Лимфогранулематоз Лимфогранулематоз ( синоним: болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина) — злокачественное новообразование, исходящее из лимфоидной ткани. Впервые Л. описан Ходжкином (Th. Hodgkin) в 1832 г. Заболеваемость составляет 1,7—2,5 на 100 000 населения; заболевание встречается в любом возрасте, но преимущественно от 16 до 35 лет. Этиология и патогенез Не известны. Ряд авторов считают, что процесс начинается с локального возникновения опухоли, которая в последующем метастазирует лимфогенным и гематогенным путем. Другая точка зрения предполагает мультицентрическое возникновение опухоли (системная опухоль) в пределах опухолевого поля, которым при Л. может быть вся лимфатическая система. В патогенезе Л. существенную роль отводят иммунному дефекту, связанному с нарушением функции Т-лимфоцитов и нарастающему по мере прогрессирования болезни. Подтверждением этому служат отрицательные кожные пробы с туберкулином и повышенная подверженность вирусным инфекциям (у больных Л. часто встречаются опоясывающий лишай, корь, ветряная оспа, вирусный гепатит и др.). Патологическая анатомия. Опухолевый процесс при Л. возникает, как правило, сначала в органах лимфатической системы (лимфатических узлах, селезенке, вилочковой железе, миндалинах), позднее он распространяется практически на все органы. Морфологическим субстратом любого очага при Л. является полиморфно-клеточная гранулема, состоящая из лимфоидных (различной степени зрелости) и гистиоцитарных элементов, нейтрофилов, эозинофилов, плазматических клеток, фибробластов. В той или иной степени выражены явления склероза. Для Л. характерно наличие гигантских клеток Березовского — Штернберга (рис. 1) и их предшественников — клеток Ходжкина. Рис. 1. Микропрепарат лимфатического узла при лимфогранулематозе: стрелками указаны клетки Березовского — Штернберга; окраска гематоксилином и эозином; ´250. Диаметр клеток Березовского — Штернберга равен 25 мкм и более (до 80 мкм), они содержат два и более ядра, нежный равномерно расположенный ядерный хроматин. Ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное. Клетки Ходжкина имеют аналогичное строение, но содержат одно ядро. В зависимости от соотношения клеточных элементов и характера склероза Льюксом (R.J. Lukes) в 1966 г. предложена классификация, в соответствии с которой выделяют 4 гистологического типа Л. (лимфогистиоцитарный, нодулярный склероз, смешанноклеточный, лимфоидное истощение), являющиеся в то же время стадиями этого процесса. При нодулярном склерозе образуются правильные тяжи коллагена, разделяющие опухолевую ткань на участки округлой формы. Смешанноклеточный тип имеет пеструю клеточную картину, отличающуюся присутствием большого числа клеток Березовского — Штернберга; встречаются очаги некроза. Для лимфоидного истощения характерно полное отсутствие лимфоцитов на фоне диффузного склероза или большого числа ретикулярных клеток, типичных и атипичных клеток Березовского — Штернберга. Лимфогистиоцитарный тип характеризуется пролиферацией зрелых лимфоцитов и гистиоцитов; склероза почти нет, клетки Березовского— Штернберга немногочисленны. При нодулярном склерозе образуются правильные тяжи коллагена, разделяющие опухолевую ткань на участки округлой формы. Смешанно-клеточный тип имеет пеструю клеточную картину, отличающуюся присутствием большого числа клеток Березовского — Штернберга; встречаются очаги некроза. Лимфоидное истощение - полное отсутствие лимфоцитов на фоне диффузного склероза или большого числа ретикулярных клеток, типичных и атипичных клеток Березовского — Штернберга. Клиническая картина многообразна, что связано с поражением разных групп лимфатических узлов и многих органов. Заболевание в большинстве случаев начинается со стойкого увеличения периферических лимфатических узлов какой-либо области, чаще надключичной (рис. 2). Рис. 2. Увеличенные лимфатические узлы в надключичной области у больной лимфогранулематозом . Лимфатические узлы безболезненны, имеют плотноэластичную консистенцию, не спаяны с кожей. У некоторых больных появляются боли в лимфатических узлах после приема алкогольных напитков. В 15—20% случаев заболевание начинается с поражения лимфатических узлов переднего средостения. Клинические признаки при этой локализации процесса возникают поздно, когда лимфатические узлы достигают значительных размеров и сдавливают окружающие органы. У больных наблюдаются отечность шеи и лица, сухой кашель, дисфагия Первичное поражение селезенки проявляется увеличением ее размеров. У ряда больных (с локализацией процесса в костном мозге, печени, селезенке) первыми признаками заболевания являются общие симптомы: высокая температура тела, ночные профузные поты, быстрое похудание, изменения крови септического характера. В большинстве случаев общие симптомы появляются в поздних стадиях заболевания. Постепенно патологический процесс может распространяться, при этом наиболее часто поражаются легкие, кости, печень, костный мозг, нервная система, мягкие ткани грудной клетки. Л. легких вначале протекает бессимптомно, в дальнейшем — по типу пневмонии. Вовлечение в процесс плевры сопровождается накоплением жидкости в плевральной полости и симптомами плеврита. При поражении позвоночника, грудины или костей таза отмечаются боли, чаще ночные, вслед за появлением которых лишь спустя несколько месяцев начинают обнаруживаться рентгенологические изменения. Вовлечение в процесс печени сопровождается ее увеличением, повышением активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. Л. костного мозга проявляется ранней лейко- и тромбоцитопенией, анемией. Наиболее тяжелым симптомом поражения нервной системы, и в частности спинного мозга, является развивающийся в течение нескольких дней или недель поперечный паралич. Лимфогранулематозные поражения желудочнокишечный тракта наблюдаются редко, обычно при прорастании опухоли из близлежащих лимфатических узлов. Специфическое поражение кожи в виде узелков различного размера встречается редко. Чаще, особенно в терминальном периоде болезни, наблюдаются неспецифические изменения кожи, имеющие токсико-аллергическую природу. К ним относят кожный зуд, который может осложняться пиодермией, различные высыпания и др. Анализ крови Изменения крови не специфичны: возможны выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, увеличение СОЭ, реже — тромбоцитоз и эозинофилия. Признаками активности процесса могут служить повышение уровня a2-глобулинов (за счет церулоплазмина и гаптоглобина) и фибриногена. Клинические стадии Выделяют 4 клинические стадии болезни, в каждой из которых учитывают также отсутствие (А) или наличие (Б) общих симптомов. I стадия -локальные формы с поражением лимфатических узлов одной группы (I) и (или) одного нелимфатического органа (IE). II стадия (регионарные формы) - поражение лимфатических узлов двух и более групп (II) и (или) нелимфатического органа (IIE), расположенных по одну сторону диафрагмы. III стадия (генерализованная форма) - поражение лимфатических узлов разных групп по обе стороны диафрагмы (III), сопровождающиеся поражением одного нелимфатического органа (IllE) и (или) поражением селезенки (IllS, IIIES). IV стадия (диссеминированная форма) - поражение лимфатических узлов и внутренних органов. Поражение печени и костного мозга всегда свидетельствует о IV стадии болезни. Клиническое течение Острый Л., протекающий наиболее злокачественно (с высокой температурой тела, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени, выраженной анемией,) и быстро приводящий к летальному исходу, встречается крайне редко. Подострый Л., наблюдающийся в 5—10% случаев, начинается с общих симптомов, характеризуется минимальной лимфаденопатией, ранним поражением печени. Хронический Л; вначале рецидивы сменяются ремиссиями, затем наблюдается постоянное прогрессирование процесса. У детей чаще встречается лимфогистиоцитарный гистологический тип Л., преобладают генерализованные формы, соответствующие III—IV стадиям Осложнения острая асфиксия, механическая желтуха, кишечная непроходимость, обусловленная сдавлением близлежащих органов увеличенными лимфатическими узлами; распад периферических лимфатических узлов и лимфатических узлов средостения с образованием свищей (рис. 3); гемолитические кризы, амилоидоз почек и кишечника и др. Рис. 3. Свищ надключичного лимфатического узла при лимфогранулематозе. Диагноз на основании клинической картины (подозрение на Л. могут вызвать такие симптомы, как стойкое увеличение периферических лимфатических узлов, жалобы на ночные боли в области поясницы, кожный зуд, немотивированные подъемы температуры тела, сопровождающиеся слабостью, потливостью) и результатов инструментального и лабораторного исследований. Большое значение в диагностике Л., имеет рентгенологическое исследование органов грудной клетки, и в частности лимфатических узлов средостения. При поражении лимфатических узлов переднего средостения на рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, отмечается двустороннее, реже одностороннее, расширение верхних (реже средних и нижних) отделов срединной тени, которая имеет полициклические контуры и четкие (при отсутствии прорастания легочной ткани) очертания (рис. 4). Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки при лимфогранулематозе: расширение верхних отделов срединной тени вправо, обусловленное поражением лимфатических узлов переднего средостения. В специализированном онкологическом учреждении проводят более углубленное обследование. С целью выявления поражения внутренних органов используют компьютерную томографию, сцинтиграфию, ангиосцинтиграфию, лимфографию, ангиографию, ультразвуковую диагностику, трепанобиопсию костного мозга. Некоторым больным, в частности лицам моложе 50 лет, для подтверждения I—II стадии болезни показана диагностическая лапаротомия, в процессе которой проводят биопсию печени и спленэктомию (последняя позволяет исключить в дальнейшем поражение селезенки). Лечение лучевая терапия, химиотерапия, оперативные методы. химиотерапевтические средства алкилирующие соединения (циклофосфан, эмбихин, или мустарген, хлорбутин, нитрозометилмочевину), противоопухолевые антибиотики (адриабластин, блеомицин), алкалоиды (розевин, или виибластин, винкристин, или онковин, этопозид), синтетические препараты (прокарбазин, или натулан, имидазол-карбоксами, или дикарбазин, и др.). Монохимиотерапия используется лишь в тяжелых случаях с симптоматической целью. Обычно - полихимиотерапия. Радикальная лучевая терапия как самостоятельный метод применяется больным с IA—IIA стадиями (подтвержденным при лапаротомии), имеющим благоприятные прогностические факторы. Ее проводят широкими полями с облучением всех групп пораженных лимфатических узлов и путей оттока лимфы. Суммарная поглощенная доза в очагах поражения составляет 40—45 Гр за 4—6 нед., в зонах профилактического облучения — 35—40 Гр за 1—4 нед. Наряду с широкопольным облучением применяют методы многопольного облучения отдельных очагов. Лучевая терапия может привести к таким осложнениям, как лучевые пульмонит, перикардит, фиброз подкожной клетчатки. Осложнения возникают в разные сроки (от 3 мес. до 5 лет) после лечения, их тяжесть зависит от поглощенной дозы. Оперативное лечение редко применяют самостоятельно, оно обычно является составной частью комплексной терапии. Производят спленэктомию, а также (в основном по специальным показаниям, например при угрозе асфиксии, нарушении прохождения пищи и др.) операции на пищеводе, желудке, трахее и других органах. Выявленная при текущем Л. беременность должна быть прервана. Прогноз зависит от особенностей течения Л., возраста больного, клинической стадии болезни, гистологического типа и др. При остром и подостром течении болезни прогноз неблагоприятный: больные погибают обычно в сроки от 1—3 мес. до 1 года. При хроническом Л. прогноз относительно благоприятный. Заболевание может протекать длительно (до 15 лет при непрерывно рецидавирующем течении, в других случаях и дольше). У 40% всех больных, особенно при I—II стадиях и благоприятных прогностических факторах, в течение 10 лет и более не наблюдается рецидивов. Трудоспособность в случае длительных ремиссий не нарушается. Профилактика направлена на предупреждение рецидивов. Больные Л. подлежат диспансерному наблюдению онколога. При обследовании, которое в первые три года следует проводить каждые б мес., затем 1 раз в год необходимо обращать внимание на биологические признаки активности, которые часто являются первыми симптомами рецидива (увеличение СОЗ более 30 мм/ч, повышение уровня a2-глобулинов и фибриногена). Больным Л. противопоказаны перегревание, прямая инсоляция, тепловые физиотерапевтические процедуры. Отмечено увеличение числа рецидивов в связи с беременностью. Литература Библиогр.: Балашов А.Т. и Менделеев И.М. Рентгенологическая и ультразвуковая диагностика поражения печени и селезенки у больных лимфогранулематозом. Тер. арх., т. 60, № 9, с. 73, 1988, библиогр.; Дурнов Л.А., Ермаков Е.С. и Семенцова К.В. Злокачественные лимфомы у детей, с. 6, М., 1979; Лимфогранулематоз, под ред. Л.П. Симбирцевой и Л. Холста, М., 1985; Новикова Э. 3. Рентгенологические изменения при заболеваниях системы крови, с. 141, М., 1982; Патологоанатомическая диагностика опухолей человека, под ред. Н.А. Краевского и др., с. 385, М., 1982; Переслегин И.А. и Филькова Б.М. Лимфогранулематоз, М., 1975; Противоопухолевая химиотерапия, под ред. Н.И. Переводчиковой, с. 119, М., 1986; Руководство по гематологии, под ред. А.И. Воробьева, т. 1, с. 351, М., 1985; Цыб А.Ф. и др. Ультразвуковая диагностика поражения забрюшинных и абдоминальных лимфатических узлов пря лимфогранулематозе. Мед. радиол., т. 31, № 7, с. 39, 1986, библиогр.