Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз
Лимфогранулематоз

( синоним: болезнь Ходжкина, лимфома
Ходжкина) — злокачественное
новообразование, исходящее из
лимфоидной ткани. Впервые Л. описан
Ходжкином (Th. Hodgkin) в 1832 г.
Заболеваемость составляет 1,7—2,5 на
100 000 населения; заболевание встречается
в любом возрасте, но преимущественно от
16 до 35 лет.
Этиология и патогенез



Не известны. Ряд авторов считают, что процесс начинается с
локального возникновения опухоли, которая в последующем
метастазирует лимфогенным и гематогенным путем.
Другая точка зрения предполагает мультицентрическое
возникновение опухоли (системная опухоль) в пределах
опухолевого поля, которым при Л. может быть вся
лимфатическая система.
В патогенезе Л. существенную роль отводят иммунному
дефекту, связанному с нарушением функции Т-лимфоцитов и
нарастающему по мере прогрессирования болезни.
Подтверждением этому служат отрицательные кожные пробы с
туберкулином и повышенная подверженность вирусным
инфекциям (у больных Л. часто встречаются опоясывающий
лишай, корь, ветряная оспа, вирусный гепатит и др.).
Патологическая анатомия.

Опухолевый процесс при Л. возникает, как правило,
сначала в органах лимфатической системы
(лимфатических узлах, селезенке, вилочковой железе,
миндалинах), позднее он распространяется практически на
все органы. Морфологическим субстратом любого очага
при Л. является полиморфно-клеточная гранулема,
состоящая из лимфоидных (различной степени зрелости) и
гистиоцитарных элементов, нейтрофилов, эозинофилов,
плазматических клеток, фибробластов. В той или иной
степени выражены явления склероза. Для Л. характерно
наличие гигантских клеток Березовского — Штернберга
(рис. 1) и их предшественников — клеток Ходжкина.
Рис. 1. Микропрепарат лимфатического узла при
лимфогранулематозе: стрелками указаны клетки Березовского —
Штернберга; окраска гематоксилином и эозином; ´250.

Диаметр клеток Березовского — Штернберга равен
25 мкм и более (до 80 мкм), они содержат два и более
ядра, нежный равномерно расположенный ядерный
хроматин. Ядрышко крупное, четкое, в большинстве
случаев эозинофильное. Клетки Ходжкина имеют
аналогичное строение, но содержат одно ядро. В
зависимости от соотношения клеточных элементов и
характера склероза Льюксом (R.J. Lukes) в 1966 г.
предложена классификация, в соответствии с которой
выделяют 4 гистологического типа Л.
(лимфогистиоцитарный, нодулярный склероз, смешанноклеточный, лимфоидное истощение), являющиеся в то же
время стадиями этого процесса.
При нодулярном склерозе образуются правильные
тяжи коллагена, разделяющие опухолевую ткань
на участки округлой формы. Смешанноклеточный тип имеет пеструю клеточную
картину, отличающуюся присутствием большого
числа клеток Березовского — Штернберга;
встречаются очаги некроза. Для лимфоидного
истощения характерно полное отсутствие
лимфоцитов на фоне диффузного склероза или
большого числа ретикулярных клеток, типичных
и атипичных клеток Березовского — Штернберга.



Лимфогистиоцитарный тип характеризуется
пролиферацией зрелых лимфоцитов и гистиоцитов;
склероза почти нет, клетки Березовского— Штернберга
немногочисленны.
При нодулярном склерозе образуются правильные тяжи
коллагена, разделяющие опухолевую ткань на участки
округлой формы. Смешанно-клеточный тип имеет
пеструю клеточную картину, отличающуюся
присутствием большого числа клеток Березовского —
Штернберга; встречаются очаги некроза.
Лимфоидное истощение - полное отсутствие лимфоцитов
на фоне диффузного склероза или большого числа
ретикулярных клеток, типичных и атипичных клеток
Березовского — Штернберга.
Клиническая картина
многообразна, что связано с поражением
разных групп лимфатических узлов и
многих органов. Заболевание в
большинстве случаев начинается со
стойкого увеличения периферических
лимфатических узлов какой-либо области,
чаще надключичной (рис. 2).
Рис. 2. Увеличенные лимфатические узлы в надключичной области у
больной лимфогранулематозом
.

Лимфатические узлы безболезненны, имеют
плотноэластичную консистенцию, не спаяны с
кожей. У некоторых больных появляются боли в
лимфатических узлах после приема алкогольных
напитков. В 15—20% случаев заболевание
начинается с поражения лимфатических узлов
переднего средостения. Клинические признаки
при этой локализации процесса возникают
поздно, когда лимфатические узлы достигают
значительных размеров и сдавливают
окружающие органы. У больных наблюдаются
отечность шеи и лица, сухой кашель, дисфагия




Первичное поражение селезенки проявляется
увеличением ее размеров.
У ряда больных (с локализацией процесса в
костном мозге, печени, селезенке) первыми
признаками заболевания являются общие
симптомы: высокая температура тела, ночные
профузные поты, быстрое похудание, изменения
крови септического характера.
В большинстве случаев общие симптомы
появляются в поздних стадиях заболевания.
Постепенно патологический процесс может
распространяться, при этом наиболее часто
поражаются легкие, кости, печень, костный мозг,
нервная система, мягкие ткани грудной клетки.


Л. легких вначале протекает бессимптомно,
в дальнейшем — по типу пневмонии.
Вовлечение в процесс плевры
сопровождается накоплением жидкости в
плевральной полости и симптомами
плеврита.
При поражении позвоночника, грудины или
костей таза отмечаются боли, чаще
ночные, вслед за появлением которых лишь
спустя несколько месяцев начинают
обнаруживаться рентгенологические
изменения.



Вовлечение в процесс печени
сопровождается ее увеличением,
повышением активности щелочной
фосфатазы сыворотки крови.
Л. костного мозга проявляется ранней
лейко- и тромбоцитопенией, анемией.
Наиболее тяжелым симптомом поражения
нервной системы, и в частности спинного
мозга, является развивающийся в течение
нескольких дней или недель поперечный
паралич.


Лимфогранулематозные поражения желудочнокишечный тракта наблюдаются редко, обычно
при прорастании опухоли из близлежащих
лимфатических узлов.
Специфическое поражение кожи в виде узелков
различного размера встречается редко. Чаще,
особенно в терминальном периоде болезни,
наблюдаются неспецифические изменения кожи,
имеющие токсико-аллергическую природу. К ним
относят кожный зуд, который может осложняться
пиодермией, различные высыпания и др.
Анализ крови
Изменения крови не специфичны:
возможны выраженный сдвиг
лейкоцитарной формулы влево,
лимфопения, увеличение СОЭ, реже —
тромбоцитоз и эозинофилия. Признаками
активности процесса могут служить
повышение уровня a2-глобулинов (за счет
церулоплазмина и гаптоглобина) и
фибриногена.
Клинические стадии




Выделяют 4 клинические стадии болезни, в каждой из которых
учитывают также отсутствие (А) или наличие (Б) общих симптомов.
I стадия -локальные формы с поражением лимфатических узлов
одной группы (I) и (или) одного нелимфатического органа (IE).
II стадия (регионарные формы) - поражение лимфатических узлов
двух и более групп (II) и (или) нелимфатического органа (IIE),
расположенных по одну сторону диафрагмы.
III стадия (генерализованная форма) - поражение лимфатических
узлов разных групп по обе стороны диафрагмы (III),
сопровождающиеся поражением одного нелимфатического органа
(IllE) и (или) поражением селезенки (IllS, IIIES).
IV стадия (диссеминированная форма) - поражение лимфатических
узлов и внутренних органов. Поражение печени и костного мозга
всегда свидетельствует о IV стадии болезни.
Клиническое течение



Острый Л., протекающий наиболее злокачественно (с высокой
температурой тела, увеличением лимфатических узлов, селезенки и
печени, выраженной анемией,) и быстро приводящий к летальному
исходу, встречается крайне редко.
Подострый Л., наблюдающийся в 5—10% случаев, начинается с
общих симптомов, характеризуется минимальной лимфаденопатией,
ранним поражением печени.
Хронический Л; вначале рецидивы сменяются ремиссиями, затем
наблюдается постоянное прогрессирование процесса. У детей чаще
встречается лимфогистиоцитарный гистологический тип Л.,
преобладают генерализованные формы, соответствующие III—IV
стадиям
Осложнения






острая асфиксия,
механическая желтуха,
кишечная непроходимость, обусловленная
сдавлением близлежащих органов увеличенными
лимфатическими узлами;
распад периферических лимфатических узлов и
лимфатических узлов средостения с образованием
свищей (рис. 3);
гемолитические кризы,
амилоидоз почек и кишечника и др.
Рис. 3. Свищ надключичного лимфатического узла при
лимфогранулематозе.
Диагноз

на основании клинической картины (подозрение на Л. могут вызвать
такие симптомы, как стойкое увеличение периферических
лимфатических узлов, жалобы на ночные боли в области поясницы,
кожный зуд, немотивированные подъемы температуры тела,
сопровождающиеся слабостью, потливостью) и результатов
инструментального и лабораторного исследований. Большое значение
в диагностике Л., имеет рентгенологическое исследование органов
грудной клетки, и в частности лимфатических узлов средостения. При
поражении лимфатических узлов переднего средостения на
рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, отмечается
двустороннее, реже одностороннее, расширение верхних (реже
средних и нижних) отделов срединной тени, которая имеет
полициклические контуры и четкие (при отсутствии прорастания
легочной ткани) очертания (рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки при лимфогранулематозе:
расширение верхних отделов срединной тени вправо, обусловленное
поражением лимфатических узлов переднего средостения.

В специализированном онкологическом
учреждении проводят более углубленное
обследование. С целью выявления поражения
внутренних органов используют компьютерную
томографию, сцинтиграфию,
ангиосцинтиграфию, лимфографию,
ангиографию, ультразвуковую диагностику,
трепанобиопсию костного мозга. Некоторым
больным, в частности лицам моложе 50 лет, для
подтверждения I—II стадии болезни показана
диагностическая лапаротомия, в процессе которой
проводят биопсию печени и спленэктомию
(последняя позволяет исключить в дальнейшем
поражение селезенки).
Лечение



лучевая терапия,
химиотерапия,
оперативные методы.
химиотерапевтические средства




алкилирующие соединения (циклофосфан, эмбихин, или
мустарген, хлорбутин, нитрозометилмочевину),
противоопухолевые антибиотики (адриабластин,
блеомицин),
алкалоиды (розевин, или виибластин, винкристин, или
онковин, этопозид),
синтетические препараты (прокарбазин, или натулан,
имидазол-карбоксами, или дикарбазин, и др.).
Монохимиотерапия используется лишь в тяжелых случаях с
симптоматической целью.
Обычно - полихимиотерапия.
Радикальная лучевая терапия

как самостоятельный метод применяется больным с IA—IIA
стадиями (подтвержденным при лапаротомии), имеющим
благоприятные прогностические факторы. Ее проводят
широкими полями с облучением всех групп пораженных
лимфатических узлов и путей оттока лимфы. Суммарная
поглощенная доза в очагах поражения составляет 40—45 Гр за
4—6 нед., в зонах профилактического облучения — 35—40 Гр
за 1—4 нед. Наряду с широкопольным облучением применяют
методы многопольного облучения отдельных очагов. Лучевая
терапия может привести к таким осложнениям, как лучевые
пульмонит, перикардит, фиброз подкожной клетчатки.
Осложнения возникают в разные сроки (от 3 мес. до 5 лет)
после лечения, их тяжесть зависит от поглощенной дозы.
Оперативное лечение
редко применяют самостоятельно, оно
обычно является составной частью
комплексной терапии. Производят
спленэктомию, а также (в основном по
специальным показаниям, например при
угрозе асфиксии, нарушении прохождения
пищи и др.) операции на пищеводе,
желудке, трахее и других органах.
Выявленная при текущем Л. беременность
должна быть прервана.
Прогноз

зависит от особенностей течения Л., возраста больного,
клинической стадии болезни, гистологического типа и др.
При остром и подостром течении болезни прогноз
неблагоприятный: больные погибают обычно в сроки от
1—3 мес. до 1 года. При хроническом Л. прогноз
относительно благоприятный. Заболевание может
протекать длительно (до 15 лет при непрерывно
рецидавирующем течении, в других случаях и дольше). У
40% всех больных, особенно при I—II стадиях и
благоприятных прогностических факторах, в течение
10 лет и более не наблюдается рецидивов.
Трудоспособность в случае длительных ремиссий не
нарушается.
Профилактика

направлена на предупреждение рецидивов. Больные Л.
подлежат диспансерному наблюдению онколога. При
обследовании, которое в первые три года следует
проводить каждые б мес., затем 1 раз в год необходимо
обращать внимание на биологические признаки
активности, которые часто являются первыми
симптомами рецидива (увеличение СОЗ более 30 мм/ч,
повышение уровня a2-глобулинов и фибриногена).
Больным Л. противопоказаны перегревание, прямая
инсоляция, тепловые физиотерапевтические процедуры.
Отмечено увеличение числа рецидивов в связи с
беременностью.
Литература

Библиогр.: Балашов А.Т. и Менделеев И.М. Рентгенологическая и
ультразвуковая диагностика поражения печени и селезенки у больных
лимфогранулематозом. Тер. арх., т. 60, № 9, с. 73, 1988, библиогр.;
Дурнов Л.А., Ермаков Е.С. и Семенцова К.В. Злокачественные
лимфомы у детей, с. 6, М., 1979; Лимфогранулематоз, под ред.
Л.П. Симбирцевой и Л. Холста, М., 1985; Новикова Э. 3.
Рентгенологические изменения при заболеваниях системы крови, с.
141, М., 1982; Патологоанатомическая диагностика опухолей
человека, под ред. Н.А. Краевского и др., с. 385, М., 1982;
Переслегин И.А. и Филькова Б.М. Лимфогранулематоз, М., 1975;
Противоопухолевая химиотерапия, под ред. Н.И. Переводчиковой, с.
119, М., 1986; Руководство по гематологии, под ред. А.И. Воробьева,
т. 1, с. 351, М., 1985; Цыб А.Ф. и др. Ультразвуковая диагностика
поражения забрюшинных и абдоминальных лимфатических узлов пря
лимфогранулематозе. Мед. радиол., т. 31, № 7, с. 39, 1986, библиогр.