Ожоговый шок

ОЖОГИ
ОЖОГОВЫЙ ШОК
2013 год
Статистика ожогов
Страна
Россия
США
Всего ожогов
0,5 млн. чел.
2 млн. чел.
Лечатся
амбулаторно
390-400 тыс.
80%
1млн. 600 тыс
80%
Госпитализируются
100-110 тыс
20%
400 тыс.
20%
Этиология термических поражений среди
тяжелообожженных
3% 2%
25%
Горячая вода
Пламя
Электроожоги
Химические ожоги
70,5%
Тяжесть термической травмы
определяется совокупностью
признаков, среди которых
ведущими являются площадь
и глубина ожогов кожи
Определение площади поражения


Правило «девяток»
(Wallace A., 1951)
Правило «ладони»
(Глумов И.И., 1953)
Площадь поверхности
тела человека 17000 см2;
Площадь ладони
человека - 170 см2.
Классификация ожогов по глубине
МКБ-10



I ст – поражение
эпидермиса (гиперемия,
тонкостенные пузыри с
серозным содержимым)
II ст – поражение
эпидермиса, дермы с
сохранением сосочкового
слоя, волосяных луковиц,
сальных и потовых желез
III ст – поражение
кожи на всю толщу,
поражение
субфасциальных
структур
1- эпидермис, 2 - сосочковый слой
дермы, 3 - дерма, 4 - фасция, 5 субфасциальное пространство
Патогенез
Ожоги кожи до 20% поверхности тела местная воспалительная реакция (боль,
гиперемия, отек)
Ожоги кожи более 20% поверхности тела системный воспалительный ответ
Кроме того: у детей, пожилых, ослабленных
пострадавших - при ожогах кожи II ст на
площади более 10% поверхности тела
при ожогах III ст более 5% п.т.;
при сочетании ожогов кожи и поражения
дыхательных путей.
Патогенез







Системные реакции: тахикардия,
гипретермия, тахипное
Метаболические реакции:
Гиперметаболизм, гиперкатаболизм,
гипопротеинемия,
гипоальбуминемия
Иммуносупрессия
Транслокация бактерий из ЖКТ
СОПЛ/ОРДС
Кардиодепрессия
Сердечно - сосудистая система
Снижение преднагрузки
Плазмопотеря
Увеличение постнагрузки
Вазоконстрикция,
увеличение ОПСС
Экстравазация
жидкости
Снижение венозного возврата
ИВЛ
Кардиодепрессия
При обширных ожогах
III ст
Шок
Тяжелые нарушения кровообращения,
характеризующееся несоответствием
между доставкой кислорода тканям и
их потребностями для поддержания
аэробного метаболизма (P.L.Marino,
1998).
Ожоговый шок гиповолемический шок


Механизмы формирования
гиповолемии :
Испарение с поверхности ожоговой раны
достигает 2- 6 л в сутки.
Экстравазация в интерстициальное
пространство достигает 4мл×кг в час :
пассивный механизм обусловлен
повышением сосудистой проницаемости;
активный механизм связан с
повышением коллоидно-осмотического
давления в зоне некроза.
Основными причинами
ОШ является потеря
функциональных
возможностей кожного
покрова,
морфологические
нарушения в области
ожога и
патологическая
импульсация с места
травмы





патофизиологические изменения при
ожоговом шоке:
 спазм периферических сосудов,
а затем их расширение,
 замедление кровотока, стаз,
нарушения свертывающей
системы, микротромбозы,
 нарушение метаболических
процессов,
 гипоксия, ацидоз




нарушение проницаемости
сосудистых и клеточных
мембран,

выход плазмы в
интерстициальное пространство
(при ожогах более 30%
поверхности тела 4 мл/кг/час),

отеки с усугублением
метаболических нарушений из-за
увеличения расстояния между
сосудистой стенкой и
жизнеспособными клетками,

потери натрия (0,5-0,6
мэкв х кг х % ожога),





гиповолемия через 6-8 часов,
(вследствие теплопотери и испарения
уходит < (25 + % ожога) х S тела (м2)
мл/час,

снижение сократительной
способности миокарда,

спазм легочных артерий из-за
выброса катехоламинов и нарушение
проницаемости сосудов с выходом воды
в паренхиму легких,- сни жение
парциального давления кислорода
крови,


под действием гистамина,
серотонина, тромбоксана А 2
наступает повышение
резистентности дыхательных путей
и увеличение "мертвого
пространства" в дыхательных
путях,что ведет к усугублению
гипоксии и гипоксемии,


нарушение
кровообращения в почках
(олигурия, анурия), в печени
(ранний острый гепатит) и
желудочно-кишечном тракте
(эрозивно-язвенные поражения),

метаболические изменения,снижение доставки кислорода и
питательных веществ тканям,
гипергликемия вследствие
превращения гликогена в печени
(кортикостероиды!) в глюкозу и
ингибирования инсулина,
включение анаэробного
механизма метаболизма
вследствие сниженной доставки
кислорода тканям и
увеличивающейся потребности в
нем, в результате чего
появляется большое количество
Клинические проявления ожогового шока




Жажда, озноб,бледность кожных
покровов и слизистых, тошнота, рвота.
Гипотермия, (увеличение кожноректального градиента температуры),
тахикардия, олигурия или анурия.
Гемоконцентрация, венозная
гипоксемия, гиперлактатемия, ацидоз,
гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
Снижение СВ, повышение ОПСС.
Показатели гемодинамики и преднагрузки у
пострадавших в периоде ожогового шока
(% от нормальных значений)
140%
120%
100%
80%
24 часа
60%
40%
20%
48 часов
0%
-20%
-40%
-60%
72 часа






Таким образом,
развиваются
гемодинамические нарушения
(учащение пульса, падение
артериального давления),
низкая температура тела,
олигурия, анурия, гематурия,
одышка,
жажда, тошнота, рвота, вздутие живота,
желудочно-кишечное кровотечение,
психо-моторное возбуждение;








увеличение гемоглобина, гематокрита
и эритроцитов, гемолиз,
снижение объема циркулирующей
крови,
снижение парциального давления
кислорода крови,
ацидоз,
гипонатриемия и гиперкалиемия,
повышение свертываемости и
вязкости крови,
гипопротеинемия и диспротеинемия,
азотемия.
Все эти изменения происходят в
течение 6-8 часов после
получения травмы, поэтому, чем
раньше будут начаты
мероприятия,предупреждающие
и компенсирующие их, тем
больше вероятность
благоприятного течения
ожоговой болезни, и ниже
частота тяжелых осложнений.
Интегральная клиническая шкала для
диагностики шока (Spronk P.E. et al., 2004)
Параметры для оценки
Гемодинамические переменные
Частота пульса >100 уд/мин или САД<50 мм рт. ст.
и ЦВД <2 или >15 см вод. ст. или СИ<2,2 л/мин/м2
Периферическое кровообращение
«Пятнистая» кожа или tс-tр разница > 5 °С
или симптом «белого пятна» более 3 сек.
сглаженность периферического капиллярного рельефа
Системные маркеры тканевой оксигенации
лактат>4ммоль/л или SvO2<60%
2
2
1
Органная дисфункция*
Диурез < 0,5 мл/кг/ч
Нарушение ментального статуса
*в отсутствие исходного и/или специфического поражения ЦНС и почечной
дисфункции.
Баллы суммируются, 2 и более балла свидетельствует о развитии шока.
1
1
Практический опыт показал, что клинически
выраженные проявления общей реакции
организма на термическое поражение с
возможностью неблагоприятного исхода
развиваются при ожогах
свыше 15-20% поверхности тела.
Поэтому во всем мире принято незамедлительное
проведение таким больным инфузионной или
пероральной жидкостной терапии, которая
уменьшает тяжесть наступающих расстройств и
их последствий, называемых ожоговым шоком.
Ингаляционная травма





Поражение дыхательных путей
встречается у 30%
пострадавших с ожогами
пламенем.
Наиболее опасным осложнением
является дыхательная
недостаточность, которая
развивается на фоне обструкции
дыхательных путей и ОРДС.
Клинические проявления
дыхательной недостаточности
могут не манифестировать в
течение первых 24-72 часов
после травмы.
Частота развития
бронхопневмоний при ИТ
достигает 85%.
ИТ приводит к существенному
увеличению летальности по
сравнению с пострадавшими,
получившими изолированную
термическую травму кожных
покровов.
Патогенез ИТ



Тяжелые поражения верхних дыхательных
путей , как правило, развиваются в результате
вдыхания горячего воздуха или пара.
Истинные ожоги ниже голосовой щели
практически не возникают благодаря тому, что
верхние дыхательные пути играют роль
мощного барьера, препятствующего
проникновению в течение длительного
времени высокотемпературных агентов в
трахеобронхиальное дерево.
Наиболее тяжелые поражения дыхательных
путей развиваются под действием токсичных
химических соединений, ингалируемых вместе
с дымом.
Характеристика
токсичных продуктов горения
Вещество
СО
Материалы
Все органические
вещества
СО2
Действие
Тканевая гипоксия,
кома
Ацидоз, наркоз
Все органические
вещества
NO2
Обои, древесина,
целлулоид
Бронхоспазм, отек
легких, сопор
COCL, HCl
Кабельная изоляция
Трахеобронхит,
бронхиолит
HCN
Шерсть, шелк,
полиуретан
Тканевая гипоксия,
кома
Бензолы
Пластмассы
Бронхоспазм,
пневмонии, кома
Альдегиды
Древесина, хлопок, бумага
Трахеобронхит,
бронхиолит,
пневмонии
Диагностический алгоритм ингаляционной
травмы
Анамнез
Ожоги пламенем или паром,
пожар, задымленное помещение
Осмотр
Кома
Стридорозное дыхание,
одышка
Глубокие ожоги на лице и
шее
Дисфония
Копоть в ротоглотке, мокроте
Лабораторные
данные
РО2/FiO2<250
И
Н
Т
У
Б
А
Ц
И
Я
Ф
И
Б
Р
О
Б
Р
О
Н
Х
О
С
К
О
П
И
Я
Фибробронхоскопия –
«золотой стандарт» диагностики ИТ
Неотложная помощь и интенсивная
терапия
Догоспитальный этап
Специализированная медицинская помощь
Отказ от проведения противошоковых
мероприятий при таких ожогах следует
считать грубой ошибкой.
Ожоговый шок
ВЭБ
Гемо
динамика
Респира
торная
поддержка
Согревание
обезболивание
лечение





обеспечение проходимости
дыхательных путей,
катетеризация центральной вены и
начало инфузии,
наложение повязок на обожженные
поверхности,
катетеризация мочевого пузыря,
введение зонда в желудок.
Согревание + обезболивание + седация







Мультимодальная концепция
аналгезии
НСПВ ( кетопрофен 30мг в/в +
парацетамол 1г - в/в -2-3-раза
Опиаты:
Морфин 10мг в/в, max-50 мг/ сутки
Промедол 20мг в/в, max-160 мг/сутки
Трамадол 100мг в/в, max -400 мг/сут
Бензодиазепины

В противошоковой палате необходимо
обеспечить микроклимат с температурой
воздуха 37,0-37,5 С.
Инфузионная терапия
Рекомендации Американской ассоциации комбустиологов
(Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation, Pham T.N. et al., 2008 )







В проведении инфузионной терапии нуждаются пострадавшие с
ожогами кожи на площади более 20% поверхности тела («С»)
Объем инфузионной терапии в первые сутки рассчитывается по
формуле:
4 мл х кг массы тела х % ожога раствора Рингера-лактата
Критерием адекватности инфузионной терапии является темп
диуреза:
- у взрослых – 0,5-1 мл/кг массы тела в час;
- у детей – 1-1,5 мл/кг массы тела в час («С»)
У пострадавших с глубокими ожогами кожи, поражением
дыхательных путей и отсрочкой начала противошоковой
терапии, расчетный объем инфузионной терапии
увеличивается.
Коллоиды (альбумин, свежезамороженная плазма ) вводятся
спустя 12 ч после травмы («А»)
Гипертонические солевые растворы могут вводится только под
контролем уровня натрия плазмы («В»)
Пожилым пациентам и пострадавшим, у которых нет эффекта
от проводимой противошоковой терапии, инфузионная терапия
должна продолжаться под контролем инвазивного
гемодинамического мониторинга («А»)
Альтернативный вариант расчета объема
инфузионной терапии
(U.S. Army Institute of Surgical Research 2011)



Правило «десяти»:
Шаг 1. Оценка площади повреждения с
максимальным округлением до 10 (пример:
повреждение 28%=30%).
Шаг 2. Полученный процент повреждения
умножаем на 10 = начальный объем инфузии мл/ч
(для взрослых пациентов вес 40-80 кг).
Шаг 3. На каждые 10 кг свыше 80 кг объем
инфузии увеличивается на 100 мл/ч.


V=2 мл х площадь ожога в % х масса тела в
кг + 2000 мл 5% раствора глюкозы.
Эта формула применяется при ожогах
менее 50% поверхности тела.

. При тяжелом шоке в рассчитанном
объеме должно быть 2/3 кристаллоидов
и 1/3 коллоидов, а при крайне тяжелом
шоке и ожогах свыше 50% поверхности
тела кристаллоиды и коллоиды берутся
в соотношении 1 : 1. У обоженных
старше 50 лет суточный объем
инфузионных средств из-за опасности
перегрузки малого круга
кровообращения уменьшается в 1,5 - 2
раза по сравнению с расcчетным по
формуле Эванса.



Инфузионная терапия должна
проводиться все время без перерыва.
Однако, во вторые сутки объем ее
сокращается в 2 раза,
а на третьи сутки - в 3 раза по
сравнению с первыми сутками. Темп
инфузии жидкости в первые сутки
должен быть таким, чтобы за первые 8
часов после получения ожога было
введено не мене половины
рассчитанного суточного объема.

Это значит, что, если
инфузионная терапия начинается
через 2 часа после травмы, то
половина рассчитанного
количества жидкости должна
быть введена за 6 часов, для
чего необходимо использовать 2
вены.

В дальнейшем объем и темп введения
лечебных средств корректируется на
основании показателей диуреза,
гематокрита, гемоглобина, пульса и
артериального давления в динамике.
Поэтому при отсутствии
инфузионных средств следует начать
пероральное введение раствора
щелочно-солевой смеси, состоящей из
растворенных в 0,5 л воды 1/2 чайной
ложки питьевой соды и 1 чайной
ложки поваренной соли.
Высокую эффективность
показало применение дозированного
введения жидкостей через
желудочный зонд с помощью
перистальтического насоса.
Выгодно сочетание этого способа
с
инфузионной терапией
Какие
из инфузионных
препаратов
наиболее
эффективны и
показаны при
ожоговом шоке и
почему?
При ожогах из сосудистого русла вместе с
плазмой уходит большое количество ионов
натрия. Поэтому жидкостная терапия в
первую очередь преследует цель
наполнения сосудистого русла и
восстановления в нем содержания натрия.
Для этого используются
физиологический раствор или
лактатный раствор Рингера
или Хартмана или
Стерофундин. Последний более
предпочтителен, поскольку по своему
составу он ближе к внеклеточной жидкости.
Трансфузия альбумина
(U.S. Army Institute of Surgical Research 2011)
5% раствор альбумина водится со
скоростью при:
 20-30% ожога – 25 мл/ч;
 31-44% ожога – 50 мл/ч;
 45-60% ожога – 75 мл/ч;
 61% и более – 100 мл/ч;
Рекомендуется обязательное измерение
внутрипузырного давления каждые 4
часа. Через 6-12 часов.
Трансфузия СЗП


Показанием к переливанию СЗП у
пострадавших с тяжелой термической
травмой является выраженная
плазмопотеря.
Переливание свежезамороженной
плазмы показано у пострадавших с
признаками коагулопатии в объеме не
менее 800-1500 мл со скоростью
введения 2 мл/кг/ч.
Нет рандомизированных
контролируемых исследований!!!!
Объем инфузионной терапии
на 2 - 3 сутки



Объем инфузионной терапии равен ½ расчетного объема
первых суток.
Минимальный объем инфузионной терапии рассчитывается
исходя из потребности жидкости, которая составляет 1500
мл на 1 м2 поверхности тела, где
Также ориентируются на показатели водного баланса, темпа
диуреза, ЦВД, температуры тела и центральной венозной
сатурации.
Мониторинг адекватности
инфузионной терапии ожогового шока
1. САД > 90 мм Hg
2. CИ > 3 л/м2
3. Время капиллярного заполнения («симптом
пятна»)< 4 с
4. Тканевая оксигенация SvO2 > 70%
5. Уровень лактата крови < 2 ммоль/л
6. Темп диуреза > 1 мл/кг/ч
Осложнения инфузионной терапии




Отек легких;
Абдоминальный компартмент-синдром;
Орбитальный компартмент-синдром;
Периферические отеки.
Прогнозируются при объеме инфузионной
терапии 6 мл х кг ×% и более за первые
12 часов проведенной терапии
или при объеме 240 мл х кг в первые 12
часов.
Схема проведения
волюметрического мониторинга
Показания к превентивной интубации
трахеи и респираторной поддержке
У пострадавших с ИТ показана интубация
трахеи при:





нарушении проходимости ДП,
ожогах кожи >40% п.т.,
угнетении сознания по ШКГ < 8 баллов
(EAST Practice Management, 2002 level I Recommendation)
локализация ожогов на лице и шее с риском прогрессирующего
отека мягких тканей
(Vanderbilt Burn Center Practis Guideline, 2002).
по данным ФБС:
- ожог верхних дыхательных путей с поражением гортани и
риском обструкции,
- тяжелые поражения ДП продуктами горения.
Респираторная поддержка
(Respiratory management of inhalation injury
Mlcak R. P. et al., Burns, vol. 33, 2007, p. 2-13.)

В основе выбора режима и параметров вентиляции
лежит концепция безопасной ИВЛ (American College of
Chest Physicians’ Consensus Conference Chest, 1993):

Vt 6-8 мл/кг

P plato < 35 см, H2О;

FiO2 <0,6;

SaO2 >90%;

Ph>7,2.

У пострадавших с обструкцией дыхательных путей
продуктами горения и фибрином при увеличение PCO2 и
снижение PaO2, может потребоваться увеличение
дыхательного объема до 8-10 мл/кг после проведения
санации трахеобронхиального дерева.
Режимы ВВЛ/ИВЛ
Анализ результатов респираторной поддержки у 769 детей
с ИТ (1986-2007 гг.) E. Herndon, ISBI, 2010 Istanbul
Оптимальные режимы вентиляции, объем, уровень РЕЕР
для пострадавших с ИТ не определены.
Показатели
Дыхательный объем
Дыхательный объем
12 ml/kg
6-8 ml/kg
Пиковое давление
45-50
25-30
Длительность
вентиляции
↓
↑
Частота пневмонии
↓
↑
Частота
ателектазирования
↓
↑
Летальность
↑↓
↑↓
Небулайзерная терапия
(Guy J. S. Vanderbilt Burn Center Practice Guideline, 2002; Respiratory
management of inhalation injury, Mlcak R. P. et al, 2007; Management of
airway burns and inhalation injury paediatric, Care of burns in Scotland,
2009)


При бронхоспазме, отеке - ингаляции симпатомиметиков
(0,1% раствора адреналина, сальбутамола) каждые 2-4 часа
до появления клинически значимого увеличения частоты
сердечных сокращений.
Ингаляции небулайзером 5000–10, 000 единиц гепарина на 3
мл физ. р-ра каждые 4 ч под контролем свертываемости
крови, чередующиеся с 3-5 мл 20% N- ацетилцистеина в
течение 7 дней.
Ингаляционное введение гепарина обладает местным
противовоспалительным
эффектом
и
предотвращает
образование фибрина.
В рамках ретроспективного обзора Desai et al. (2007)
показал,
что
применение
гепарина/N-ацетилцистеина
значительно уменьшеньшает частоту ателектазирования и
летальность у детей с поражениями дыхательных путей.
Адъювантная терапия


Коррекция агрегатного состояния крови
Гепарин - 10000 ЕД болюсно, последующая
инфузия 1000-2000 ЕД в час или 5000 ЕД через
каждые 4-6 часов.
При тромбоцитопении показано назначение
низкомолекулярных гепаринов.
Антиоксидантная терапия
Введение аскорбиновой кислоты в больших
дозах 66 мг/кг/ч в течение первых 24 часов (U.S.
Army Institute of Surgical Research 2011).
Глюкокортикоиды
Применение «малых» доз глюкокортикоидов (300
мг/сутки гидрокортизона или метилпреднизолона в
дозе 2 мг/кг/сутки) показано при лечении
септического шока, ОРДС (Мedury et al., 2007).
Алгоритм проведения ранней нутритивнометаболической поддержки
Нормальные показатели гемодинамики,
КОС, газового состава крови, лактата
ДА
НЕТ
Алиментация
20-25 ккал/кг в сутки,
1-1,5 белка г/кг в сутки
Энтеральная
недостаточность
П/энтеральное
питание
Инфузионно-трансфузионная,
респираторная терапия,
инотропная поддержка
СОПЛ
СПОН,
гипергликемия
Органоспецифические
смеси
Минимальная энтеральная
нагрузка
Полуэлементные смеси
Соотношение
Белков-липидовуглеводов
20-40-40%
ЧАСТОТА стрессовых язв Курлинга в
последнее время снизилась. Этого удалось
добиться путем проведения комплексной
органопротекторной терапии, полноценного
обезболивания и нормализации волемических
и реологических показателей. Однако
существенным является назначение с первых
часов травмы Н 2 блокаторов гистаминовых
рецепторов (КВАМАТЕЛ) и ингибиторов
потонной помпы (ОМЕЗ,ЛОСЕК 80 мг в
течении 6 часов инфузоматом).
