Случай тяжелой ПЭ

Случай материнской смерти при тяжелой ПЭ
Врачи амбулаторного Врачи стационарного
звена
звена
Пациенты
(Страховая компания)
Законодательный
орган
(Минздрав)
Случай материнской смерти при тяжелой ПЭ
Врачи
амбулаторного
звена
Пациенты
(Страховая
компания)
Врачи
стационарного
звена
Законодательный
орган
(Минздрав)
1. Выявить
возможные
невыполнения
рекомендаций со стороны пациентки.
2. Выявить
возможные
причины
организационного характера.
3. Выявить
возможные
причины
непреодолимого характера.
1. Определить основную причину смерти.
2. Определить непосредственную причину
смерти.
3. Выявить возможные ошибки в ведении
пациентки на уровне амбулаторной помощи.
4. Выявить возможные ошибки на уровне
стационара.
5. Выявить возможные недостатки
реанимационно-анестезиологической
помощи.
6. Выявить факторы, которые могли бы
предотвратить смертельный исход.
Был ли случай предотвратимым?
Случай тяжелой ПЭ: диагноз
Пациентка К., 1981 г.р.
Диагноз при поступлении: Беременность 33 недели 6 дней.
Головное предлежание. Тяжелая преэклампсия на фоне хронической
артериальной гипертензии. Гестационный сахарный диабет. Анемия
беременных. Гемангиома печени. Нарушение жирового обмена.
Миома матки. Первородящая 31 г.
Заключительный диагноз: Первые преждевременные оперативные
роды в 33-34 недели. Головное предлежание. Тяжелая преэклампсия
на фоне хронической артериальной гипертензии. Плацентарная
недостаточность. Умеренное маловодие. Гестационный
сахарныйдиабет. Миома матки. Ожирение 2 степени. Первородящая
31 г.
Случай тяжелой ПЭ:
демографические и антропометрические данные
Демографические данные:
• Место жительства: МО
• Образование: высшее
• Семейное положение: состоит в браке
• Профессия: менеджер
Антропометрические данные:
• Рост = 164 см
• Вес = 92 кг
• Вес до беременности = 85 кг
Случай тяжелой ПЭ:
акушерский и гинекологический анамнез
Менструальная функция:
• Менархе: 11 лет
• Цикл: регулярный, через 28 дней, по 3-4 дня
• Менструации: умеренные, безболезненные
• Дата последней менструации: 11.01.13.
Половая функция:
• Половая жизнь: с 18 лет, в браке
• Муж: 33 года, здоров.
Акушерский анамнез:
Первобеременная, первородящая.
Беременность наступила самостоятельно.
Гинекологические заболевания:
Миома матки (3 см).
Случай тяжелой ПЭ:
соматические и наследственные заболевания
Соматические заболевания:
• Краснуха, пневмония
• Хроническая артериальная гипертензия (АГ) с 26 лет (↑АД до
160/100 мм рт.ст., рабочее АД 140/90 мм рт. ст.)
• Ожирение 2 ст. (прибавка веса за последние 5 лет 20 кг).
• Пролапс митрального клапана 1-2 ст.
Семейные заболевания:
• АГ, сердечная недостаточность у отца (умер в 49 лет)
• АГ у матери
Аллергические заболевания: отрицает
Гемотрансфузии: отрицает
Случай тяжелой ПЭ:
течение беременности
• I триместр: головные боли, у невропатолога не
обследовалась
• II триместр:
 с 12 недель ↑АД до 160/100 мм рт.ст., назначен
допегит 1 т. 2 раза/день
 с 20 недель анемия (Hb=90 г/л)
 в 20-21неделю стационарное обследование, назначен
бисопролол (локрен) 10 мг/утром
•III триместр: принимала допегит по 2 т. 3 раза/день
Случай тяжелой ПЭ:
наблюдение в женской консультации
Дата последней менструации: 11.01.13.
I явка – 20.02.13 г.
Всего посетила ж.к. 9 раз:
1) 20.02.13 г.



Группа крови, Rh-фактор: О(I) Rh(+) Муж В(III)Rh(+)
АД=130/90, 130/90
УЗИ: Беременность 6-7 недель.
2) 01.04.13 г.
 RW, ВИЧ, HBs, HCV
 ТТГ=0,86 мЕД/л, Т3/Т4 – N, АТ-ТГ – отр., АФП=5,77 МЕ/мл, 17-ОН-ПГ=3,64
нмоль/л
 Клинический анализ крови: Hb=112 г/л
 Биохимический анализ крови: глк=4,2 ммоль/л
 УЗИ: Беременность 11-12 недель. Миома матки.
 Скрининг 1: низкий риск.
 Осмотр окулиста: здорова.
 Осмотр терапевта: ПМК 1-2 ст.
 Осмотр кардиолога: ПМК 1-2 ст.
 Осмотр отоларинголога: здорова.
Случай тяжелой ПЭ:
наблюдение в женской консультации
3) 12.04.13 г.

УЗИ: Беременность 13-14 недель. Миома матки.
4) 13.05.13 г.
 УЗИ: Беременность 17-18 недель. Миома матки. Предлежание
плаценты.
5) 25.05.13 г.
 УЗИ: Беременность 19 недель. Низкая плацентация.
04.06.-11.06.– стационарное лечение:
 УЗИ почек: патологии не выявлено.
 УЗИ печени: жировой гепатоз, умеренная гепатомегалия, гемангиома
печени.
 Эхо-КГ: патологии не выявлено. ЭКГ: синусовая тахикардия.
 СМАД: АГ
 Консультация эндокринолога: Ожирение 1 ст. Высокий риск ГСД.
 Клинический анализ крови: Hb=108 г/л
 Биохимический анализ крови: глк=6,25 ммоль/л Fe=7,9 мкмоль/л,
Ферритин=11,7 мкг/л
 ТТГ=0,9 мЕД/л
Случай тяжелой ПЭ:
наблюдение в женской консультации
6) 03.07.13 г.




УЗИ: Беременность 24-25 недель. ПСП. Миома матки.
Допплерометрия: кровоток в пределах нормы.
Биохимический анализ крови: глк=6,7 ммоль/л, Fe=8,36 мкмоль/л
Клинический анализ крови: Hb=99 г/л, тромбоциты=337 тыс/мкл
7) 07.08.13 г. Беременность 30 недель.



АД=147/92 мм рт.ст.
Вес=90,4 кг
Декретный отпуск с 07.08. по 24.12.13 г. Дата предполагаемых родов
20.10.13 г.
8) 19.08.13 г.







АД=147/95 мм рт.ст.
Вес=90,7 кг
Клинический анализ крови: Hb=98 г/л
Биохимический анализ крови: глк=5,3 ммоль/л
Общий анализ мочи: норма
УЗИ: Беременность 31-32 недели. ПСП.
Допплерометрия: нарушение кровотока 1А.
Случай тяжелой ПЭ:
наблюдение в женской консультации
9) 03.09.13 г. Беременность 33-34 недели.






АД=130/80
Вес=92 кг
Клинический анализ крови: Hb=102 г/л, тромбоциты=267 тыс/мкл
Биохимический анализ крови: глк=6,1 ммоль/л
Общий анализ мочи: белок=0,914 г/л
УЗИ: Беременность 33 недели. Допплер: нарушение МПК и ФПК.
05.09.13 г. в 11:56 госпитализирована с приема терапевта с АД
180/110 мм рт.ст. в родильный дом МО (стационар 2-го уровня):
транспортировка бригадой скорой помощи; время
транспортировки – 1 час 20 минут.
05.09.13 г. 11:56
Случай тяжелой ПЭ:
наблюдение в стационаре
Заключение:
• Провести полное клинико-лабораторное обследование,
включая консультации смежных специалистов, начать
антигипертензивную терапию, профилактику РДС плода.
• Вопрос о дальнейшей тактике решить консультативно.
• Взяты анализы на RW, ВИЧ, HBsAg, HСV, гр. крови, RH-фактор,
фенотип системы резус,
гемостезиограмма с D-dimer,
биохимический анализ крови + ферменты, электролиты, ЛДГ,
маркеры преэклампсии, анализ мочи на белок.
• Поставлен периферический венозный катетер, Коринфар 10
мг рег os, в/венно введено MgSO₄ 25%-20,0 + Sol. NaCl 0,9% 200,0 в/венно.
• Пациентка в сопровождении врача анестезиологареаниматолога отправлена в отделение интенсивной
терапии.
Отделение реанимации
05.09.13 г.
Случай тяжелой ПЭ:
наблюдение в стационаре
•
•
•
•
•
•
Общее состояние: средней тяжести, стабильное
Жалобы: не предъявляет, головной боли нет, зрение ясное
Кожные покровы: обычной окраски, чистые
Гемодинамики стабильная: АД 150/65 мм.,рт.,ст. ЧСС 80 ударов/мин.
Живот: б/болезненный, перистатика активная
Матка : в «N» тонусе
выделения: abs
Назначения:
Стол № 7
Sol.Promedoli 2% - 1,0 ml
Sol.Dimedroli 1% -2,0 ml
No-spae-2vk
Oxytocini-1,0 мл 2раза в/м
MgSO₄ 25%-50,0
Инфузомат «V» – 4*1/час
Допегит 2т*4раза
Мальтофер1т*2 раза
Протофан 8 ед. п/к 22-00
Йодомарин 300 мкг/сутки
Инфузионная терапия:
MgSO₄ 25%-50,0
Инфузомат «V» – 4*1/час
Анализы
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3.гемостазиограмма
4. Б/химия крови с ферментами
5. альбуминам, белок фамилаза
6. Проба Реберга
7. Контроль гликемии: натощак, перед едой, через час после еды
05.09.13 г. 13:00
Случай тяжелой ПЭ:
наблюдение в стационаре
Случай тяжелой ПЭ:
наблюдение в стационаре
Случай тяжелой ПЭ:
наблюдение в стационаре
Случай тяжелой ПЭ:
наблюдение в стационаре
Случай тяжелой ПЭ:
наблюдение в стационаре
Случай тяжелой ПЭ:
родоразрешение
Случай тяжелой ПЭ:
родоразрешение
Случай тяжелой ПЭ: родоразрешение
Время введения тест дозы ______ ч.______ м.
Время введения основной дозы 18ч. 33м.
Начало операции: 18 ч. 40 м.
Конец 19ч.35 м.
Диагноз : беременность 33-34 тяж. Преэклампсия. Сопутствующие заболевания и лекарственная
аллергия: ___нет_______
Прием пищи: утром
Исходная гемодинамика: АД 148/96 мм.рт.ст.
ЧСС 92 удара/мин.
Аорто-кавальный синдром нет. Мониторируемые параметры: АД, ЭКГ, ЧСС, ЧД, SpO₂/рCO₂
Инфузионная подготовка: Хартман -500,0
В операционной в асептических условиях в положении на боку произведена пункция спинального
пространства, пункция, идентификация и катетеризация эпидурального пространства на уровне L₂-L₃
краниально.
Основная доза Маркаин 0,5%-2,0 Гемодинамика: АД 122/68-152/105 мм.рт.ст. ЧСС 60-80 ударов/мин.
Эффект анестезии хороший
На 10 минуте извлечена живая доношен.ная девочка по Апгар 7 балл, через 5 мин. 8 балл.
В/в введено Транексам 1 гр; Церукал 2,0; Амоксиклав 1,2; Окситоцин 5 ЕД , MgSO₄ 25%-50,0
Перелито:
Назначения:
1. Стерофундин -500,0
1. Клинический анализ крови, мочи
2. Гемостазиограмма
Кровопотеря : 600 мл
3. Наропин 0,1% 10,0 при болях
Перелито: 1000 мл.
4. Кетонал 2,0 при болях
Выделено мочи: 200 мл.
5. Дексалгин 2,0 при болях
6. Церукал 2,0* 2р.
Случай тяжелой ПЭ:
ранний послеродовый период
Через 30 минут пациентка внезапно потеряла сознания, отмечался выраженный
цианоз воротниковой зоны и лица, отсутствие дыхания и пульса на магистральных
сосудах.
Обследования:
• D-димер 4000 ЕД/л
• Фибриноген 8,0 г/л
Начаты реанимационные мероприятия: сердечно-легочная реанимация с частотой
компрессии грудной клетки 100/минуту. Выполнена интубация трахеи. Начата ИВЛ
на фоне продолжающейся сердечно-легочной реанимации. Введен адреналин
в/венно в нарастающих дозировках. Пульс и АД не определяются. На ЭКГ-мониторе
– стойкая асистолия.
Через 30 минут на фоне реанимационных мероприятий в полном объеме
зафиксирована биологическая смерть. Время смерти: 20:45 05.09.13 г.
Случай тяжелой ПЭ:
окончательный клинический диагноз
Острая массивная тромбоэмболия легочной артерии в
послеоперационном периоде у родильницы, родоразрешенной путем
операции кесарева сечения при сроке беременности 33-34 недели по
поводу тяжелой преэклампсии.
Острая дыхательная недостаточность. Острая сердечно-сосудистая
недостаточность. ДВС-синдром.
Случай тяжелой ПЭ:
патологоанатомическое заключение
О3. ТЭЛА (ствола легочной артерии) в раннем послеродовом периоде
после операции КС при сроке гестации 33-34 недели.
ОО3. Острый венозный застой – жидкое состояние крови в сосудах и
полостях сердца, отек, стаз, сладжи эритроцитов в сосудах МЦР; ДВСсиндром – распространенный геморрагический синдром с наличием
кровоизлияний в миокарде, легких, фибриновые тромбы в сосудах
легких.