2. ДМК. Кровотечения в I половине беременности.Внематочная

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ .
КРОВОТЕЧЕНИЯ В I–ПОЛОВИНЕ
БЕРЕМЕННОСТИ. АБОРТЫ.
ВНЕМАТОЧНАЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ.
ДМК - кровотечения, не
связанные ни с органическими
изменениями в половых
органах, ни с системными
заболеваниями, приводящими к
нарушению свертывающей
системы крови
Причины ДМК:
 психогенные факторы и стресс
 умственное и физическое
переутомление
 острые и хронические интоксикации
и профессиональные вредности
 воспалительные процессы малого
таза
 нарушение функции эндокринных
желез.
ДМК
1. Овуляторные.
В зависимости от изменений в
яичниках выделяют следующие
3 типа ДМК:
а. Укорочение первой фазы цикла;
б. Укорочение второй фазы цикла;
в. удлинение второй фазы цикла.
Ановуляторные маточные
кровотечения
встречаются значительно чаще.
Возникают в 2-х возрастных
периодах:
 в ювенильном возрасте 20-25%
 в климактерическом возрасте 60%
ДМК по возрастным группам.
Ювинильные кровотечения
Репродуктивного возраста
Климактерического периода
1. Отсутствие овуляций.
2. Нет второй фазы цикла (нет
выделения прогестерона).
3. Нарушается процесс созревания
фолликулов, который может быть
2-х видов: атрезия фолликула и
персистенция фолликула.
4. На протяжении всего периода
цикла выделяются лишь эстрагены
что вызывает на уровне
рецепторных органов не
пролиферативные, а
гиперпластические процессы
(железистая гиперплазия
эндометрия и полипоз эндометрия)
Ановуляторные.
1. кратковременная ритмическая
персистенция фолликула.
2. длительная персистенция фолликула
3. Атрезия фолликула.
4. Климактерические кровотечения
(персистенция фолликула-метропатия
типа Шредера)
При кратковременном
существовании фолликула жалобы
только на бесплодие, менструации
приходят во время.
При обследовании женщины при
объективном осмотре изменений не
выявляются, при ТФД отмечается
монотонная базальная температура
При длительной персистенции
фолликула отмечается
нарушение менструального
цикла в виде задержки 4-6
недель,
с последующим маточным
кровотечением.
При атрезии фолликула
отмечается нарушение
менструального цикла в виде
задержек в течении 3-4 месяцев
и с последующим длительным
не обильным кровотечением.
ДИАГНОСТИКА:
 жалобы и анамнез больной
 обследование по тестам
функциональной диагностики.
 Гистологическое исследование
эндометрия
Тесты функциональной
диагностики базальная
температура монофазная и при
атрезии фолликула и при
персистенции оного;
симптом зрачка при персистенции
++++, при атрезии + ,++;
гормональная кольпоцитология
будет в том и другом случае
свидетельствовать об
эстрогенном влиянии,
кариопикнотический индекс при
атрезии фолликула будет
низкий, и при персистенции высокий.
ЛЕЧЕНИЕ
 Общеукрепляющая терапия.
 Симптоматическая терапия.
 Гормональная терапия.
 Хирургическое вмешательство.
Гормонотерапия.
Преследуется 3 цели:
1. Остановка кровотечения
2. профилактики кровотечения
(регуляция менструального
цикла)
3. реабилитация больных
Ювенильные кровотечения:
остановка их проводится, как
правило, с помощью
гормональных препаратов
(гормональные гемостаз).
Используется:
диане, прогинова, логест,
жанин
Кратковременная персистенция фолликула
• Характеризуется отсутствием овуляции при циклических
менструальноподобных кровотечениях.
• Клиника: менструальный цикл не отличается от
нормальных менструаций или несколько укорочен,
кровотечение обычно обильное (особенно если имеется
гипоплазия матки), часто – бесплодие.
• Диагностика:
- монофазная базальная температура
- положительный симптом зрачка на всём протяжении
цикла
- более или менее однотипная цитология вагинальных
мазков
- экскреция прегнандиола менее 2 мг в сутки
- гистоанализ соскоба эндометрия: пролиферативные
изменения в эндометрии, без признаков секреторной
Персистенция фолликула (болезнь
Шредера).
•
Патогенез: один или несколько фолликулов достигают стадии зрелости,
и не овулируя, продолжают персистировать, достигая иногда 20 мм в
диаметре. Эстрогены выделяются в большом количестве (абсолютная
гиперэстрогения), что вызывает избыточный рост эндометрия с
изменением желёз.
•
Клиника: - аменорея длительностью от 4 до 8 недель
- кровотечение обильное, профузное, но относительно
непродолжительное (от 10 дней до 2-4 недель) и всегда безболезненное
- чрезмерное развитие первичных (увеличенная матка)
вторичных половых признаков (большие молочные железы с
выступающими сосками и гиперпигментированными околососковыми
ареолами)
- бесплодие
- симптомы анемизации.
Диагностика:
- монофазная базальная температура
- симптом зрачка на протяжении всего периода задержки резко
выражен (+++ или ++++)
- длина натяжения шеечной слизи = 7-8, а иногда 10-12 см
- КПИ составляет 70-80% (при норме 60%)
- гистоанализ соскоба эндометрия – железистая гиперплазия экскреция прегнандиола всегда меньше 2 мг в сутки.
•
Атрезия
фолликулов.
• Клиника: - аменорея
длительностью
до 3-4 месяцев
- кровотечение необильное, но продолжительное (до1,5-2
месяцев) и всегда безболезненное
- в юношеском возрасте нередко отмечается отставание в
соматическом развитии, недоразвитие молочных желёз,
наружных половых органов и матки
- бесплодие
- симптомы анемизации.
• Диагностика:
- монофазная базальная температура
- симптом зрачка на протяжении всего периода задержки
не выражен (+ или ++, редко +++)
- длина натяжения шеечной слизи = 3-4 см
- КПИ составляет 20-30% (при норме 60%)
- гистоанализ соскоба эндометрия – железистая
гиперплазия
- экскреция прегнандиола всегда меньше 2 мг в сутки.
Укорочение фолликулярной фазы.
•
•
•
•
Характеризуется укорочением фолликулярной фазы (до 7-8 дней)
при сохранении лютеиновой.
Патогенез: яичниковая дисфункция, возникающая после инфекций,
абортов и осложнённых родов.
Клиника:
- менструальный цикл сохранён, но укорочен до 14-21 дней
- гиперполименорея
- соматическое и половое развитие без особенностей
Диагностика:
- тесты функциональной диагностики соответствуют
показателям нормального цикла, но динамика их ускорена
соответственно фазам менструального цикла
- базальная температура двухфазная, но повышается раньше
10-12 дня цикла (на 5-7 дни)
- гистоанализ соскоба эндометрия – полноценная фаза
секреции.
Ускорение лютеиновой фазы (гиполютеинизм).
•
•
•
•
Характеризуется укорочением фолликулярной фазы (до 7-8 дней)
при сохранении лютеиновой.
Патогенез: яичниковая дисфункция, возникающая после инфекций,
абортов и осложнённых родов.
Клиника:
- менструальный цикл сохранён, но укорочен до 14-21 дней
- гиперполименорея
- соматическое и половое развитие без особенностей
Диагностика:
- тесты функциональной диагностики соответствуют
показателям нормального цикла, но динамика их ускорена
соответственно фазам менструального цикла
- базальная температура двухфазная, но повышается раньше
10-12 дня цикла (на 5-7 дни)
- гистоанализ соскоба эндометрия – полноценная фаза
секреции.
•
•
•
•
Удлинение лютеиновой фазы (гиперлютеинизм).
Это редкая патология, при которой менструальный цикл по времени
сохранён или несколько удлинён, фолликулярная фаза полноценна, а
лютеиновая фаза удлинена.
Патогенез: нарушение функции гипофиза с длительной секрецией ЛГ и ЛТГ
(пролактина) и персистенцией жёлтого тела.
Клиника:
- менструации приходят в срок или несколько задерживаются
- кровотечения длительные (до 8-14 дней и больше) и иногда
обильные
- в тяжёлых случаях кровянистые выделения, то увеличиваясь, то
уменьшаясь, могут продолжаться до следующей менструации.
Диагностика:
- базальная температура двухфазная, но снижения её не происходит в
течение 5-8 дней после начала менструации
- повышенная суточная экскреция прегнандиола
- гистоанализ соскоба эндометрия – на 5-8 сутки менструации одни
участки эндометрия секреторно изменены, другие – находятся в стадии очень
ранней регенерации. В целом регенерация слизистой оболочки запаздывает
вследствии антиэстрогенного вляния прогестерона.
Ювенильные ДМК
• Возникают в пубертатном возрасте (12-18 лет).
• Наиболее частые морфологические
характеристики:
- атрезия фолликулов,
- кратковременная персистенция фолликула.
• Причина – функциональная незрелость
гипоталамо-гипофизарной системы,
проявляющаяся неустановившимся
(цирхоральном) ритмом выделения
гонадотропных гормонов гипофиза.
Ювенильные ДМК. Лечение.
• Терапия проводится в 2 этапа:
1. Гемостаз (гормональный или хирургический)
2. Профилактика рецидивов кровотечения.
• Однако рекомендуется во всех случаях
ювенильного ДМК терапию начинать с так
называемого негормонального гемостаза с
использованием целого ряда симптоматических
средств.
Симптоматическая терапия
•
Проводится следующими группами препаратов:
*Средства, сокращающие матку: эрготал по 0,001 г 3 раза в день внутрь; прегнантол по
0,02 г 3 раза в день внутрь; маммофизин по 0,6-1,0 мл 2 раза в день внутримышечно;
питуитрин по 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно; экстракт водяного перца по 20
капель 3 раза в день внутрь; котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день.
*Кровоостанавливающие средства: викасол 1,0 мл внутримышечно или викасол по 0,15
г 3 раза в день внутрь; глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь, 5% раствор
эпсилон-аминокапроновой кислоты 100 мл внутривенно капельно.
*Средства, укрепляющие сосудистую стенку: аскорутин по 0,1 г 3 раза в день внутрь или
5% раствор аскорбиновой кислоты - 1,0 мл внутримышечно. Рутин по 0,02 г 3 раза в
день внутрь.
*Антианемическая, гемостимулирующая терапия: гемостимулин по 0,5 г 3 раза в день
внутрь; феррокаль по 50 мг 3 раза в день внутрь, актиферрин по 2 капсулы 3 раза в
день внутрь, мальтофер по 100 мг в день.
*Общеукрепляющая и витаминотерапия: 40% раствор глюкозы 20,0 мл, кокарбоксилаза
по 50-100 мг внутрь одномоментно 1 раз в день до №10; витамин В1 по 1,0 мл, витамин
В6 по 1,0 мл внутримышечно до №20; лечебный общий и точечный массаж.
Симптоматическая терапия
*Седативная терапия: препараты брома или валерианы, настойка пустырника по 20 капель 3
раза в день внутрь; триоксазин по 0,15 г 2 раза в день внутрь, седуксен в возрастной
дозировке по 1/2-1 таблетке в день или тазепам по 1/2-1 таблетке в день внутрь.
*Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №5, электрофорез шейных симпатических
узлов с новокаином №10; эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.
*Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные, так и на отдаленные
биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Показаниями к
иглорефлексотерапии являются ЮМК без анемии и с легкой степенью анемии в 10-13 лет, без
выраженных нарушений гормонального статуса в 14-17 лет. Повторные, рецедивирующие
ювенильные кровотечения с тяжелой и средней степенью анемии, отягощенной
наследственностью по коагулопатии (частые носовые кровотечения, кровотечения из десен,
наличие экхимозов, ДМК у матерей девочек) и наличие коагулопатии у обследуемых
являются противопоказаниями к применению иглорефлексотерапии.
Ювенильные ДМК
• При неэффективности симптоматической терапии в
течении:
* 4-6 дней - у пациенток с легкой степенью анемии,
* 2-3 дней - у девочек с анемией средней тяжести,
* 6-12 часов - у больных с тяжелой анемией
- показан гормональный гемостаз синтетическими
прогестинами на фоне продолжающегося введения
симптоматических препаратов.
Профилактика рецидивов кровотечения
После остановки кровотечения для регуляции менструальной функции девушкам,
страдающим ЮМК, рекомендуется:
•
Соблюдение режима дня, питания, общеоздоровительные мероприятия.
•
Девочкам 10-13 лет - циклическая витаминотерапия в течение трех
менструальных циклов:
*с 5-го дня цикла:
–
–
–
–
фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день в течении 10 дней;
Vit "E" по 0,1 г 10 дней, через день;
глютаминовая кислота по 0,25 г 3 раза в день, 10 дней;
Vit "B6" - 5% р-р 1,0 мг per OS натощак ежедневно, 10 дней;
*с 16-го дня цикла
– аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в день, 10 дней;
– Vit "E" по 0,1 г 10 дней, ежедневно;
- Vit "B1" - 5% р-р 1,0 мл в/м 10 дней;
Профилактика рецидивов кровотечения
• Девочкам 14-17 лет – циклическая гормональная терапия:
*приём однофазных КОК в течение 3 месяцев с 5-го по 26 дни цикла,
затем – гестагены (дюфастон или утрожестан) с 14 по 25 дни цикла в
течение 3-х месяцев;
ИЛИ
*на 4-6-8-10-12-й дни цикла назначают эстрогены – по 10000 ЕД
синестрола или фолликулина, или по 0,01 мг микрофоллина 1-2 раза в
сутки; на 14-16-18-й день цикла по 10000 ЕД эстрогенов, 10 мг
прогестерона (или 150 МЕ ХГ ); а с 20 по 25 день ежедневно
назначают по 5-10 мг прогестерона (дюфастона) в течение 3 месяцев.
ДМК ювинильного возраста
• Гормональ гемостаз – это введение больших доз эстрогенов, которые
вызывают:
- быструю пролиферацию эндометрия
- подавляют продукцию ФСГ
- укрепление стенок капилляров эндометрия.
• Используются чистые эстрогены или КОК.
КРОВОТЕЧЕНИЯ В
ДЕТОРОДНОМ ВОЗРАСТЕ.
выскабливание полости матки,
которое преследует 2 цели:

лечебную
диагностическую
Гормонотерапия преследует две
цели: гемостаз и регуляция
функции яичников с
восстановлением овуляторных
циклов.
Гормональный гемостаз можно
проводить как эстрогенами так и
гестагенами.
Синтетические прогестины (это
препараты содержащие больше
гестагенов и немного эстрогенов).
С 5 дня по 21 день по 1 таб, на
ночь. Овуляция прекращается,
дается отдых гипоталамогипофизарной системе.
Кровотечения в климактерическом
возрасте.
Должна быть онкологическая
настороженность.
Гемостаз проводится путем
раздельного выскабливания полости
матки и цервикального канала,
которое преследует лечебную и
диагностическую цели.
Старше 48 лет рекомендуется
терапия направленная на
подавление функции яичников.
Назначают гестагены в
непрерывном режиме.
При рецидивирующем
кровотечении, не эффективности
консервативного лечения
показано оперативное
вмешательство, объем с учетом
гистологического исследования
соскоба эндометрия, состояния
шейки матки и придатков матки.
Аборты
Аборт - прерывание беременности до
того момента, когда плод становится
жизнеспособным (до 22 недель).
Прерывание беременности различают
самопроизвольное и искусственное.
Виды абортов
• Самопроизвольный аборт - прерывание беременности
вне желания женщины и без медицинского
вмешательства вследствие каких-либо
патологических причин; требует обязательного
последующего выскабливания стенок полости матки,
обследования и лечения женщины.
• Искусственный (медицинский) аборт - операция,
направленная на удаление плодного яйца из полости
матки. Различают искусственные аборты ранних (до
12 недель) и поздних сроков (13 - 22 недель).
• Привычный аборт - наличие у женщины 3-х и более
последовательных самопроизвольных абортов.
Причинами могут быть: инфекция, гормональные
нарушения, хромосомные аномалии, аномалии
строения матки, несостоятельность шейки матки.
Виды абортов
•
•
•
•
•
Аборт, сделанный вне лечебного учреждения, называется криминальным. В
результате легализации операции искусственного прерывания беременности
резко снизилось число внебольничных абортов и послеабортных септических
заболеваний.
Медикаментозный аборт (фармакологический аборт, или безоперационный
аборт) выполняется при задержке менструации до 14 дней с помощью
фармакологических препаратов.
Хирургический аборт - выделяют два метода хирургического прерывания
беременности: вакуум-аспирация и выскабливание стенок полости матки.
Вакуум аспирация или мини-аборт выполняется при задержке менструации
сроком до 25 дней. При операции с помощью отрицательного давления
вакуум-аппарата производится аспирация плодного яйца из полости матки.
Выскабливание стенок полости матки - прерывание беременности после 6
недель возможно путём одномоментного хирургического удаления плодного
яйца путём выскабливания стенок полости матки или сочетания метода
вакуум-аспирации и выскабливания. Операция проводится под
внутривенным наркозом. Во время операции врач производит расширение
цервикального канала с помощью специальных расширителей, после чего
удаляет плодное яйцо хирургическими инструментами из полости матки.
Противопоказаниями к операции
медицинского аборта
• острая и хроническая гонорея;
• острые и подострые воспалительные
процессы любой локализации;
• острые инфекционные заболевания.
• Для получения направления на
медицинский аборт женщина
обращается к врачу женской
консультации по месту жительства.
Перед направлением женщины на медицинский
аборт выполняются следующие обследования
•
•
•
•
•
анализы крови на сифилис,
СПИД,
гепатиты,
исследуют влагалищные мазки;
у первобеременных определяют резуспринадлежность крови.
• Другие лабораторные анализы и специальные м
После медицинского аборта при первой беременности
женщинам с резус-отрицательной кровью проводят
иммунизацию антирезус - иммуноглобулином
человека с целью профилактики в будущем резусконфликта етоды проводят при наличии показаний
Медицинский аборт ранних сроков возможен
хирургическим и медикаментозным путём.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Медицинский аборт ранних сроков возможен хирургическим и
медикаментозным путём.
На ранних этапах развития беременности, когда величина плодного яйца не
превышает 20 мм (5 недель беременности от зачатия), в настоящее время стал
возможен еще один метод прерывания беременности, не требующий
оперативного вмешательства. Медикаментозный метод является наиболее
щадящим и приближен к естественному процессу прерывания беременности.
Стимулирует процесс изгнания плодного яйца специальный препарат Мифегин, блокирующий действие прогестерона - гормона, поддерживающего
беременность. Благодаря действию этого препарата развитие плодного яйца
останавливается.
Этот метод:
отличается высокой (до 98 %) эффективностью;
позволяет избежать риска, связанного с анестезией и хирургическим
вмешательством;
исключает опасность занесения инфекции, развития спаечного процесса;
исключает травматизм внутренней стенки полости матки;
позволяет осуществить прерывание беременности на очень ранней стадии;
хорошо психологически воспринимается пациентками, которые весьма
неоднозначно воспринимают аборт.
Медикаментозный аборт
•
•
•
•
Этот метод применяется для прерывания беременности на сроке
до 8 недель. Женщина получает специальный препарат для
медикаментозного аборта. После приема таблеток пациентка
должна находиться под наблюдением врача в течение двух часов.
Примерно у половины женщин развиваются сокращения матки
и происходит выкидыш. В противном случае через три дня
требуется дополнительный прием препарата. После проведения
медикаментозного аборта женщина через три дня должна
явиться на контрольный осмотр к гинекологу. Этот метод
обладает некоторыми преимуществами по сравнению с
классическим способом:
аборт производится без хирургического вмешательства;
процедура проводится на ранних сроках беременности, что
снижает риск осложнений.
При медикаментозном прерывании беременности существует
вероятность того, что в матке останется кусочек плодного яйца.
Такое осложнение требует применения выскабливания для
удаления остатков плода
Мини-аборт
• Мини-аборт или вакуум-аспирация — это прерывание
нежелательной беременности на ранних сроках (до
двенадцати недель), путем удаления плодного яйца
специальным вакуумным отсосом. Этот способ
значительно снижает возможность наступления
осложнений: повреждений матки, кровотечений и заноса
инфекции. В матку вводят гибкую пластмассовую канюлю
(небольшой шланг), через которую отсасывают плодное
яйцо. Операция проводится как под наркозом, так и под
местной анестезией и занимает не больше 10 минут. После
мини-аборта женщине необходимо минут 30-40 лежать, а
через 2-3 часа она может вернуться к повседневной жизни.
Через две недели после операции необходимо посетить
гинеколога, так как после мини-аборта возможно
продолжение развития беременности.
Классический (инструментальный) аборт
•
Этот метод применяется в большинстве случаев и вызывает
наибольшее число осложнений. Классический аборт проводится
под наркозом. Чтобы удалить плод, врач расширяет шейку
матки металлическими стержнями разного диаметра.
Последовательно, один за другим, они вводятся их в канал
шейки матки, механически заставляя ее раскрыться. При этом
неизбежны разрывы. Затем специальными щипцами
(абортцангом) из матки удаляются крупные части плода, а
полость выскабливается кюреткой (ложечкой с заостренными
краями). Таким образом удаляются остатки плода и внутренний
слой матки. Как правило, во время операции врач действует
вслепую, что резко повышает риск травмирования матки. Аборт
в современных клиниках производится под контролем
ультразвука, чтобы врач видел на экране, все ли он удалил.
Желательно, чтобы после операции женщина еще на несколько
дней оставалсь в стационаре под наблюдением. Однако чаще
всего аборт делается амбулаторно (женщина уходит домой через
несколько часов) и без УЗИ.
Прерывание беременности на поздних
сроках
•
Кроме вышеперечисленных методик, существуют дополнительные
способы прерывания беременности, которые используются не так
часто и вызывают большое число осложнений. Интраамниальное
введение жидкостей применяется на сроке 18-27 недель. После
расширения шеечного канала в матку вводится длинная толстая
игла, которая прокалывает плодный пузырь и отсасывает некоторое
количество плодных вод. После этого в матку вводится равный
объем концентрированного раствора поваренной соли и глюкозы. В
результате ребенок погибает, через несколько часов у женщины
начинается родовая деятельность и мертвый плод выходит из
организма. В ряде ситуаций возникает необходимость прерывания
беременности на поздних сроках. В таких случаях врач проводит
малое кесарево сечение. При этой операции вскрывается передняя
брюшная стенка и передняя стенка матки, после чего из матки
удаляется плод и все окружающие его ткани, а стенка матки
выскабливается. На поздних сроках плод обычно уже бывает
жизнеспособным, но по отношению к нему не применяются никакие
Заметка:
• Плоды, родившиеся до 22 недель,
имеют длину менее 35 см, массу тела
до 1000 г и в большинстве случаев
оказываются нежизнеспособными.
Осложнения, которые могут возникнуть при
выполнении хирургического аборта
 Перфорация матки - травма стенок матки хирургическими
инструментами, вводимыми в полость матки. В случае неполной
перфорации возможно консервативное лечение. Если же было
нанесено проникающее повреждение стенки матки, то требуется
хирургическое лечение. Чем раньше выявлено осложнение и
приняты меры, тем больше шансов на благоприятный исход.
 Кровотечение может развиться либо вследствие травмы стенок
полости матки и её сосудов, либо вследствие остатков плодного
яйца в полости матки, либо вследствие нарушения
свёртывающей системы крови. Нарушения свёртывающей
системы крови могут быть исходно у женщины (не
диагностируемые раньше) или развиться в результате
осложнения операции (например, при инфицированном аборте).
Лечение зависит от причинного фактора. Кровотечение часто
требует повторного выскабливания стенок полости матки.
Перфорация матки
Осложнения(продолжение)



Остатки плодного яйца в полости матки. Наличие остатков частей
плодного яйца в полости матки требует повторного выскабливание
стенок полости матки и проведения антибактериальной терапии, т.к. при
наличии остатков плодного яйца возможно развитие инфекционного
процесса.
Гематометра. Гематометрой называют скопление сгустков крови в
полости матки. Данное осложнение аборта возникает при затруднении
опорожнения матки, которое может быть вследствие спазма шейки
матки или при загибе матки. Опорожения полости матки можно достичь
либо с помощью лекарственных препаратов, если терапия оказалась
неэффективной, то требуется вновь расширение цервикального канала с
помощью инструментов.
При выполнении хирургического аборта возможны осложнения,
связанные с наркозом. В результате любого хирургического
вмешательства существует риск инфицирования гепатитами, ВИЧинфекцией и др.
Инфицированный аборт
•
Аборт, при котором произошло инфицирование организма
женщины и возникло местное или общее воспаление, называется
инфицированным. Инфекция, как правило, развивается при
внебольничном (криминальном) прерывании беременности.
Симптомами инфицированного аборта являются: повышение
температуры, озноб, кровянисто-гнойные выделения из половых
путей, болезненность внизу живота. При инфицированном аборте
воспалительный процесс может ограничиться только маткой
или распространится за её пределы. К осложнениям
инфицированного аборта относятся воспаление слизистой
оболочки матки (эндометрит), воспаление околоматочной
клетчатки (параметрит), воспаление придатков матки
(сальпингоофорит), воспаление брюшины малого таза
(пельвиоперитонит), сепсис, септический шок. Необходима
срочная госпитализация и интенсивная терапия таких
пациенток.
Отдалённые осложнения хирургического аборта
• Хронические воспалительные процессы внутренних
половых органов;
• Дисфункция яичников с нарушением менструального
цикла;
• Бесплодие;
• Внематочная беременность;
• Истмико-цервикальная недостаточность
(несостоятельность шейки матки). При последующих
беременностях может привести к самопроизвольному
выкидышу;
• Аномалии родовой деятельности при последующих
родах;
• Кровотечения в последовом и раннем послеродовом
периодах при последующих беременностях
Профилактика
аборта/контрацепция
• Лучшей профилактикой абортов является грамотное
планирование беременности, использование
современных методов контрацепции.
• Заметочка:
Прерывание нежелательной беременности
искусственным абортом часто приводит к серьёзным
последствиям, иногда необратимым. Наиболее
серьёзные осложнения искусственного аборта внематочная беременность, бесплодие,
невынашивание, хронические воспалительные
процессы половых органов, дисфункции яичников,
доброкачественные и злокачественные процессы в
молочных железах. Особенно опасны последствия
криминальных абортов, т.е. произведённых вне
лечебного учреждения.
ВНЕМАТОЧНАЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ
9.04
56
ЛОКАЛИЗАЦИЯ И
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
• ОБЫЧНО В АМПУЛЛЯРНОМ КОНЦЕ
ФАЛЛОПИЕВОЙ ТРУБЫ
• СВЯЗАНА С ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ
САЛЬПИНГИТОМ
9.04
57
ЭТИОЛОГИЯ
• ХРОНИЧЕСКИЙ САЛЬПИНГИТ
• ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ТРУБАХ
• АНОМАЛИИ ТРУБ (РЕДКО)
• ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРУБ
• ВНУТРИМАTОЧНЫЕ СПИРАЛИ,
ПРОГЕСТЕРОН В ТАБЛЕТКАХ
• ИСКУСТВЕННОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ
9.04
58
АНАТОМИЯ ТРУБНОЙ
БЕРЕМЕННОСТИ
• ТРОФОБЛАСТ РАЗЪЕДАЕТ
СТЕНКУ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ
• ПРОНИКАЕТ В КРУПНЫЙ
КРОВЕНОСНЫЙ СОСУД
• КРОВОТЕЧЕНИЕ В МАТОЧНУЮ
ТРУБУ ИЛИ БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ
• МАТКА ТАКЖЕ УВЕЛИЧЕНА
9.04
59
СИМПТОМЫ
• ОБЫЧНО В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ
ВОСЬМИ НЕДЕЛЬ
• ПЕРИОД АМЕНОРРЕИ
БОЛЬ
• СЛАБО КРОВИТ
• В СЛУЧАЕ РАЗРЫВА - ШОК
9.04
60
ИСХОД
• ТРУБНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ
(МОЛЯЦИЯ) ИЛИ АБОРТИРОВАНИЕ
• РАЗРЫВ ТРУБЫ:
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ИЛИ
ШИРОКАЯ СВЯЗКА
• БРЮШНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
9.04
61
ТРУБНАЯ МОЛЯЦИЯ
• КРОВОТЕЧЕНИЕ ВОКРУГ ЭМБРИОНА
ВЫЗЫВАЕТ ЕГО ГИБЕЛЬ
• ФОРМИРОВАНИЕ НЕБОЛЬШОГО
УТОЛЩЕНИЯ-СГУСТОК КРОВИ,
ХОРИОНИЧЕСКИЕ ВОРСИНКИ И
МАЛЕНЬКИЙ ЭМБРИОН.
• МОЖЕТ ПРОИЗОЙТИ
АБСОРБИРОВАНИЕ, АБОРТИРОВАНИЕ
ИЛИ РАЗРЫВ
9.04
62
ТРУБНЫЙ АБОРТ
• В РЕЗУЛЬТАТЕ СОКРАЩЕНИЙ,
ЭМБРИОН ВЫТАЛКИВАЕТСЯ ЧЕРЕЗ
БРЮШНОЕ ОТВЕРСТИЕ
ФАЛЛОПИЕВОЙ ТРУБЫ
• ТАЗОВОЕ ГЕМАТОЦЕЛЕ
• ОСЛОЖНЕННАЯ КИСТА
• АБСЦЕСС
9.04
63
РАЗРЫВ ТРУБЫ
• РАЗРЫВ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ
• ОБЫЧНО ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
• ПРОЯВЛЯЕТСЯ БОЛЬЮ, ШОКОМ,
ВЗДУТИЕМ ЖИВОТА, БОЛЬ В
ПРАВОМ НАДПЛЕЧЬЕ,
БОЛЕЗНЕННОСТЬ ОРГАНОВ ТАЗА.
9.04
64
БРЮШНАЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ
• ПЕРФОРАЦИЯ БЕЗ ВЫРАЖЕННОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ И ХОРИОН
ПРИСОЕДИНЯЕТСЯ К ОРГАНАМ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
• ЛОЖНЫЕ РОДЫ, КРОВЯНИСТЫЕ
ВЫДЕЛЕНИЯ, ПЛОД ПОГИБАЕТ,
ЖИДКАЯ ЧАСТЬ АБСОРБИРУЕТСЯ,
ПЛОД МУМИФИЦИРУЕТСЯ
9.04
65
ДИАГНОЗ
• СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ЗАВИСЯТ ОТ
СТАДИИ РАЗВИТИЯ И ВЫРАЖЕННОСТИ
КРОВОТЕЧЕНИЯ В БРЮШНУЮ
ПОЛОСТЬ
• ТАКЖЕ ТАЗОВОЕ ГЕМАТОЦЕЛЕ
• ОСТОРОЖНО! МОЖЕТ МАСКИРОВАТЬ
МНОГО ДРУГИХ СОСТОЯНИЙ
9.04
66
ОБСЛЕДОВАНИЕ - ПО
НЕОБХОДИМОСТИ-1
• ТЕСТ НА БЕРЕМЕННОСТЬЧеловеческий Хориогонический
Гонадотропин >6000 беременность, вероятно,
внутри-маточная; ЧХГ <6000 вероятна
внематочная беременность или
несостоявшийся аборт
При нормальной беременности поднимается на
66% за 48 часов
Падение гормонального уровня означает
неудачно развивающуюся беременностьлечить
консервативно
9.04
67
ОБСЛЕДОВАНИЕ - ПО
НЕОБХОДИМОСТИ -2
• УЗИ ДИАГНОСТИРУЕТ НОРМАЛЬНУЮ
МАТОЧНУЮ БЕРЕМЕННОСТЬ К 6
НЕДЕЛЯМ. МОЖНО УВИДЕТЬ
ЭКТОПИЧЕСКУЮ БЕРЕМЕННОСТЬ. МОЖНО
ПОСМОТРЕТЬ НА ЦВЕТНОМ ДОППЛЕРЕ.
• ЛАПАРОСКОПИЯ
МОЖЕТ БЫТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И
ЛЕЧЕБНАЯ
9.04
68
ЛЕЧЕНИЕ-1
• В ОСТРОМ СОСТОЯНИИ НЕОТЛОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• РЕАНИМАЦИЯ И ЛАПАРАТОМИЯ
ДОЛЖНЫ ИДТИ ВМЕСТЕ
• ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ И
УДАЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕННОЙ
ТРУБЫ
9.04
69
ЛЕЧЕНИЕ-2
• В НЕ-ОСТРОМ СОСТОЯНИИ
• ЛАПАРОСКОПИЯ-ЛИНЕЙНАЯ
САЛЬПИНГОСТОМИЯ И
СОХРАНЕНИЕ ТРУБЫ
• ТАЗОВОЕ ГЕМАТОЦЕЛЕ-МОЖЕТ
ПОТРЕБОВАТЬСЯ
ДРЕНИРОВАНИЕ И
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
9.04
70
ЛАПАРОСКОПИЯ
• МЕНЬШЕ КРОВОПОТЕРЯ
• МЕНЬШЕ НАРКОЗ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
• КОРОЧЕ ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ В
СТАЦИОНАРЕ И БЫСТРЕЕ
ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ
• % ВНУТРИМАТОЧНЫХ
БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 70% ПРОТИВ 55%
• % ПОВТОРНЫХ ВНЕМАТОЧНЫХ
БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 5% ПРОТИВ 16%
9.04
71
ЛЕЧЕНИЕ 3
• В ОТДЕЛЬНЫХ СЛУЧАЯХ ПРИ НИЗКОМ
УРОВНЕ ХГЧ МОЖНО ДАТЬ
МЕТОТРЕКСАТ
• ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ БЕЗ
РАЗРЫВА <3.5СМ В ДИАМЕТРЕ
• СЕРДЕЧНАЯ АКТИВНОСТЬ НЕ
ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
• ПРИП НАЧАЛЬНОМ УРОВНЕ β-ХГЧ
<2000мЕд/МЛ
• ВВОДИТЬ СИСТЕМНО ИЛИ МЕСТНО
9.04
72
ЛЕЧЕНИЕ 4
• КОНСУЛЬТАЦИЯ ПО ПОВОДУ
ПОСЛЕДУЮЩЕЙ
БЕРЕМЕННОСТИ, ОЧЕНЬ ВЫСОК
ПРОЦЕНТ ПОВТОРНОЙ ЭКТОПИИ
• НЕСЕНСИБИЛИЗИРОВАННЫЕ
РЕЗУС-НЕГАТИВНЫЕ ЖЕНЩИНЫ
ДОЛЖНЫ ПОЛУЧАТЬ АНТИ-РЕЗУС
ИММУНИЗАЦИЮ
9.04
73
ГЕСТАЦИОННАЯ
ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ
9.04
74
- патологические состояния
трофобласта
- пузырный занос
- деструктирующий
пузырный
занос
-хорионэпителиома.
9.04
75
ТЕОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
1. Изменение самой яйцеклетки.
2. Изменения материнского организма
– децидуальный эндометрит
3. Вирусная трансформация
трофобласта (в странах ЮгоВосточной Азии).
9.04
76
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ П.З.
1. Кровянистые выделения из матки с
первых месяцев беременности;
2. Матка большего размера (не
соответствует сроку беременности),
быстрый рост матки
3. Признаки токсикоза: тошнота,
рвота, отеки по мере увеличения срока
беременности
9.04
77
4. Появление признаков в
кровянистых выделениях
5. Боли в животе в результате
образования лютеиновой ткани с
кистозными полостями (текалютеиновые кисты)
6. Консистенция матки не
равномерная
9.04
78
ДИАГНОСТИКА
1. Клинические симптомы
2. Повышение содержания ХГТ
100.000 м МЕ/мл при увеличении
матки и кровотечении
3. УЗИ выявляет множество
эхосигналов без признаков
нормального плодного яйца или
плода
9.04
79
Лечение П.З. только оперативное.
Как только установлен диагноз П.З.,
необходимо приступить к его
удалению. Если есть раскрытие ш/м,
то производят вакуум-аспирацию
(размеры матки до 20 нед), затем
подключают окситоцин для лучшего
сокращения матки.
9.04
80
После лечения назначается
профилактическая
химиотерапия не всем больным.
В 80% случаях наступает
спонтанная ремиссия без
проведения дополнительной
терапии.
9.04
81
Наблюдение включает:
- определение уровня ХГТ с интервалом 1-2 нед
до получения 2-х отрицательных результатов,
затем ежемесячно в течении 2-х лет
предохранятся от беременности 2 года –
контрацеп. (уровня ЛГ)
- физикальное обследование
- рентгенологическое исследование
- химиотерапия – если титр ХГТ растет или
находится на постоянном уровне, при наличии
матастазов
9.04
82
Традиционные методы
контрацепции
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
К ним относятся механические и химические средства с локальным
действием - презерватив, влагалищная диафрагма, спермициды. Сюда также
включают метод периодического воздержания в середине менструального
цикла в периовуляторный период, или метод прерванного полового акта
(который нельзя считать физиологическим как для мужчин, так и для
женщин).
Эффективность традиционных методов контрацепции довольно низкая. По
данным исследователей они могут предупреждать только каждую 3 - 5
беременность
Презерватив
Спермициды
Метод периодического воздержания
Внутриматочное средство (ВМС)
Комбинированные оральные контрацептивы (ОК)
Оральные контрацептивы только с гестагенным компонентом (МИНИПИЛИ)
Инъекционные контрацептивы
Метод лактационной аменореи (МЛА)
Добровольная стерилизация
Презерватив
ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
• В США более 10% женщин в возрасте 15-44
лет полагаются на презервативы как
средство предупреждения беременности.
• При правильном и регулярном
использовании презервативов вероятность
возникновения беременности минимальна.
• Презервативы являются средством защиты
от ИППП, включая ВИЧ/СПИД.
• Презервативы являются одним из
оптимальных методов контрацепции для
подростков и молодежи.
• Спермициды:
Это вещества, разрушающие сперматозоиды до их
попадания в матку. Они могут быть в виде кремов,
свечей, вагинальных таблеток, пенных аэрозолей. Все
спермициды вводятся во влагалище до начала
полового акта. Эффективность спермицидов не так
высока как у других современных методов
контрацепции
Спермициды инактивируют сперматозоиды. Одна доза
спермицида действует в течении часа. Если этот час
прошёл, а половой близости не было, надо ввести ещё
одну дозу. Новая доза спермицида необходима перед
каждым половым актом.
•
Внутриматочное средство (ВМС):
Внутриматочное средство (ВМС) - это небольшое (около 2.5 см)
пластиковое устройство, вводимое в полость матки для предупреждения
беременности. Современные модели сделаны из пластика и содержат
лекарственный препарат (медь, серебро или прогестин).
ВМС препятствует движению спераматозоидов к яйцеклетке и ее
оплодотворению, препятствует имплантации оплодотворённой
яйцеклетки в слизистую матки.
ВМС в полость матки вводит только врач. Процедура проводится на 3 - 4й день менструального цикла или в день проведения аборта (при
отсутствии инфекции).
• Применение не связано с половым актом.
• ВМС может быть установлено во время или сразу же после менструации,
родов, аборта, произведенного в первом триместре беременности, при
условии отсутствия инфекции или каких-либо других осложнений после
аборта.
• Не влияет на лактацию (кормление грудным молоком ребёнка)
ВМС(продолжение)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
Процедура введения ВМС связана с введением в полость матки
инородного предмета, что может вызвать острое воспаление,
перфорацию тела матки
Нельзя использовать при наличии ИППП, при хронических
воспалительных процессах матки и придатков
На фоне ВМС могут возникать боли внизу живота,
межменструальные кровяные выделения, обильные
менструации, требующие преждевременного удаления ВМС.
В некоторых случаях возможна экспульсия (выпадение) ВМС из
матки.
Не рекомендуется ВМК при эктопии шейки матки, у
нерожавших женщин, при эндометриозе, если ВМС не гестагенсодержащая.
ВМС НЕЛЬЗЯ УСТАНАВЛИВАТЬ, ЕСЛИ:
Вы предполагаете, что можете быть беременны.
У вас более одного полового партнера.
ВМС(продолжение)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Наблюдается острая форма воспалительных заболеваний шейки матки
или органов малого таза, включая ИППП.
У Вас есть хронические воспалительные заболевания органов малого
таза.
Наблюдаются влагалищные кровотечения неясного происхождения.
Имеется рак половых органов.
Имеется тяжелая форма анемии (гемоглобин <90 г/л).
Имеется высокий риск заражения ИППП.
Имеется какое-либо заболевание, вызывающее снижение иммунитета.
ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Если менструация не наступила в течение 4-6 недель после введения
ВМС, обратитесь в консультацию. Вам следует обращаться в
консультацию для профилактического осмотра не реже одного раза в
год, а в случае возникновения вопросов или проблем - в любое время.
ВМС(продолжение)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Эффективность ВМС, содержащих медь, очень высока. Частота
возникновения беременности при использовании ВМС Си Т 380А - менее
1 % в год.
Медные ВМС сохраняют свою эффективность в течение от 3 до 5 лет (в
зависимости от типа).
Современные ВМС, содержащие гормон прогестин, помимо
контрацептивного, обладают лечебным эффектом.
Во всем мире ВМС пользуются более 100 миллионов женщин.
Помните: Метод не защищает от заражения ИППП!
Современным, надёжным, обратимым методом контрацепции является
гормональная контрацепция
Гормональная контрацепция подразделяется на:
Комбинированные оральные контрацептивы
Оральные контрацептивы только с гестагенным компонентом
Инъекционные контрацептивы
Комбинированные оральные контрацептивы (ОК)
МИНИ-ПИЛИ
• Основным эффектом противозачаточных таблеток,
содержащих только прогестаген, является изменение
слизи, находящейся в канале шейки матки. Эта слизь
становится вязкой и густой и поэтому мешает
сперматозоидам проникнуть в матку. Кроме этого минипили изменяют и внутреннюю оболочку матки,
препятствуя имплантации плодного яйца. А у четырех из
десяти женщин на фоне приема противозачаточных
таблеток, содержащих только прогестаген, не наступает
овуляция и яйцеклетка просто не может быть
оплодотворена. Во время приема противозачаточных
таблеток, содержащих только прогестаген, у Вас могут
появиться незначительные, мажущиеся кровотечения
между месячными, а сами месячные могут прекратиться
вообще. Однако это вовсе не означает, что Вы беременны,
или у Вас что-то не в порядке со здоровьем.
ДМПА










Инъекционное средство ДМПА (депо-медроксипрогестерон ацетат, или Депо-Провера)
содержит синтетический гормон, подобный естественному гормону - прогестерону.
Для предупреждения беременности Вам нужно получать инъекции один раз в три
месяца.
Гормон, содержащийся в инъекционном препарате, предотвращает овуляцию.
СИнъекцию делает врач. Первая инъекция должна быть сделана:
в первые 7 дней после начала менструации, сразу же после аборта, сразу же после
родов в случае, если женщина не кормит грудью, через 6 недель после родов, если
женщина кормит грудьюгущает шеечную слизь
Противопоказания:
Вы предполагаете, что можете быть беременны.
Имеется рак молочной железы.
Наблюдаются влагалищные кровотечения неясного происхождения.
Имеется вирусный гепатит или опухоль печени.
Имеется сахарный диабет тяжелой формы
Метод лактационной аменореи
(МЛА)
 МЕТОД ЛАКТАЦИОННОЙ АМЕНОРЕИ - это
использование грудного вскармливания в
качестве метода предохранения от
беременности в первые шесть месяцев после
рождения ребенка.
 Метод основан на физиологических
особенностях грудного вскармливания.
 В результате отсасывания ребенком грудного
молока у женщины резко снижается выработка
гормонов, вызывающих овуляцию.
СТЕРИЛИЗАЦИЯ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Стерилизация женщин является постоянным методом контрацепции и применяется в тех
случаях, когда женщина уверена, что больше не захочет иметь детей. Это простая и
безопасная операция. В Российской Федерации добровольная стерилизация разрешена
законом.
В основу метода положено пересечение или блокировка маточных труб для того, чтобы
сперматозоиды не могли проникнуть к яйцеклетке и оплодотворить ее. Процедура проводится
путем лапароскопии или минилапаротомии
Имеется небольшая вероятность послеоперационных осложнений (кровотечение или
инфекция), но эти осложнения, как правило, не являются тяжелыми.
В течение нескольких дней после операции может ощущаться некоторая болезненность.
Думают, что захотят еще иметь детей.
Противопоказания:
Подозревают наличие у них беременности.
Имеют воспалительные заболевания органов малого таза, включая инфекции, передаваемые
половым путем (ИППП).
Страдают нарушениями свертывания крови.
После операции необходимо соблюдать покой в течение 2-3 дней.
В течение 2-3 дней после операции следует следить за тем, чтобы место разреза было чистым
и сухим.
Если нужно снимать швы, для этого необходимо еще раз посетить клинику.
Не рекомендуется начинать половую жизнь до полного исчезновения болевых ощущений.
СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ!