1. Доброкачественные опухоли мягких тканей
advertisement
Доброкачественные опухоли мягких тканей челюстно-лицевой области у детей. Классификация, этиология. Принципы диагностики, дифференциальная диагностика, методы лечения и реабилитация детей с доброкачественными новообразованиями. Показания к кровозамещающей терапии при проведении оперативных вмешательств на мягких тканях ГЕМАНГИОМЫ • Гемангиомы - это дизембриопластичные опухоли, которые развиваются до тех пор, пока не закончится полное дифференцирование в строении их клеток . Согласно с имеющимися классификациями гемангиомы челюстнолицевого участка распределяют таким образом: • По происхождению: врожденные (95-96 %) и приобретенные, что чаще всего возникают после травматических повреждений мягких тканей. • За глубиной расположения: поверхностные и глубокие (что не деформируют ткани). • За местом расположения: в мягких тканях и костях (внутричелюстные гемангиомы). • За строением: капиллярные, или простые; кавернозные, или пещеристые; гроноподобные, или разветвленные; смешанные. • За сосудами, из которых походят гемангиомы: артериальные, венозные, артериовенозные. Капиллярные гемангиомы (простые) • Жалобы. В случае капиллярной гемангиомы родители жалуются лишь на наличие красного пятна, что быстро или медленно увеличивается или не растет, но никогда не повышается над поверхностью кожи. Достаточно часто наблюдаются капиллярные гемангиомы типа винного пятна, которые охватывают большие участки. Участок кожи в таких случаях имеет вид пятна, насыщенного кровью, от красного к синюшному оттенку рис. 1.. Некоторые врачи относят такие гемангиомы к гемангиоматозним невусам и капиллярным ангиодисплазиям. Кавернозные гемангиомы • Клиника. Кавернозные гемангиомы лица, особенно значительные по размеру, искажают его, влекут деформацию органов ротовой полости, подчиненных тканей . Локализуясь на языке, губе, щеке, околоушных участках, опухоль предопределяет не только деформацию, но и функциональные расстройства в виде нарушения жевания, смыкания губ, движений челюсти и тому подобное. В случае травмирования образования возникает значительное кровотечение, может развиться воспаление. Характерным является симптом опустошения наполнение. Кожа над поверхностно расположенной кавернозной гемангиомы красного или синюшного цвета, а в случае глубокой ее локализации может не изменяться. Усиление сосудистого рисунка кожи над опухолью является важным симптомом глубоких кавернозных гемангиом. Деформация соответствующего участка может быть незначительной. Частым признаком кавернозной гемангиомы являются участки смешанной формы гемангиомы на поверхности кожи над каверномой (чаще в околоушных участках). В случае венозных кавернозных гемангиом в их толще пальпаторно можно обнаружить флеболиты, что обычно появляются после 10-літньо-го возраста. Ребенок с кавернозной гемангиомой левой глазницы с язвой в подглазничном участке Смешаны гемангиомы • Клиника. У детей первых двух годов жизни такая гемангиома имеет активнейший рост. Обычно она располагается в 2-3 анатомических участках, влеча явную деформацию тканей лица, при этом функции (дыхание, сосание, жевание) могут не нарушаться. Любимая локализация ее - околоушно-жевательный участок, щека, губа, нес. Опухоль имеет холмистую поверхность, покрытую багряно синюшной или красной кожей, безболезненная и горячая на ощупь, м’яко-еластичной консистенции. Симптом опустошения- наполнения позитивен. Часто представленная кавернами и гроноподобными гемангиоматозними участками. Пиогенная гранулема • Жалобы родителей или ребенка на наличие безболезненного новообразования, которое появилось после травмы соответствующего участка, быстро растет и кровоточит во время притрагивания. • Клиника. На ранних стадиях развития опухоль имеет гладкую и блестящую поверхность ярко-красного цвета, легко кровоточит в случае минимальной травматизации, бледнеет во время нажатия, может изьязвлятьса и некротизироватса с выделением гнийно-кровъянистого секрету. Локализуется преимущественно на щеках, губах, слизевой оболочке ротовой полости . Лечение гемангиом • • • • • • • • Склерозивная терапия Гормональная терапия Метод диатермокоагуляции Хирургический метод Метод емболизации сосудов гемангиомы Метод рентгенотерапии Метод селективного фототермолизису Метод заполнения внутрикостных гемангиом полимерным адгезивом КЛ-3 ЛИМФАНГИОМЫ • Лимфангиома (lymphangioma) - опухоль дизембриогенетичного происхождения, которое развивается из лимфатических сосудов. Лимфангиомы наблюдаются в 5- 10% случаев всех доброкачественных опухолей челюстно-лицевого участка у детей. Оказываются чаще в возрасте до 1 года. Любимая локализация - мягкие ткани лица, шеи и языка. Опухоль характеризуется медленным, но прогрессивным ростом. Нередко она сопровождается другими изъянами развития: гемангиомой, нейрофиброматозом, атрофией мышц лица. Очень редко возможна вековая регрессия опухолей за счет опустошения лимфатических сосудов, разрастания и склероза промежуточной ткани. Таким образом небольшая лимфангиома может превратиться в мягкую рубцеву ткань Классифицируют лимфангиомы за такими принципами: • • • • • • • • • • • • • 1. За этиологией: врожденные; приобретенные (лимфокисты). 2. За строением: капиллярные; кистозные и поликистозние. 3. За распространенностью: локальные; диффузные. 4. За влиянием на прилегающие ткани и органы: с нарушением функции; без нарушения функции; с выраженной деформацией лица и челюстно-лицевого участка. Капиллярные лимфангиомы. • • • • • Любимое место расположения капиллярной лимфангиомы - щеки, губы, язык, подъязычный участок. Жалобы. В случае капиллярной лимфангиомы родители жалуются на наличие у ребенка деформации того или другого участка мягких тканей лица, которое медленно увеличивается, безболезненная. Во время простудных заболеваний наблюдается увеличение лимфангиомы, которая является одним из ее признаков. Клиника. Оказывается безболезненная, тестовидной консистенции опухоль, которая выпирается, покрыта неизмененной кожей или слизевой оболочкой. Опухоль являет собой будто пропитанную жидкостью ткань без четких границ, которая плавно переходит в здоровые прилегающие ткани, может жать на подчиненные ткани и влечь деформацию костей. В некоторых случаях при условии атрофии подкожной жировой клетчатки наблюдается выраженный сосудистый рисунок подкожных вен. Если капиллярная лимфангиома больших размеров локализуется на языке, может нарушаться его функция. Соски языка гипертрофированы, измененные в цвете (вишнево-красные), в случае травмирования их возможно незначительное кровотечение Капиллярная форма лимфангиомы языка • Лечение капиллярных форм лимфангиом хирургическое. Оно заключается в удалении опухоли (в случае значительных ее размеров поэтапное) и следующей коррекции деформаций. Все операции проводятся под общим обезболиванием в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара. Кистозные лимфангиомы • Жалобы Родители жалуются на наличие опухоли у ребенка, который увеличивается с ее ростом. После острых респираторных заболеваний опухоль может быстро рост, плотниться, становиться болезненной, но никогда не нагнаиваться. Обычно такие лимфангиомы достигают очень больших размеров, смещают трахею, пищевод, язык; тогда появляются жалобы на затрудненное дыхание и невозможность нормального глотания и сосания. • Клиника. Признаками поликистом или кавернозных лимфангиом есть асимметрия челюстно-лицевого участка за счет безболезненного новообразования мягко эластичной тестовидной консистенции, кожа над ним бледна. В случае поверхностно расположенных опухолей оказывается флюктуация. Обычно поликистома охватывает 2-3 анатомических участка, очень редко наблюдаются одиночные кисты. Поликистоми, что располагаются в участке дна ротовой полости, приводят к нарушению функции дыхания, глотания. В таком случае необходимо срочное хирургическое вмешательство. Кистозная лимфангиома правого подчелюстного и верхнешейного участка. НЕСОСУДИСТЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ • Тератомы - врожденые доброкачественные соиденитильнотканые образования дизонтогенетичной природы. Чаще всего они локализуются в участке надбровных дуг, перенесся, лба, спинки носа. • Жалобы родителей или ребенка на наличие безболезненной деформации определенного участка, который увеличивается с ростом ребенка. • Клиника. Новообразование мягко эластичной консистенции, во время пальпации безболезненное, ограниченно подвижное за счет спаянности его с надкостницей, обычно шаровидной или продолговатой формы, покрытое неизмененной кожей. Если опухоль долго не удалять, она жмет на кость, которая может приводить к деформации или дефекту последней. • Лечение хирургическое - удаление опухоли. Невусы • • • • Невусы - врожденые изъяны развития, и развиваются из швановских клеток оболочек чувствительных нервов. Различают пигментные невусы, депигментование, "монгольские" пятна, голубые невусы, бородавчатые невусы, мягкие бородавки и плотные, моллюски, сосудистые невусы, а также каплеподобние, паукообразные, узловатые, анемические, невусы придатков кожи (волосяных фолликулов) . Жалобы детей на наличие пигментирующего пятна на лице, которое растет вместе с ребенком и может быть покрытой волосами. Клиника. Пигментные невусы имеют четкие границы, волосяной покров, охватывают 3-4 анатомических участка лица. Любимая локализация их перенесся, крыла носа, под глазничные участки; могут иметь вид бабочки. Кожа кофейного оттенка, может быть плотно покрытой жесткими волосами синее черного цвета, границы новообразования четкие. Лечение невусов хирургическое и предусматривает их удаление. В случае больших за размерами невусов - многоэтапное и заключается в постепенном удалении опухоли и замещении дефекта кожи местными тканями или лоскутом на сосудистой ножке или проведении свободной пластики кожи. Последняя у детей нежелательная, поскольку пересажен лоскут кожи со временем темнеет и отличается от прилегающей здоровой кожи. Ребенок с пигментным невусом, который покрыт волосами Нейрофиброма • Жалобы ребенка на наличие болезненной опухоли и деформацию лица. • Клиника. Лицо асимметрично. Чаще опухоль локализуется в более толстые щеки, возле подбородных отверстий, на виске, языке. Пальпаторно оказывается болезненно, плотное, иногда мягкое новообразование. В последующем опухоль приобретает вид мягких узлов на ножке. Иногда развивается огромная плоская опухоль, которая почти не повышается над поверхностью кожи или, напротив, имеет вид выпуклых горбов, перетянутых глубокими бороздами. • Дифференциальную диагностику проводят с опухолями мягких тканей. • Лечение нейрофибромы предусматривает хирургическое удаление с последующим патогистологичным исследованием ее. Рабдомиома • В ротовой полости рабдомиома локализируется преимущественно на корни и спинке языка, мышцах глотки и мягкого неба; наблюдается на альвеолярном отростке или части в новорожденных. • Жалобы родителей на наличие у ребенка безболезненного новообразования, которое медленно растет. • Клиника. Рабдомиома имеет плотную консистенцию, отмежеванная от прилегающих тканей, нередко инкапсулированная, небольших размеров, неболезненная. • Лечение - хирургическое удаление опухоли в пределах здоровой ткани, которая выполняется только в условиях челюстно-лицевого стационара под общим обезболиванием с предыдущей прошивкой языка для гемостазу при условии локализации опухоли в нем. Срез опухоли розовато-желтого или желто серого цвета, имеет однородную или часточкову волокнистую структуру. ОПУХОЛЕВИДНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.ПРИОБРЕТЕНЫ ОПУХОЛЕВИДНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ • Папиллома - доброкачественное опухолевидное образование, которое развивается из многослойного эпителия. Чаще наблюдается у девочек возрастом 7-12 лет. • Жалобы на наличие безболезненной опухоли на ножке, которая медленно растет. • Клиника. Локализуется папиллома на слизевой оболочке щек, альвеолярного отростка, редко - на нижней и верхней губе, языке, иногда - в участке кута рота, твердого и мягкого неба. Опухоль чаще имеет узкую ножку, шаровидную форму. Слизевая оболочка над папилломой не изменена в цвете, но имеет шершавую поверхность, эпителий над ней ороговивает. Консистенция опухоли мягко эластична. • Лечение заключается в удалении новообразования вместе с ножкой под инфильтрационной анестезией - у старших детей или под наркозом - у детей младшего возраста. ВРОЖДЕНЫ ОПУХОЛЕВИДНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ • Дермоидние и епидермоидние кисты • Развиваются в участке эмбрионных щелей, борозд и складок ектодерми из дистопованих элементов ее в период эмбрионного развития и локализуются всегда ближе к середине, в проекции жаберных дуг. В связи с этим они имеют определенную локализацию: чаще (47%) - дно ротовой полости, участок шеи, подчелюстной и периорбитальной; приносовой участок и крыла носа. • Жалобы. Жалоб ребенок не предъявляет, лишь в случае возникновения деформации лица больной или его родители обращают на это внимание. • Клиника. Характерная локализация данных образований и клинические признаки помогают определению диагноза: опухоль имеет шаровидную форму, гладкую и блестящую поверхность, плотная на ощупь, безболезненная, медленно увеличивается, больших размеров достигает редко, лишь в случае локализации в участке дна ротовой полости, иногда будет нагнаиваться. Кожа над образованием не изменена, свободно берется в складку. • Клинически отличить дермоид от епидермоида очень трудно. Лишь гистологически определяют, что оболочка дермоидной кисты состоит из трех рдел кожи и ее производных (сальные, потовые железы, волосы), а оболочка епидермоидной кисты построена из эпидермиса и не имеет деривата кожи. Содержание дермоидной кисты имеет кашеобразную консистенцию, серого цвета, с неприятным запахом. Это продукты деятельности сальных и потовых желез. Епидермоидние кисты содержат салоподобную массу без запаха. Проведение пункции с целью подтверждения диагноза не показано, потому что получить пунктат невозможно через густую консистенцию содержания. • • Лечение кист хирургическое - удаление вместе с оболочкой. В случае локализации в надбровном участке разрез кожи делается параллельно линии бровей, на переносице - по естественным складкам. Во время удаления кист, расположенных в этих участках, наблюдается интимная связь их с надкостницей, а в кости есть вдавил от опухоли. Потому удаление оболочки кисты в этом участке нужно проводить осторожно, чтобы не разорвать ее. Дермоиды и епидермоиды, что локализуются в участке дна ротовой полости, обычно расположенные ближе к слизевой оболочке под языком, потому в таких случаях вскрывают только слизевую оболочку и подслизистой слой по уздечке языка. Ассистент смещает опухоль со стороны кожи в подбородном участке доверху, в направлении к ротовой полости, после чего хирург с помощью зажима типа "москит" тупо удаляет ее вместе с оболочкой . В том случае, когда кисты размещаются в нижнем этаже дна ротовой полости и деформация выходит наружу, рассечение кожи делают по присередний линии . Правильно выполнено хирургическое вмешательство, которое предусматривает вылущивание опухоли с оболочкой, не дает рецидивов. Кисту, которая нагнаивалась, нужно удалять после снятия воспалительных явлений, внимательно следя во время операции за тем, чтобы не осталось частей оболочки. Если опухоль спаяна с подчиненными тканями, ее удаляют вместе с ними. КИСТЫ И НОРИЦИ ЛИЦА, ШЕИ Кисты и свищи разделяют на боковые, присредные, околоушные • Присередни кисты и свищи шеи • Присередни кисты шеи принадлежат к аномалиям развития жаберного аппарата и его производных (щитообразная и загруднинная железы). • Присередни свищи шеи является следствием незращения щитоязыкового пролива, о чем свидетельствует их связь с подъязычной костью и слепым отверстием языка, а также соответствие хода полной присереднеи свищи топографии зачатка щитообразной железы. • Жалоб в разе при средних кист маловато. Ребенок или его родители указывают на наличие безболезненного шарика на присередний линии шеи, которая долго существует, иногда постепенно увеличивается в размерах, может нагнаиваться; в случае присередних нориць - на наличие "точки", через которую выделяется слизиподобное содержание. • • • • Клиника. Присредняя киста, которая не нагнаивалась, определяется в проекции передней поверхности шеи как опухолевидное образование шаровидной формы, с четкими границами, плотно эластичной или тестовидной консистенции, которое смещается во время глотания вместе с телом подъязычной кости. Это происходит за счет шнуроподобного тяжа, который соединяет кисту и тело подъязычной кости. Если киста сообщается с ротовой полостью, то ее размеры могут периодически уменьшаться после выделения содержанию в ротовую полость. Достаточно часто (в 60%) присередни кисты могут зажигаться и нагнаиваться. Это проявляется болью во время глотания, воспалительным инфильтратом на передней поверхности шеи с гиперемированой кожей над ним. Такие кисты за клиническим ходом напоминают абсцесс. Присредний свищ шеи имеет вид отверстия незначительных размеров на передней поверхности шеи, выше или ниже от подъязычной кости, через который выделяется прозрачное слизистоподобное содержание . Зондирование обнаруживает норицевий ход, который ведет к подъязычной кости. В случае нагноения свища появляется болезненный инфильтрат, выделения становятся гнойными. Если отверстие свища закрывается, то гной накапливается в ней, что приводит до формирования абсцесса и нуждается в немедленном рассечении и проведении противовоспалительной терапии. • Лечение кист хирургическое. Кистектомию проводят под внутривенным наркозом. Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки делают параллельно складкам шеи или вертикально по присередний линии шеи. Тупо и остро удаляют кисту вместе с оболочкой в пределах здоровых тканей. Для предотвращения рецидива необходимо резектировать и часть тела подъязычной кости. В случае нагноения кисты проводят рассечение ее со следующим длительным дренированием. Явления воспаления в кости и хирургическое вмешательство могут в последующем повлечь рубцевание ее полости. Но если киста "возобновилась", то удалять ее нужно лишь через 2-3 мисс после ликвидации воспалительного процесса. • Определенные трудности возникают у хирурга во время удаления нориць, поскольку стенка их очень тонкая. Кроме того, эпителиальный норицевий ход может быть не один и дополнительные тоненькие свища визуально не оказываются, чем, кстати, и объясняются частые рецидивы их. В случае нагноения свища стенки ее становятся толще, что облегчает работу хирурга. Перед началом удаления свища за ходом ее вводят зонд или покрасочное вещество, которое дает возможность исследовать его направление. Обязательным этапом операции является резекция тела подъязычной кости и выделения свища к слепому отверстию языка, где она заканчивается, и тщательное обследование раны с целью выявления дополнительных тяжив. Доброкачественные новообразования костей челюстно-лицевого участка • ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ • Одонтогенные новообразования наблюдаются только в челюстях, поскольку связанные с процессом зуборазвития. Амелобластома • Амелобластома - одонтогенная эпителиальная опухоль, строение которой подобно строению тканей эмалевого органа зубного зачатка. Амелобластома в научной литературе встречается и под названиями „адамантинома", „пролиферативная челюстная киста" „ многокамерная кистома" „ центральная парадентальная киста" „ адамантома". • Жалобы. Жалоб на раннем этапе развития опухоли обычно нет, но еще к появлению деформации кости может возникать боль в патологическом очаге, которая воспринимается как зубной. Когда опухоль достигает значительных размеров и деформирует челюсть, тогда деть или их родители указывают на наличие увеличения участка челюсти. В этот период может возникать ноющая боль в зубах со стороны поражения, иногда амелобластома будет нагнаиваться. Опухоль могут обнаружить во время случайного рентгенологического исследования в случае заболеваний зубов. Если ее локализация на верхней челюсти, больные жалуются на затрудненное носовое дыхание, слезотечение, диплопию, гипо- и парестезию кожи со стороны поражения. • • • Клинические признаки амелобластомы связаны с деформацией челюстей. Опухоль наблюдается в двух формах: солидной и кистозной. В случае солидной формы долгое время опухоль себя не проявляет. Лишь когда она приобретает большие размеры, лицо становится асимметричным за счет увеличения угла или ветви нижней челюсти. Кожа над опухолью бледна, с выраженным сосудистым рисунком. Пальпаторно определяется плотная, с участками размягчения, безболезненная опухоль, которая представлена конгломератом мягкой и костной тканей. Подчелюстные лимфатические узлы через большие размеры опухоли обнаружить не удается. Урази нагноения оказываются все признаки воспаления, часто открываются свищи на коже. При наличии кистозной формы пальпаторно определяется гладкая и блестящая или холмистая веретенообразно сдута кость, чаще нижней челюсти. Позже может наблюдаться симптом пергаментного хруста и даже флюктуация. Зубы в зоне поражения могут быть смещены в тех случаях, когда они расположены с обеих сторон кистозной полости. Полость подвигает корни зубов, и, как следствие, коронки сходятся друг к другу. Происходит так называемая конвергенция коронок та дивергенция корней. Зубы подвижные в результате разрушения опухолью кости альвеолярной части, перкусия их безболезненная. Амелобластома будет поражать верхнюю челюсть очень редко. В случае локализации ее на верхней челюсти дефект кости почти никогда не наблюдается, потому что опухоль прорастает в верхнечелюстную пазуху. Лишь когда она прорастает в носовую полость и глазницу, происходит смещение глазного яблока, деформация альвеолярного отростка и твердого неба. Лечение • Лечение исключительно хирургическое и заключается в резекции участка челюсти в пределах здоровой ткани, отступив на 1-1,5 см от опухоли, без нарушения перерывности кости (за Наумовым). При наличии значительного поражения нижнечелюстной кости самым радикальным методом является резекция или екзартикуляция челюсти с одномоментной аутопластикой проваренным реплантатом (за Ю.Й.Бернадським и Л.В. Дробцюн). В термически и механически обработанном фрагменте нижней челюсти, который был удален по поводу амелобластомы, необходимо удалить фолликулы зубов, поскольку они могут стать источником воспаления в послеоперационный период. После этого реплантат вмещают в подготовленное ложе и фиксируют разными видами надкостной, реже - назубной фиксации. В случае прорастания опухоли в прилегающие ткани нужно удалять и их. ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛЕВИДНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ • Одонтома состоит из эпителиального и мезенхимального компонентов зубопроисходных тканей и является результатом дифференциации зубопроисходных тканевого комплекса в сторону образования структур, подобных структуре зуба на разных стадиях его развития. Существует две формы этой опухоли - мягкая и твердая одонтома. • Твердая одонтома развивается из одного или нескольких зачатков зуба. Возникает в период формирования постоянных зубов, но наблюдается редко. Локализуется опухоль преимущественно в участке резцов, икол и премоляров нижней шелепи. • Различают две формы твердой одонтомы: простую и сложную. Простая одонтома походит из тканей одного зуба и может быть простою полной и неполной. Сложная одонтома построена из зачатков многих зубов, все зубные ткани ее хорошо развитые, но расположенные беспорядочно. Жалобы. Жалоб маловато и возводятся они к отсутствию зуба или на наличие безболезненной деформации челюсти. • Клиника. Клиническая симптоматика одонтомы "бедная", большая часть из них имеет вторичный характер. Одонтома характеризуется очень медленным ростом. Появление ее иногда сопровождается болью. Опухоль может прорастать в разные стороны нижней челюсти. При условии прорастания ее в вестибулярную сторону альвеолярной части она травмируется зубами антагонистами. В участке развития опухоли постоянный зуб может быть отсутствующим или ретенированым. • Макроскопическая картина одонтом очень своеобразна: от образований, которые напоминают недоразвитый или деформированный зуб, к массивным комплексам, которые состоят из нескольких или многих зубопопохожых образований. Они могут легко разделяться или быть крепко спаянными между собой. • На рентгенограмме одонтома определяется как гомогенная или негомогенная тень высокой интенсивности, с четкими холмистыми контурами. По периферии новообразования видно полосу разжижения костной ткани и ободок склероза, который отмежевывает одонтому от здоровой ткани челюсти . На фоне тени новообразования можно видеть отдельные зубопопохожых образования неправильной формы. В случае сложной формы твердой одонтомы иногда определяются многочисленные зубопохожые образования разной формы и величины. В процессе роста новообразование может влечь утончение кости и кортикального слоя челюсти . • Лечение - хирургическое. Высокодифференцированная опухоль подлежит екскохлеации, низькодиференцированая удаляется методом резекции челюсти в пределах здоровой ткани (для предотвращения рецидивов). • После удаления опухоли костную полость заполняют разными ос-теотропними веществами. В случае больших одонтом во время удаления может возникнуть угроза перелома челюсти. Это нужно предусмотреть, планируя операцию. Цементома • Цементома - опухолевидное образование, которое являет собой изъян развития одонтогенного происхождения. Состоит из грубоволокнистой плотной ткани, подобной цементна зубу. Характерным для цементомы является медленный рост и четкое отделение от прилегающих тканей. • Жалоб в случае цементомы у детей обычно не возникает. Образование можно случайно обнаружить во время рентгенологического обследования зубов по поводу их заболеваний. • Клиника. Растет цементома очень медленно, деформируя челюсть. В случае развития на верхней челюсти может прорастать в верхнечелюстную пазуху и влечь соответствующие нарушения функций. • Рентгенологически цементома оказывается как однородная плотная тень шаровидной, овальной или неправильной формы возле корня зуба, образовывая с ним единственное целое. Контуры тени уровни, границы четки. При рентгенконтрастностю цементома напоминает ткани корня зуба. • Лечение цементомы заключается в частичной резекции пораженного участка челюсти, желательно с сохранением целостности костной ткани. Эпулиды • • • Эпулидами, или епулисами, называют опухолевидные образования травматической или воспалительной этиологии, которые расположены на деснах или над деснами на ножке, которые возникают в результате разрастания тканей периодонта в случае хронического раздражения его. Различают фиброматозный и ангиоматозный епулид, их относят к так называемым банальным. В отличие от них существует гигантоклеточнный епулид, который является периферийной формой остеобластокластомы Жалобы ребенка на наявность опухолевидного образования на деснах, красного цвета, который легко кровоточит в случае травмирования (во время еды, разговора, чистки зубов) и медленно увеличивается. • Клиника. Эпулид чаще расположен на альвеолярном отростке со стороны вестибулярной или языковой поверхности зуба (иногда несколько зубов), с неизмененной или красноватого цвета (в случае ангиоматозного епулида) слизевой оболочкой над ним. Образование во время пальпации безболезненно, плотно в случае фиброзного и мягко - в случае ангиоматозного епулида. В последнем случае во время еды чаще возникает кровоточивость. При наличии епулидов зуб, который расположен в участке новообразования, обычно с кариозной полостью (запломбированный или измененный в цвете). Во время обследования новообразования зубоврачебным зондом можно обнаружить "ножку", которая связана с тканями периодонта. • Лечение. Предусматривает ендодонтическое лечение или удаление зуба (в каждом случае индивидуально), а также высекание епулида в пределах здоровых тканей со следующей электрокоагуляцией подчиненной ткани. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ • У детей в клинической практике используют такую классификацию кист челюстей: • 1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: • а) радикулярные; • б) радикулярные зубовмесные; • в) резидуальные (остаточная, которая остается после удаления«причинного» зуба). • 2. Одонтогенные кисты невоспалительного происхождения: • а) фолликулярная; • б) киста прорезыванния. • 3. Неодонтогенные кисты - изъяны развития: • а) фисуральная (резцового или носо-небного канала; глобуломаксилярная или интермаксилярная; носогубная); • б)травматическая (солитарная, геморрагическая, безоболонковая) • • • • • • • Жалобы. В начале формирования радикулярных или фолликулярных кист жалоб нет. Когда киста достигает больших размеров и появляется деформация челюсти, тогда ребенок или его родители указывают на этот симптом, а также на неудобство во время жевания, подвижная нескольких зубов; в случае фолликулярной кисты - на отсутствие в зубной дуге соответствующего зуба, который за сроками должен был бы прорезаться Клиника. Общее состояние ребенка не изменено, лишь в случае нагноения кисты повышается температура тела, появляются признаки интоксикации. Местный статус имеет такие общие признаки деформация альвеолярного отростка и тела челюсти происходит постепенно, безболезненно; пальпация деформированного участка челюсти обнаруживает новообразование плотной консистенции; в случае больших размеров кисты стенка ее становится тонкой во время нажатия на нее прогибается, это симптом Рунге-Дюпюитрена податливость кортикальной пластинки; слизевая оболочка над кистой не изменена в цвете. Отличными клиническими признаками радикулярной и фолликулярной кист есть: в первом случае наличие "причинного" зуба в зубном ряду, пораженного кариесом; он изменен в цвете, перкусия этого зуба может быть болезненной, наблюдается его подвижная; во втором - отсутствие в альвеолярной дуге постоянного зуба при наличии всех, что прорезались. • • • • • • • • Лечение. Для лечения кист челюстей у детей используют два вида хирургических вмешательств: цистотомию и цистектомию; чаще применяют цистотомию. Цистотомия - операция, которая предусматривает устранение внутрикистозного давления, в результате чего наблюдается постепенное сплощення и уменьшение кистозной полости вплоть до полного ее исчезновения. Показаниями к цистотомии: фолликулярные кисты челюстей; радикулярные кисты от временных зубов, в полости которых находится фолликул постоянного зуба; радикулярные кисты верхней челюсти с нарушением костного дна носовой полости и небной пластинки; большие радикулярные кисты нижней челюсти с резким утончением основы челюсти (толщина кости меньше, чем 0,5см). Классическая первичная методика цистотомии челюсти включает удаление слизевой оболочки вместе с деформированной костью и передней стенкой оболочки кисты в пределах выпячивания. Дальше сглаживаются острые края кости и полость тампонируется. В послеоперационный период проходит краевой рост слизевой оболочки над краем кости с оболочкой кисты. Постепенное западание, которое предопределено кистозным выпячиванием, нивелируется, и со временем поверхность вестибулярной стенки становится ровной. • • • • • • • Цистектомия - операция, которая предусматривает радикальное удаление оболочки кисты и ее содержания. Она показана в разе: небольших радикулярных кист, которые расположены в пределах 1-2 зубов; сохраненной костной стенки дна верхнечелюстной пазухи и слизевой оболочки или только последней; радикулярных кист, которые отделены от верхнечелюстной пазухи; фолликулярных кист, когда погиб фолликул постоянного зуба Классической первичной методикой кистектомии является операция Брамана, которая предусматривает выкраивание слизево-надкостничного лоскута, ножка которого обращена к переходной складке, удаление деформированной и утонченной кости и всей оболочки кисты и заключения выкроенного лоскута в костную полость. При такой методике нет риска рецидива, потому что надкостница лоскута прилегает не к оболочке кисты, которую модифицированной методике кистотомии, а к кости. Со временем эту классическую методику кистектомии также изменили. Такая операция названа операцией Партч II. Она выполняется так: выкраивается слизево-надкостничный лоскут в проекции наибольшего выпячивания кости, отслаивается на верхней челюсти доверху, а на нижней - книзу; удаляются деформированная кость, оболочка кисты. Потом выкроен слизево-надкостничный лоскут не укладывается в костную полость, а фиксируется швами на предыдущее место. Потом полость кисты заполняется кровяным сгустком или пломбируется разными остеотропними веществами, в послеоперационный период назначается антибактериальная терапия. • • • • • ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА Остеобластокластома - опухоль, которая походит из костной ткани. ее также называют гигантомой, бурой, или , опухолью. Название опухоли обусловлено составом ее клеток: одновременно в опухоли есть гигантские многоядерные клетки, которые принимают участие в рассасывании кости, и одноядерные, которые возобновляют последнюю, остеобласти. Если опухоль локализуется на деснах, то это периферийная форма. Опухоль центральной формы содержится в кости и отличается от периферийной наличием многих геморрагических очагов, потому ее называют еще бурой опухолью. Остеобластокластома центральной формы развивается как солитарное образование, то есть представленная одним конгломератом. В этиологии значительную роль играет травма кости или инфекция. Жалобы. В начале развития опухоли жалоб маловато. Иногда может рано появиться боль в зубах, которые находятся в зоне поражения, оказывается ли нарушение прорезывания постоянных зубов. С ростом опухоли, который происходит медленно, появляется боль во время жевания. К врачу деть или родители обращаются в случае увеличения челюсти или опухоль находят случайно, когда проводят рентгенологическое исследование с другой целью. При условии небольших размеров опухоли асимметрия лица не оказывается. В случае приобретения опухолью больших размеров возникает деформация челюсти, чаще веретенообразная, что влечет асимметрию. Клиника. Открытие рта свободно, но может осложняться с ростом опухоли, если она локализуется в участке ветви нижней челюсти. Слизевая оболочка над опухолью долго не изменяет цвет. Остеобластокластома чаще распространяется на внешнюю поверхность нижней челюсти, а со временем может захватывать тело ее. • Лечение остеобластокластомы хирургическое. Екскохлеацыю небольших за размерами кистозной формы опухолей дополняют кюретажом прилегающей кости. При условии больших размеров остеобластокластомы, особенно литической, проводят поднадкостничную резекцию нижней челюсти вместе с опухолью и сохранением нижнечелюстной край. • Самыми достоверными последствиями в случае адекватного лечения могут быть разные виды деформаций шелеп, зубов, прикуса, а неадекватного рецидив опухоли, воспаления, перелом челюстей. • Гигантоклеточной епулид верхней челюсти. • • • • • • ОПУХОЛЕВИДНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ ФИБРОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ Название происходит от греческого dys- нарушения и plasis - формирование. Жалобы ребенка или его родителей на слабую боль в челюсти и незначительную деформацию тканей в начале заболевания. При условии прогресса болезни ребенка тревожит выраженная деформация челюсти и боль в ней, которая возникает чаще ночью. Клиника. В случае моноосальной формы наблюдается асимметрия лица за счет увеличения костной ткани, цвет кожи над новообразованием без изменений. Пальпация пораженного участка челюсти безболезненна, опухоль плотная, поверхность ее может быть холмистой, слизевая оболочка над ней не изменена. На поздних стадиях в очаге поражения появляется боль. Для полиосальной формы характерное поражение нескольких костей лица или его сочетания с очагами в других костях скелета (бедро, плечо). Эта форма встречается значительно реже. Может сопровождаться разными видами врожденных пороков (сужение аорты, атрофия зрительного нерва и тому подобное), иногда оказывается диабет. Именно эта форма сопровождается синдромом Олбрайта, который обычно оказывается у девочек. Для него кроме поражения кости (или костей) скелета характерны наличие пигментирующих пятен коричневого цвета на туловище и конечностях ("географическая карта") и раннее (преждевременное) половое дозревание. Рентгенограмма фиброзной дисплазии в случае огненой формы представлена характерными участками "просвечивания" костной ткани круглой и овальной формы с ободком склероза по периферии, кроме того, оказывается неравномерное утончение кортикального слоя кости, непрерывность его не нарушена. Периостальные наслоения отсутствуют. Ортопантомограма нижней челюсти ребенка с фиброзной дисплазией. Определяются атипичные расположенные зачатки 45, 46, 84 зубов, участки неравномерного разжижения костной ткани обоих углов, резорбция альвеолярной части Херувизм • • • Одной из форм фиброзной дисплазии есть херувизм. В литературе это заболевание имеет несколько названий: семейная поликистозная болезнь. Жалобы родителей - на симметричную деформацию лица ребенка в участках углов нижней челюсти, увеличения лица в нижней трети его. Деть старшего возраста указывают на постепенное расшатывание и самостоятельное выпадение некоторых зубов. Клиника. Во время обзора оказывается значительная деформация лица с обеих сторон на уровне углов челюсти. В случае выраженного процесса лицо имеет почти квадратную форму. Во время пальпации в участках от 34 до 44 или от 36 до 46 зубов к ветвям челюсти обнаруживают "взрыв" костной ткани с холмистой, неравной поверхностью только со стороны предверья. Со стороны языковой поверхности челюсти обычно изменений не наблюдается. В новообразовании рядом с плотными участками наблюдается размягчение кости. Открытие рта не ограничено. Слизевая оболочка на поражение ничем не отличается от прилегающей слизевой оболочки ротовой полости. Может наблюдаться нарушение сроков прорезывания зубов (позднее) или частичная адентия. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, безболезненны и подвижные во время пальпации. Кость челюсти утончена, но не перерывается. С возрастом количество луночек уменьшается, границы их становятся нечеткими. Постоянные зубы в участке поражения часто ретенироваными. • Лечение. Показанием к хирургическому лечению фиброзной дисплазии у детей является боль в очаге поражения, размеры и расположение новообразования, поражонность деформации и прогресса процесса. Основным видом хирургического вмешательства является выскабливание очагов поражения с целью прекращения прогресса процесса, нивелировки деформированной кости или частичная резекция пораженной части челюсти без нарушения костного края. • Внешний вид в случае фиброзной дисплазии челюстей
