ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

ИНФЕКЦИОННЫЙ
ЭНДОКАРДИТ
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Под инфекционным эндокардитом
подразумевается инфекционный процесс
с локализацией очага инфекции в
эндокарде, клапанах сердца и эндотелии
крупных прилегающих сосудов.
Последнее десятилетие характеризуется
неуклонным ростом данной патологии.
Несмотря на широкий арсенал
антибактериальных средств, которыми
располагают клиницисты, прогноз
остается весьма серьезным. В
значительной мере это обусловлено
несвоевременной диагностикой,
изменившейся клинической картиной,
появлением новых видов болезни
(состояние после операций на сердце),
наркоманией, новыми возбудителями.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
В настоящее время большинство
исследователей считают
целесообразным использовать именно
термин «инфекционный эндокардит».
Обусловлено это тем, что возбудителями
заболевания могут быть не только
бактериальные агенты, но и различные
другие микроорганизмы: вирусы,
риккетсии, грибы и др.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Проблема диагностики инфекционного
эндокардита (ИЭ) является чрезвычайно
актуальной. Исследования на большом
клиническом материале свидетельствуют
о том, что при первом обращении к врачу
ошибочный диагноз ставится в 68–70 %
случаев; сроки установления диагноза от
появления первых симптомов у
значительной части больных составляют
1,5–2,5 месяца. Понятно, что в таких
случаях лечение начинается
несвоевременно, как правило, при уже
сформированных изменениях в
клапанном аппарате сердца, развитии
полиорганных осложнений.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Средний возраст больных ИЭ
составляет 35–55 лет, однако в
последние годы все чаще
встречается и у пожилых пациентов
(12–13 %).
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
1. Классификация
По клиническому течению выделяют
острый и подострый инфекционный
эндокардит. Диагноз «острый ИЭ» ставят,
когда заболевание длится до 6 недель от
первых симптомов. Как правило, в этих
случаях удается определить источник
инфекции, своевременно
диагностировать и начать адекватную
терапию. Подострый ИЭ (ПИЭ)
диагностируют в тех случаях, когда
заболевание продолжается 6–8 недель и
более. Это наиболее частая клиническая
ситуация, с которой встречаются
терапевты.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
В 1978 г. предложена (А. Демин с соавт.)
классификация бактериального
эндокардита, в которой выделяются
этнология инфекционного процесса,
клинико-морфологические формы –
первичный и вторичный бактериальный
эндокардит; стадии течения и степень
активности процесса.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
2. Этиология
Следует отметить, что соотношение
инфекционных агентов, вызывающих ИЭ,
претерпело существенные изменения.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Если ранее более чем в 70 % случаев
определялся зеленящий стрептококк,
который поражал измененные клапаны и
давал клиническую картину, знакомую
нам по классическим описаниям, с
высокой лихорадкой, преимущественно
кардиальными кожными проявлениями,
то в настоящее время чаще выделяются
стафилококк, энтерококк, составляющие
более 40 % наблюдений.
Высоковирулентные возбудители
нередко повреждают не только
измененные, но и интактные клапаны.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Увеличение стафилококкового ИЭ
является следствием повсеместного
возрастания стафилококковой инфекции;
распространения инструментальных,
инвазивных методов исследования;
увеличения числа, больных с
протезированными клапанами, после
операций на сердце; роста наркомании.
Энтерококки чаще выделяют после
операций или инструментальных
исследований урогенитальной сферы.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Возбудителями могут явиться
грамотрицательная флора (кишечная,
синегнойная палочка, протей);
микоплазма; хламидии, риккетсии,
бактериальные коалиции, вирусы, грибы
(кандиды, аспергиллы) и др. В последние
годы 5–10 % ИЭ связываются бактериями
из группы НАСЕК. Этиологическая
верификация в этих случаях
представляет определенные трудности в
связи с медленным ростом
гpaмотрицательных палочек.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
По клинико-морфологическим формам
выделяют первичный ИЭ – эндокардит на
интактных клапанах (Черногубова),
который сейчас встречается значительно
чаще, чем раньше (от 24 до 40 %, по
данным различных авторов). У
подавляющего большинства больных
определяется вторичный ИЭ, когда
инфекционный процесс развивается на
уже измененном эндокарде или
эндотелии крупных сосудов.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Это больные с приобретенными
(ревматические – 50 %,
атеросклеротические -25 %; при пролапсе
митрального клапана, синдроме
Марфана, волчанке, сифилисе и др.) и
врожденными пороками сердца. ИЭ
может формироваться при
постинфарктных и артериовенозных
аневризмах, гемодиализных шунтах.
Особые группы составляют пациенты
после операций на сердце при развитии
ИЭ на протезированных клапанах;
больные ИЭ среди наркоманов.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Выделяют инфекционно-токсическую и
дистрофическую стадии течения, однако
такая последовательность часто
нарушается в течение болезни, когда у
больного с ПИЭ и уже формирующимся
пороком сердца развивается
метастатический инфекционный очаг в
какой-то области вновь с яркими
проявлениями инфекционно-токсической
стадии. В современной классификации
выделяют еще иммунно-воспалительную
стадию процесса.
По степени активности выделяют
высокую, умеренную и минимальную.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
3. Источники инфекции
Для установления диагноза очень
важным является обнаружение
первичного очага, источника инфекции.
При множестве клинических вариантов
все же наиболее часто определяются
следующие первичные очаги: гнойные
отиты, гаймориты, синуситы; болезни
урогенитальной сферы (циститы,
уретриты, сальпингоофориты); операции
в полости рта по поводу периодонтита,
тонзиллэктомия, экстракция кариозных
зубов.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Исследования показали, что последняя
операция у 70 %, пациентов
сопровождается бактериемией в
пределах нескольких часов. При
соответствующих условиях это может
привести к формированию вторичного
очага в эндокарде. Описано развитие ИЭ
после операций и инструментального
обследования мочевой системы
(цистоскопия, длительная катетеризация);
после абортов и акушерских
вмешательств, операций на желчных
путях; при малых кожных инфекциях,
фурункулах; длительной катетеризации
вены и других.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Описаны ИЭ после пункционной
биопсии печени, колоноскопии и других
вмешательств. Однако у части больных
даже при тщательных выяснении
анамнеза и обследовании определить
входные ворота инфекции не удается. В
целом же для развития ИЭ несомненно
необходимо неблагоприятное стечение
обстоятельств: предшествующее
поражение сердца или сосудов (при
вторичном ИЭ), наличие источника
инфекции, откуда бы произошел «занос»
в эндокард, изменение реактивности
организма, нарушение иммунитета
(фоновое хроническое заболевание,
хроническая алкогольная интоксикация,
неблагоприятная экология и др.).
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
4. Патогенез
Патогенез ИЭ довольно сложен и дает
представление о возможном
многообразии клинических проявлений
этого заболевания. При наличии очага
инфекции на фоне иммунных нарушений
возникают условия для преходящей или
длительной бактериемии и попадания
инфекционного агента на измененные
клапаны или эндотелии крупных сосудов.
Здесь в условиях нарушения местных
защитных факторов и изменений
кровотока могут формироваться
стерильные тромботические наложения,
состоящие из фибрина и тромбоцитов.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
При бактериемии происходит фиксация
бактерий сформированием
инфицированных вегетации – вторичного
септического очага в эндокарде.
Известно, что наиболее крупные
вегетации формируются при ИЭ,
вызванном золотистым стафилококком,
грамотрицательными бактериями,
грибами. Достаточно быстро, особенно
при остром ИЭ, развивается порок
сердца, при этом излюбленной
локализацией являются аортальные
клапаны или предсердная сторона
митрального клапана (области высокого
давления).
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
В течение болезни могут появиться
эмболические осложнения,
обусловленные отрывом фрагментов
инфицированных вегетации. Учитывая
локализацию процесса, наиболее часто
происходит эмболия в артериальные
сосуды: в артерии селезенки с картиной
инфаркта селезенки, мезентериальные
артерии с некрозом кишечника и
развитием острого живота, в артерии
сетчатки с ее тромбозом и слепотой, в
артерии почки с повторной картиной
инфаркта почек, которую нередко
принимают за обострение мочекаменной
болезни, с последующей госпитализацией
в соответствующее отделение; описаны
эмболии в коронарные артерии с
развитием инфаркта миокарда.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
У больного с ИЭ возможна и
гематогенная диссеминация
микроорганизмов с формированием еще
одного или нескольких метастатических
инфекционных очагов.
Большое разнообразие клинических
проявлений при ПИЭ обусловлено также
последствиями аутосенсибилизации на
фоне бактериемии и измененного
иммунитета. Фиксированные на клапанах
сердца микроорганизмы вызывают
выработку антител, образование
циркулирующих иммунных комплексов.
Развиваются процессы гиперергического
повреждения – вторичная
иммунокомплексная болезнь с
васкулитами и висцеритами.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
В зависимости от преимущественной
локализации повреждения в клинике
доминирует симптоматика гепатита,
миокарда, геморрагического васкулита,
иммунокомплексного гломерулонефрита.
Разнообразные поражения сердца при
ПИЭ (порок, миокардит с нарушениями
ритма, перикардит, очаговые изменения)
обусловливают закономерное развитие и
нарастание сердечной недостаточности.
При развитии гломерулонефрита со
временем присоединяются симптомы
почечной недостаточности, которая может
стать причиной летального исхода у 10–
15 % больных.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
5. Клиника
Клиническая картина ИЭ описана
Шотмюллером в 1910 г. и представлена
практически во всех монографиях,
посвященных этой патологии, хотя
клиническое течение болезни в
последние десятилетия претерпело
значительные изменения. Какие же
жалобы, клинические симптомы должны
насторожить врача и позволяют думать о
возможном ИЭ? Прежде всего это
лихорадка, именно она заставляет
пациента обратиться к врачу. Лихорадка,
чаще высокая, может носить
волнообразный или постоянный
характер. Важно, что с самого начала она
сопровождается ознобами либо
познабливанием и потливостью.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Следует помнить о том, что у части
больных в течение суток может быть
нормальная или субфебрильная
температура, и только в определенное
время отмечаются характерные подъемы
(«свечи Яновского»). Именно поэтому при
подозрении на инфекционный
эндокардит необходима повторная, через
каждые 3 часа термометрия. На
выраженность лихорадки может влиять и
уже предпринятая больным на
предшествующем этапе
антибактериальная терапия, степень
сердечной недостаточности, имеет
значение и сама флора.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Отмечаются симптомы интоксикации.
Как правило, больных беспокоят
слабость, головные боли; пациенты
отмечают миалгии, снижение аппетита,
похудание. У части больных начало
заболевания проявляется симптомами
эмболических процессов, чаще – в
сосуды большого круга кровообращения
(сосуды головного мозга с развитием
инсульта, почечную артерию с развитием
инфаркта почки, сосуды подвздошнобедренной системы и др.) с
госпитализацией в соответствующие
отделения стационаров:
неврологическое, хирургическое и т.д.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Важно при относительно длительной
(несколько недель) лихорадке,
неконтролируемой антибактериальной
терапией, тщательно выяснить
анамнестические данные (ревматизм,
сведения о диагностированных пороках
сердца; эпизоды лихорадки с
неустановленным диагнозом в
предшествующие годы; врачебные
манипуляции; экстракция зуба т.д.).
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Важно связать превалирующий в
клинике инфекционно-токсический
синдром с уже существующим
поражением сердца, и тогда
бактериальный эндокардит становится
одной из первых дифференциальнодиагностических концепций при
лихорадке неустановленного генеза, а
следовательно, предпринимаются все
необходимые методы исследования.
При обследовании больного важно
тщательно осмотреть кожу и слизистые.
Давно описанный и переходящий из
монографии в монографию цвет «кофе с
молоком» при ИЭ встречается в
настоящее время не часто. Хотя, однажды
увидев типичную окраску кожных
покровов, врач всегда узнает ее в
последующие годы работы.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Геморрагии в виде петехиальных
высыпаний определяются у 35–40 %
больных. Примерно в таком же
количестве случаев оказываются
положительными симптомы жгута, щипка,
которые следует определять при
подозрении на ИЭ. Еще реже удается
увидеть пятна Лукина – Либмана на
переходной складке конъюнктивы
нижнего века, а также узелки Ослера при
пальпации концевых фаланг пальцев,
красноватые пятна на ладонях и стопах.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Эти симптомы определяются у 20–28 %
больных. На определенном этапе болезни
выявляются неспецифические симптомы
на фоне хронической интоксикации и
гипоксии – «барабанных палочек» и
«часовых стекол». Понятно, что
тщательное обследование сердца
принципиально важно для диагностики
ИЭ. Следует напомнить, что при
первичном ИЭ собственно сердечные
проявления длительно отсутствуют. Хотя
у пожилых пациентов при наличии ИБС,
артериальной гипертонии имеются
жалобы, обусловленные этой патологией.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Очень важным является частое
динамическое обследование сердца. При
существующем пороке обнаруживается
изменение аускультативной картины;
появляются новые симптомы и шумы,
обусловленные формированием нового
порока. Систолический шум в точке
Боткина может быть связан с
формированием вегетации на
аортальных клапанах. При появлений
диастолического шума на аорте, по
левому краю грудины, снижении
диастолического давления, то есть
симптомов аортальной недостаточности,
диагноз ИЭ у больного с лихорадкой
становится определенным.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
В последние годы все чаще
обнаруживается поражение митрального
клапана с появлением систолического шума
на верхушке. Однако последний может
быть обусловлен нередко развивающейся
анемией или миокардитом. Следует
обращать внимание на изменчивость
аускультативных данных сердца в
процессе наблюдения. У некоторых
больных при аускультации появляются
совершенно особенные звуки,
напоминающие писк, описан «крик чайки»,
обусловленный отрывом хорд при
разросшихся вегетациях. Из других
проявлений поражения сердечнососудистой системы можно отметить
диагностируемые абсцессы в над- и
подклапанном пространстве с прорывом в
средостение, перикардитом,
пиоперикардом.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Примерно у 10 % пациентов
встречается миокардит с нарушениями
ритма, проводимости. У 3–5 % больных
ИЭ развивается инфаркт миокарда
эмболического генеэа. Тромбоэмболии
(почки, селезенка, мозг, легкие и др.)
могут возникнуть как в ранние, так и в
поздние сроки течения ИЭ при
клиническом улучшении, но еще
сохраняющихся вегетациях. Может
присоединиться перикардит (10 %). Для
большинства больных (60 %), прежде
всего вторичным подострым ИЭ,
характерно нарастание сердечной
недостаточности, трудно контролируемой
обычной медикаментозной терапией.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
При обследовании очень важно
обратить внимание на состояние
селезенки и печени. Хотя спленомегалия
в последние годы становится не столь
надежным симптомом, как это было
ранее (повторные эмболии и тромбозы
селезеночных сосудов встречаются
реже), динамическое исследование в
левом подреберье, а главное, повторное
ультразвуковое исследование селезенки,
позволяют определить даже небольшое
увеличение ее размеров при
мезенхимальном сплените. У части
больных при длительном течении ИЭ и
несвоевременно начатой терапии
определяется выраженный
гепатолиенальный синдром с явлениями
гиперспленизма.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Примерно у 30 % больных
определяется увеличение печени,
которое у части пациентов при
соответствующей клинике и
лабораторных показателях может быть
обусловлено септическим гепатитом.
Поражение почек нередко привносит свои
симптомы в клиническую картину
подострого ИЭ. Они могут быть
обусловлены инфарктом почек, очаговым
нефритом.
Яркие клинико-лабораторные
проявления диффузного
иммунокомплексного гломерулонефрита
сейчас встречаются редко, чаще у
больных отмечаются умеренные
изменения анализа мочи с небольшой
протеинурией, эритроцитурией.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Систематическое динамическое
исследование мочи, почечных функций
позволяет диагностировать патологию
почек у 30–38 % больных ИЭ. В ряде
случаев при неадекватной
антибактериальной терапии или даже при
бактериологическом излечении может
появиться и прогрессировать почечная
недостаточность. У части больных
эпизоды боли в животе и поясничной
области, сопровождающиеся макро- и
микрогематурией, бывают связаны с
эмболическими осложнениями,
развитием инфаркта почек.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Поражение центральной нервной
системы встречается у трети больных ИЭ.
Развиваются инсульты, менингиты,
менингоэнцефалиты с парезами,
параличами, тромбоз сосудов сетчатки с
развитием слепоты.
В 26–28 % случаев больные отмечают
артралгии или явления артрита, и тогда,
если уже имелся порок сердца, думают
прежде всего о повторной атаке
ревматизма.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
В последнее 10-летие все чаще
встречаются поражения легких, ранее
считавшиеся нехарактерными для ИЭ.
Это обусловлено прежде всего
появлением все увеличивающегося числа
больных не с левосердечной, а
правосердечной локализацией процесса,
когда инфицирование происходит в
пределах венозной системы (при частых
внутривенных вмешательствах, у
наркоманов, при артериовенозных
шунтах). При такой правосердечной
локализации понятно развитие пороков с
поражением трикуспидального клапана и
клапанов легочной артерии, а также
змболии в систему легочной артерии с
развитием инфарктов легких, тромбозов
и васкулитов.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
В этой связи следует указать на
значительный рост ИЭ у наркоманов. При
этом возбудителями чаще бывают
золотистый стафилококк,
грамотрицательная флора, грибы,
бактериальные коалиции – ИЭ возникает
на интактных клапанах характерны
эмболии в сосуды малого круга
кровообращения.
Таким образом, клиническая картина
подострого ИЭ чрезвычайно
многообразна. Основная диагностическая
ошибка состоит в том, что
превалирующий в клинике синдром
принимают за болезнь. В течение
длительного времени ставятся
неправильные диагнозы: агрессивный
гепатит, диффузный гломерулонефрит,
ИБС, инфаркт миокарда, геморрагический
диатез, ревматизм (активная фаза),
лихорадка неясного генеза.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
6. Лабораторно-инструментальная
диагностика
Именно лихорадка неуточненной
этиологии в сочетании пусть с неярко
выраженной кардиальной и
полиорганной симптоматикой заставляет
провести исследования для диагностики
ИЭ. Прежде всего это термометрия
каждые, 3 часа (особенно при
субфебрилитете для выявления
кратковременных подъемов
температуры).
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Большую диагностическую ценность
имеет многократное исследование посева
крови на стерильную среду. Вероятность
высевания возбудителя увеличивается
при взятии крови на высоте лихорадки.
По данным зарубежных авторов,
возбудитель выявляется в 95 % случаев
ИЭ. По результатам отечественных
исследований, положительная
гемокультура определяется лишь у 48–60
% больных. Это связано с
несовершенством микробиологических
методов, взятием проб при уже начачой
антибактериальной терапии,
увеличением числа возбудителей, для
определения которых требуются
нестандартные условия, и др.
Отрицательные ответы при
соответствующей клинике не исключают
ИЭ.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Динамическое исследование
периферической крови не дает
специфических изменений, но имеет
определенное диагностическое значение.
Тенденция к анемии различной степени
выраженности характерна для
большинства пациентов. Для развития
анемии существует много предпосылок:
длительная гематурия, поражение почек с
нарушением продукции эритропоэтина,
токсическое влияние инфекции на
костномозговое кроветворение,
гиперспленизм с соответствующими
изменениями показателей крови.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Лейкоциты могут изменяться в широких
пределах – от лейкоцитоза со сдвигом
влево до молодых форм, токсической
зернистостью нейтрофилов до
лейкопении. Сохраняет свою значимость
заметное ускорение СОЭ – 30–50 и более
мм/час. Может быть умеренная
тромбоцитопения.
Биохимические показатели крови так
же могут быть изменены в широких
пределах в зависимости от той или иной
органной патологии и степени ее
выраженности. Следует обращать
внимание на изменение белкового
спектра крови с ранним увеличением
альфа-1- и альфа-2-глобулинов и более
поздним нарастанием гамма-глобулинов.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
У части больных на фоне
диспротеинемии определяются
положительные тимоловая, формоловая
пробы; при поражении печени, миокарда
могут быть увеличены трансаминазы; у
1/4 больных определяется увеличение
билирубина, обусловленное либо
гемолизом, либо присоединением
гепатита.
Считается, что в диагностике может
помочь проба Битторфа – Тушинского –
определение гистиоцитов в мазке крови
из мочки уха. Увеличение гистиоцитов
(клетки раздраженного эндотелия) –
более 10 в поле зрения – свидетельствует
о наличии васкулита.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Ряд авторов предлагает использовать
нитроблуттетразолевый тест (НБТ),
который позволяет дифференцировать
инфекционную, бактериальную природу
заболевания от других воспалительных
заболеваний.
Важное значение имеет определение
показателей иммунного статуса, прежде
всего увеличение уровня ЦИК, реакции
бласттрансформации лейкоцитов с
бактериальными антигенами, увеличение
иммуноглобулина М; снижение общей
гемолитической активности комплемента;
нарастание уровня противотканевых
антител. Определенное диагностическое
значение имеет сохранение нормальных
титров антигиалуронидазы и
антистрептолизина-0 (при
нестрептококковой природе ИЭ).
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Мы уже упоминали о необходимости
повторных исследований анализа мочи,
где обращают внимание на протеинурию,
гематурию, цилиндрурию. В динамике
проводят рентгенологические, ЭКГисследования, которые позволяют
уточнить изменения миокарда, размеры
сердца и т.д.
Но, конечно, наиболее ценным из
инструментальных исследований
является ЭХО-кардиография в динамике.
Прямой признак ИЭ – обнаружение
вегетации на клапанах сердца. Однако и
здесь нужно сказать о том, что в 20–25 %
случаев ЭхоКГ помогает диагностике ИЭ в
относительно поздние сроки (через 6–8
недель) либо вегетации вовсе не
определяются.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Более информативной считают
чреспищеводную ЭхоКГ, которая
позволяет улучшить диагностику ИЭ,
увидеть вегетации малых размеров,
абсцессы миокарда, деструкции
протезированных клапанов, регургитации
и др. Метод, несомненно, является очень
ценным, и при повторных исследованиях
позволяет установить диагноз у 80 и
более процентов больных.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
7. Особенности современного течения
Подытоживая особенности
современного течения подострого ИЭ,
связанные со сменой возбудителей,
появлением новых групп больных
(наркоманы, пациенты с
протезированными клапанами), укажем
некоторые важные данные:
– не всегда ИЭ протекает с высокой
лихорадкой;
– все чаще встречается митральная
недостаточность, которая в сочетании с
артритами при постепенном начале
болезни склоняет клиницистов к
диагностике ревматизма;
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
– увеличивается число больных с
трехклапанной локализацией вегетации;
– может быть только миокардит с
нарушениями ритма, проводимости и
нарастающей сердечной
недостаточностью без клапанного
поражения;
– чаще встречается правосердечная
локализация процесса с
трикуспидальным пороком, эмболиями в
систему легочной артерии;
– ИЭ постарел, чаще встречается у
пожилых пациентов и характеризуется
стертой клинической картиной и частыми
тромбоэмболиями;
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
– увеличивается число больных с
первичным ИЭ, при этом лихорадка
надолго опережает сердечные
проявления;
– значительно реже встречаются
классические симптомы болезни – узелки
Ослера, пятна Лукина – Либмана и др.;
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Начало болезни может протекать под
различными клиническими масками,
обусловленными преимущественной
органной патологией – острый живот,
инсульт, мочекаменная болезнь,
ревматизм, туберкулез, гематологические
маски и др. Важно обращать внимание на
отсутствие эффекта от обычных доз
антибактериальных препаратов и
нестероидных противовоспалительных
средств.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
8. Терапия
В комплексе лечебных мероприятий
при ПИЭ, конечно же, на первом месте
стоит этиотропная антибактериальная,
противоинфекционная терапия. Следует
помнить об основных ее принципах. Она
должна начинаться как можно раньше,
необходимо применять наиболее
эффективные антибактериальные
препараты для конкретной флоры,
использовать антибиотики с
бактерицидным эффектом, в высоких
дозах, предпочтительно парентерально;
лечение должно быть длительным, не
менее месяца, до полного клинического и
бактериологического выздоровления.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Применение недостаточных доз
антибиотиков не только не позволяет
добиться желаемого эффекта, но и может
привести к появлению резистентных
форм бактерий. Конечно, оптимальным
является назначение антибиотика для
конкретного выделенного возбудителя.
Однако, как известно, нередко, особенно
поначалу, терапию приходится проводить
эмпирически. Учитывая, что наиболее
часто встречающимися возбудителями
является грамположительная флора,
лечение можно начинать с
бензилпенициллина в дозе 12–30
ЕД/сутки. Курс в среднем составляет 4
недели.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Хороший эффект, особенно при ИЭ,
вызванном зеленящим стрептококком,
оказывает комбинация пенициллина с
аминогликозидами, в частности с
гентамицином в дозе 1 мг/кг веса
больного каждые 8 часов. Это
обусловлено синергическим действием
этих препаратов, что позволяет в ряде
случаев сократить сроки
антибактериальной терапии. Из других
антибиотиков используют
полусинтетические пенициллины,
ванкомицин 30 мг/сутки в 2 приема
внутривенно; цефалоспорины. Из новых
препаратов следует отметить
цефтриаксон в дозе 2 г/сутки –
цефалоспорин 3-гo поколения, который
назначается лишь один раз в сутки.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Отсутствие эффекта от
антибактериальной терапии может быть
связано со стафилококковой природой
эндокардита. В этих случаях применяют
пенициллиназоустойчивые пенициллины
(метициллин, оксациллин) или их
комбинацию с аминогликозидами. Однако
в последние годы появилось много
штаммов стафилококков, продуцирующих
бета-лактамазу, метициллинрезистентных
штаммов золотистого стафилококка.
Препаратами выбора в подобных
наблюдениях являются цефалоспорины
(например, цефамезин), ванкомицин,
имипенем.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
При энтерококковом эндокардите,
развивающемся, как правило, после
вмешательств на желудочно-кишечном
тракте или мочеполовых путях, в связи с
неэффективностью цефалоспоринов
чаще используют ампициллин
(12
г/сутки) или ванкомицин в сочетании с
аминогликозидами.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Большие трудности связаны с
лечением больных ИЭ, возбудителями
которого являются грамотрицательная
флора, кишечная палочка, протей,
синегнойная палочка и др. Это всегда
неблагополучный фон, хроническая
тяжелая патология (сахарный диабет,
болезни крови и т.д.), предшествующая
терапия стероидами, цитостатиками и др.
В лечении ИЭ в подобных случаях
назначаются цефалоспорины 2-го и 3-го
поколения (цефотаксим, цефтриаксон),
ампициллин (8–12 г/сутки),
карбенициллин (30 г/сутки) в сочетании с
аминогликозидами. Используют большие
дозировки для длительного (в течение 4–
6 недель) парентерального введения.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Как видим, длительность первого курса
антибактериальной терапии
продолжается от 3 до 4–6 недель. При
позднем начале лечения, осложнениях,
медленной положительной динамике
антибактериальная терапия продлевается
до 2 и более месяцев. Лечение
продолжается и после нормализации
температуры до стойкого улучшения
состояния, ликвидации проявлений
васкулитов, повторных отрицательных
анализов на гемокультуру.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
При недостаточной антибактериальной
терапии рецидив клинических
проявлений с лихорадкой отмечается
обычно в течение 1–2 недель после
прекращения лечения. Такие клинические
ситуации требуют повторного курса
антибиотиков, при этом приходится либо
увеличивать дозы уже применяемых
средств, либо производить замену
препаратов.
В лечении используют другие средства
с антибактериальными свойствами,
например диоксидин 60–100 мл в/в
капельно. Вводятся по показаниям
антистафилококковая плазма,
антистафилококковый глобулин и др.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
В комплексной терапии ИЭ
используются нестероидные
противовоспалительные препараты. При
выраженных иммунологических
проявлениях (тяжелое течение
гломерулонефрита, миокардит) и
недостаточном влиянии на эти процессы
антибиотикотерапии на определенных
этапах болезни присоединяют
глюкокортикоиды (преднизолон 15–30
мг/сутки). Это позволяет уменьшить
проявления нефротического синдрома,
сердечной, почечной недостаточности. В
зависимости от изменений иммунного
статуса к лечению подключают
иммунокорригирующие средства (Тактивин, декарис); антигистаминные
препараты (супрастин, тавегил).
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
В зависимости от органной патологии и
клинических проявлений проводится
комплексная терапия сердечной
недостаточности, тромбоэмболических
осложнений; назначаются гипотензивные
средства, препараты железа и т.д.
Определенную помощь в лечении ИЭ,
особенно при сложностях с
антибактериальной терапией, оказывают
немедикаментозные методы лечения –
аутотрансфузии ультрафиолетом
облученной крови (АУФОК), плазмафереэ.
На фоне АУФОК достигается
антисептический эффект, коррекция
микроциркуляторных, иммунологических
нарушений.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Плазмаферез особенно показан при
выраженном интоксикационном
синдроме, аутоиммунных процессах с
увеличением циркулирующих иммунных
комплексов, а также при
гемореологических расстройствах,
обусловленных преимущественно
плазменными факторами гемостаза.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
9. Хирургическое лечение
Следует помнить о возможности и
необходимости использования
хирургических методов лечения ИЭ,
которые все шире применяются в
последние годы и к которым существуют
определенные показания. Прежде всего
это нарастающая сердечная
недостаточность при грубых клапанных
дефектах, рефрактерная к лекарственной
терапии; прогрессирующая сердечная
недостаточность на фоне длительно
неконтролируемой инфекции (как
правило, при грамотрицательной флоре и
грибах).
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Хирургическое лечение показано также
при рецидивирующем
тромбоэмболическом синдроме; при
больших и очень подвижных вегетациях
на клапанах (по заключению ЭхоКГ);
абсцессах миокарда и клапанного кольца;
при повторных ранних рецидивах ИЭ. Как
правило, проводят иссечение
пораженных участков с одновременным
протезированием разрушенных клапанов.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
10. Профилактика
Огромное значение при ИД имеют
профилактические мероприятия. Любые
очаги инфекции требуют тщательной и
полной санации. Это касается прежде
всего больных с искусственными
клапанами сердца, приобретенными и
врожденными пороками сердца;
больных, перенесших ИЭ. Все
хирургические вмешательства или
манипуляции, которые могут привести к
бактериемии, должны проводиться по
строгим медицинским показаниям, а при
необходимости их выполнения
(экстракция зубов, тонзиллэктомия,
гинекологические операции и др.)
должны сопровождаться
антибактериальной терапией до и после
операции.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Выбор антибиотика осуществляется
эмпирически на основании
предполагаемой инфекции. Например,
при стоматологических вмешательствах
рекомендуется превентивное
одноразовое введение 2 г амоксициллина
за 1 час до операции. При операциях на
желудочно-кишечном тракте или
урологических вмешательствах, где при
бактериемии чаще выявляется
энтерококк, рекомендуется за 0,5–1 час до
вмешательства введение в/м 2 г
ампициллина и 1,5 мг/кг гентамицина. При
невозможности провести
парентеральную терапию может быть
использован амоксициллин внутрь за 1
час до и через 6 часов после операции.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Прогноз при ПИЭ зависит от многих
обстоятельств (предшествующие
клапанные поражения, вирулентность
флоры, своевременно и адекватно
начатая терапия и др.). Все же при
активной антибиотикотерапии
выздоровление (чаще с формированием
порока) наблюдается примерно у 60 %
больных. У 10–15 % пациентов
отмечается переход в хроническое
течение болезни с рецидивами
обострения.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Смерть на ранних этапах при
прогрессирующей инфекции наступает у
10 % больных и еще у 10–15 % – от
тромбоэмболических осложнений. При
устранении бактериальной инфекции
дальнейший исход болезни обусловлен
прежде всего гемодинамическими
нарушениями и степенью поражения
почек. По отдаленным результатам у
больных с ИЭ смерть от сердечной
недостаточности отмечается в 60 %
случаев, от хронической почечной
недостаточности (ХПН) на фоне
гломерулонефрита – в 10–15 %.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Среди важнейших условий улучшения
прогноза при ИЭ следует указать
проведение адекватной
антибактериальной терапии с
использованием современных мощных
антибиотиков, своевременное
хирургическое вмешательство при
недостаточном эффекте консервативного
лечения, а также необходимость
проведения тщательных
профилактических мероприятий.