
Кафедра гастроэнтерологии
ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ.
Стандарты (протоколы)
диагностики и лечения
болезней органов пищеварения
Утверждены приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от
17.04.1998 г. № 125
Стандарты предназначены для обеспечения
современного уровня диагностики и лечения
заболеваний, они сделают сопоставимыми
результаты ведения больных в разных лечебных
учреждениях страны.
В
стандартах
используется
международная
классификация болезней десятого пересмотра
(МКБ-10), которая введена в Российской
Федерации с 1.01.1999г и международные
рекомендации для стран, входящих в ВОЗ.
Согласно МКБ-10, выделяют
1. Язву желудка (язвенная болезнь желудка), включая язву
пилорического и других отделов желудка.
Шифр К 25
2. Язву двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки), включая пептическую
язву всех отделов двенадцатиперстной кишки.
Шифр К 26
3. Гастроеюнальную язву, включая пептическую язву
анастомоза желудка, приводящей и отводящей
петель тонкой кишки, соустья с исключением
первичной язвы тонкой кишки.
Шифр К 28
Язва может быть ассоциирована и не
ассоциирована с Н.Р. инфекцией
Установление этого факта входит в обязательный
перечень обследований и включает:
 гистологическое исследование биоптата
 уреазный тест (CLO-тест и др.)
Этот аспект является важным и он
определяет характер лечения, но он же
подлежит коррекции в зависимости от
международных и отечественных
рекомендаций.
Маастрихт -1, 1996
Заболевание
Лечение
Научные
доказательства
Дуоденальная язва, язва желудка
(обострение и ремиссия)
обязательно
+
MALT-лимфома
обязательно
+
Гастрит с выраженной активностью
обязательно
+
Ранний послеоперационный период
после резекции желудка
обязательно
+
Функциональная диспепсия
рекомендуется

Отягощенная наследственность по
раку желудка
рекомендуется

Терапия НПВС
рекомендуется

Состояние после хирургических
вмешательств по поводу ЯБ
рекомендуется

Лица без симптомов и др.
необязательно

Маастрихт – 2, 2000 г.
Кого лечить?
 Язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки/язвенная болезнь желудка (1)
 MALTома (2)
 Атрофический гастрит (2)
 Состояние по после резекции желудка по
поводу рака (3)
 Эрадикация Н.pylori показана лицам,
являющимся ближайшими родственниками
больных раком желудка (3)
 Эрадикация Н.pylori может быть проведена по
желанию пациента (4)
Маастрихт – 2, 2000 г.,
«Особые положения»
• У больных пожилого и старческого возраста
можно использовать меньшие дозы
антибактериальных препаратов.
Международная возрастная
классификация.
 Молодой возраст – 18 - 30 лет.
 Средний возраст – 31 – 60 лет.
 Пожилой возраст – 61 – 74 года.
 Старческий возраст – 75 – 89 лет.
 Долгожители – 90 лет и старше.
Маастрихт – 3, 2005г и 4 – 2010г.
Кого лечить?
Сохраняют
положения»:
свое
значение
«особые
- неосложненная язва – все лечение заканчивается
эрадикацией;
- у пожилых и старых можно использовать меньшие
дозы антибиотиков.
Цель исследования
 Оценить
эффективность
эрадикационного
лечения
пожилых
и
старых,
используя
стандартные дозы антибактериальных препаратов;
 Оценить
эффективность
эрадикационного
лечения пожилых и старых, используя меньшие,
чем рекомендуются, дозы антибактериальных
препаратов.
I часть работы.
162 больных ЯБ 12 п.к., Н.р. ассоциированной:
1-ая группа – больные от 18 до 39 лет
(57 больных);
2-ая группа – больные от 40 до 60 лет
(55 больных);
3-ая группа – больные от 61-74 лет (50 больных).
Методы исследования:
1.Эндоскопический с контролем ЭГДС через
3 недели, 4-6 недель со взятием биоптатов
из тела желудка (ТЖ) (2 кусочка) и
пилорического отдела желудка (ПОЖ) (2 кусочка).
2. Морфологический, с окраской по Гимза и
определением: слабой (+), умеренной (++) и выраженной
(+++) степени обсемененности НР;
3. Быстрый уреазный тест.
4. Эндоскопическая рН-метрия
для определения кислотной продукции.
Материалы исследования:
Схемы лечения.
1. Омепразол 40 мг/сут + кларитромицин 1,0
гр/сут + амоксициллин 2,0 гр/сут - 75 чел.
2. Омепразол 40 мг/сут + кларитромицин 0,5
гр/сут +тинидазол 1,0 гр/сут – 25 чел.
3. Омепразол 40 мг/сут + кларитромицин 1,0
гр/сут + фуразолидон 400 мг/сут - 32 чел.
4. Омепразол 40 мг/сут + кларитромицин 1,0
гр/сут + Викрам 700 мг/сут - 30 чел.
Продолжительность эрадикационного лечения
составило 7 дней.
Результаты эффективности эрадикационного
лечения 162 больных - стандартными дозами
антибактериальных препаратов.
общая эффективность эрадикации по
смешанным группам составила от 82 до 90%.
Эффективность эрадикационного лечения схемой I:
Омепразол, Кларитромицин, Амоксициллин -75 пациентов.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
92
87
81,5
эрадикация достигнута
эрадкация не достигнута
13
1 группа
18,5
8
2 группа
3 группа
Эффективность эрадикационного лечения схемой II:
Омепразол, Кларитромицин,Тинидазол- 25 пациентов.
Эффективность эрадикационного лечения схемой III:
Омепразол, Кларитромицин, Фуразолидон - 32 пациента.
Эффективность эрадикационного лечения схемой IV:
Омепразол, Кларитромицин, Викрам -30 пациентов.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
87
90
84,6
эрадикация достигнута
эрадикация не
достигнута
13
1 группа
15,4
2 группа
10
3 группа
Результат эрадикационного лечения 162 пациентов с
использованием стандартных доз антибактериальных
препаратов (в 4-х схемах).
II Часть работы.
• Оценка
эффективности эрадикационного лечения
больных язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки пожилого и старческого возраста меньшими, чем
рекомендуется дозами антибактериальных препаратов:
1) Санпраз (пантопразол) 40 мг/сут фирмы «Sun Ph»,
(Индия) 40 мг 2 раза в сутки, Дазолик (орнидазол) 500
мг/сут и Амоксициллин 1,0 гр/сут– 20 пациентов
2) Оцид 20 мг 2 раза в сутки фирмы «Zydus Cadila»
(Индия), Кларбакт (кларитромицин) 500 мг/сут,
Амоксициллин 1,0 гр/сут - 30 пациентов
3) Омез (омепразол) 40 мг/сут фирма Dr.Reddy's,
Фромилид (кларитромицин) 500 мг/сут и Хиканцил
(амоксициллин) 1,0 гр/сут – 50 пациентов.
Лечение в течение 10 дней.
Результаты изучения степени обсемененности НР в ТЖ
и ПОЖ до и после лечения.
Схемой: Санпраз, Дазолик, Амоксициллин.
100
нет
слабая
умеренная
выраженная
90
80
70
60
50
20
эффективность
эрадикации
составила -
10
90%.
40
30
0
исх.Т
ч/з 4
нед.Т
исх.П
ч/з 4
нед.П
Результаты изучения степени обсемененности НР в
ТЖ и ПОЖ до и после лечения.
Схемой Оцид, Кларбакт, Амоксициллин.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
нет
слабая
умеренная
выраженная
исх.Т ч/з 4 исх.П ч/з 4
нед.Т
нед.П
Эффективность эрадикации составила 85%.
Результаты изучения степени обсемененности НР в
ТЖ и ПОЖ до и после лечения.
Схемой: Омез, Фромилид, Хиканцил.
100
нет
слабая
умеренная
выраженная
90
80
70
60
50
эффективность
эрадикации
составила –
86%
40
30
20
10
0
исх.Т
ч/з 4
нед.Т
исх.П
ч/з 4
нед.П
Результат эрадикационного лечения пожилых и старых
больных (100 человек) с использованием половинных доз
антибактериальных препаратов (в 3-х схемах).
Показатели динамики кислотности по данным
эндоскопической рН-метрии до и после лечения
(у пожилых больных).
Примечание: * достоверные различия по сравнению с исходными (р<0,05).
Характер побочных эффектов.
ИПП
Эрадикационная
терапия
Антибиотики
Головная боль
Боль в животе
Метеоризм
Изменение характера
стула
Тошнота
Метеоризм
Горечь во рту
Аллергический
дерматит
Побочные эффекты у пожилых и старых больных
получавшие лечение стандартными и половинными дозами
антибактериальных препаратов.
- 1 группа — 27 больных (42,2%),стандартные дозы
- 2 группа — 17 больных (17%), половинные дозы
Примечание: * - р<0,05; разница достоверна.
Отдаленные результаты наблюдения в течение 3-х лет за
пожилыми больными, получавшие лечение половинными
дозами антибиотиков. ( n= 60 пациентов).
51 пациент Нр (-) –после лечения
-
В 66,6% (34 пациента) обострений не
было (Нр -).
9 пациентов Нр (+) после лечения
- В 77,7% (у 7-ми пациентов) -
- В 33,3% (17 пациентов) обострение
было зафиксировано:
на 1-м году – 6 пациентов (11,7%);
на 2-м году – 4 пациента (7,85%);
на 3-м году – 7 пациентов (13,7%)
Морфологический
субстрат обострения:
- В 88,2% (у 15 пациентов) – были
эрозии в антральном отделе желудка
или в луковице 12 перстной кишки;
В 11,6% (у 2пациентов) – была язва
луковицы 12 перстной кишки.
- У 9 пациентов повторно выявлен Нр
(+), у 8 пациентов - Нр (-)
Нр (+) – обострение
ежегодные,
морфологическим субстратом
являлась язва.
В 22,2% (у 2-х пациентов) Нр (+) – обострений не было,
через год наблюдения → Нр
(-).
Выводы.
У больных пожилого и старческого возраста с увеличением возраста:
1) снижалась гиперацидность;
2) интенсивность обсемененности НР в желудке не зависела от возраста, а
изменялась в зависимости от нарастания атрофии слизистой оболочки и
уменьшения кислотной продукции;
3) У пациентов пожилого и старческого возраста должны использоваться
половинные дозы антибактериальных препаратов - эффективность эрадикации
составила 87%, что подтверждает тезис Маастрихт II- III «у больных пожилого
и старческого возраста в эрадикационных схемах могут быть использованы
меньшие дозы антибактериальных препаратов».
4) Эффективное использование половинных доз антибиотиков имеет явную
фармакоэкономическую выгоду, минимум побочных действий (17% против
42,1% - при использовании стандартных доз).
5) Отдаленные результаты наблюдения в течение 3-х лет за пожилыми и старыми,
получавшие лечение половинными дозами антибиотиков, показывают
сохраняющуюся эффективность эрадикации в 70% случаев, что подтверждает
целесообразность проведения эрадикации и возможность использование
половинных доз антибактериальных препаратов.