Лекция_10_Эмбриогенез сердечнососудистой системы и в

Тема лекции
Эмбриогенез сердечно-сосудистой
системы и врожденные аномалии
сердца и сосудов. Особенности
кровообращения во внутриутробном
периоде. Анатомо-физиологические
особенности сердца и сосудов в
детском возрасте. Перкуссия сердца.
доц. Горишная И. Л.
План лекции
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Особенности эмбриогенеза
сердечнососудистой системы.
Факторы риска и распространенность
врожденных пороков сердца.
Классификация врожденных пороков
сердца и сосудов.
Морфологические и гистологические
особенности сердца.
Характеристика функций системы
кровообращения.
Особенности морфологии и
функционирования сердечнососудистой
системы в детском возрасте.
Актуальность:


аппарат кровообращения
постоянно изменяется как
анатомически так и
функционально;
эти изменения в каждом периоде
детства диктуются
физиологической необходимостью
и всегда обеспечивают адекватный
кровоток как общий так и на
органном уровне.
Закладка сердца (конец 2-й недели
внутриутробного развития)
• Разделение сердца на правую и левую
половины
(конец
третьей
недели
эмбрионального развития) образование
предсердий
и
формирование
овального окна
• Образование
межжелудочковой
перегородки
(пятая
неделя
внутриутробного развития)
• Образование
перегородки,
которая
разделяет луковицу на устье легочной
артерии и аорты (четвертая неделя
внутриутробного розвития)
•
•
•
•
Формирование третьей перегородки,
которая объединяет предсердие и
венозный синус (4-5-я неделя)
Образование внутреннего
(трабекулярного) (3– 4-я неделя) и
внешнего слоя миокарда (4–5-я
неделя)
Формирование фиброзного кольца
предсердно–желудочкового отверстия
(2–й месяц в/у развития)
Факторы, которые обладают
тератогенным действием и вызывают
врожденные пороки сердца и сосудов:
-
-
-
Лекарственные препараты
(снотворные, противосудорожные,
антагонисты фолиевой кислоты)
Алкоголь
Перенесенные во время
беременности инфекционные
заболевания (краснуха,
цитомегаловирусная, КОКСАКИ –
инфекция, герпес)
Ионизирующее излучение.
Статистические данные
распространенности врожденных
пороков сердца (ВПС)





Частота ВПС (по данным ВОЗ) – 1 % среди всех
новорожденных.
Распространеность ВПС – 30 % от числа
врожденных пороков развития.
От ВПС умирают 5 – 6 детей на 100 000
населения.
По данным Б.Я. Резника (1994) частота
изолированых и системных ВПС составляет 3,7
: 1 000 или 1 случай на 270 новорожденных.
При ВПС с тяжелыми нарушениями
гемодинамики 50 – 90 % новорожденных без
хирургической коррекции умирают до 1 года,
из них в первые 6 месяцев – до 80%.
Врожденные пороки сердца
и сосудов
1. Аномалии расположения (в результате
неправильной закладки сердца) – эктопии
а) шейное – сердце в области шеи, на месте
первичной закладки;
б) торакальное – сердце на передней
поверхности грудной клетки, не прикрытое
или частично прикрытое кожей или
перикардом;
в) абдоминальное – сердце смещено в
брюшную полость через отверстие в
диафрагме.
2.Общий (единственный) желудочек
(при отсутствии межжлудочковой
перегородки) с образованием 3-х
камерного сердца;
Составляет 1 – 3 % всех случаев,
у мальчиков в 2 – 4 раза чаще.
3. Общий артериальный ствол (не
проходит раздел на аорту и
легочную артерию); составляет 2 –
3 % всех врожденных пороков
сердца.
Общий артериальный ствол
4. Дефект межжелудочковой
перегородки (при неполном ее
заращении) составляет 15 – 31
% всех случаев.
5.Открытый артериальный
(Боталов) проток; составляет
6.1 – 10,8 % всех врожденных
пороков сердца.
6. Дефект межпредсердной
перегородки (при незакрытом
овальном окне); составляет до
20 % всех врожденных пороков
СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИН ДМЖП
Схематическе изображение ДМПП
Схематическое изображение ОАП
Стадии развития
кровообращения плода:
а) гистиотрофный тип питания (первые
две недели) – кровеносная система
отсутствует; питательные вещества
поступают из желточного мешка;
б) период желточного кровообращения (с
3 недель до 2 месяцев внутриутробного
развития);
в) период плацентарного кровообращения
(конец 2 –го – начало 3 месяца в/у
развития) – кровь плода отделена от
крови матери плацентарной мембраной.
Особенности кровообращения
плода
-
-
насыщение крови кислородом
совершается в плаценте, откуда она
поступает по пупочной вене к
печени плода и через венозный
(Аранциев) проток впадает в полую
вену;
малый круг кровообращения не
функционирует, основное
количество крови через открытый
артериальный проток поступает в
-
-
-
-
все органы (кроме печени)
получают смешанную кровь;
к плаценте кровь
возвращается через пупочные
артерии,
функционируют шунты:
Аранциев проток, овальное
отверстие, Боталов проток;
сокращение желудочков
синхронное, а не
поочередное.
Особенности кровообращения
новорожденного:
-
-
перестают функционировать 6
основных структур: 4 (пупочная
вена, венозный проток и две
пупочные артерии), которые
обеспечивали плацентарное
кровообращение и 2 (овальное
окно и артериальный проток),
которые шунтировали кровь из
малого круга кровообращения в
аорту;
начинает функционировать малый
Морфологические
особенности сердца
1. Относительно большая масса
сердца (у новорожденного
соответствует 0,8% массы тела
взрослого – 0,4 %).
2. Особенности формы сердца
обусловленны соотношением
размеров его полостей.
3. Соотношение массы сердца к
массе тела повышается
неравномерно.
закрывается Аранциев проток,
совершается спазм и последующая
облитерация артериального
(Боталлового) протока;
- относительно широкий просвет
артерий и вен, одинаковый их
калибр.
4. Наиболее интенсивный рост
сердца на 1-м году жизни, в пре –
и пубертатном периодах (10 – 14
лет).
-
5. Стенки сердца
макроскопически не имеют
четкой дифференциации,
створки клапанов сформированы
недостаточно, капиллярные
(сосочковые) мышци
недоразвиты; сухожильные
нитки капиллярных мышц в 2
раза короче, чем у взрослых.
6. В субэпикардиальном отделе
мало жировой ткани, её
количество заметно возрастает
после 7 лет.
Динамика массы сердца



До года масса сердца удваивается;
До 2 – 3 лет утраивается;
До 15 –16 лет увеличивается в 15
– 16 раз.
Соотношение правого и
левого желудочков.
К 1-му году составляет 1 : 1,5 ;
 К 5-ти годам – 1 : 2;
 К 14-ти годам – 1 : 2,76.
Толщина стенки левого желудочка
возрастает в 3 раза за период
роста ребенка, правого – на 1/3.

Масса сердца (по
отношению к массе тела)



5 – 6 мес. – 0,38 %
В 8 лет у мальчиков – 0,44 %
В 12 лет у девочек – 0,48 %
Особенности сердечной
мышци новорожденных:
а) мышечные волокна тонкие,
расположены близко один к
одному;
б) имеют большое количество
крупных ядер;
в) слабо выражена
интерстициальная, соединительная
и эластическая ткани, хорошо
развита сетка кровеносных
сосудов;
г) мягкие створки клапанов и
Основные показатели, которые
характеризируют функцию
кровообращения.
-
-
частота сердечных сокращений (ЧСС)
биоэлектрические и звуковые
явления в сердце
количество циркулирующей крови
артериальное и венозное давление
скорость кровообращения
ударный и минутный объёмы крови
периферическое сопротивление
Частота сердечных сокращений в
зависимости от возраста
Возраст
ЧСС (в 1 мин.)
Новорожденный
140 – 160
6 месяцев
130 – 135
1 год
120 – 125
2 года
110
3 года
105
4 года
100
5 лет
98 – 100
6 – 7 лет
90 – 85
10 – 12 лет
85
Старше 12 лет
70 – 75
У взрослых
60 – 75
Продолжительность сердечного
цикла у детей разного возраста:
У новорожденных – 0,40-0,50 с
 в 10 лет – 0,70 с
 у взрослых – 0,77-0,80 с
Продолжительность диастолы
желудочков:
 у детей грудного возраста – 0,23 с
 у взрослых - 0,48 с
Физиологическое значение: большее
наполнения кровью желудочков

Ударный объём крови (УОК)
УОК – это количество крови, которое
выталкивается при каждом сокращении
сердца, характеризирует силу и
эффективность сердечных сокращений.
• у новорожденных УОК = 2,5 мл
• в 1 год – 10,2 мл
• в 7 лет – 28,0 мл
• в 12 лет – 41,0 мл
• 13 – 16 лет – 59,0 мл
• у взрослых – 60,0 – 80,0 мл
МОК у детей разного возраста:






у
в
в
в
в
у
новорожденных – 340 мл
1 год – 1250 мл
7 лет – 1800 мл
12 лет – 2000 мл
13-16 лет – 2370 мл
взрослых – 3100-5200 мл
Относительный МОК у детей
разного возраста:




в 1 год – 120 мл/кг
в 5 лет – 100 мл/кг
в 10 лет – 80 мл/кг
у взрослых – 60-70 мл/кг
Время полного обращения крови у
новорожденного 12 с, у взрослого
–22 с
Отличия сосудов ребенка и
взрослого человека:





Артерии относительно шире
Просвет артерий шире, чем вен
Вены растут скорее, чем артерии
В 16 лет просвет вен в 2 раза шире,
чем просвет артерий
Кровоносные сосуды новорожденных
тонкостенные, в них недостаточно
развиты мышечные и эластические
волокна




С возрастом происходит
дифференциирование сосудистой
стенки, увеличивается количество
эластических и мышечных волокон
Развитие сосудов заканчивается до
12-13 лет
У детей хорошо развита
капиллярная сетка
Капилляры кишечника, почек, кожи,
легких относительно и абсолютно
шире, чем у взрослых
Артериальное давление
Систолическое
 у плода и новорожденного
76 мм рт. ст.
 до 1 года:
76+2 · n, где n– количество месяцев
жизни ребенка
 после 1 года:
90+2 · n, где n – возраст ребенка в
годах
Диастолисческое АД
1/ - 1/
2
3

систолического
Мах возрастное АД=100+2 · n,
где n – возраст ребенка в
годах

Измерение
артериальног
о давления


В возрасте 9 месяцев АД на
верхних и нижних конечностях
одинаковое
ЧСС + сист. АД = 200 (во все
периоды детства)
Методы исследования сердечнососудистой системы:




1. Опрос больного или его
родственников;
2. Объективное обследование;
3. Вспомогательные лабораторноинструментальные исследования;
4. Хирургические диагностические
вмешательства и биопсические
исследования.
Электрокардиография
Эхокардио
-скопия
Эхокардиограмма
Эхокардиограмма
с Допплеровским
эффектом
Рентгенография
компьютерная
томография
Кардиоангиография
Лабораторные исследования




Общий анализ крови
Ревмопробы (С - реактивный
белок, серомукоид, сиаловая
кислота, антистрептолизиновий
тест)
Иммунологические исследования (↑
Ig G), ↓ активности Т-супрессоров,
наличие антител к гиалуронидазе,
А-полисахариду
Электролиты крови
Верхушечный толчок определяется при
общей пальпации участка сердца

Свойства:
• Локализация: у новорожденных и
детей до 2-х летнего возраста -- в ІV
межреберье слева, на 2 см наружу от
левой середнеключичной линии,
• в 3 - 7 лет -- в V межреберье слева,
на 1 см наружу от левой
середнеключичной линии.
• в 7 - 12 лет - в V межреберье, на 0,5 1 см внутрь от левой
середнеключичной линии.
Пальпация верхушечного толчка
Верхушечный толчок



Площадь у здоровых детей
около 2 см², диаметр 1 - 2 см;
Если площадь больше 2 см² разлитой;
Если площадь меньше 2 см ² ограниченный.
--
Причины смещения
верхушечного толчка:



Положение тела
Поражение сердца
Экстракардиальные
патологические изменения.
Причины смещения
верхушечного толчка влево:





Расширение и гипертрофия
левого желудочка;
Артериальная гипертензия.
Экстракардиальные факторы:
Правосторонний экссудативный
плеврит;
Правосторонний гидро - или
пневмоторакс
Смещение верхушечного
толчка вправо:



- Декстракардия
Экстракардиальные факторы:
Левосторонний экссудативный
плеврит, гидроторакс,
пневмоторакс.
Смещение верхушечного
толчка вверх




Высокое стояние
метеоризм;
Асцит
перитонит
диафрагмы
Смещение верхушечного
толчка вниз



Недостаточность
клапанов
Экстракардиальные
Эмфизема легких
аорты
факторы:
Рост высоты толчка:


Усиление и ускорение
сердцебиения;
Обширное прилегание поверхности
сердца непосредственно к грудной
клетке
По высоте верхушечный
толчок бывает:




Высокий
Низкий
Умеренной высоты
Отрицательный (симптом Мекензи)
Пульсация участка сердца




При увеличении размеров
сердца
Усиленных сокращениях миокарда
Врожденные и приобретенные
недостатки сердца
При большой поверхности
прилегание к грудной клетке:
эмфизема легких, опухоли
средостения.
Пульсация


Шеи - ( "танец каротид") Выраженная пульсация сонных
артерий при недостаточности
клапанов аорты;
Пульсация яремных вен при
недостаточности трехстворчатого
клапана.
Характеристики пульса:







Синхронность;
Частота; ритм;
Напряжение;
Наполнение;
Размер (напряжение +
наполнение)
Форма
Скорость повышения и опускания
пульсовой волны.