Изм.Лекция Кавасаки

Заболевание впервые описано в 1967г.
Профессором Кавасаки в качестве детской
болезни.
До 1967г описано 50 случаев синдрома
Кавасаки (СК).
В МКБ 10 СК классифицируется в рамках
системных поражений соединительной ткани в
подразделе Узелковый полиартериит и
родственные состояния:
М30.3 Слизисто-кожный лимфонодулярный
синдром (Кавасаки)
М
30 Узелковый полиартериит
 М 30.1 Полиартериит с поражением
легких (аллегрический и
гранулематозный ангиит
 М 30.2 Ювенильный полиартериит
 М 30.3 Слизисто-кожный
лимфонодулярный синдром (Кавасаки)
 М 30.8 Другие состояния, связанные с
узелковым полиартериитом, полиагиит,
перекрестный синдром
I.
Васкулиты преимущественно крупных сосудов
Артериит Такаясу
II.
Васкулиты преимущественно средних артерий
Узелковый полиартериит у детей
Кожный полиартериит
Болезнь Кавасаки
III. Васкулиты преимущественно мелких сосудов
А. Гранулематозные
Грануломатоз Вегенера
Синдром Чарга-Стросса
Б. Негранулематозные
Микроскопический полиангиит
Пурпура Шенлейн-Геноха (геморрагический васкулит)
Изолированные кожные лейкопластические васкулиты
Гипокомплементемический уртикарный васкулит
IV. Другие васкулиты
Болезнь Бехчета
Вторичные инфекционные васкулиты (в том числе гепатит В ассоциированный узелковый
полиартериит), при опухолях, лекарственные.
Васкулиты, ассоциированные с болезнями соединительной ткани
Изолированные васкулиты центральной нервной системы
Неклассифицируемые
 слизисто-кожный
лимфонодулярный
синдром – артериит (острый системный
некротизирующий васкулит) неизвестной
этиологии, поражающий преимущественно
средние и мелкие артерии с частой
локализацией в коронарном русле.
Встречается у детей в возрасте от
нескольких месяцев до 5 лет. Пик
заболеваемости приходится на возраст 1012 мес. Чаще болеют мальчики.
У
детей Синдром Кавасаки – ведущая
причина приобретенных сердечно сосудистых заболеваний, в первую
очередь коронарогенных.

Существование неустановленного
инфекционного (вирусного или
бактериального) агента с триггерным
действием

Развитие иммунного васкулита с особой
тропностью к коронарным артериям на
фоне инфекционного заболевания
 Действие
неуточненного агента
самостоятельно либо в ассоциации с
неизвестными микроорганизмами
 СК
вызывается повсеместно
распространенным инфекционным
агентом, который приводит к
клиническим проявлениям заболевания
только у лиц, имеющих
предрасположенности, в частности
этнические, у лиц азиатского
происхождения.
 Генетические
маркеры
предрасположенности в настоящее
время неизвестны.

В 40-83% случаев развитию синдрома Кавасаки у
детей предшествует острое респираторное
заболевание

Большие эпидемии наблюдались в Японии,
Корее, США и ряде др. стран

Наибольшая заболеваемость – в странах
азиатского континента (в Японии 218,6, Корее – 96,
Шанхай – 36,8)

Наличие семейных случаев и заболеваний по
контакту

Есть наличие цикличности течения, как у
инфекционного заболевания
Однако, лабораторными исследованиями:
 не удалось найти однотипный бактериальный либо
вирусный возбудитель;
 у большинства пациентов вообще не находят
известных патогенов
Характер течения – цикличность клинических
проявлений

Острая лихорадочная стадия 1-3 нед.

Подострая стадия 3-5 нед.

Выздоровление через 8-10 нед.
Лихорадка – первый симптом Т 38,5-40* в течение
4 – 28 (в среднем 11 ) суток
- больные страдают от нее больше, чем при других
лихорадочных состояниях,
-лихорадка рефрактерна к антибактериальной терапии и
снижается в первые 1-2 суток лечения ИГВВ


Кожно-слизистый синдром: поражение слизистых
оболочек, кожи, лимфатических узлов
Полиморфная сыпь на туловище, конечностях , в паховых
областях
Гиперемия конъюнктивы,
Гиперемия слизистой ротоглотки,
Корки, трещины губ, малиновый язык

Симптомы поражения различных систем, прежде всего сердечно-сосудистой

Развиваются: эритема и/или уплотнение
кожи ладоней и подошв

Болезненность и ограничение подвижности
пальцев кистей и стоп

Увеличение одного или нескольких шейных
лимф. узлов (может наблюдаться уже в
дебюте)
Артралгии/полиартрит мелких суставов кистей и
стоп с последующим поражением коленных и
голеностопных суставов появляются на первой
неделе или после 10 дня
 Боли в животе, диарея, гепатомегалия.
 Возможны желтуха, водянка желчного пузыря,
панкреатит.
 Стерильная лейкоцитурия (редко - развитие
почечной недостаточности)
 Редкие – асептический менингит, мозговые
инфаркты, отек яичек, легочные инфильтраты,
плевральный выпот.

 Нормализация
температуры,
уменьшение размеров л/у,
исчезновение сыпи
 Малиновый
язык
 Шелушение
кожи пальцев
Нейтрофильный лейкоцитоз >15 х 109/Л
 Анемия
 Тромбоцитоз (max. на 3 неделе до 1000 х 109/Л)
 Тромбоцитопения редко, фактор риска развития
аневризм коронарных артерий (АКА)
 Увеличение СОЭ, С- реактивного белка
(нормализация к 10 нед.)
 В острой фазе возможны:
- положительный прокальцитониновый тест
- увеличение трансаминаз, билирубинемия,
- снижение уровня ЛПОНП, общего холестерина.
- лейкоцитурия, протеинурия, микрогематурия


Повышение уровня провоспалительных
цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α

Отложение иммунных комплексов в
пораженных тканях с равитием деструктивнопролиферативного васкулита

Повышение уровня моноцитов и макрофагов

Могут выявляться антинейтрофильные
цитоплазматические антитела
Инфекционные
заболевания:
Соматическая
патология:
Псевдотуберкулез
Скарлатина, Корь
Сепсис
Мультиформная эритема
Менингококцемия
ОРВИ и др.
Токсикодермия
Лекарственная болезнь
Пиелонефрит
ЮРА
Аллергосептический
синдром
В острой и подострой стадии:

Миокардит, поражение клапанного аппарата (вальвулит,
дисфункция папиллярных мышц)

Перикардит

Нарушения ритма и проводимости

Поражение проводящей системы сердца

Недостаточность клапанов сердца:
1.
2.
3.




Относительная недостаточность, связанная с увеличением полостей сердца
Дисфункция папиллярных мышц (ишемия)
Вальвулит
Изменения коронарных артерий:
коронарит, расширение без аневризм, аневризмы,
не менее чем у трети больных
Возникают от 1 до 4 нед., редко спустя 6 нед.
Основа формирования ИБС и основная причина инфаркта
миокарда в детском и молодом возрасте
Поражение
некоронарных
артерий
(подвздошные,
подключичные, плечевые, почечные)

Транзиторная эктазия – исчезает к 30 дню (к 6-8
нед.) У 30% своевременно получивших ИГВВ
Коронарит (Повышение эхогенности появляется в
среднем на 5-4 день болезни, может сохраняться в
течение нескольких лет (меньшей интенсивности)
Повышение эхогенности стенок КА и
периваскулярного ложа практически у 100%

Расширение или сужение КА
 Неравномерный просвет КА
Отсутствие постепенного уменьшения диаметра КА от
проксимального конца к дистальному

Мелкие < 5 мм
 Средние 5 – 8 мм
 Гигантские > 8 мм


Аневризмы коронарных артерий возникают в
период от 7-10 дня до 4-6 недель
 Сохранение
аневризм
 Уменьшение аневризм
 Исчезновение аневризм
 Увеличение аневризм
 Тромбоз коронарных артерий
 Стеноз КА
 Окклюзия АКА
 Разрыв АКА
Пациенты с гигантскими аневризмами КА относятся
к группе высокого риска развития коронарных
тромбозов:
 снижение антитромботических свойств эндотелия
 гипертромбоцитоз
 замедление и турбулентный характер кровотока в
аневризмах
 скорость кровотока в мелких аневризмах не
меняется, в средних – снижается в 1,5 раза, в
гигантских в 2-2,5 раза. Максимальный риск развития
коронарных тромбозов
15-45 день от начала болезни
В острой и подострой стадиях:
 ЭКГ
 ЭХО КГ
При последующем наблюдении (при
поражении КА):
 ЭКГ, ХМ, стресс тест,
 ЭХО КГ
 Коронарная ангиокардиография
 Мультиспиральная КТ с ангиографией КА
 МРТ, интракоронарное ультразвуковое
исследование
!Повышение температуры тела более
5 дней
+
1. Изменения сосудов глаз: конъюнктивит,
склерит
2. Поражение слизистых оболочек губ и
полости рта: сухие красные потрескавшиеся
губы, хейлит, «малиновый язык»
3. Изменение конечностей: эритема ладоней
и подошв: плотный отек кистей и стоп,
шелушение пальцев на 2-3 нед.
4. Полиморфная сыпь, напоминающая сыпь
при скарлатине или мультиформной эритеме
5. Шейная лимфаденопатия – увеличение
хотя бы одного лимфатического узла > 1,5 см


Для установления диагноза необходимо
наличие характерных симптомов и
исключение других заболеваний, имеющих подобные
симптомы
Полный синдром Кавасаки (СК):
 4 из 5 основных критериев (обязательна лихорадка)
или 3 критерия в сочетании с коронарными
аневризмами
Неполный СК:
 меньшее число симптомов и наличие признаков
поражения сердца
Предположительный СК:
 неполный СК без поражения сердца

Лечение в острой и подострой стадии

Лечение реконвалесцентов с поражением КА

Хирургические методы лечения


ИГВВ должны быть назначены до 7-10 дня, либо
после 10 дня при наличии клинических признаков
активного воспалительного процесса
Доза ИГВВ составляет 2г/кг/одномоментно медленно
Зависимость частоты возникновения
аневризм коронарных артерий и начала
лечения иммуноглобулинами:
В
первые 10 дней от дебюта - 3-5 %
 До
15 суток от дебюта заболевания – 15-17%
 После
15 суток от дебюта заболевания – 25-
33%
 Резистентность к терапии ИГВВ составляет
10-15%.

Аспирин 60-80 мг/кг/сут в 4 приема со
снижением дозы до 3-5 мг/кг (при
отсутствии лихорадки не менее 48-72
часов)

Далее 3-5 мг/кг – 1 р/сут – 6 недель у
пациентов без поражения КА










Повторный курс ИГВВ до 1-2г/кг
Метилпреднизолон 30мг/кг/день
Длительная терапия пациентов с АКА
Профилактика тромбозов:
Аспирин 60-80 мг/кг/сут
Аспирин + варфарин в начальной дозе 0,2 мг/кг (доза
подбирается индивидуально под контролем МНО. Для
достижения оптимального уровеня МНО1,6-2,5.
Аспирин + клопидогрель(плавикс)
Лечение тромбоза:
Аспирин (5 мг/кг/сут)+гепарин (25 ед/кг/час)
В/В тромболитическая терапия не позднее 12 часов от
начала ИМ
Осложнения: кровотечения, в т.ч. внутричерепные,
реперфузионный синдром, анафилактический шок.
Выздоровление через 8-10 нед., рецидив в 3%
 Ликвидация клинических симптомов, нормализация
лабораторных показателей, в ряде случаев появление
характерных поперечных полосок на ногтях
 Летальный исход 0,1- 0,5% (15-45 дни от дебюта)
 Прогноз болезни зависит от наличия АКА
Высокий риск при позднем диагнозе, отсутствии или
запоздалом лечении ИГВВ
КА регрессируют в течение 2 лет/сохраняются
(средние, гигантские)
 Поздние осложнения: ИБС, ИМ, НК, аритмии,
внезапная смерть
