Слайд 1 - Московский государственный медико

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Эктопической (внематочной) считается
беременность, при которой бластоциста
имплантируется вне полости матки (в
маточной трубе, яичниках или в
брюшной полости) или в аномальном
месте матки (рог матки, шейка матки)
Эктопическая беременность
Распространенность эктопической
беременности составляет 22 наблюдения на
1000 живорожденных или 16 на 1000
беременностей.
На
возрастание
частоты
внематочной
беременности влияет учащение абортов и
воспалительных
процессов
внутренних
половых органов, ВРТ.
Частота повторной трубной беременности, по
данным разных авторов, колеблется от 4 до
12,6 %.

Эктопическая беременность
 ЭБ
занимает второе место в структуре
острых гинекологических заболеваний и
первое - среди нозологических форм,
сопровождающихся
внутрибрюшным
кровотечением.
 Среди всех экстренных оперативных
вмешательств на органах малого таза
операции по поводу ЭБ составляют
около 50%.
Факторы риска эктопической
беременности
Анатомические (связанные с нарушениями
транспортной функции маточных труб):
- воспаление маточных труб;
- использование внутриматочной контрацепции;
-операции на маточных трубах, в том числе
предшествующее хирургическое лечение трубной
беременности;
-наружный генитальный эндометриоз
Гормональные:
- индукция овуляции;
- экстракорпоральное оплодотворение;
- задержка овуляции;
- трансмиграция овоцита;
Международная классификация болезней (МКБ Х)
предлагает следующую классификацию внематочной
беременности:
A. Абдоминальная (брюшная) беременность.
B. Трубная беременность:
1.Беременность в маточной трубе;
2.Разрыв маточной трубы вследствие беременности;
3.Трубный аборт.
C. Яичниковая беременность.
D. Другие формы внематочной беременности:
1.Шеечная;
2.Комбинированная;
3.В роге матки;
4.Внутрисвязочная;
5.В брыжейке матки;
6.Неуточнённая.
Возможные области расположения плодного
яйца при эктопической беременности
Анатомические формы эктопической
беременности
В 96,5-98,5% наблюдений встречается
трубная
локализация
внематочной
беременности, которую подразделяют
на беременность:
-в ампулярном отделе трубы (до 60 %),
-истмическом отделе (до 20 %),
-в интерстициальном отделе (до 10 %)
-в фимбриальном отделе около 5%.
Анатомические формы эктопической
беременности
К
редко
встречающимся
формам
эктопической беременности относят :
-интерстициальную (0,4-2,1%),
-шеечную (0,1-0,4%),
-яичниковую (0,4-1,3%)
-брюшную (0,1-0,9%)
-развивающаяся в рудиментарном роге матки
(0,19-0,09%)
Локализация плодного яйца в
интерстициальном (интрамуральном) отделе
маточной трубы
Локализация плодного яйца в
истмическом отделе маточной трубы
Локализация плодного яйца в
ампулярном отделе маточной трубы
Локализация плодного яйца в
фимбриальном отделе маточной трубы
Методы диагностики
эктопической беременности
1. Определение уровня ХГЧ
2. УЗИ органов малого таза
3. Трансвагинальное УЗИ
4. Кульдоцентез
5. Лапароскопия и кульдоскопия
6. Гистологическое исследование
эндометрия
Внематочная беременность
внутрибрюшное кровотечение
геморрагический шок
полиорганная
недостаточность
ПРИЧИНЫ ВНУТРИБРЮШНОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Патология
%
Нарушенная
внематочная
беременность
Трубный аборт
23,1
Разрыв трубы
68,5
Яичниковая беременность
1,9
Апоплексия яичника
6,5
Всего
100
Дифференциальная диагностика
внематочной беременности
Перекрут кисты яичника
 Острый аппендицит
 Прерывание маточной беременности


Апоплексия яичника
Дифференциальная диагностика
эктопической беременности
Адекватность гемодинамики оценивается по
комплексу симптомов и показателей:







цвет и температура кожных покровов,
особенно конечностей
частота пульса и величина АД
шоковый индекс
почасовой диурез
уровень ЦВД
показатель гематокрита
КОС крови
Самым грозным и наиболее
частым осложнением
внематочной беременности
является геморрагический шок
связанный с большим объемом
кровопотери в следствии
различных патологических
процессов.
Геморрагический
шок
является
абсолютным
противопоказанием
к
эндохирургическому лечению больных
внематочной
беременностью.
При
развитии
последнего
не
только
необходим быстрый и широкий доступ в
брюшную
полость,
но
и
противопоказано
наложение
пневмоперитонеума.
Геморрагический шок -
состояние,
связанное с острым наружным или
внутренним
кровотечением,
выражающееся в резком снижении
объема
циркулирующей
крови,
сердечного
выброса
и
тканевой
перфузии вследствие декомпенсации
защитных механизмов и реакций.
ГЕМОРРГИЧЕСКИЙ ШОК
 Гемодинамические
расстройства
 Недостаточность кровообращения
 Нарушения микроциркуляции
 Нарушения метаболизма
 Гипоксия тканей
 Ацидоз
Стадии геморагического шока



I СТАДИЯ – компенсированный шок (синдром малого
выброса) обычно развивается при кровопотере,
приблизительно соответствующей 20% ОЦК (от 15%
до 25%).
II СТАДИЯ – декомпенсированный обратимый шок
развивается при кровопотере, соответствующей 30–
35% ОЦК (от 25% до 40%).
III СТАДИЯ – декомпенсированный необратимый шок
развивается при кровопотере, равной 50% ОЦК (от
40% до 60%).
Диагностика геморрагического
шока



Диагноз геморрагического шока обычно не
представляет больших трудностей, особенно при
наличии наружного кровотечения. Однако ранняя
диагностика компенсированного шока, при которой
обеспечен успех лечения, иногда просматривается
врачами из-за недооценки имеющихся симптомов.
Нельзя оценивать тяжесть шока, базируясь только на
цифрах АД или количестве теряемой крови при
наружном кровотечении.
Об адекватности гемодинамики судят по комплексу
довольно простых симптомов и показателей:
Гипоксия
тканей
Коррекция
микроциркуляторных
нарушений
Восстановление
кислородной емкости
крови
Трансфузионная
терапия
Аллотрансфузия
Реинфузия цельной крови
Реинфузия эритроцитарной
массы
Основные принципы терапии
геморрагического шока
 Восполнение
ОЦК и ликвидация
гиповолемии
 Нормализация реологических свойств
крови и ликвидация нарушений
микроциркуляции
 Повышение кислородной емкости крови
 Развертывание операционной для
проведения оперативной остановки
кровотечения.
Cell Server-5 (Haemonetics, США).
Принцип действия
 Сбор и обработка
крови.
 Заполнение.
 Отмывание.
 Опорожнение.
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
И РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ
1)
2)
3)
4)
Лечение при внематочной беременности в
настоящее время должно быть комплексным. Оно
складывается из следующих этапов:
Операция
Борьба с кровотечением, геморрагическим шоком
и кровопотерей
ведение послеоперационного периода
реабилитация репродуктивной функции
Возможные операции при
внематочной беременности
- Сальпингооварикоэктомия
- Сальпингэктомия
- Выдавливание (milking)
- Сальпингостомия
- Сегментарная резекция маточной
трубы
Техническое обеспечение
эндоскопических операций
Стандартный комплект эндоскопического
оборудования ( эндовидеосистема, монитор,
электронный инсуффлятор углекислого газа,
источник света, электрохирургический блок
для моно- и биполярной коагуляции,
аквапуратор)
Основные принципы безопасного
вхождения в брюшную полость
• Горизонтальное положение пациентки на операционном
столе;
• Обеспечение адекватного пневмоперитонеума (12-14
мм.рт.ст.);
• Проведение адекватного кожного разреза;
• Выбор точек введения троакаров:
- у пациенток без отягощающих моментов первый 10-мм
троакар вводится в область пупка;
- при наличии в анамнезе чревосечений – на 4-5см выше
пупка;
- при наличии в анамнезе срединных лапаротомий – в левом
подреберье (методика двойной лапароскопии)
Основные принципы профилактики
интраоперационных осложнений
•Проведение оперативных вмешательств в условиях
адекватного пневмоперитонеума и мышечной релаксации
больной;
• Создание оптимальной экспозиции, при которых
оперируемые ткани находятся в максимальном отдалении
от полых органов и стенок таза;
• Введение всех инструментов в брюшную полость под
визуальным контролем, отслеживание всего хода
инструментов перед началом электрохирургического
воздействия;
• Определение области выполнения разрезов и выбор их
направления с учетом особенностей кровоснабжения
оперируемых тканей и расположения сосудистого пучка;
Профилактика инраоперационной
кровопотери
•Достаточный превентивный гемостаз и рассечение
тканей соответственно уровню произведенной
коагуляции;
• Осуществление коагуляции структур после их
прецизионного выделения в условиях достаточной
визуализации;
• Осторожное использование электрохирургических
инструментов в непосредственной близости от полых
органов;
• Контроль гемостаза на заключительном этапе
операции
Основные принципы безопасной
работы с электроинструментами
•Оптимальная экспозиция – максимальное удаление
коагулируемых тканей от стенок таза и полых
органов;
•Введение электрохирургического инструмента на
стороне поражения;
•Прослеживание хода инструмента от троакара,
исключение его контакта с окружающими тканями;
•Визуализация обеих бранш инструмента;
•Отсоединение электродов после прекращения
электрохирургического воздействия
Абсолютные показания для
удаления маточной трубы







реализованная репродуктивная функция;
интерстициальная локализация эктопического
плодного яйца;
распространенный спаечный процесс в полости
малого таза и\или вовлечение в него
«беременной» трубы;
разрыв трубы;
беременность в ранее оперированной трубе;
большие размеры плодовместилища (поперечный
размер свыше 30-35 мм);
«старая» (инфицированная) внематочная
беременность.
Коагуляция и пересечение
истмического отдела маточной
трубы
Коагуляция и пересечение
мезосальпингса
Органосберегающее лечение оправдано только
при наличии условий к сохранению маточной
трубы:





локализация плодного яйца в ампулярном
или истмическом отделе трубы;
сохранность стенки маточной трубы;
поперечный размер плодовместилища не
более 35 мм;
отсутствие распространенного спаечного
процесса в малом тазу и\или признаков
хронического воспаления «беременной»
маточной трубы;
отсутствие в анамнезе вмешательства на
«беременной» маточной трубе.
Оганосохраняющие операции
при внематочной беременности
Линейная сальпинготомия:
• Рассечение маточной трубы ;
• Удаление плодного яйца;
• Санация трубы;
• Санация малого таза и контроль гемостаза.
Сегментарная резекция трубы:
• Условие: общая длина оставшихся участков не
менее 5-6см
• Биполярная коагуляция или использование
эндолигатур
Осложнения органосохраняющих
операций
Персистенция хориона встречается с
частотой 5–10%. Её признаки —
отсутствие снижения или повышение
концентрации β-ХГЧ в крови. Время
снижения концентрации β-ХГЧ в крови до
порогового уровня колеблется от 7 до 45
дней, в среднем составляет 12–15 дней.
Пороговым количеством β-ХГЧ в крови
считают 10 МЕ/мл.
Лечебная тактика при
персистенции трофобласта
При удовлетворительном состоянии пациентки,
отсутствии свободной жидкости в малом тазу и
брюшной полости по данным УЗИ, невысоких цифрах
ХГЧβ возможно консервативное лечение
метотрексатом (перорально или парентерально).
Метотрексат назначают перорально в дозе 0,4 мг/кг в
течение 4–5 дней; парентерально — однократно в дозе
40–50 мг, при недостаточном эффекте (не снижается
концентрация ХГЧβ) дозу можно повторить.
Появление клинических симптомов прогрессирующей
беременности (боли, признаки гемоперитонеума,
значительный рост концентрации β-ХГЧ)— показание
для релапароскопии
Отдаленные результаты хирургического
лечения эктопической беременности
Анатомо-фунциональное состояние маточной
трубы: маточная труба после
органосохраняющей операции проходима у 75%
пациенток.
 Репродуктивная функция:
- наступление маточной беременности после
органосохраняющий операций у 56% пациенток;
- наступление маточной беременности после
удаления маточной трубы у 34% пациенток;
- повторная внематочная беременность у 3%
пациенток

Заключение.
 Лапароскопия
является доступом выбора
хирургического лечения внематочной
беременности.
 Противопоказанием к проведению
лапароскопии являются лишь нестабильные
гемодинамические показания больной.
 Лапароскопическим доступом возможно
выполнить весь спектр оперативных
вмешательств у пациенток с внематочной
беременностью.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!