1. 17 Обструк. и реструк. ЗЛ - Учебно
advertisement
Тема: ОБСТРУКТИВНЫЕ И РЕСТРИКТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ Ташкентская Медицинская Академия Кафедра: Нормальная, патологическая физиология и патологическая анатомия Предмет: Патологическая анатомия Лекция № 17 Лектор: профессор Х.З. Турсунов Цель: ознакомить с определением, классификацией, этиологией, патогенез ом и патологической анатомией обструктивных и рестриктивных болезней и рака легких. Педагогические задачи: Ознакомить с определением и классификацией и этиологией обструктивных и рестриктивных болезней легких. Раскрыть патогенез обструктивных и рестриктивных болезней легких. Дать морфологическую характеристику каждого вида обструктивных и деструктивных болезней болезней легких. Выделить исходы, осложнения и причины смерти при обструктивных и рестриктивных болезнях легких Дать гистогенетическую классификацию и морфологию рака легких Раскрыть этиологию и патологическую анатомию, осложнения и причины смерти рака легких. Ожидаемый результат: Знают определение и классификацию обструктивных и обструктивных болезней легких. Знают причины, патогенез и патологическую анатомию обструктивных и рестриктивных болезней легких. Умеют описывать макро- и микроскопические изменения в легких при хроническом бронхите, эмфиземе, бронхиальной астме, бронхоэктазиях. Знают исходы, осложнения и причины смерти при обструктивных и рестриктивных болезнях легких. Знают гистологические виды, морфологию рака легких, осложнения и причины смерти. Метод обучения: лекция. АННОТАЦИЯ В лекции даются сведения о обструктивных и рестриктивных болезнях легких и раке легких: определение, этиология, патогенез, классификация, патологическая анатомия. Подробно рассматриваются этиология, патогенез, патологическая анатомия исходы и осложнения эмфиземы легких, бронхиальной астмы, респираторного дистресс-синдрома взрослого, рестриктивных болезней. Рассматриваются морфологические изменения в легких и внутренних органах приобструктивных и рестриктивных болезнях и пороков сердца, осложнения и причины смерти. Дается гистологическая классификация рака легких, их морфология , осложнения и причины смерти. ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Ряд заболеваний легких характеризуется нарушением их дыхательной функции, связанной с нарушением проходимости дыхательных путей и затруднением выдоха. Среди этой группы болезней легких с патогномоничными анатомическими изменениями особое место занимают хронический бронхит, особенно бронхиолит, эмфизема легких, бронхиальная астма, бронхоэктазы. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ Хронический бронхит — это хроническое воспаление стенки бронхов, которое развивается обычно в крупных бронхах или мелких бронхиолах диаметром менее 2 мм. Главной отличительной чертой хронического бронхита и бронхиолита является гиперсекреция слизи. Этиология и патогенез В возникновении хронического бронхита играют роль: - курение сигарет, - загрязнение атмосферного воздуха двуокисью азота, двуокисью серы, пылевыми частицами. - микробная инфекция, аденовирусы. Патологическая анатомия. Макроскопически слизистая оболочка крупных бронхов обычно гиперемирована, набухшая, мутная, часто покрыта слоем слизи. Мелкие бронхи и бронхиолы заполнены слизью Микроскопически главным диагностическим критерием хронического бронхита является увеличение числа желез, секретирующих слизь, а также повышение их функциональной активности. При этом изменяется соотношение бронхиальной стенки и слоя желез, расположенных субмукозно. В случае выраженного хронического бронхита это соотношение превышает 1:2. Кроме гиперплазии слизистых желез, наблюдается увеличение числа бокаловидных клеток в мерцательном эпителии. Количество эпителиальных клеток при этом уменьшается. Наиболее опасным последствием длительного курения сигарет и затяжного хронического бронхита является метаплазия мерцательного эпителия в многослойный плоский с дисплазией эпителиальных клеток. Эти изменения рассматриваются как предраковые. Хронический бронхиолит характеризуется метаплазией клеток мерцательного эпителия в бокаловидные клетки. Сочетание процессов воспаления и фиброза ведет к сужению просвета бронхиол с полной их облитерацией (облитерирующий фиброзный бронхиолит). ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ Эмфизема легких рассматривается как патологическое состояние, характеризующееся повышенным содержанием воздуха в легких. Различают две основные формы эмфиземы: интерстициальную и везикулярную. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ Интерстициальная (межуточная) эмфизема легких отличается от паренхиматозной накоплением воздуха в межуточной ткани в связи с разрывом альвеол. Начинается процесс с попадания воздуха в септы, при расслоении которых он достигает входных ворот легких, переходит в средостение. При этом возможен выход воздуха в подкожную клетчатку грудной клетки, шеи, туловища. При вдохе и расширении легких воздух входит в межуточную ткань, но не выходит при спадении легких в момент выдоха, а нагнетается в интерстиций. Во многих случаях межуточная эмфизема возникает при внезапном приступе кашля, кашле при коклюше или аспирации инородного тела. Реже межуточная эмфизема развивается при переломе ребер, ранении грудной клетки. ВЕЗИКУЛЯРНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ По современным представлениям, везикулярная эмфизема легких — это органическое поражение легких, характеризующееся резким расширением воздухоносных структур, расположенных дистальнее терминальных бронхиол легких, которое сопровождается деструкцией межальвеолярных перегородок. В зависимости от локализации процесса выделяют четыре основных вида эмфиземы: 1) центроацинарную (центролобулярную), 2) панацинарную, 3) периацинарную (парасептальную, субплевральную), 4) иррегулярную (околорубцовую, перифокальную). Классификация эмфиземы по локализации процесса в пределах ацинуса Рис. 36. Схема структуры ацинуса в норме (А), при центролобулярной (В) и панацинарной эмфиземе (С) (Cotran V., 1992). Центроацинарная (центролобулярная) эмфизема характеризуется вовлечением в процесс центральной части ацинуса, то есть респираторных бронхиол (рис. 36, В). Причем на ранних стадиях дистальные отделы ацинуса остаются интактными. При прогресси-ровании процесса наблюдается дилатация дистальных альвеол с разрушением их стенок. Для данной формы эмфиземы типично преобладание процесса в верхних отделах легких. Центролобулярная эмфизема чаще наблюдается у курящих, у лиц мужского пола, реже — у некурящих. При панацинарной эмфиземе поражается весь ацинус с увеличением размеров альвеол и альвеолярных ходов в равной степени (рис. 36, С). При этом разрушаются стенки альвеол. По мере прогрессирования заболевания процесс приобретает диффузный характер. Развитие панацинарной эмфиземы связывают с генетически детерминированным дефицитом ингибитора — альфа-1-антитрипсина. Чаще встречается у женщин старших возрастных групп. Периацинарная (парасептальная, или субплевральная) эмфизема характеризуется поражением периферических отделов ацину-сов, прилежащих к межацинарным перегородкам. Процесс локализуется в субплевральной зоне и вдоль интерлобарных септ. Эмфизема носит ограниченный характер и практически не нарушает функции легких, за исключением отдельных случаев. Иногда эта форма эмфиземы ведет к образованию буллезных пузырей непосредственно под плеврой с возможным прорывом их в плевральную полость и развитием пневмоторакса у молодых. Иррегулярная (перифокальная, околорубцовая) эмфизема, отношение которой к ацинусу трудно установить, развивается вокруг рубцов, которые часто включаются в состав стенки ацинусов. Имеет локальный характер и не нарушает респираторной функции легких. Однако при выраженных рубцовых процессах в легких, которые обычно наблюдаются при туберкулезе, пневмоко-ниозе, перифокальная эмфизема может приобрести распространенный характер с развитием дыхательной недостаточности. Выделяют также компенсаторную, викарную и сенильную (старческую) эмфиземы. Компенсаторная эмфизема легких представляет собой расширение альвеол, развивающееся вследствие коллапса (ателектаза) или удаления какого-либо участка легкого. При этом наблюдается увеличение легкого в объеме за счет его вздутия, без повреждения стенок альвеол. Ряд исследователей считают, что правильнее этот процесс называть не эмфиземой, а компенсаторным вздутием легкого. Старческая эмфизема легких характеризуется резко выраженным увеличением объема легких, что наблюдается у старых людей. Это диффузное вздутие является следствием увеличения диаметра грудной клетки в переднезаднем направлении. В связи с расширением' грудной клетки легкие, увеличиваются в объеме, заполняя плевральные полости. При этом деструкции альвеолярных перегородок не наблюдается, в связи с чем данный процесс лучше рассматривать как старческое вздутие легких. Патогенез Существует много теорий и гипотез, пытающихся объяснить механизм развития эмфиземы. Из них представляют наибольший интерес гипотезы, в основе которых лежат следующие факторы: -нарушение баланса между эластазой и антиэластазой, повреждение альвеолярного эпителия, снижение (нарушение) синтеза соединительной ткани. 1. Нарушение равновесия в системе фермента эластазы и антифермента — антиэластазы. Как известно, в крови здорового человека имеется ингибитор протеиназ (эластазы, трипсина, коллагеназы), который закодирован аутосомным геном на 14-й хромосоме. При наследственном дефиците альфа-1-антитрипсина (антипротеазы) развивается эмфизема (обычно панацинарная). Однако эмфизема, обусловленная наследственной недостаточностью антипротеазы, встречается редко. В большинстве случаев нарушение равновесия между эластазой и антиэластазой связано с повышением уровни активности эластазы в легких при одновременной ингибиции антиэластазы. 2. Повреждение альвеолярного эпителия ведет к деструкции альвеол, за которой следует разрушение эластина и, возможно, других компонентов соединительной ткани альвеолярных перегородок. Табачный (сигаретный) дым содержит много токсичных веществ, включая свободные радикалы, способных повреждать эпителий альвеол. Вероятно, нарушение целостности альвеолярного эпителия, способствующего повреждению эластина и коллагена, может быть первичной причиной повреждения альвеол при эмфиземе. Предполагают также, что в генезе эмфиземы имеет значение нарушение синтеза коллагена. Патологическая анатомия Визуально легкие при диффузной эмфиземе вздуты, бледны, увеличены и прикрывают своими краями переднее средостение. При микроскопии основными изменениями, характерными для эмфиземы, являются: - резкое расширение ацинусов, истончение и деструкция альвеолярных перегородок, - сдавление септальных капилляров с последующей редукцией капиллярной сети, скопление макрофагов, нагруженных угольной пылью, особенно вокруг мелких дыхательных путей. - бронхиолит. При центроацинарной эмфиземе обычно поражаются верхние отделы легких. Иногда в субплевральной зоне легочной паренхимы эмфизема не развивается. Легкие увеличиваются и становятся бледными лишь при прогрессировании болезни. Эмфизема носит очаговый характер и развивается в центральной части ацинуса. Наблюдается антракоз легочной паренхимы и трахеобронхиальных лимфатических узлов. Панацинарная эмфизема легкой степени развивается в нижних участках легких, особенно у лиц пожилого возраста и на анатомическом уровне практически не обнаруживается. Однако при выраженных и генерализованных формах панацинарной эмфиземы, особенно связанных с дефектом альфа-1антитрипсина, легкие резко увеличиваются, становятся бледными. На разрезе легочная ткань пористая. Передние края легких закрывают органы средостения. При микроскопии эмфизема охватывает весь ацинус. Парасептальная, периацинарная, эмфизема протекает с формированием воздушных полостей (пузырей, булл) диаметром более 1 см и называется буллезной эмфиземой. Обычно эти полости располагаются непосредственно под плеврой, в области верхушек легких. Причинами смерти могут быть: 1) прогрессирующая гипоксемия с гипоксическим повреждением головного мозга, 2) респираторный ацидоз и кома, 3) наслоение легочной инфекции, 4) недостаточность правого сердца (легочное сердце), 5) внезапно развивающаяся вторичная гипоксемия, обусловленная пневмотораксом и массивным коллапсом легких. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Бронхиальная астма — тяжелое заболевание, характеризующееся повторными приступами пароксизмальной экспираторной одышки, обусловленной резким спазмом бронхов в ответ на воздействие различных раздражителей. Этиология и патогенез В зависимости от причин, вызывающих бронхиальную астму, выделяют две основные формы заболевания: 1) бронхиальная астма иммунной природы, вызываемая экзогенными факторами; 2) бронхиальная астма неиммунной природы, имеющая эндогенное происхождение. Бронхиальная астма иммунной природы встречается главным образом у детей, рассматривается как атопическая бронхиальная астма, протекает в более легкой форме и хорошо купируется. В ее развитии имеет значение наследственная предрасположенность. К астмогенным аллергенам экзогенной природы относятся: 1) ингаляционные аллергены, представляющие собой частицы величиной до 10 мкм, взвешенные в атмосферном воздухе, бытовая пыль, пыльца растений, споры непатогенных грибов, производственная пыль (хлопковая, мучная, табачная); 2) лекарственные средства в виде ингаляционных аллергенов; 3) химические аллергены (пластмасса, ядохимикаты); 4) пищевые продукты: молоко, яйца, хлебные злаки, рыба, шоколад и др. В развитии этой бронхиальной астмы имеют значение два основных механизма: 1) взаимодействие аллергенов со специфическими антителами — иммуноглобулином класса Е с образованием комплекса антиген — антитело; 2) повышенная реактивность вегетативной автономной нервной системы. В основе развития бронхиальной астмы иммунной природы лежит реакция гиперчувствительности I типа с участием иммуноглобулина Е. В развитии аллергической реакции принимают участие тучные клетки, белые клетки крови и тромбоциты. Эти клетки инициируют освобождение первичных и вторичных медиаторов, таких, как серотонин и, возможно, кинины. Бронхиальная астма неиммунной природы возникает в результате нарушения функции парасимпатической нервной системы, регулирующей функцию дыхательных путей. Раздражение холинергических и альфаадренорецепторов вызывает спазм бронхов и бронхиол, усиление секреции слизи, в то время как раздражение бетаадренорецепторов оказывает обратный эффект. Патологическая анатомия При вскрытии обнаруживаются изменения, характерные для асфиксии: цианоз, жидкая кровь в полостях сердца и сосудов, точечные кровоизлияния в плевре, веществе мозга. К анатомическим изменениям, характерным для бронхиальной астмы, относятся: наличие слизистых пробок в бронхах, вздутие легких без развития эмфиземы, наличие немногочисленных бронхоэктазов. Стенки бронхов утолщены. В их просвете может обнаруживаться гнойный экссудат как следствие наслоившегося гнойного бронхита. При микроскопическом исследовании обнаруживается гиперплазия слизеобразующих желез, гипертрофия гладких мышц бронхов, гиперплазия и гипертрофия бокаловидных клеток слизистой оболочки с выраженным отеком и очаговым оголением базальных мембран за счет усиленной десквамации эпителия, умеренная инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами, эозинофилами. В слизистых пробках, обтурирующих просвет бронхов и бронхиол, обнаруживаются пласты десквамированных эпителиальных клеток; многочисленные эозинофилы и кристаллы Шарко — Лейдена, образующиеся при распаде эозинофилов; клеточный детрит, а также серознобелковый компонент за счет выраженного воспалительного процесса в подслизистом слое. БРОНХОЭКТАЗИИ Бронхоэктазии (бронхоэктазы) представляют собой перманентные очаговые расширения просвета бронхов и бронхиол, возникающие вследствие деструкции мышечной и эластической ткани бронхиального дерева и легких. Бронхоэктазы могут быть врожденными и приобретенными. Этиология и патогенез Врожденные бронхоэктазии рассматриваются как порок развития вследствие дисплазии бронхиальной стенки или интерстициальной стромы легких. В генезе приобретенных бронхоэктазии важная роль принадлежит острым вирусным и бактериальным бронхолегочным инфекциям, хронической пневмонии, пневмокониозам, туберкулезу, коклюшу, коревым пневмониям, которые сопровождаются деструктивными процессами. Бронхоэктазия может развиться в любом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин. РЕСТРИКТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Рестриктивные (интерстициальные, облитерирующие) болезни легких характеризуются главным образом поражением стенок альвеол и их капилляров. Могут быть острыми или хроническими. Острые рестриктивные болезни, проявляющиеся острой дыхательной недостаточностью, чаще наблюдаются при отеке легких и острых воспалительных процессах. При хронических рестриктивных болезнях, развивающихся при хроническом воспалении и фиброзе, дыхательная недостаточность начинается исподволь, с повреждения альвеолярного эпителия с последующим вовлечением в процесс интерстиция. При преобладании изменений в интерстиции, особенно при хронической рестриктивной болезни легких, говорят об интерстициальных болезнях легких. К потенциальным причинам интерстициальной болезни легких относятся: - некоторые лекарственные препараты, - радиация, - промышленная пыль, - вирусы. Однако в большинстве случаев причина интерстициальных поражений легких неизвестна, в том числе саркоидоза легких, идиопатического легочного фиброза (синдром Хаммена — Рича), синдрома Гудпасчера, идиопатического гемоси-дероза легких, относящихся к хроническим интерстициальным болезням легких. Примером острой рестриктивной болезни легких является острый респираторный дистресссиндром. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ У ВЗРОСЛЫХ Респираторный дистресс-синдром наблюдается у новорожденных и взрослых. У взрослых он является осложнением многих заболеваний, часть из которых не относится к болезням легких. В основе дистресс-синдрома у взрослых лежит выраженное увеличение проницаемости альвеолярных капилляров со вторичным повреждением альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров. Первичные нарушения проницаемости ведут вначале к накоплению отечной жидкости, богатой белком, в стенке альвеол с последующим заполнением их просвета. Свертывание экссудата, содержащего фибрин и клеточный детрит, способствует образованию гиалиновых мембран, расположенных вдоль альвеолярных стенок. В результате нарушается газообмен, что вызывает одышку, учащение дыхания, гипоксемию с цианозом. Острый процесс обычно носит обратимый характер, однако в ряде случаев образование гиалиновых мембран ведет к развитию интерстициального фиброза и снижению эластичности легкого. Респираторный дистресс-синдром у взрослых наблюдается при различных патологических процессах, к которым относятся: все формы шока; инфекции; грамотрицательный сепсис; диффузная пневмония (вирусная, бактериальная, грибковая) ; травма: сотрясение легких, травма других органов, травма головы; вдыхание раздражающих веществ: табачного дыма, отравляющего газа; аспирация желудочного сока; передозировка лекарственных препаратов или повышенная чувствительность к ним (барбитураты, ацетилсалициловая кислота, героин); нарушение кровообращения: диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), тромбоцитопеническая пурпура; метаболические нарушения: панкреатит, уремия; другие факторы: эмболия околоплодными водами, многократное переливание крови, воздушная эмболия. Этиология и патогенез Наибольший интерес представляют три гипотезы. В соответствии с первой гипотезой важное значение в развитии респираторного дистресссиндрома имеет скопление нейтрофилов в легких, которое наблюдается при инфекционных процессах, вазоконстрикции и активации комплемента. При накоплении лейкоцитов происходит высвобождение протеаз, кининов, способствующих повышению сосудистой проницаемости, которая наблюдается также при образовании метаболитов арахидоновой кислоты. В итоге развивается интерстициальный отек с образованием гиалиновых мембран. Согласно второй гипотезе, развитие респираторного дистресс-синдрома связано с метаболитами арахидоновой кислоты — простагландинами, тромбоксаном, лейкотриенами. Высвобождаясь из макрофагов, тромбоцитов и эндотелия легочных сосудов, они способствуют спазму легочных сосудов, повышают сосудистую проницаемость, усиливают агрегацию нейтрофилов. Повторное освобождение медиаторов из макрофагов, тромбоцитов и нейтрофилов ведет к усилению повреждения легких. Согласно третьей теории в развитии респираторного дистресс-синдрома важная роль принадлежит активации коагуляции и фибринолизу, что наблюдается при ДВС-синдроме, тромбоцитопенической пурпуре, контузии легких, эндотоксемии. Патологическая анатомия Легкие при респираторном дистресс-синдроме тяжелые, темнокрасного цвета с очагами ателектазов, часто плотной, мясистой консистенции. Микроскопические изменения начинаются с застойного полнокровия в капиллярах, интерстициального отека в межальвеолярных перегородках, повреждения пневмоцитов I типа и эндотелиальных клеток. При прогрессировании процесса отечная жидкость, богатая белком, просачивается в просвет альвеол, где часто обнаруживаются эритроциты, нейтрофилы и макрофаги. Накопление и коагуляция фибриногена в сочетании с образованием клеточного детрита способствуют формированию гиалиновых мембран, располагающихся вдоль альвеолярных перегородок. Эти изменения носят обратимый характер, однако при хронизации процесса наблюдается пролиферация пневмоцитов II типа, интерстициальный отек. Стенки альвеол подвергаются фибротизации, что в итоге способствует развитию фиброзирующего интерстициального пневмонита. Иногда наслаивается бронхопневмония, что может стать причиной смерти. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗ ЛЕГКИХ Идиопатический фиброз легких (синдром Хаммена — Рича, хронический интерстициальный пневмонит, диффузный, или криптогенный, фиброзирующий альвеолит) чаще развивается у мужчин в возрасте 30—60 лет. Одним из первых симптомов является одышка, кашель как следствие перенесенной вирусной инфекции. Процесс может протекать доброкачественно, однако чаще прогрессирует с летальным исходом через 3—5 лет от начала заболевания. Патологическая анатомия К самым ранним морфологическим изменениям заболевания относятся очаговое набухание и утолщение альвеолярных стенок, инфильтрация их макрофагами, нейтрофилами и небольшим числом лимфоцитов. При прогрессировании процесса пневмоциты первого типа подвергаются регрессии и замещаются пролиферирующими клетками альвеолярного эпителия второго типа. В то же время интерстициальная отечная жидкость пронизывается фибробластами, гладкими мышечными клетками и миофибробластами, появляются коллагеновые волокна, главным образом первого типа. Начинает прогрессировать фиброз альвеолярных перегородок с запустеванием капилляров. Фиброзирующий процесс переходит на стенки дыхательных путей и артерии.
