лекция 07 Анатомо-физиологические_особенности_органо..
реклама
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей проф., д. м. н. Павлышин Г. А. Система органов дыхания • Система органов дыхания состоит из двух частей: верхние и нижние дыхательные пути; • Границей между двумя отделами служит нижний край перстневидного хряща. • Верхние дыхательные пути включают придаточные пазухи носа, полость носа, глотки, Евстахиеву трубу и другие части; • Нижние дыхательные пути включают трахею, бронхи, бронхиальные и альвеолярные капилляры. Анатомическая характеристика Верхние дыхательные пути • Нос, носовые ходы (дыхательные пути), придаточные пазухи носа у младенцев сравнительно узкие + Слизистая оболочка богата сосудистой тканью } → что делает ребенка уязвимым к инфекциям и отеку; • Инфекция, отек полости носа и заложенность носа способствует сужению или заложенности носовых дыхательных путей, что вызывает трудности при дыхании и сосании. are not inferior (lower) nasal passages (until 4 years) and • Носослезный канал• There короткий, открытый клапан, гипоплазия клапана может as a result rarely epistaxis in infants; быть причиной конъюнктивита с инфекцией верхних дыхательных путей • Развитие пазух детей продолжается и после 2-х лет, заканчивается в 12 лет; верхнечелюстные пазухи обычно присутствует при рождении; лобные пазухи начинают развиваться в раннем детстве Дети могут страдать от синуситов; решетчатая, верхнечелюстная пазухи являются наиболее уязвимыми к инфекциям. Верхние дыхательные пути у детей • Гортань расположена на уровне 3-4-го шейного позвонка; •Голосовые и слизистые оболочки богаты кровеносными сосудами и лимфатической тканью, склонны к воспалениям, припухлости, из-за этого дети страдают от ларингита (вирусный круп), обструкции дыхательных путей, инспираторной одышки; Анатомическая характеристика Нижние дыхательные пути • Короткая трахея; • Трахея и бронхиальные ходы у детей является Трахея относительно небольшим, хрящи мягкие, отсутствие эластичной ткани Правый бронх более прямой, как прямое продолжение трахеи (причинена ателектаза правого легкого или эмфиземы); Левый бронх отделен от трахеи; Бронх делится на долевые бронхи, сегментарные бронхи, бронхиолы. Нижние дыхательные пути уязвимы, склонны к сужению и обструкции Бронхиальное дерево Бронхиолы - без хрящей, слабое развитие гладких Бронхиолы мышц , слизистая оболочка богата кровеносными сосудами, гипоплазия слизистых желез, Альвеолы отсутствие секреции слизи, слабый мукоцилиарный транспорт ; Анатомия и физиология • Ребра хрящевые и расположены перпендикулярно по отношению к позвоночнику (горизонтальное положение), уменьшение движения грудной клетки. • У младенцев стенка грудной клетки очень податливая, что уменьшается с возрастом. • Ориентация ребер у младенцев горизонтальная; к 10-летниму возрасту положение ребер понижается новорожденный взрослый Механизм дыхания • Сокращение Сокращение наружных диафрагмы: межреберных диафрагма мышц движется вниз • > поднимаются >увеличивается ребра и грудина вертикальный • > увеличивается размер грудной передне-задний полости размер грудной полости ↓ • снижается давление воздуха в ↓ легких воздух перемещается в легкие Анатомия и физиология • Межреберные мышцы и вспомогательные мышцы являются незрелыми В результате, дети в большей степени зависит от диафрагмы при вдохе. • Увеличение дыхательных усилий являются причиною подреберного и грудного смещения и механический КПД грудной клетки уменьшается. Выводы Значительные различия в физиологии дыхательной системы между детьми и взрослыми объясняет, почему у младенцев и детей младшего возраста проявлениям болезней органов дыхания более тяжелые, и почему дыхательная недостаточность является распространенной проблемой в неонатальных стационарах и отделениях интенсивной терапии. Оценка особенностей физиологии детских органов дыхания важно не только для правильной оценки любого больного ребенка, но и для правильной интерпретации функциональных легочных тестов, которые проводятся среди них Средняя частота дыхания в покое детей разного возраста : • • • • • • новорожденные 6 месяцев 1 год 5 лет 10 лет 12-18 лет 40-60 в мин; 35-30 в мин; 30 в мин; 25 в мин; 20 в мин; 16-20 в мин. Нарушения частоты дыхания • Тахипноэ является увеличение ЧД интерстициальные, сосудистые и множество других заболеваний, тревога) • Брадипноэ является уменьшение ЧД (наркотики, повышение внутричерепного напряжения, микседема) • Одышка является расстройством дыхания • Апноэ является остановкой дыхания Нарушения глубины дыхания • Гиперпноэ является увеличением глубины дыхания. • Гиповентиляция является снижением глубины и нерегулярным ритмом дыхания. • Гипервентиляция является увеличением частоты и глубины дыхания. Патологическое дыхание • Парадоксальное (дыхание типа “качели”): грудная клетка падает на вдохе и на выдохе поднимается. Как правило, наблюдается при дыхательной недостаточности третьей степени, РДС; • Дыхание Чейн-Стокса : циклическое увеличение и уменьшение глубины дыхания (застойная сердечная недостаточность, церебро-васкулярная недостаточность) • Дыхание Куссмауля: медленное глубокое дыхание, гипервентиляция, затрудненное дыхание (кетоацидоз) • Дыхание Биота : чередование равномерных дыхательных движений и продолжительных пауз, строгая закономерность числа дыханий и продолжительность пауз отсутствуют (травмы ЦНС) Перкуссия • Резонансные звуки с низким тоном; полый звук, слышится на нормальной ткани легкого • Чрезвычайно тупой звук обычно слышен на твердых областях, такие как кости. Перкуссия • Перкуссия легочных полей, осуществляется, чередуясь сверху вниз и сравнивая обе стороны •Перкутировать нужно по межреберными промежуткам • Держите средний палец плотно на стенке грудной клетки вдоль межреберного промежутка и нанесите легкий удар по этому пальцу дистальнее межфалангового сустава средним пальцем другой руки. • Движение удара должно исходить от запястья • Ударяйте 2 раза подряд Перкуссия Перкутировать грудь нужно со всех сторон. Стоя позади, скрестите руки пациента перед его грудью. Этот маневр раздвинет крылья лопаток и откроет заднюю стенку грудной клетки. Затем, когда пациент будет держать руки над головой, вы сможете перкутировать подмышечные впадины. • Затем, развернув пациента к себе лицом, перкутируйте переднюю стенку грудной клетки, ключицы и надключичные пространства. Перкуссия • Легкие наполнены воздухом (99% легких воздух) • При перкуссии легких слышен резонирующий (ясный) легочный звук. Этот помогает выявить области легких лишенные воздуха. •Помните, что тупость левой передней груди возникает из-за сердца, а правой нижней части грудной клетки из-за печени. • Помните, что гиперрезонанс (коробочный звук) левой нижней передней груди из-за воздуха, которым наполнен желудок. • Как правило, остальные легочные поля являются резонансными Причины патологической тупости легочного звука • В норме тупой или глухой звук слышен на небольших участках, таких как сердце или печень. • Тупой звук заменяет резонирующий, когда жидкость или твердые ткани заменяет воздухсодержащие ткани легких, как это происходит при пневмонии, плевральном выпоте (гидро-, гемоторакс), или опухолях • Снижение резонанса отмечается при плеврите и всех других заболеваниях легких. Причины гиперрезонансного (коробочного) звука Коробочный звук возникает, либо из-за вздутия легких, что отмечается при астме, эмфиземе либо из-за пневмоторакса. • Гиперрезонансный звук, который громче и ниже, чем резонансный звук, как правило, слышен при перкутирующий грудной клетки детей и очень худых взрослых • Гиперрезонансный (коробочный) звук может также быть услышан, при чрезмерном расширении легких; эмфизема легких, у пациентов с ХОБЛ, бронхиальная астма, астматический бронхит. • Коробочный звук на одной стороне груди может свидетельствовать пневмотораксе. Причины тимпанического звука • Тимпанический звук полый, высокий, похожий на звук барабана • Тимпанический звук в норме слышен над желудком, но является патологическим при перкуссии грудной клетки • Тимпанический звук при перкуссии грудной клетки указывает на чрезмерное количество воздуха, это может происходить при пневмотораксе Анатомия долей легких Аускультация • Легкие выслушиваются на верхушках, средних и нижних легочных полях сзади, с боков и спереди. • Поочередно, сравнивая обе стороны. • Выслушивайте хотя бы один полный дыхательный цикл на каждом участке. • Сначала выслушивайте тихое дыхание. Если дыхательные звуки не слышны, попросите пациента дышать глубоко. • Сначала описывают дыхательные звуки, а затем побочные. Аускультация • Обратите внимание на интенсивность дыхательных шумов и сравнение с противоположной стороной. • Оцените длину вдоха и выдоха. Выслушивайте паузы между вдохом и выдохом. • Сравните интенсивность дыхательных шумов между верхней и нижней части грудной клетки в вертикальном положении. • Обратите внимание на наличие или отсутствие побочных шумов. Начните с аускультации верхушек легких, двигаясь из стороны в сторону и сравнения по мере приближения к основе. Если вы услышите сомнительный дыхательный шум, выслушайте несколько других близлежащих места и попытаться очертить масштабы и характер. • Для оценки задней грудной стенки, попросите пациента держать обе руки скрещенными перед его / ее грудью, если это возможно. • Важно, чтобы вы всегда сравнивали то, что вы слышите с противоположной стороной. Нормальные дыхательные шумы • трахеальный, бронхиальный, бронховезикулярный и везикулярный звуки Описание дыхательных шумов: • продолжительность (как долго длится звук), • интенсивность (как громко звучит), • тональность (высокий или низкий звук), • время (когда звук возникает в дыхательном цикле). Дыхательные шумы можно разделить на следующие категории: В норме Патологические Побочные Трахеальный Отсутствующий/сни Влажные хрипы женный Везикулярный Бронхиальный Сухие хрипы Бронхиальный Бронховезикулярный Свистящее дыхание (стридор) Шум трения плевры Медиастинальный хруст (симптом Хаммена) Нормальные дыхательные шумы • Бронхиальный шум присутствует в большинстве дыхательных путей, выслушиваемых на передней грудной стенке возле второго и третьего межреберных промежутков (трахея, правый грудинно-ключичный сустав и заднее правое межлопаточное пространство); • Этот звуки более трубный и звучащий более глухо, чем везикулярный звуки, но не столь грубый, как трахеальный. • Бронхиальный звук громкий и высокотональный с короткой паузой между вдохом и выдохом (вдох и выдох равны);звук выдоха длится дольше, чем звук вдоха. Бронхиальный звук имеет следующие характеристики • Соотношение вдоха/выдоха : 1:1 или 1:1 1/4 с паузой между вдохом и выдохом • Топография : выслушивается над рукояткой грудины • Характеристика звука : высокотональный, трубный, звучит глухо • Симптом свидетельствующий о том что присутствует область уплотнения - пневмония, ателектаз, инфильтрация Бронховезикулярный звук имеет следующие характеристики : • Соотношения вдоха/выдоха : 1:1 или 1:1 1/4 с паузой между вдохом и выдохом • Топография : Лучше всего выслушивается в первом и втором межреберном пространстве (передняя стенка грудной клетки), а также между лопатками (задняя стенка грудной клетки) - над главным стволом бронхов • Характеристика звука : высокотональный, трубный, звучит глухо • Симптом свидетельствующий о том что присутствует область уплотнения - пневмония, ателектаз, инфильтрация Патологические дыхательные звуки включают: • отсутствие звука и/или присутствие этого звука в тех областях, где в норме он не выслушивается. • Например, бронхиальный звук патологичный в периферических участках, где должно выслушиваться лишь везикулярный звук. • Когда бронхиальный звук выслушивается в областях удаленных от его нормального выслушивания, у пациента имеет место уплотнение (в случае пневмонии) или сдавление легких. Уплотненная ткань передает звук более быстрее чем заполненные воздухом альвеолы нормальных легких. Резюме Тип Характеристика ИнтенсивВысота тона ность Трахеальный Звучный Высокий Везикулярный Мягкий Низкий Бронхиальный Очень звучный Высокий Бронховезикулярный Средний Средний Отсутствует/ пониженный . . Бронхиальный . . Норма Патология Описание грубый; не выслушивается как положено . Локализация Над трахеей Над легкими Над рукояткой грудины (в звук близок к стетоскопу; пауза норме) или между вдохом и выдохом уплотненными участками В норме в 1-ом и 2-ом межреберьи спереди и между . лопатками сзади; другие локализации симптом уплотнения ткани выслушивается при РДС у взрослых, астме, ателектазе, . эмфиземе, плевральном выпоте, пневмотораксе симптом уплотнения данного . участка Термин “побочные” дыхательные шумы • относится к дополнительным звукам, которые слышны помимо обычного дыхания. • влажные хрипы • сухие хрипы • шум трения плевры • свистящее, шумное дыхание (стридор) Побочные шумы • Сухие хрипы • Свистящее, шумное дыхание (стридор) • Влажные хрипы • Шум трения плевры Влажные хрипы • • • Влажные хрипы – прерывистые, немелодичные, краткие, "трескающие" звуки, которые возникают в дыхательных путях Причиной является наличие жидкости в мелких дыхательных путях или ателектаз. Влажные хрипы могут быть выслушаны на вдохе или выдохе. Звук треска создается, когда воздух проходит через суженные из-за жидкости, слизи или гноя дыхательные пути • Влажные хрипы часто связаны с воспалением или инфекцией мелких бронхов, бронхиол и альвеол (пневмония, ателектаз). • Влажные хрипы часто описываются как тонкие (высокой тональности, мягкие, краткие), грубые (низкой тональности, громкие, очень короткие). • Тонкие влажные хрипы мягкие, высокой тональности и краткие. Можно имитировать этот звук, если катать прядь волос между пальцами возле уха. • Грубые влажные хрипы - периодический "пузырящийся" звук, который громче, более низкой тональности и несколько продолжительнее, чем тонкие влажные хрипы. Сухие хрипы • Это непрерывный, высокой тональности, шипящий или свистящие звук. • Они вызваны воздухом, проходящим через суженные, отечные или с частичной обструкцией дыхательные пути (бронхиальная астма, застойная сердечная недостаточность, хронический бронхит, ХОБЛ). • Сухие хрипы слышны непрерывно во время вдоха или выдоха, или как во время вдоха так и выдоха. • Сухие хрипы относительно высокой тональности, которые звучат как пронзительный писк называются свистящими хрипы. Эти хрипы возникают, когда дыхательные пути сужены, например, могут возникнуть во время острого приступа астмы • Сухие хрипы низкой тональности, похожие на храп или стон относят к звучным хрипам. Выделения в крупных дыхательных путях, как это происходит при бронхите, могут быть причиной этих звуков. Хрипы • Это низкой тональности, непрерывные, музыкальные, храпоподобные звуки, похожие на сухие хрипы. • Они вызваны выделением секрета и сужением дыхательных путей. • Как правило, они исчезают после кашля Звук трения плевры • низкой тональности, скрежещущий или скрипучий звук, который возникает, когда воспаленные плевральные поверхности трутся друг об друга при дыхании. • Чаще всего выслушивается на вдохе, чем выдохе, шум трения плевры легко спутать с шумом трения перикарда. • Чтобы отличить звук шума трения плевры от шума трения перикарда, попросите пациента коротко задержать дыхание. Если шум трения продолжается, это шум трения перикарда, поскольку воспаленные слои перикарда продолжают трение при сердцебиении, а шум трения плевры прекращается, когда дыхание останавливается. Резюме Тип Характеристика Влажные хрипы Интенсивность Тональность Описание Мягкая (тонкие Высокая (тонкие Прерывистые, немелодичные, краткие, влажные хрипы) влажные хрипы ) "трескающие" звуки (РДС у взрослых, астма, или громкая или низкая (грубые бронхоэктазия, бронхит, ранняя застойная (грубые влажные влажные хрипы) сердечная недостаточность) хрипы) Локализация иногда могут быть в норме могут быть выслушаны спереди на основе легких после макс. выдоха или после длительного лежачего положения Сухие хрипы Высокая Экспираторная непрерывный, высокой тональности, шипящий или свистящие звук; монофонические (обструкция 1 дыхательного где угодно на поверхности пути) или полифонические (общая легких, возникает при обструкция); (застойная сердечная обструкции недостаточность, хр. бронхит, ХОБЛ, отек легких) Хрипы Низкая Экспираторная Это низкой тональности, непрерывные, музыкальные, храпоподобные звуки, похожие на сухие хрипы. . Стридор . Инспираторная музыкальные хрипы, предполагающие обструкцию трахеи или гортани выслушивается громко на вдохе над трахеей Шум трения плевры . Экспираторная и инспираторная скрип или звук щетки; непрерывный или прерывистый,(плевральный выпот или пневмоторакс) как правило, могут в конкретном месте на грудной стенке Асинхронные Влажные хрипы синхронные с сердцебиением, интерстициальный пневмофиброз Побочные Медиа-тинальный треск . лучше выслушивается в левом боковом лежачем положении
