Острый живот» в гинекологии

Одесский национальный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии №2
Острый живот в
гинекологии
Доктор мед. наук профессор Шаповал Н.В.
МОЗ Украины
Приказ №676 от 31.12.2004
Об утверждении клинических протоколов по
акушерской и гинекологической помощи
Болевые симптомы
• Симптом Щётки на – Блюмберга
• Симтом Ровзинга
• Симптом Ситковского
В положении больного на левом боку
появляются или усиливаются боли в правой
подвздошной области. Симптом лучше
проявляется , если больной сразу изменит
своё положение – повернется со спины на
левый бок. Вследствие перемещения тела
(поворачивание на левый бок) происходит
смещение слепой кишки и натяжение
брыжейки червеобразного отростка. Это
вызывает раздражение воспаленной
брюшины, чувствительность которой
повышена.
•
•
•
•
•
Симптом скольжения В.М. Воскресенского
Симптом Куленкампфа
Френикус – симптом
Крик – Дугласа
Симптом Промптова – при пальпации per
rectum наличие болезненности во время
приподнимания матки и отсутствие боли
при исследовании дугласова пространства –
при апоплексии яичника – при
заболеваниях придатков матки.
Неотложные состояния, с которыми
приходится встречаться, могут быть
обусловлены:
• Наружным и внутренним кровотечением
- неполный аборт
- внематочная беременность
- апоплексия яичника и др.
• Опухолью половых органов:
- перекрут ножки опухоли яичника,
- разрыв капсулы
- перекрут здоровых придатков
- нарушение питания миоматозного узла
• Воспалительными заболеваниями
внутренних половых органов с
вовлечением брюшины
- пиосальпинкс
- пиоовариум
- пельвиоперитонит
• Перекрут и апоплексии кист яичника у плода
• Острая не специфическая абдоминальная
боль
• Кисты большого сальника
• Брыжеечные кисты
• Криптогенный перитонит – у девочек от 4 до
8 лет
• Острый неспецифический брыжеечный
мезаденит
• Воспалительные заболевания тазовых
органов
• Экстрагенитальными заболеваниями
- острый аппендицит
- непроходимость кишечника
- острый панкреатит
- желчнокаменная болезнь
- почечная колика и т.д.
ЛОЖНЫЙ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ» В
КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Причины развития:
1)Эндокринные заболевания –
• Диабетический кетоацидоз
• Хроническая, а также острая недостаточность
коры надпочечников
• Феохромоцитома
• Тиреотоксикоз
• Тиреотоксический криз
• Гиперпаратиреоидный криз
Под внематочной
беременностью (ВБ)
подразумевают беременность,
при которой имплантация
оплодотворенной яйцеклетки
произошла вне полости матки.
Наиболее частая локализация
ВБ - маточные трубы.
Классификация:
• Шифр по МКБ-10 –О47, О62.0-О63.9
О00 Абдоминальная (брюшная)
беременность
О00.1 Трубная беременность
Беременность в маточной трубе
Разрыв маточной трубы вследствие
беременности
Трубный аборт
О00.2 Яичниковая беременность
О00.8 Другие формы внематочной
беременности
• Шеечная
• Комбинированная
• В роге матки
• Внутрисвязочная
• В брыжейке матки
О00.9 Внематочная беременность
неуточненная
• 2. По течению
-прогрессирующая
-нарушеная (трубный аборт, разрыв маточной
трубы);
-замершая беременность.
Факторы риска
1.Воспалительные заболевания матки и
придатков матки в анамнезе.
2.Рубцово-спаечные изменения органов малого
таза вследствие перенесенных раннее
операций на внутренних половых органах,
пельвиоперитонита, абортов.
3.Нарушения гормональной функции яичников.
4.Генитальный инфантилизм.
5.Эндометриоз.
6.Долговременое использование
внутриматочных контрацептивов.
7.Вспомагательные репродуктивные технологии.
Диагностика
Клинические признаки.
1.Признаки беременности:
- задержка менструации;
- нагрубание молочных желез;
- изменение вкусовых, обонятельных и других ощущений характерных для
беременности;
- признаки раннего гестоза (тошнота, рвота и др.)
- положительные имунологические реакции на беременность (ХГЧ в сыворотке
крови и моче).
2.Нарушения менструального цикла - мажущие, кровяные выделения из
половых путей:
- после задержки менструации;
- с началом следующей менструации;
- до начала ожидаемой менструации;
3.Болевой синдром:
- односторонние схваткообразные или постоянные боли внизу живота;
- внезапная интенсивная боль в нижней части живота;
- перитониальные симптомы в нижнем отделе живота, разной степени
выраженности;
- иррадиация боли в прямую кишку, область промежности и крестца.
4.Признаки внутрибрюшинного кровотечения (в случае
нарушений ВБ):
-притупление перкуторного звука во фланках живота;
-положительный симптом Куленкампфа (наличие признаков
раздражения брюшины при условии отсутствия локального
мышечного напряжения в нижних отделах живота);
-в горизонтальном положении больной положительный
двусторонний «френикус» симптом, а в вертикальном –
головокружение, потеря сознания;
-в случае значительного гемоперитониума – симптом Щеткина –
Блюмберга;
-прогрессирующее снижение показателей гемоглобина,
эритроцитов, гематокрита по результатам анализа крови.
5.Нарушение общего состояния (в случае нарушенной ВБ):
-слабость, головокружение, потеря сознания, холодный пот,
коллапс, гемодинамические нарушения;
-тошнота, рефлекторная рвота;
-метеоризм, одноразовая диарея.
Данные гинекологического осмотра:
-цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки
матки;
-размеры матки меньше от ожидаемого срока
беременности;
-одностороннее увеличение и болезненность
придатков матки;
-нависание сводов влагалища (в случае
гемоперитониума);
-резкая болезненность заднего свода влагалища
(«крик Дугласа»);
-болезненность при смещении шейки матки.
Специфичное лабораторное
обследование:
-качественный или количественный тест на
ХГЧ. Качественное определение ХГЧ в моче
возможно в любом учреждении охраны
здоровья, тогда как количественный анализ
В-ХГЧ в сыворотке крови (уровень меньше
ожидаемого срока физиологической
беременности) выполняется в медицинских
учреждениях III уровня.
Инструментальные методы
обследования.
УЗИ:
-отсутствие плодного яйца в полости матки;
-визуализация эмбриона вне полости матки;
-выявление образования неоднородной
структуры в области проекции маточных
труб;
-значительное количество свободной
жидкости в дугласовом пространстве.
Лапароскопия – визуальное
установление внематочной
беременности в виде:
- утолщения маточной трубы багрово синюшного
цвета;
-разрыв маточной трубы;
-кровотечение с ампулярного отверствия или с
места разрыва маточной трубы;
-наличие в брюшной полости и в дугласовом
пространстве крови в виде сгустков или в
жидком состоянии;
-наличие в брюшной полости элементов
плодного яйца.
Диагностическое выскабливание
стенок полости матки:
-отсутствие в соскобе
елементов плодного яйца;
-наличие в соскобе
децидуальной ткани.
Пункция брюшной полости через
задний свод влагалища.
Проводиться при отсутствии аппарата УЗИ для
диагностики трубного аборта. Наличие в
пунктате жидкой крови – один из
признаков ВБ. В случае клинических
признаков внутрибрюшного кровотечения
пункция брюшной полости через задний
свод влагалища не проводиться – задержка
времени начала лапаротомии.
Дифференциальная диагностика
1. Перекрут кисты яичника или острый
аппендицит.
2. Нарушенная маточная беременность.
3. Кровоизлияние в желтое тело.
Лечение ВБ
Принципы ведения больных с эктопической
беременностью:
1.Подозрение на внематочную беременность
является показателем для срочной
госпитализации.
2.Ранняя диагностика помогает уменьшить
количество осложнений и дает возможность
использовать альтернативные методы
лечения.
3.Лапароскопия, лапаротомия.
4.Если клиническая картина стертая – проводят
УЗИ органов малого таза и/или лапароскопию.
5.На до госпитальном этапе в случае
нарушенной внематочной беременности
объем неотложной помощи определяется
общим состояние больной и объемом
кровопотери. Инфузионная терапия (объем,
скорость введения растворов) зависит от
стадии геморрагического шока.
6.Тяжелое состояние больной (гипотония,
гиповолемия, гематокрит меньше 30%) –
абсолютные показатели для оперативного
вмешательства лапаротомным доступом.
7.Используют комплексный подход к лечению, который
включает:
а)оперативное лечение;
б)борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком,
кровопотерей;
в)ведение послеоперационного периода;
г)реабилитацию репродуктивной функции.
8.Оперативное лечение – лапаротомия, лапароскопия.
Преимущества лапароскопии:
- сокращение длительности операции;
- сокращение длительности послеоперационного периода;
- сокращение длительности пребывания в стационаре;
- уменьшение количества рубцовых изменений передней
брюшной стенки;
- косметический эффект.
9. Использование органосохраняющих
операций при внематочной беременности
сопроваждается риском развития в
послеоперационном периоде персистенции
трофобласта, что есть результатом его
неполного удаления с маточной трубы и
брюшной полости. Наиболее эффективным
методом профилактики данного
осложнения является тщательный туалет
брюшной полости 2-3 литрами физ. р-ра и
однократное введение метотрексата в дозе
75 -100 мг в/м в первые, вторые сутки
после операции.
Операции которые применяют в
случае трубной беременности:
1. Сальпинготомия (туботомия).
2. Сегментарная резекция маточной трубы.
3. Сальпингэктомия.
Консервативное лечение ВБ
Лечение прогрессирующей внематочной
беременности метотрексатом может
проводиться лишь в учреждениях третьего
уровня, где (возможность определения βсубъединицы ХГЧ в сыворотке крови и
проведение УЗИ трансвагинальным
датчиком.
Показания к применению
метотраксата в случае ВБ
1.
2.
3.
Повышенный уровень β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови
после органо- сохраняющей операции на маточной трубе.
Стабилизация или повышение уровня β-субъединицы ХГЧ в
сыворотке крови в течении 12 -24 часов после фракционного
диагностического выскабливания или вакуум – аспирации,
если размер плодного яйца в области придатков матки не
превышает 3,5 см.
Определение при УЗИ трансвагинальным датчиком плодного
яйца диаметром не больше 3, 5 см в области придатков матки
в случае уровня β-субьединицы ХГЧ больше 1500МЕ/л при
отсутствии плодного яйца в полости матки.
Осложнения:
1. Гематологические – лейкопения,
тромбопения.
2. Желудочно-кишечные – энтерит, стоматит,
t - 40°С, диарея.
3. Печеночные – увеличение содержания
трансаминаз, желтуха.
О00.2 Яичниковая беременность
Частота 0,5 – 1% от всех внематочных
беременностей. Единственным фактором
риска являеться использование
внутриматочных контрацептивов.
Диагностика
В 75% случаев ошибочно ставят диагноз
апоплексии яичника.
УЗИ трансвагинальным – датчиком и реакция
на ХГЧ.
Признаки яичниковой беременности
при УЗИ:
- Маточная труба на пораженной стороне
неизмененная;
- Плодное яйцо находиться в проекции
яичника;
- Плодное яйцо соединено с маткой
собственной связкой яичника;
- Среди плодных оболочек визуализируется
ткань яичника.
Лечение
Хирургическое лечение включает удаление
плодного яйца и клиновидную резекцию
яичника.
В случае массивного поражения яичника –
овариоэктомия.
О00.8 Шеечная беременность
Частота 1:160000, 1:500000 .Диагностика.
1. Анамнез (количество абортов и течение
после абортного периода).
2. Осмотр шейки матки в зеркалах
(цианотичная бочкообразная шейка
матки).
3. Матка вместе с шейкой в виде «песочных
часов».
4. УЗИ.
Ультразвуковые признаки шеечной
беременности:
- отсутствие плодного яйца в полости матки;
- гиперэхогенность эндометрия (децидуальная
ткань);
- неоднородность миометрия;
- матка в виде песочных часов;
- расширение канала шейки матки;
- плодное яйцо в канале шейки матки;
- плацентарная ткань в канале шейки матки;
- закрыт внутренний маточный зев.
Дифференциальная диагностика
Шеечную беременность дифференцируют с
самопроизвольным абортом, миомой,
раком шейки матки, выпадением
субмукозного узла на ножке,
трофобластической опухолью,
предлежанием и низким расположением
плаценты.
Лечение
Метод лечения шеечной беременности –
хирургический (экстирпация матки).
ООО Абдоминальная ( брюшная )
беременность
Составляет 0,0003% от всех случаев внематочной
беременности.
Под первичной- подразумевают имплантацию
оплодотворенной яйцеклетки в брюшной
полости.
Вторичная – формируется, когда плодовое яйцо
находиться в брюшной полости после трубного
аборта. Материнская смертность в 7- 8 раз
выше, чем при трубных, и в 90 раз выше, чем
при маточных.
Диагностика
Клинические проявления зависят от срока
беременности:
1.В первом и в начале второго триместра они мало
отличаются от симптомов трубной беременности.
2.В более поздние сроки беременные жалуются на
боли во время движения плода, ощущения
движений в эпигастральной области или внезапное
прекращения движений плода.
3.При физикальном обследовании легко пальпируется
мягкая часть плода и отдельно матка небольших
размеров.
4.УЗИ, рентгенографии, КТ и МРТ.
Лечение
• Хирургическое лечение – удаляют и
перевязывают сосуды, которые снабжают
плаценту кровью. Плаценту тампонируют.
Тампоны удаляют через 24 – 48 часов.