Дифференциальная диагностика гриппа и других
advertisement
Основы рациональной антибиотикотерапии Родионов Антон Владимирович Кандидат медицинских наук Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Три наиболее важных фактора, повлиявших на продолжительность жизни человека 1812 год Еще одним смертельным врагом стал сыпной тиф, превративший великую армию из 655 000 в 93 000 солдат, которые принесли в Европу эпидемию, унесшую 2 млн. жизней. Л.С.Страчунский, 2001 г Антибиотикотерапия: общие принципы • … назначать антибиотики, если их можно не назначать • … без необходимости «расширять» спектр действия антибиотика • … назначать антибиотики парентерально, если их можно назначить внутрь • … рутинно назначать противогрибковые препараты при коротком курсе антибиотиков Пенициллины • Наиболее «древняя» и полиморфная группа • Спектр действия: Г+, Г-. Не влияют на микоплазмы и внутриклеточно располагающихся м/о (например, хламидии). Не действуют на анаэробы. • Препараты выбора при большинстве инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов • Существуют как пероральные, так и парентеральные формы • Наибольшая безопасность, возможности применения при беременности Цефалоспорины • Занимают ведущее место в лечении различных инфекций в стационарах • Имеют широкий спектр антимикробной активности, хорошие фармакокинетические характеристики, низкую токсичность и хорошую переносимость • Хорошо сочетаются с другими антибиотиками • Удобны в применении и дозировании • Практически не действуют на энтерококки, Г «+» и Г «-» анаэробы Карбапенемы • Наиболее широкий спектр антимикробной активности (Г+ и Г-) • Средства выбора при тяжелых госпитальных инфекциях, тяжелом сепсисе неустановленной этиологии, при инфекции у больных с нейтропенией • Основной представитель класса: меропенем Аминогликозиды • I поколение (стрептомицин, канамицин) – применяются исключительно во фтизиатрии • II поколение (гентамицин, тобрамицин) • III поколение (нетилмицин, амикацин) • Более сильная активность в отношении Г «-» бактерий, на стрептококки, пневмококки и анаэробы практически не действуют • Устойчивость: амикацин < нетилмицин < гентамицин=тобрамицин < канамицин • В РФ высокий уровень устойчивости Г «-» к гентамицину, особенно в ОРИТ, но он является оптимальным средством в отношении стафилококков • Практически не всасываются из ЖКТ • Негативно влияют на почки, неврит слухового нерва Тетрациклины • Тетрациклин и доксициклин • Обладают бактериостатическим эффектом • Действуют на некоторые Г «+» и Г «-» палочки, клостридии, хламидии, микоплазмы. • Хорошо всасываются из ЖКТ (доксициклин лучше) • Необходимо принимать стоя, запивая полным стаканом воды, за 1 час до или через 2 часа после еды; во время курса терапии избегать инсоляции • Доксициклин переносится лучше, реже развиваются НЯ, меньше взаимодействует с пищей, антацидами и препаратами железа, не используется для эрадикации H. pylori • Тетрациклины усиливают действие непрямых антикоагулянтов Макролиды • Действуют на Г «+», Г «-» и на внутриклеточные возбудители • Бактериостатики с небольшим бактерицидным действием • Быстро всасываются из ЖКТ (кроме эритромицина) • Наибольший период полувыведения у азитромицина (96 ч), наименьший – у эритромицина (1,5 ч) • Аллергические реакции встречаются редко • Отсутствует тератогенное действие (могут с осторожностью назначаться беременным; самый безопасный – спирамицин) • Может наблюдаться транзиторное повышение печеночных ферментов (особенно для эритромицина) • Стимулируют моторику кишечника, что проявляется болями в животе и диареей (часто на эритромицине) Фторхинолоны • I поколение (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, эноксацин) • II поколение (гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин) – более высокая активность в отношении Г (+) и атипичных микроорганизмов • Резистентность развивается медленно • Быстрое всасывание из ЖКТ • Длительно циркулируют в плазме (можно назначать 1-2 раза в сутки) Гликопептиды и оксазолидиноны • Ванкомицин и линезолид • Преимущественная активность против Г «+» микроорганизмов, против Г «-» активность только линезолид • Ванкомицин – в/в; линезолид – в/в и п/о Инфекции кожи: Рожа • Возбудитель: β-гемолитический стрептококк • Лечение – феноксиметилпенициллин (при тяжелых формах – бензилпенициллин) Инфекции кожи: Диабетическая язва стопы • Возбудители: стрептококки, стафилококки, возможны бактериальные ассоциации • Лечение: 1. амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам 2. цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефоперазон); фторхинолоны и др. Инфекции кожи: Угревая болезнь • Возбудитель: Propionibacterium acnes • Лечение: 1. доксициклин, тетрациклин 2. эритромицин Инфекции ВДП и ЛОР-органов: ОРВИ • Отсутствуют данные об эффективности антибиотиков при лечении простуды (ОРВИ) • Использование антибиотиков эффективно при лечении болей в горле, вызванных только бактериальной инфекцией (например, гемолитическим стрептококком) • Антибиотикотерапия у детей не снижает частоту развития пневмоний и отитов • Наличие слизисто-гнойного отделяемого из носоглотки («зеленые сопли») не свидетельствует о бактериальной природе заболевания и не является показанием для назначения антибиотиков Инфекции ВДП и ЛОР-органов: синусит • Встречается у 2% больных с ОРЗ • Применение антибиотиков показано только в случае, если в течение более 7 дней сохраняются гнойное отделяемое из носа, лихорадка, головная боль, а также боль или чувство распирания в проекции синусов Лобная пазуха Отек соустья Решетчатый лабиринт Гайморова пазуха Гайморова пазуха Набухшая слизистая оболочка Слизь Инфекции ВДП и ЛОР-органов: синусит • Возбудители (50%): S.pneumoniae и H.influenzae, • Лечение: 1. амоксициллин амоксициллин/клавуланат и цефуроксим аксетил 2. хинолоны III-IV поколения левофлоксацин или моксифлоксацин. Инфекции ВДП и ЛОР-органов: стрептококковый фарингит и тонзиллит • • Возбудитель : β-гемолитический стрептококк группы А (S.pyogenes) Диагностика: посев или экспресс-тест • 1. 2. Лечение: феноксиметилпенициллин амоксициллин амоксициллин/клавуланат макролиды • Резистентны: тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол Осложнения: паратонзиллярный абсцесс, постстрептококковый гломерулонефрит, острая ревматическая лихорадка • Инфекции нижних дыхательных путей: обострение хронического бронхита • • хронический продуктивный кашель, наблюдаемый на протяжении по меньшей мере 3 мес в течение 2 последовательных лет при исключении других заболеваний (туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.) основная причина – курение!!! Инфекции нижних дыхательных путей: обострение хронического бронхита • • 1. 2. Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты. Возраст до 65 лет, умеренная бронхообструкция, без сопутствующих заболеваний, редкие обострения (менее 4 раз в год) Лечение: амоксициллин, доксициклин. амоксициллин/клавуланат, макролиды, респираторные фторхинолоны. Клинические признаки пневмонии • 1-й вариант: резкий подъем температуры до 40 С, сопровождающийся сухим кашлем, плохим самочувствием, одышкой, боли в груди, усиливающиеся при кашле, покраснение щеки со стороны болей в области грудной клетки • 2-й вариант: начало как при ОРЗ с насморком и кашлем, субфебрильная температура, затем – нормальная, затем подъем до 38 С • (у детей): продолжительность температуры до 38 С и выше более 3 дней, учащенное дыхание, резкая вялость, сонливость Современная классификация пневмоний 1. Внебольничная – можно лечить амбулаторно!!! 2. Внутрибольничная (через 48-72 часа после поступления в стационар) 3. Аспирационная 4. У лиц с иммунодефицитом Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии (1) Нетяжелое течение, возраст до 50 лет без сопутствующих заболеваний. Лечение на дому Препараты выбора Препараты резерва Амоксициллин Современные макролиды Доксициклин Левофлоксацин Моксифлоксацин Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии (2) Нетяжелое течение у пациентов 65 лет и старше с сердечнососудистыми или бронхолегочными заболеваниями Терапия АМП в течение предшествующих 3 мес и др.). Лечение на дому Препараты выбора Препараты резерва Цефуроксим аксетил, амоксициллин/клавуланат + макролид, доксициклин или монотерапия фторхинолоном III-IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин) Цефтриаксон в/м Типичные ошибки антибиотикотерапии пневмоний • Гентамицин при внебольничной пневмонии • Ампициллин внутрь при внебольничной пневмонии • Ко-тримоксазол при внутрибольничной пневмонии • Рутинное назначение нистатина • Позднее начало антибиотикотерапии • Частая смена антибиотика в процессе лечения, «объясняемая» опасностью развития резистентности • Продолжение антибиотикотерапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных изменений вплоть до их полного исчезновения Профилактика инфекционного эндокардита: группы риска • • • • • • Приобретенные пороки сердца Врожденные пороки сердца Инфекционный эндокардит в анамнезе Наличие искусственных клапанов Гипертрофическая кардиомиопатия Пролапс митрального клапана с регургитацией АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИЭ 1. Стоматологические, респираторные, эзофагеальные вмешательств а) нет аллергии к пенициллину: • амоксициллин 2,0 г per os за 1 час до вмешательства • невозможность пероральной профилактики: амоксициллин или ампициллин 2,0 г в/в за 1 час до вмешательства б) есть аллергия к пенициллину: • клиндамицин 600 мг или азитромицин/кларитромицин 500 мг за 1 час до В 2. Мочеполовые или желудочно-кишечные вмешательства а) нет аллергии к пенициллину: • ампициллин или амоксициллин 2,0 г в/в плюс гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 1/2-1 час до вмешательства; шестью часами позже ампициллин или амоксициллин 1,0 per os б) есть аллергия к пенициллину: • группа высокого риска: ванкомицин 1,0 г за 1-2 часа до вмешательства плюс гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м Антибиотики и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний • Эффективность фторхинолонов и макролидов при вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний была сопоставима с плацебо Острая диарея «Водянистая» диарея Сальмонеллез Холера «Кровянистая» диарея Дизентерия Псевдомембранозный колит Диарея Различные путешественников возбудители Острая диарея: эмпирическая терапия Спорадические случаи Антимикробная терапия не "водянистой" диареи без показана признаков воспаления кишечника в фекалиях Спорадические случаи диареи с лихорадкой и признаками воспаления в фекалиях Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней • В большинстве случаев антибиотикотерапия не показана • ОШИБКА – рутинное применение левомицетина и нитрофуранов Инфекции мочевыводящих путей: острый цистит • Лечение: 1. фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) 2. амоксициллин/клавуланат, нитрофурантоин, ко-тримоксазол • Длительность лечения: – – неосложненный – 3-5 дней осложненный 7-14 дней Инфекции мочевыводящих путей: пиелонефрит • 1. 2. • Лечение: фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины IIIII поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен) Длительность лечения: 7-14 дней Инфекции репродуктивной системы у мужчин: простатит • 1. Лечение: – фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), – 2. пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен) + аминогликозид [при остром простатите] Доксициклин, ко-тримоксазол • Длительность лечения: – – острый простатит - 4 недели хронический простатит – 4-12 недель Инфекции, передающиеся половым путем • НЕОСЛОЖНЕННАЯ ГОНОРЕЯ Препараты выбора (ОДНОКРАТНО): – цефтриаксон - 0,25 г в/м – ципрофлоксацин - 0,5 г внутрь – офлоксацин - 0,4 г внутрь • УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ Препараты выбора: − азитромицин - 1,0 г внутрь однократно; − доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней. ИППП: Большой Медицинский Лохотрон • Запугивание пациентов (например, ИППП – причина импотенции) • Ненадежность диагностики, иногда фальсификация результатов • Большинство ИППП успешно лечатся одним антибиотиком ПЕРОРАЛЬНО • Применение сложных схем «иммуномодуляторов», «системной энзимотерапии», гепатопротекторов, БАДов, пробиотиков не имеет смысла Иероним Босх «Игра в наперсток» «Амбулаторные» инфекции в гинекологической практике • БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ Препарат выбора метронидазол - внутрь 0,5 г каждые 12 ч в течение 7 дней или 0,25 мг каждые 8 ч, в течение 7 дней. • КАНДИДОЗНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ Препарат выбора: флюконазол - 0,15 г внутрь однократно. Оптимальная продолжительность антимикробной терапии некоторых заболеваний • Пневмония внебольничная – минимум 5 дней (+2-3 дня после нормализации t) • Острый бактериальный бронхит – 5-7 дней • Обострение хронического бронхита – 7-10 дней • Тонзиллофарингит стрептококковый – 7-10 дней • Острый синусит – 10-14 дней • Хронический синусит – 21-28 дней • Острый остеомиелит – 21-28 дней • Хронический остеомиелит – до 3 месяцев • Острый пиелонефрит – 10-14 дней • Обострение хронического пиелонефрита – 14-28 дней • Острый цистит – 3-5 дней • Рецидивирующий цистит и цистит у беременных – 7 дней • Острый простатит – до 28 дней • Обострение хронического простатита – 30-60 дней • Негонококковый уретрит – 7 дней Антибиотикотерапия при беременности и кормлении грудью • Чрезвычайно строгие показания! • Наиболее безопасны – пенициллины и цефалоспорины (категория В) (хотя проникают в грудное молоко в низких концентрациях) • Азитромицин – при хламидийной инфекции у беременных В - Изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено. Ко-тримоксазол (бисептол) – лекарство «от всех болезней») • Со второй половины 90-х гг. ХХ века условием применения ко-тримоксазола является чувствительность возбудителя и наличие серьёзных оснований для его предпочтения перед монотерапией триметопримом или другими антибиотиками, причём желательно проводить короткие (не более 5-7 дней) курсы терапии. • Ко-тримоксазол применяется при ряде специфических заболеваний (пневмоцистоз, нокардиоз) и отдельных формах внутрибольничных инфекций, вызванных возбудителями, резистентными к другим антибиотикам. • Применение ко-тримоксазола требует тщательного контроля за нежелательными лекарственными реакциями, недоучёт которых может привести к смертельному исходу. • При применении сульфаниламидов и котримоксазола относительный риск развития синдрома Лайелла и синдрома СтивенсаДжонсона примерно в 10-20 раз выше, чем при использовании β-лактамных антибиотиков Левомицетин – годами проверенное средство от поноса • С момента открытия в 1948, применение хлорамфеникола (левомицетина) - препарата, широко «рекламируемого» и рекомендуемого для лечения диареи (и применяющего достаточно широко в России для лечения практически всех расстройств кишечника) - связано с возникновением апластической анемии и другими серьёзными гематотоксическимм реакциями, которые могут развиваться даже при местном применении хлорамфеникола. • Токсические эффекты хлорамфеникола перевесили его пользу Уже в 1973 г. FDA потребовало, чтобы рекламные проспекты хлорамфеникола и листовкивкладыши содержали хорошо заметное предупреждение о возможных тяжёлых и летальных нежелательных реакциях этого антибиотика • В США не зарегистрировано пероральной формы хлорамфеникола. Антибиотикоассоциированная диарея • Частота возникновения 5—30% • Проходит после отмены антибиотиков • Профилактика и лечение – пробиотики (?) • Особая форма – псевдомембранозный колит (возбудитель – Clostridium difficile) • Препарат выбора – метронидазол, препарат резерва – ванкомицин Переносимость и безопасность антибиотиков • Не запугивать пациентов недоказанной, как правило, аллергией на антибиотики • Не приписывать антибиотикам иммуносупрессивных свойств • Не проводить бесполезные исследования «на дисбактериоз», а при антибиотикоассоциированной диарее попытаться отменить антибиотик и назначить пробиотик • Максимально ограничить применение токсичных препаратов (ко-тримоксазол, сульфаниламиды, гентамицин) Фармакоэкономика vs. доказательная медицина • • • • • • • • Амоксиклав — 300 рублей Тавегил — 70 рублей Хилак-форте — 140 рублей Иммунал — 120 рублей Галстена — 240 рублей Концентрат клюквы — 30 рублей Витрум — 130 рублей Эссенциале — 170 рублей ИТОГО: 1200 рублей Противовирусная терапия Вирус • Субклеточный инфекционный агент, который может воспроизводиться только внутри живых клеток организма • Состоит из молекул нуклеиновых кислот (ДНК или РНК), заключённых в белковую оболочку Принципы противовирусной терапии • Препараты должны отличаться надежностью противовирусного действия при минимальном повреждающем воздействии на клетки макроорганизма; • Методы применения противовирусных средств ограничены недостаточными знаниями их фармакокинетики; • Для практической медицины фактически недоступны методы определения чувствительности вирусов к применяемым химиопрепаратам. Нейраминидаза “ахиллесова пята вируса гриппа” Поверхность вирусов гриппа крайне изменчива*, но: • Активный участок нейраминидазы (NА) у всех типов вирусов гриппа высококонсервативен и одинаков • NА играет ведущую роль в репликации вирусов гриппа • NА - идеальная мишень для противовирусного воздействия * Laver et al. 1999 Ингибиторы нейраминидазы: новая терапевтическая стратегия Вирус проникает в клетку РНК реплицирует вирус в клетке Нейраминидаза необходима для выхода новых вирусов из клетки Ингибиторы NA предотвращают транспортировку Нарушение вирусного цикла: чем раньше, тем лучше Первичная инфекция NА Блокада нейраминидазы NА Репликация вирусов Нарушение репликации и распространения вирусов гриппа Противовирусная терапия гриппа Ингибиторы Осельтамивир • активен против всех клинически нейраминидазы («Тамифлю»), значимых штаммов вируса гриппа А и В занамивир • осельтамивир уменьшает частоту («Реленца») осложнений гриппа, снижает частоту использования антибиотиков и госпитализаций • рекомендован ВОЗ для лечения и профилактики гриппа в случае развития пандемии • применение при обычных простудных заболеваниях не рекомендуется Фармакотерапия гриппа http://www.rospotrebnadzor.ru % пациентов с лихорадкой > 37,8C Лечение оcельтамивиром: лихорадка 60 50 40 30 20 10 0 12 плацебо 24 36 48 оcельтамивир 75 мг 60 72 84 оcельтамивир 150 мг Время (часы) Показания к противовирусной терапии при гриппе •Госпитализированные больные •Тяжелое, осложненное или прогрессирующее заболевание •Лица с высоким риском осложнений: •Дети <2 лет •Взрослые >65 лет •Больные хроническими легочными, сердечнососудистыми, эндокринными, неврологическими и др. заболеваниями •Иммуносупрессия, в т.ч. ВИЧ-инфекиця •Беременность и послеродовый период •Лица <19 лет, получающие длительную терапию аспирином •Лица с морбидным ожирением (ИМТ >40 кг/м2) •Проживающие в домах престарелых, интернатах и др. Простой герпес (herpes labialis) • Рецидивирующая вирусная инфекция со спонтанной ремиссией • Легкие формы лечения не требуют • Терапия: ацикловир, валацикловир и ганцикловир ВНУТРЬ • Эффективность местного лечения (ацикловир в форме крема) достоверно не отличается от плацебо "...Изобретением, заслуживающим упоминания, было радикальное средство от глистов, особенно тех, что водятся в селезенке. Пациенту запрещалось в течение трех ночей принимать какую-либо пищу после ужина; в постели он должен непременно лежать на одном боку, а когда устанет перевернуться на другой; он должен был также смотреть обоими глазами на один и тот же предмет и ни в коем случае, без настоятельной нужды, не пускать ветров сверху и снизу одновременно. При тщательном соблюдении этих предписаний глисты незаметно выйдут при помощи испарины, поднявшись через мозг." Джонатан Свифт, "Сказка бочки". Методы диагностики и лечения, не имеющие научного обоснования • Гистокопрология (копрогистология) по Е.С.Чернышевой • Очищение от паразитов по Н.А.Семеновой • Биорезонансная диагностика гельминтозов • «Тройчатка Эвалар» (возможность извращенной локализации гельминтов) • Профилактическое лечение «на всякий случай» Диагностика гельминтозов • Анализ кала на кишечных паразитов (аскаридоз, энтеробиоз) • Анализ крови (ИФА) только на токсоплазмоз, токсокароз, фасциолез, описторхоз, эхинококкоз • При энтеробиозе лечение контактных без анализов Нематодозы (нематоды – круглые черви) • • • • • Аскаридоз Энтеробиоз Стронгилоидоз Филяриаз Трихуриаз Лечение • Аскаридоз: – альбендазол (немозол, вормил) 400 мг однократно – мебендазол (вермокс) 100 мг х 2 раза в день – 3 дня или 500 мг однократно – пирантел (гельминтокс) 750 мг однократно (препарат выбор при беременности) • Энтеробиоз: – альбендазол или мебендазол – через 2 недели терапию повторить для предупреждения реинфекции Гигиенические мероприятия при энтеробиозе • Яйца сохраняют жизнеспособность годами и служат источником новых заражений. • Их находят в пыли на стенах, люстрах, шторах. • Мыть квартиру нужно водой с мылом, бытовые дезинфектанты типа Доместоса неэффективны. • Мебель должна быть освобождена от пыли сначала пылесосом, потом - влажным методом. • Носильное и постельное белье нужно простирать при максимальной температуре. • Выполнение этих мероприятий не менее важно, чем медикаментозное лечение. Трематодозы (трематоды – плоские черви) • Описторхоз • Шистосомоз Цестодозы (цестоды – ленточные черви) • Тениаринхоз • Тениоз Лечение • Бильтрицид – по назначению врача, с контролем токсичности
