VHF

Ташкентская Медицинская Академия
«ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ
ЛИХОРАДКИ»
ЛЕКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИКОПЕДАГОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
КАФЕДРА ИНФЕКИЦОННЫХ И ДЕТСКИХ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.
Крымская геморрагическая
лихорадки (КГЛ)
VHF
Задачи
накомить с основными свойствами возбудителя КГЛ
ь характеристику эпидемиологии КГЛ
накомить с клиническими проявлениями, диагностикой
ременным лечением КГЛ
ивести описание системы TADR по эпиднадзору,
филактике, забору и доставки проб
удить контрольные вопросы по крымской геморрагическ
орадке, и разобрать клинический случай
VHF
Геморрагические лихорадки
 Многие инфекционные патогены могут
вызывать геморрагические проявления с
лихорадкой, тромбоцитопенией,
коагулопатией и кровотечениями
 Бактериальный
сепсис (Neisseria meningiditis)
 Риккетсиозы (Лихорадка скалистых гор)
 Спирохетозы (Лептоспироз)
 Вирусы (Filoviridae, Arenaviridae,
Bunyaviridae, и Flaviviridae)
VHF
Вирусные геморрагические
лихорадки (ВГЛ)
 Несколько различных вирусов могут вызывать
синдром геморрагической лихорадки
 Все они имеют односпиральную РНК и липидную
оболочку
 Вирусы геморрагических лихорадок принадлежат
к 4 таксономическим семействам:
Филовирусы (Filoviridae)
Аренавирусы (Arenaviridae)
Буньявирусы (Bunyaviridae)
Флавивирусы (Flaviviridae)
VHF
ВГЛ как биологическое оружие
Ученые Советского Союза сообщалось
производили вирус Марбурга и проводили
исследования по вирусу Эбола в боевых целях
Они также проводили
исследования по
вирусам лихорадки
Ласса, Рифт Валли, и
желтой лихорадки,
также как и
аренавирусам
VHF
ВГЛ как биологическое оружие
Эксперименты с использованием приматов и случаи
лабораторных заражений, показали, что может
развиться болезнь при аэрозольном применении
Эти вирусы подходят для биологического оружия так как :
• Необходима малая заражающая доза
• Вызывают высокий уровень заболевания и летальности
• Они вызывают лихорадку и панику у населения
• Эффективных вакцин или нет, или они ограничены в
VHF
ВГЛ клинический синдром
 ВГЛ могут давать клинический синдром,
характеризующийся :



Лихорадкой
Выраженными миалгиями, артралгиями,
болью в животе
Различной степенью коагулопатии :
 Проявления развиваются в виде петехий,
кровоизлияний, кровоточивость мест
инъекций, кровотечений - носовых, десневых,
желудочных, кишечных, маточных,
геморрагических конъюнктивитах
VHF
Патогенез
 Патофизиология
Вероятно
отличается у разных вирусов
 Теории пусковых механизмов
Прямое
воздействие вируса на клетки
эндотелия
Например – Филовирусы (Filoviruses)
Гиперэргический
ответ
иммунный/воспалительный
Например – геморрагическая денге
Истощение
факторов свертывания
Например – лихорадка Рифт Валли
VHF
Клиническая презентация ВГЛ
Заражение
нкубационный
период
2-21 дней
ависимости от вируса)
Ранние
проявления
(+) Симптом жгута
Общие проявления:
• Высокая лихорадка
• Головная боль
• Миалгии
• Артралгии
• Анорексия
• Различная степень
тошноты, рвоты и
поноса
Поздние
проявления
Внешние /Внутренние
кровотечения
• Петехии
• Кровоизлияния
• Кровоточивость мест уколов
• Кровотечения из носа и десен
• Желудочно- кишечные
• Маточные
• Почечные (патология почек)
• Плевральный выпот
• Геморрагический
конъюнктивит
• Шок (инфекционнотоксический)
Лабораторные данные
• Лейкопения или лейкоцитоз
• Тромбоцитопения
• Повышение печеночных проб
• Анемия или гемоконцентрация
• Удлинение PT, PTT
VHF
Клиническая презентация ВГЛ
Кровоизлияние
Кровоточивость
мест уколов
Гиперемия лица
Кровотечения изо рта, носа и десен
VHF
Клиническая презентация ВГЛ
Петехиальная сыпь на
передней грудной
стенке у ребенка с
геморрагической
лихорадкой денге
Подкожные
кровоизлияния у ребенка
с геморрагической
лихорадкой денге
VHF
Симптом жгута
Симптом жгута
развивается вследствие
повышения проницаемости
капилляров.
Измеряя кровяное
давление подержите
манжету на руке между
систолическим и
диастолическим давлением
5 минут; положителен если
20 или более петехий на
2.5см2 ниже манжеты.
VHF
Клиническая презентация ВГЛ
Петехии на
подошвах
Появление петехий на месте
манжеты после измерения давления
VHF
Клиническая презентация ВГЛ
Геморрагический конъюнктивит
(кровоизлияния в конъюнктивы и склеры)
VHF
Клиническая презентация ВГЛ
Желудочное кровотечение
Мелена (кишечное кровотечение)
VHF
Синдром шока
 Синдром шока является тяжелым проявлением
геморрагической лихорадки и результатом:
 Уменьшением
объема эффективно циркулирующей
жидкости (в сосудах) из-за потери плазмы в третье
пространство и/или потери крови
 Сердечно-сосудистая патология
VHF
Потеря плазмы критерий ВГЛ
Плевральный выпот
TADR
VHF
вирусные геморрагические лихорадки
Крымско-Конголезская геморрагическая лихорадка
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
VHF
Крым-Конго геморрагическая лихорадка
(ККГЛ) (CCHF)
 Первое клиническое описание было
сделано в 1944 на территории Западного
Крыма в течение крупной вспышки
охватившей более 200 человек
 М.П.Чумаков предложил название
крымская геморрагическая лихорадка
 В Средней Азии описана под названием
Среднеазиатская геморрагическая
лихорадка
Крым-Конго геморрагическая лихорадка
VHF
(ККГЛ) (CCHF)
 Похожая болезнь в Бельгийском Конго в
1956
 Вирус изолирован в 1967
 Сейчас известно, что КГЛ имеет широкое
географическое распространение, вызывая
заболевания людей в Африке, Азии, Европе
и на Среднем Востоке
Этиология КГЛ
VHF
 Семейство Буньявирусы (Bunyaviridae)
 Род Найровирус, РНК-содержащий вирус:
1-вирион; 2-вирион, видна спираль РНК; 3 –частицы вируса на
мембранах; 4 – вирус в виде кристаллоподной структуры
1
2
3
4
VHF
Распространение КГЛ
VHF
Очаги ККГЛ в Казахстане
Природные очаги ККГЛ
Заболеваемость ККГЛ в Казахстане
VHF
Республика
Казахстан
Жамбылская
область
Кызылординская
область
ЮжноКазахстанская
область
2003 год
всего
Дети до 14
лет
пок.
на 100
тыс. населения
Дети до 14
лет
абс.
число
всего
Дети до 14
лет
пок.
на 100
тыс.
населения
Дети до 14
лет
абс.
число
всего
Дети до 14
лет
всего
всего
Наименование
территории
пок.
на 100
тыс. населения
Дети до 14
лет
абс.
число
2002 год
всего
2001 год
31
4
0,22
0,09
10
0
0,0
7
0
7
0
0,05
0
22
4
2,24
1,28
4
0
0,4
1
0
6
0
0,61
0
2
0
0,33
0
-
-
-
-
1
0
0,06
0
7
0
0,33
0
6
0
0,2
0
0
-
-
-
-
Эпизоотология КГЛ
VHF
 Носителями или хозяева вируса являются
многие вида млекопитающих,
 Мелкие грызуны, ежи, зайцы
 Крупные – в том числе
сельскохозяйственные животные (крупный
рогатый скот, мелкий рогатый скот, лошади,
возможно верблюды)
 А также птицы
Эпизоотология КГЛ
VHF
 Переносчиками вируса КГЛ являются
клещи, в нашем регионе в основном рода
Hyalomma, и другие
 Hyalomma
Dermacentor
Ixodes
Эпизоотология КГЛ
VHF
 Роль клещей в формировании и сохранении
природного очага КГЛ является основной,
так как границы очага совпадают с ареалом
распространения клещей
 Клещи долго живут
 Клещи передают вирус трансовариально
 Клещи являются основным резервуаром
вируса
Эпидемиология КГЛ
VHF
 КГЛ является природно-очаговой зоонозной
инфекцией с трансмиссивным путем
передачи
 Источником инфекции являются многие
виды мелких и крупных мелокпитающих
 Переносчик – клещи у нас в основном рода
Hyalomma и другие
VHF
Эпидемиология КГЛ
Пути заражения:
 Трансмиссивный (укусы клещей) через кожу
 Контактный (контакт с кровью клещей,
больных животных, больного человека)
через кожу и слизистые глаз
 Аэрогенный -аэрозоль (через слизистые
дыхательной системы и глаз)
 Может легко передаваться от человека
человеку при контакте с кровью больного
VHF
Эпидемиология КГЛ
Часто при стрижке
овец случайно
раздавливаются клещи
и кровь из разрезанных
люди клещей попадает
на кожу людей
Эпидемиология КГЛ
VHF
 Природная очаговость
 Сезонность (в нашем регионе апрель –
начало июня)
 Болеют в основном чабаны и члены их
семей
 На юге возможна клещами передача в
течение всего теплого времени (разные виды
клещей)
 Заражение через кровь животных также
возможна внесезонно
VHF
КГЛ эпидемиология заражения
A
C
Вторичн
ые
случаи
КГЛ
Клещи Hyalomma
B
Вирус КГЛ
A
Домашние животные служат
в цикле передачи как
дополнительные хозяева
Или резервуар вируса
Клещи сохраняют вирус
в окружающей среде
пердавая его своему потомство
трансовариально
Пути передачи вируса КГЛ
A = трансмиссивный
B = Контактный (с животными)
C = Контактный (с человеком),
через кровь и другие секреты,
часто внутрибольнично
Клиническая презентация КГЛ
Геморрагический синдром
Заражение
VHF
•
•
Инкубационный
период
•
•
•
•
•
•
При укусе клеща: 1-3 дня
(максимально 9 дней)
При контакте с
инфицированными
тканями/кровью: 5-6 дней
(максимально 13 дней)
Петехии, экхимозы,пурпура
Гиперемия лица, шеи, верхней части грудной
клетки
Конъюнктивит
Гиперемия зева, глотки, неба
Носовые кровотечения
Желудочные и кишечные кровотечения
Висцеральные кровотечения
Увеличение печени у 50%
Через 3-5 дней
Острое лихорадка
• Лихорадка
• Миалгии/Слабость • Головная боль
• Головокружение
• Фотофобия
• Боль в спине
• Рвота
• Боль в шее/stiffness• Диарея
• Боль в желудке
•Нарушение сознания
Тяфжелая КГЛ
•
•
•
•
•
•
•
Шок
Нарушения функции печени
Кровоизлияния в мозг
Выраженная анемия
Дегидратация
Отек легких, плевральный выпот
ДВС
КГЛ: Предположительный случай
VHF
Острое тяжелое заболевание,
сопровождающееся высокой лихорадкой и
геморрагическим синдромом,
характеризующимся, по крайней мере 1 из
следующих признаков:
 Петехиальная сыпь
 Кровоизлияния
 Кровотечения (носовых, маточных,
желудочно-кишечных, десневых, реже –
других)
 Тромбоцитопения (<100000 кл/л)
КГЛ: Предположительный случай
VHF
 Пример петехиальной и более крупной
геморрагической сыпи
КГЛ: Предположительный случай
VHF
 Пример кровоточивости из проколов кожи в
местах инъекций
КГЛ: Предположительный случай
VHF
 Пример кровоизлияний не связанных с
инъекциями
КГЛ: Предположительный случай
VHF
 Пример массивного кровоизлияния в
ягодичную область
КГЛ: Предположительный случай
VHF
 Носовое кровотечение
Дифференциальная диагностика
VHF
 Сыпь при кори
Дифференциальная диагностика
VHF
 Сыпь при иерсиниозе
Дифференциальная диагностика
VHF
 Сыпь при менингококковой инфекции
Дифференциальная диагностика
VHF
 Сыпь при листериозе
Дифференциальная диагностика
VHF
 Геморрагический синдром
- листериоз
- сепсис
Дифференциальная диагностика
VHF
 Геморрагический синдром
 Менингококковая инфекция
VHF
Лабораторная защита
 Кровь, другие тканевые жидкости,
клинические пробы опасны для
лабораторных работников
Высокая
заразительность в аэрозоли
 Минимизировать контакт с пробами
 Работа с пробами проводится в
отдельной изолированной секции
 Использовать бокс биозащиты/экран
VHF
Вероятный случай (1)
Случай, соответствующий определению
подозрения на случай,
И
Как минимум одно из следующего:
 Пребывание в течение 2 недель до
заболевания или проживание на территории
природного очага (где регистрируются
случаи заболевания людей или животных
Конго-Крымской геморрагической
лихорадкой) И одно из следующего:
VHF
Вероятный случай (2)
укус
клеща
контакт с клещом или с кровью из клеща
контакт с кровью больного ККГЛ
контакт с кровью животных, возможных
носителей вируса (зайцы и другие)
 Эпидемиологическая связь с
подтвержденным случаем Конго-Крымской
геморрагической лихорадки
VHF
Подтвержденный случай
Как минимум одно из следующего:
 Выявление антител класса IgM или
IgG методом ИФА
 Положительный результат ПЦР,
работающего в реальном режиме времени
 Изоляция вируса

Выявление антигена из
патологоанатомического материала
иммуногистохимическим методом
Лечение больных вирусными
VHF геморрагическими лихорадками
Гемоконцентрация
Рибавирин
может быть
полезен
Лечение больных КГЛ
VHF
 Комплексное, индивидуализированное
 Состоит из трех направлений:
- Патогенетическое
- Этиотропное
- Симптоматическое
Лечение больных КГЛ
VHF
 Патогенетическое лечение:
зависит от клинических проявлений, сроков
болезни и тяжести течения
 В догеморрагический период необходима
массивная дезинтоксикационная жидкостная
терапия внутривенным введением солевых и
коллоидных растворов
 Во время геморрагического периода – переливание
препаратов крови (свежих или
свежезамороженных) с целью восстановить
систему свертывания
 Глюкокортикостероиды (преднизолон)
Лечение больных КГЛ
VHF
 Этиотропная терапия (или терапия
направленная против вирусов):
 Индукторы интерферонов
 Интерфероны (циклоферон)
 Интерлейкины (ронколейкин)
 Наконец, прямые противовирусные
препараты – рибавирин, ацикловир
Лечение больных КГЛ
VHF
 Специфическая иммунотерапия:
применение специфической сыворотки или
других препаратов крови или
иммуноглобулина (от переболевших не
ранее 5 лет)
Проводить прямое переливание не
рекомендуется, учитывая возможность
переноса вируса через кровь
VHF
Профилактика и контроль
 Вакцина только против желтой
лихорадки
 Строгий инфекционный контроль
(режим) для подозрительных больных





Респираторная защита при
необходимости
Маски для аэрозольных частиц (<5мкм)
Использование перчаток, халатов, при
необходимости сапог или галош, очков
Наличие предбоксника, где можно было
бы снимать и одевать защитную одежду
Дезинфекция/сжигание отходов (включая
выделения больных)
 Хороший инфекционный контроль
предупредит все внутрибольничные
случаи заражения
VHF
Респираторная защита
VHF
TADR система передачи
информации и анализов
Пробы и
сопроводительные
документы
в течение 24 часов
с момента забора
Республиканская СЭС и
TADR Центральная
референс лаборатория
Обл СЭС
TADR EMS
Лабораторные пробы и
формы сообщения
Лабораторные резуьтаты
для TADR EDPs
Рай СЭС
Результаты анализов
клиницистам
в течение
24 часов
с момента
получения результата
!?
Сообщения от клиницистов и MOH эпидемиологов
определяют набор лабораторных проб и
заключение TADR форм сообщения о случае
Подозрение
на случай
VHF

Забор проб для исследования
Всегда одевайте защитную одежду перчатки, халаты, при необходимости
маски и очки – когда забираете пробы от
больных подозрительных на КГЛ
Острую КГЛ лучше всего подтверждать
индикацией антигена и/или IgM в
крови, в ПЦР или изоляцией вируса
VHF
Транспортировка проб для исследован
Следовать IATA и национальным инструкциям.
Кровь: Заморозив или в холодильнике (температура как
можно ниже); транспортировать на сухом льде или
пакетах льда или и то и другое вместе
Тканевые биоптаты фиксируются в формалине (могут
храниться до 6 недель). Транспортируются при
комнатной температуре. Не замораживать.
VHF
Предупреждение и контроль
 Крымско-Конголезская геморрагическая лихорадка
 Профилактика
Избегать укусов клещей, защищаться от контакта с кровью или
других жидкостей организма животных (скота)
 Контроль:
возможна передача от человека человеку!
Строгий инфекционный контроль (режим), включая меры против
аэрогенного заражения
 Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
 Профилактика
Избегать контакта с выделениями грызунов
 Контроль:
передача от человека человеку была описана в
Южной Америке при хантавирусах Нового Света
(Andes)*
 Используется стандартный инфекционный контроль
*Emerging Infectious Diseases 1997. 3: 171-174
VHF
Ключевые клинические вопросы
 Есть ли у больного геморрагический синдром
(т.е. петехии, кровоизлияния, кровотечения)
которые появились через 3-7 дней после острого
начала с лихорадки?
 Есть ли у больного эпидемиологические факторы
риска, такие как укусы клещей, или работа в
медицинском учреждении с медицинскими
биосубстратами?
 Есть ли у больного в анамнезе пребывание в
эндемичном регионе?
 Есть ли еще больные с общими факторами
такими как участие в хирургической операции
или лабораторной работе?
VHF
Клинический случай (1)
 Родственник привез 26 летнего мужчину в
больницу с высокой лихорадкой, спутанностью
сознания и кровавой рвотой.
 Больной заболел за неделю с лихорадки, озноба,
миалгии и боли в горле.
 Два дня назад, он посетил участкового терапевта.
Температура 38.2°C и фарингит. Ему дали
антибиотики и отправили домой.
 Вчера, продолжалась лихорадка и появились
кровавая рвота и кровь в моче.
VHF
Клинический случай (1)
Сегодня, домашние заметили что у
него спутанное сознание.
Обильная кровавая рвота заставила
их привезти больного в больницу.
Больной не может рассказывать, но
родственники знают, что у него не
было серьезных проблем со
здоровьем.
Он приехал в гости из Ставрополя,
за день до заболевания.
Он работал железнодорожником.
Stavropol
VHF
Клинический случай (1)
Измерения: Темп 39C, Пульс 130, АД 86/52, Дыхание 30
У него была сыпь на
груди и руках
Не было обнаружено
патологии в сердце,
легких и ЖКТ
Сознание спутанное
VHF
Клинический случай (1)
Каков Ваш дифференциальный диагноз?
Какую дополнительную информацию
Вам надо собрать?
Какое лечение Вы назначите?
Кому Вы сообщите (если сообщите)?
VHF
Клинический случай (1)
Ваш дифференциальный диагноз включает грамнегативный бактериальный сепсис (особенно N.
meningiditis), риккетсиозы, лептоспироз,
тромбоцитопеническую пурпуру и острую
лейкемию.
Вы немедленно даете цефтриаксон, гентамицин и
доксициклин и назначаете базисные анализы
Так как Вы умный клиницист, ВЫ поняли что это
может быть только КГЛ, и Вы сообщаете в
РайСЭС. Эпидемиолог забирает пробы на КГЛ.
VHF
Клинический случай (1)
Вы помещаете больного в изолятор и
инструктируете персонал о строгом
режиме(инфекционном контроле), включая
респираторы (N95).
Лабораторные исследования выявляют
тромбоцитопению и повышение клеточных
ферментов.
Дополнительный опрос родственников
выясняет, что больной чистит вагоны для
перевозки скота. Он часто снимал с себя
клещей.
VHF
Клинический случай (1)
Больному стало хуже,
развились массивные
желудочно-кишечные
кровотечения и кожные
кровоизлияния.
К сожалению, у него
развилось респираторные
нарушения и он умер
Результат исследования в центральной референс
лаборатории в Тбилиси диагностировал КГЛ
Благодаря Вашему старанию, быстрому внедрению мер
VHF
Клинический случай (2)
 18 летний молодой человек заболел 13 мая,
находясь в г. Алматы, обратился в городскую
инфекционную больницу с жалобами на
лихорадку, потливоть, головную боль,
головокружение, ломоту в теле, боль в пояснице и
глазных яблоках, боль в животе, жидкий стул 3-4
раза в сутки, рвота 1 раз. Геморрагические
проявления отсутствуют. Диагноз: Салмонеллез?
 Больной госпитализирован в ОРИТ по тяжести
состояния, назначена патогенетическая терапия
VHF









Клинический случай (2)
Что Вы должны спросить у больного?
Где Вы живете?
В Алматы.
Откуда приехали?
Из Южно-Казахстанской области?
Когда?
5 дней назад
Имели ли Вы контакт с животными, клещами?
Больной отрицал контакты с животными и
клещами.
VHF
Клинический случай (2)
 В день поступления у больного открылось
носовое кровотечение, несмотря на это на
лице, туловище и верхней части груди –
смуглый румянец (гиперемия)
 На следующий день появились петехии и
более крупная геморрагическая сыпь
VHF
Клинический случай (2)
 Выяснено у родственников, что больной
проживает в Сузакском районе ЮКО, в ауле,
в последние дни занимался стрижкой овец,
неоднократно снимал с себя клещей,
последний раз 06.05
 У больного наросла заторможенность
усилился геморрагический синдром
 В крови прогрессирующая
тромбоцитопения, лейкоцитов – 6 – 7 х 109;
сдвиг влево до миелоцитов; СОЭ 5-6 мм/час
VHF
Клинический случай (2)
 Учитывая эпиданамнез – прибытие в
течение инкубационного периода и
проживание на территории природного очага
КГЛ, контакт с кровью из клещей, укусы
клещей, сезонность (май);
 Острая лихорадка и появление через 1-2
суток –геморрагического синдрома.
 Диагноз: Подозрение на КГЛ
VHF
Клинический случай (2)
 Будете ли Вы передавать информацию о
больном? Если да то кому?
 Какие меры предосторожности Вы будете
соблюдать в клинике?
 Какие диагностические тесты Вы
назначите?
 Чем Вы будете лечить больного?
VHF
Клинический случай (2)
 Была передана информация в городскую СЭС.
 Персонал работал в защитных костюмах, включая
халаты, косынки, маски и очки (учитывая
нарастание геморрагического синдрома и
массивные носовые кровотечения)
 Была отправлена кровь на исследование в ИФА (с
соблюдением мер предосторожности)
 Усилена дезинтоксикационная терапия, перелито
200 мл свежезамороженной плазмы (16.05)
VHF
Клинический случай (2)
 У больного нарастал геморрагический
синдром, явления шока, тромбоцитопения
(максимально – 35 х 109), СОЭ до 30 мм/час
 Появилась кровоточивость из мест инъекций
VHF
Клинический случай (2)
 Появились экхимозы (кровоизлияния), не
связанные с уколами
VHF
Клинический случай (2)
 Отец больного привез из села где они живут
соседа, с подходящей группой крови,
переболевшего 2 года назад,
начато переливание
эритроцитарной массы (300 мл)
и затем плазмы (200 мл)
от донора
VHF
Клинический случай (2)
 Первый ИФА тест был отрицательным (кровь взята
на 3 день болезни)
 Второй (через 5 дней) показал наличие у больного
IgM к вирусу КГЛ
 Состояние больного постепенно улучшалось и он
был выписан с выздоровлением
 Из контактных никто не заболел, так как
кровоточивость началась у больного только в
стационаре и в условиях соблюдения защитных
мер никто из персонала не заразился
VHF
Клинический случай (2)
 Лечила больного доктор Утаганова Т.К.
 Консультировали доц., зав кафедрой
института усовершенствования врачей
(Алматы) Сулейменова З.И. и
 Профессор кафедры инфекционных и
тропических болезней КазНМУ,
Дмитровский А.М. (снимки сделаны
автором презентации)