3 важнейших биологических события в основе

Недоношенные дети
Кафедра детских болезней №2
ГОУ ВПО ЧелГМА
Доцент, кмн, Миночкин П.И.
Определение




Роды до окончания полных 37 недель
Масса тела меньше 2500 грамм
Длина тела меньше 45 см
Признаки недоношенности
Признаки недоношенности














Малые размеры
Пониженное питание
Адинамия
Непропорциональное телосложение
Большой распластанный живот с расхождением прямых мышц
Преобладание мозгового черепа над лицевым
Малый родничок всегда открыт
Ушные раковины мягкие
Выраженное лануго
Зияние половой щели
Пустая мошонка
Отсутствие физиологического набухания грудных желез
Экзофтальм
Недоразвитие ногтей
3 важнейших биологических
события в основе
преждевременных родов



Созревание шейки матки (ингибирование
синтеза простагландинов останавливает роды
на любом сроке: PGE2 и F2α)
Формирование и экспрессия рецепторов к
окситоцину в миометрии
Сокращение матки
Теории инициации родов



Снижение концентрации прогестерона
Инициация окситоцина
Преждевременная децидуальная активация
Снижение концентрации
прогестерона


Прогестерон угнетает продукцию PG
децидуальной оболочкой
Ближе к родам кортизол плода воздействует
на трофобласт, вызывая резкое повышение
17α-гидроксилазной активности, что
приводит к снижению секреции
прогестерона и повышению секреции
эстрогенов, а эстрогены увеличивают
секрецию PG
Прогестероновая теория по
отношению к человеку



У женщин к концу беременности лишь
незначительно снижается секреция
прогестерона.
Назначение прогестерона не приводит к
остановке родов
Так же предполагают, что снижение
прогестерона может происходить на
клеточном уровне из за увеличения синтеза
прогестерон-связывающего белка.
Инициация окситоцина








Окситоцин инициатор родов
К сроку родов количество рецепторов к окситоцину увеличивается
Окситоцин вызывает сокращение матки и повышает синтез PG
Но уровень окситоцина не увеличивается перед родами, уровень
метаболизма не меняется в течении родов
При окситоцин индуцированных родах, уровень PG низкий
Окситоцин способствует сокращению матки, предотвращает потерю
крови после родов и играет роль в лактации.
Вовлечение окситоцина в роды – является финальным аккордом в родах
Для предотвращения родов используется антагонист окситоцина атозибан

Преждевременная децидуальная
активация (наиболее вероятная
теория)
Децидуальная активация управляется
частично фетально-децидуальной
паракринной системой. Имеет место при
оккультной генитальной инфекции.
Колонизация
воспаление
нарушение хориодецидуальных
взаимодействий
преждевремнные
роды: ↑PG
↑IL-6, IL-8, TNF-α
Распространенность









10%-12% всех новорожденных недоношенные
До 32 недели гестации ≈ 1% - 2%
Из них ≈ 60% - перинатальная смертность
У выживших 50 % - длительно текущие неврологические
заболевания
В США в 22-23 недели выживают 20%-30%, к 25 недели
гестации выживают 50% недоношенных новорожденных, к
28-29 неделям гестации выживают до 90%.
501 – 750 гр. –выживают 49%
751-1000 гр. – 85%
1001 – 1250 – 93%
1251 – 1500 – 96%
Структура заболеваемости










РДС
БЛД
Сепсис
ПФК (ОАП, ООО)
ВЖК, ПВЛМ
ДЦП
ЗПМР
Ретинопатия недоношенных
Ранняя и поздняя анемия недоношенных
Транзиторная гипотироксинемия
Срок гестации


Постконцепционный гестационный возраст
Постменструальный гестационный возраст
Оценка гестационной зрелости






Шкалы Дементьева
Таблицы Любченко
Средние величины по Ладыгиной
Оценка по Петруссу
Шкала Боллард
По зрелости хрусталика глаза
По Петруссу





Эластичность хряща ушной раковины
Кожные покровы
Соски
Половые органы
Исчерченность стоп
Структура медицинского
обслуживания недоношенных
детей



1 этап – Роддома, ПИТ, ОрИТ
2 этап – Отделения для недоношенных,
ОПН
3 этап – Отделения неврологической
реабилитации
Показания к переводу в ОРИТ




Дети с оценкой по Апгар менее 4 баллов
Апгар выше 4 баллов, но у которых с первых часов
жизни нарастают симптомы поражения ЦНС,
отечный синдром, дыхательная недостаточность
стабильная, но СДР нет.
Апгар выше 4 баллов , но с первых часов жизни
нарастает РДС (до 4 баллов до Сильверман)
Дети, извлеченные путем Кесарева сечения по
поводу тяжелой нефропатии или кровотечения
Нервная система


Увеличение окружности головы у больного
недоношеного в течение первых 3 месяцев
составляет в среднем 0,25 см. в неделю
У здорового недоношенного увеличение
окружности головы на 1,1 см. в неделю в
течении первых двух месяцев и 0,5 см в
неделю в течение третьего и четвертого
месяцев
Наблюдение





Недоношенных необходимо обследовать приблизительно
за час до кормления, что бы оценить уровень их
бодрствования
Недоношенные до 28 недели нуждаются в допонительном
внешем раздражителе, что бы проснуться
Недоношенные спят 80%-85% времени суток, тогда как
рожденные в срок – 60%
У глубоко недоношенных наблюдается
некоординированная генерализованная реакция на
растяжение с частыми эпизодами клонических
дрожательных движений
У рожденных после 32 недели беременности движения
становятся более локализованными и координированными
Черепные нервы




До 36 недели – не поворачивается к свету, только
очень сильное световое раздражение может вызвать
смыкание век
До 29 недель зрачковый рефлекс на свет
отсутствует. Достоверно о его появлении можно
говорить только после 31 недели.
Окулоцефалические рефлексы не вызываются до 36
недели, когда появляется слежение за источником
света. Отсутствие феномена «кукольных глаз»
после 36 недели считается патологией
Вокализация – плачь слабый и непродолжительный
Двигательная сфера




28 недельный ребенок очень вялый. Если его
положить на ладонь животом вниз, он будет
свисать без попыток к разгибанию головы ,
конечностей или спины
Моторика созревает в каудокраниальном
направлении
34 недельный – находится в позе «лягушки»
К 38 неделе должно быть сгибание всех
конечностей
Рефлексы







Поисковый на 28 неделе слаб и имеет большой латентный период. К 34
неделе хорошо развит
Рефлекс Моро на 28 неделе развит частично, фаза отведения
отсутствует. К 38 неделе может быть развит в полном объеме
Рефлекс перекрестного отдергивания – до 36 недели отсутствует
Шаговый рефлекс у 28 недельных отсутствует. В 32-34 недели
появляется в виде ходьбы с опорой на пальцы стоп. Доношенный
младенец ступает на всю стопу.
Сосательный рефлекс у 28 недельного резко ослаблен, формируется к
34 неделе
Зрачковый рефлекс отсутствует до 29 недель, появляется после 31
недели
Поворот головы на свет до 32 недель отсутствует, появляется после 36
недель
Температурный гомеостаз


Нормальная температура
Терморегуляция – поддержание температуры
тела в пределах ограниченного диапазона,
при изменении уровня внутренней
теплопродукции или температуры
окружающей среды поддержание
температуры тела обеспечивается средствами
автономной и поведенческой
терморегуляции.
Термонейтральная зона

Идеальные параметры температуры
окружающей среды определенные как
условия термонейтральной зоны, при
которой новорожденный ребенок
способен поддерживать нормальную
температуру тела при минимальной
продукции тепла генерируемого
основным жизнь обеспечивающим
метаболическим процессом
Теплообмен




Кондукция
Конвекция
Иррадиация
Испарение
Внутриутробное питание






Фетальные энергетические субстраты
1 Материнская глюкоза 55%
2 Плацентарный лактат 25%
3 Материнские аминокислоты 20%
Потребление кислорода 6-8 мл/кг/мин
1 литр кислорода=4,7-5 ккал
Уровень глюкозы в крови доношенных и недоношенных детей в первые часы жизни (Srinivasan
G., 1986)
200
180
160
140
мг/дл
120
100
80
60
40
20
0
1
2
3
Часы после рож дения
4
5
Динамика массы тела недоношенных детей после рождения
Трансдермальные потери жидкости у новорожденных детей в
условиях термонейтральной зоны и 50% увлажнения в кувезе, по оси
Y мл/м2 поверхности тела/1 час, по оси X сутки жизни, по оси Z
недели гестации при рождении
Развитие кишечной микрофлоры




Кишечник плода стерилен
Клонизация начинается в родах и продолжается после
рождения
Первыми поселяются аэробы и условно аэробные бактерии:
Стрептококки, E.coli, Клебсиеллы, Энтерококки,
Стафилококки
На 3 день - колонизация анаэробов: Бактероиды,
Бифидобактерии, Клостридии
Состав и структура грудного молока уникальны







Жиры 29,5 г/л - 35,2г/л - 45,4 г/л: ПНЖК, фосфолипиды, омега6/омега3, карнитин,
холестерин 280 мг - 139 мг/л, липаза грудного молока, преобладание триглицеридов.
Высокая дисперстность. Усвоение - 95%. 50 % энергии.
Протеины 74 г/л - 26,1 г/л (4 сутки) -13,3 - 15,2 г/л: альбумины-глобулины(молозиво), в
зрелом -казеиновая фракция; сывороточные - Ig, лизоцим, лактоферрин; аминокислоты метионин, триптофан, гистидин, лейцин и цистин в молозиве выше в 2 раза, таурин;
модуляторы роста - этаноламин, фосфоэтаноламин, гормоноподобные белки.
Углеводы - бета-лактоза (90%) - подавление патогенной флоры.
Защитные факторы: SIgA - АТ к энтеропатогенным эшерихиям,шигелам, стафилококкам,
пневмококкам - паасивная передача иммунитета; лактоферрин - бактерицидность (не дает
железо бактериям, дает ребенку); лизоцим - подавляет патогены, способствует бифидум;
системы комплемента С3-С4; лактопероксидаза - бактерицидное действие на стрептококки
и кишечную палочку; бифидум фактор; антисатфилокковый фактор; Т-В лимфоциты,
плазмациты, нейтрофилы, интерферрон
Гормоны - прогестерон, эстрогены, пролактин, тиреоидные
Ферменты - пепсиноген, трипсин, а-амилаза, липаза - всего 19 фементов.
Биорегуляторы - ПГ, липопротеиды высокой плотности
Показания к искусственному питанию
новорожденного:















Отсутствие или значительная слабость сосательного рефлекса
Отсутствие глотательного рефлекса и/или дискоординация глотания и сосания
Невозможность перорального приема пищи
Катаболические состояния
Нарушение толерантности к энтеральному объему питания
Инородные тела в ротовой полости, дефекты твердого и мягкого неба, технические трудности
Непроходимость пищеварительного тракта
Клинически выраженная недостаточность питания
Необходимость максимально раннего послеоперационного восстановления пищеварительной
функции
Минимальное трофическое питание у новорожденных высокого риска
Инфицированность или контакт матери с ВИЧ инфицированным
Открытая форма туберкулеза легких у матери
Тяжесть состояния матери, невозможность прикладывания к груди
Применение токсичных препаратов матери, которые при попадании в организм ребенка через
грудное молоко ассоциированы с большим риском, чем отсутствие грудного вскармливания
Агалактия
Противопоказания




Язвенно-некротический энтероколит
Кишечная непроходимость
Мелена новорожденного (синдром
Мэллори-Вейса, стрессовые язвы и т.д.) или
другое продолжающееся желудочнокишечное кровотечение
Немедленная постреанимационная
стабилизация состояния
Противопоказания
Некоторые тяжелые функциональные
расстройства








Некорригируемая ИВЛ
Наличие грубых нарушений водно-электролитного обмена и КОС
(абсолютное)
Использование миорелаксантов при ИВЛ (абсолютное)
Анурия (абсолютное)
Непереносимость компонентов питательных смесей (аллергия)
(абсолютное)
Выраженные расстройства функции пищеварения (профузная
диаррея)
Рецидивирующая рвота
Тахипноэ новорожденного более 60 вдохов, для уменьшения
риска аспирационной пневмонии.
Классификация искусственного
питания:




Энтеральное – введение с помощью имитаторов,
чашечек малого объема, ложечек, зонда
Полное зондовое – введение всех необходимых
ингредиентов только через зонд;
Сочетанное – кормление больного и парэнтерально, и
через зонд или энтерально;
Дополнительное (зондовое или через имитаторы)–
введение отдельных ингредиентов питания (чаще всего
белка) или недостающего объема питательной смеси, при
естественном вскармливании.
Классификация по расположению
зонда:






Орогастральное
Назогастральное
Назодоуденальное (назоеюнальное)
Ородоуденальное (ороеюнальное)
Назоэнтеральное
Чрезкожная (закрытая) эндоскопичекая гастростомия
(иноперабельные опухоли полости рта, глотки, пищевода,
тяжелые травмы лицевого черепа с повреждением глотки,
пищевода, хронические нарушения глотательной
функции, трахеопищеводные свищи, атрезии пищевода
Материал изготовления зондов



Зонды из полиуретана могут вызвать раздражение и
воспаление слизистой оболочки носо- и ротоглотки, а так
же пищевода.
Из поливинилхлорида подвергаются коррозии
желудочным и кишечным содержимым, в результате чего
они становятся хрупкими, а мономер обладает
канцерогенными свойствами, только для однократного и
непродолжительного использования, при проведении
энтерального питания в течении 7-10 суток.
Для длительного энтерального искусственного питания
наиболее оправдано использование силиконовых зондов.
По режиму введения:


Дробное
Непрерывное
Введение питательной смеси



Пассивный метод
Ручной метод
Аппаратный метод
Кишечные насосы-инфузоры:


Малогабаритные индивидуальные (КЭП-1,
Питон –101, Kangaroo K-2100, Clinifeeding
pump, Enteroport, Flexyflo, Flexio
Companion, Frenta-system, Nutromat и др.);
Рефрижераторные (КЭП-Т, Nutripomps
NPR и др.).
Осложнения энтерального питания:
Технические осложнения – частота 10- 15%.
 Эрозии слизистой оболочки носа, глотки,
пищевода;
 Легочная аспирация;
 Закупорка зонда.
Желудочно-кишечные
осложнения



Обильные срыгивания и рвота;
Диарея;
Запоры.
Принципы трофического питания







Трофическое питание направлено на кишечник, а не на ребенка в
целом;
Цель трофического питания – предотвращение атрофии слизистой и
развитие моторики кишечника;
Начинается вскоре после рождения (в пределах 12-48 часов);
Начинается с очень маленького объема (до 10 мл/кг/сутки с очень
медленным увеличением объема);
Остается неясным, продолжать ли кормление при сохранении
аспирата;
Лучше переносится постоянное капельное введение, чем болюсное;
Лучше всего использовать грудное молоко собственной матери
(молозиво), но его всегда недостаточно в первые дни.
Средства для энтерального
искусственного питания





Мономерные электролитные смеси
Элементные и полуэлементные смеси
Полимерные сбалансированные смеси
Модульные смеси
Питательные смеси направленного
действия
Мономерные электролитные смеси







солевой энтеральный раствор
глюкозо-солевой раствор
“Мафусол” (Россия),
“Цитраглюкосолан”(Россия
“Orasan” (Швейцария
“Rеhydron” (Финляндия),
“Gastrolit”(Польша)
Элементные и полуэлементные







производятся гидролизом нутриентов (белков, жиров, углеводов) до
мономеров (аминокислот, жирных кислот, глюкозы) или олигомеров
(олигопептидов, среднецепочечных триглицеридов, мальтодекстрина)
Используют при резко выраженных расстройствах переваривающей и
всасывающей функции пищеварительной системы: глютеновой
энтеропатии, синдроме укороченной тонкой кишки,
псевдомембранозном (антибиотикозависимом) энтероколите
Но они гиперосмолярны – осмотическая диаррея, низкие вкусовые
качества
“Alfare” (Nestle)
“NAN - HA” (Nestle)
Peptamen (Швейцария)
«Aminosol” (Швеция)
Полимерные сбалансированные
смеси



полимерные сбалансированные смеси,
созданные на основе гомогенатов натуральных
продуктов
полимерные сбалансированные смеси на
основе цельного и обезжиренного молока
низколактозные и безлактозные смеси на
основе соевых изолятов или казеинатов
полимерные сбалансированные смеси на
основе цельного и обезжиренного молока

Большинство искусственных смесей для
новорожденных детей
низколактозные и безлактозные
смеси










“НАН безлактозный” (Nestle),
“Альфаре”(Nestle),
“Enrich”(USA),
“Fortison” (USA),
“Isocal” (Нидерланды),
“Nutricomp F” (Germany),
“Berlamin modular”(Germany),
“Fresubin flussig”(Germany),
“Supro plus 2640”(США – Бельгия),
«Нутризон» (Россия-Нидерланды)
Смеси для раннего неонатального
периода








ПреНАН (для недоношенных детей)
Альфаре (для недоношенных, после операций на ЖКТ, с
лактазной недостаточностью)
НАН безлактозный (лактазная недостаточность)
НАН (для доношенных)
НАН 1 (развитие иммунитета)
НАН кисломолочный (функциональные нарушения ЖКТ,
риск инфекций, после перенесенной диареи)
НАН ГА 1 (профилактика аллергии, дети с токсической
эритемой)
НЕСТОЖЕН (дети плохо выдерживающие промежутки
между кормлениями, срыгивания)