Хронический пиелонефрит
advertisement
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Определение Хронический пиелонефрит (ХП) – это хронический неспецифический воспалительный процесс с вовлечением лоханкок, чашечек, почечной паренхимы с преимущественным поражением интерстиция. Бактериальный интерстициальный нефрит. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ История вопроса В начале 20 века первые упоминания в литературе. Отечественные разработчики: Ю.А.Пытель, Н.А.Ратнер, Е.М.Тареев, за рубежом - Louria D., Finkel G. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин, в 75 % случаев до 40 лет, чаще во время беременности. В пожилом возрасте чаще болеют мужчины из-за нарушения пассажа мочи при аденоме простаты. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Приблизительно в 9 % случаев бактериурия из-за латентного пиелонефрита обнаруживается у девочек и мальчиков одинаково часто, хотя есть сведения, что склонные к полноте девочки болеют чаще. Анализ аутопсий показывает причину смерти от пиелонефрита в 4,6 % случаев. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Этиология В 25 % случаев возбудитель – кишечная палочка, в 68 % – смешанная инфекция (кишечная палочка, стафилококк, протей, стрептококк), у 6 % – только кокковая флора. L-формы бактерий способствуют рецидиву ХП. Иммунобиологическая реактивность – важна (переутомление, переохлаждение, тяжелые воспалительные процессы, гиповитаминозы, расстройства кровообращения, заболевания печени – способствуют снижению иммунитета). ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Возраст способствует хронизации процесса. Важна роль злоупотребления анальгетиками в массах, наличие подагры, сахарного диабета, гипокалиемии, нефрокальциноза, внепочечной инфекции (ангины, пневмонии, нагноения, энтериты), заболевания урогенитальные (простатит, цистит, аднексит, вульвовагинит). Нарушение проходимости мочевых путей (конкременты, сужения мочеточника, периуретрит, аденома простаты). Острое нарушение венозного и лимфатического оттока из почек (стаз мочи (не терпеть!), нефроптоз, беременность). ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Патогенез Пути распространения инфекции: 1. Гематогенный путь 2. Лимфогенный путь 3. Урогенный путь (при рефлюксе) 4. По стенке мочеточника Часто – сочетание путей распространения инфекции. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Гематогенный путь – часто из первичного очага в мочеполовой системе, а если из отдаленного очага, то часто возбудители – граммположительные кокки - стафилококк в 90 % случаев. Лимфогенный восходящий путь – маловероятен, так как лимфососуды почки коллекторы для выведения инфекции, но по системе околопузырных и парааортальных лимфоузлов инфекция попадает в грудной лимфатический проток, оттуда в общую систему кровообращения и в почки соответственно. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Субэпителиальная ткань мочеточника и membrana propria представляют собой единую структуру от мочевого пузыря до почечного синуса и может быть путем распространения инфекции из нижних мочевых путей в интерстиций. Поражая мочеточник, инфекция вызывает в нем стаз мочи, пузырномочеточниково-лоханочный рефлюкс, гематогенное инфицирование интерстиция. Урогенный путь – по мочевому тракту. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Патологоанатомические изменения В интерстициальной ткани – очаги лимфогистиоцитарных элементов, склероз, дистрофия и атрофия канальцев нефрона, утолщение и склероз внутренней оболочки сосудов в 50 %, гиалиноз. Морфологические формы – с минимальными изменениями – со стромально-кистозным компонентом – с тубулостромальным компонентом – со стромально-сосудистым компонентом – смешанная форма – с исходом в сморщивание почки ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Классификация В 1972 году Е.М.Тареев разработал следующую клиническую классификацию пиелонефрита. 1. По течению болезни: а) острый серозный или гнойный; б) хронический; в) рецидивирующий. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ 2. По путям проникновения инфекции: а) гематогенный (нисходящий); б) уриногенный (восходящий). 3. Особенности течения, обусловленные возрастом больного, изменением его физиологического состояния, наличием патологического процесса, наблюдается при пиелонефрите: а) новорожденных и детского возраста; б) больных пожилого возраста; в) гестационный (беременных, родильниц, рожениц); г) больных сахарным диабетом; д) больных с поражением спинного мозга. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ 4. Уриногенный пиелонефрит наблюдается: а) у калькулезных больных (мочекаменная болезнь); б) у больных туберкулезом почек; в) при нарушении проходимости мочевых путей. В 1980 году принята классификация по М.Я.Студенкину, В.И.Наумовой и Р.Д.Ларенышевой. Форма Характер пиелонефрита течения Первичный Острый (непродуктивный) Вторичная (обструктивный, метаболический) Активность процесса Активная стадия, Период обратного развития. Полная клиниколабораторн ая ремиссия Хронический Активная стадия Рецидивиру Частичная ющий клиниколабораторн ая ремиссия Латентный Полная клиниколабораторн ая ремиссия Функция почек Без нарушения С нарушением Без нарушения С нарушением Хроническая недостаточно сть почек ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Г.И.Бурчинский (1977) рекомендует 5 основных форм хронического пиелонефрита: 1) латентную; 2) рецидивирующую; 3) гипертоническую; 4) анемическую; 5) азотемическую. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Клиническая картина Часто клиника хронического пиелонефрита сочетается с клиникой хронического гломерулонефрита, который является почвой для поражения интерстиция. Общие симптомы при 2-х стороннем ХП: сухость кожи, изменение цвета лица, слабость, головные боли, анемия, анорексия, тошнота и рвота в последующем, артериальная гипертензия. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Местные симптомы: боль в поясничной области, полиурия, дизурия. При латентной форме жалоб нет, в анализе мочи – лейкоцитурия, следы белка. При рецидивирующей форме – обострения с болями в поясничной области, дизурическими расстройствами, лихорадкой, в анализе мочи – лейкоциты, белок, бактерии. При гипертонической форме – сочетание с гипертензией этих симптомов. При анемической форме – гипохромная анемия. При азотемической форме – хроническая почечная недостаточность. При одностороннем ХП – анемический и азотемический типы – редки. Особо тяжело ХП течет при сахарном диабете. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Специальные методы исследования мочи – проба Каковского-Аддиса – определение количества форменных элементов в моче за сутки. Консервант – тимол или 10 % нейтральный формалин, хранить мочу в темном месте. Подсчет в осадке, пересчет на суточное количество. В № 1106 – эритроцитов, 1106 лейкоцитов и 1104 – цилиндров. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ – проба Нечипоренко – количественное определение форменных элементов в 1 мл мочи. Из средней порции утренней свежевыпущенной мочи берут 10 мл, центрифугируют, в осадке подсчитывают лейкоциты, эритроциты, цилиндры. В норме: лейкоцитов – 4103, эритроцитов – 1103, цилиндров – 1 на 4-5 камер Горяева. – Наличие в моче активных лейкоцитов и клеток ШтернгеймераМальбина (лейкоцитов с особым окрашиванием и броуновским движением). ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ – При латентной форме провокационный преднизолоновый тест (После опорожнения мочевого пузыря и исследования (контроль) через 1 час. Преднизолон – 30 мг (1 мл) в 10 мл физиологического раствора вводят внутривенно в течение 5 минут, собирают мочу через 1, 2, 3 часа и через сутки (4 порции). Тест положителен при выделении 400 000 и более лейкоцитов в час при наличии в моче активных лейкоцитов). Определяют по Нечипоренко в 1 мл мочи каждой порции. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ – Бактериурия и лейкоцитурия – патогномоничные симптомы ХП. Но бактерии в моче здоровых высеваются в 6 %, ХП – в 86 %, гломерулонефритом – в 42 % случаев. Бактериурия более 100 000 в 1 мл мочи требует анализ на их специфичность и чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ – Экскреторная урография – уменьшение концентрационной функции почек, замедление выделения контрастного вещества, нарушение тонуса лоханки и мочеточника. – Хромоцистоскопия – выявляет наличие пузырно-лоханочного рефлекса. – Ретроградная пиелография – выявляет при сморщенной почке картину гипоплазии - в уменьшенном размере лоханочно-чашечную систему. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ – Почеченая ангиография – выявляет нарушение сосудистой архитектоники почек. – Клиренс-методы – определение клиренса эндогенного креатинина позволяет установить одно- или двухсторонность поражения почек, их резервные возможности. При ХП – нарушение почечного кровотока, уменьшение клубочковой фильтрации. – Изотопная реногграфия – устанавливает функцию почек. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ – УЗ-сканирование почек – выявляет расширение лоханок, утолщение их стенок. – Биопсия почек (чрескожная, полуоткрытая). ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Формулировка диагноза 1. Хронический правосторонний пиелонефрит, рецидивирующий с достаточной функцией почек. 2. Хронический двухсторонний пиелонефрит, гипертоническая форма, с достаточной функцией почек. 3. Хронический двухсторонний пиелонефрит, азотемическая форма. Хроническая почечная недостаточность II стадии. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ ЛЕЧЕНИЕ 1. Антибактериальная терапия Антибиотики: тетрациклиновый ряд (таривид, офлоксацин 200 мг2 раза в сутки, в тяжелых случаях до 800 мг в сутки), для инфузий – 100 мл во флаконе содержащем 200 мг офлоксацина) пенициллиновый ряд – цефалоспорины рифампицин 0,5 3 раза в сутки в/м ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Нитрофураны (фурадонин 0,1 х 4 раза в сутки, фурагин 0,1-0,2 х 3 раза в сутки, фуразолидон 10 мг х 3-4 раза в сутки) Сульфаниламиды (уросульфан 0,5-1,0 х 3-5 раз в сутки – при стафилококковой и колибациллярной инфекции, этазол 0,5-1,0 х 4-6 раз в сутки, или 10 % р-р -510 мл в/мышечно или внутривенно - при инфекции стрептококком и колибациллами) ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Сульфаметоксазол и триметоприм табл. По 400/80, 800/160 мг по 1 т. 2 раза в сутки (суметролим – котримоксазол) Налидиксовая кислота (неграм, невиграмон по 500 мг налидиксовой кислоты в таб. и капс.- по 56 шт. в 1 упак, негафлокс (норфлоксацин) по 400 мг в табл. - 100 в 1 упак.), уробацид Пипемидиновая кислота (уротрактин 400 мг пипемидиновой кислоты в 1 капсуле, по 1 капсуле 2 раза в сутки) ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ 5-Нитро-8-оксихинолин (нитроксолин 0,05 в таблетках, по 0,1 4 раза в сутки, до 0,8 г/сутки), синонимы: 5-НОК, никопет и др.) Прием анальгетиков сводит на нет бактериальную терапию! ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ 2. Восстановление нарушенного пассажа мочи: Оперативные вмешательства (удаление конкрементов, аденомы простаты, периуретральных деформаций, стриктуры мочеточника, нефроптоза) При неэффективности антибиотиков – клюквенный экстракт (содержит бензойнокислый натрий, переходящий в печени под влиянием аминоуксусной кислоты в гиппуровую, выделяемую почками, с бактериостатическим эффектом). Максимальный эффект при рН 5,0-5,5. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Можно применять гексаметилентетрамин (уротропин, метенамин) разлагается в кислой среде с выделением формальдегида, в таб. по 0,5, назначается по 0,5-1,0 х 3-4 раза в сутки, в/венно 40 % р-р - 10 мл), комбинации: уросал, уробесал, кальцекс. Салол (фениласалицилат). Бензойнокислый натрий. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Профилактика Первичная – устранение препятствий к оттоку мочи, борьба с хроническими инфекциями. Вторичная – длительная терапия направленная на недопущение обострений и хронической почечной недостаточности (ХПН). ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Прогноз Для выздоровления – сомнителен. Для работоспособности – нетрудоспособность в периоды обстрений, во время ремиссии исключить работу с вибрацией, с переохлаждениями. Для жизни – благоприятен, если нет ХПН. Дифференциально-диагностические критерии хронических поражений почек (Цит. По Ф.И.Комарову, В.Т.Кукесу, А.С.Сметневу, 1990) Категории Хроничес Хронический Атеросклероти кий ческий пиелонеф гломеруонеф рит нефросклероз рит Амилоидоз почек Патология Встречает мочевыводя ся часто Отсутствует щих путей Отсутствует Встречается редко Дизурически Встречаю Встречаются е явления тся часто редко Отсутствует Отсутствует Встречаю Отмечается Иногда в Гипертензия тся Характерна всегда поздних стад. нечасто Нехаракте рны, Встречаются в Характерны, встречаю Часто Отеки поздних тся в встречаются постоянны стадиях поздних стад. Лихорадка, лейкоцитоз Характер Не ны встречаются Не встречаются Не встречаются Дифференциально-диагностические критерии хронических поражений почек (Цит. По Ф.И.Комарову, В.Т.Кукесу, А.С.Сметневу, 1990) (продолжение таблицы) Анемия Часто встречается В поздних стадиях В поздних стадиях В поздних стадиях Белок в моче Небольшие количества Небольшие количества Небольшие количества Небольшие Гиалиновые Цилинд Отсутствуют встречаются в ры в или их не много небольших моче количествах Небольшие Лейкоци Преобладают количества ты в над моче эритроцитами Отсутствуют или единичные гиалиновые В пределах нормы количества Восковид ные, жировых много В части случаев много Эритро Количество Не Постоянная Постоянная циты в увеличено свойствен микрогематурия микрогематурия моче незначительно ны Дифференциально-диагностические критерии хронических поражений почек (Цит. По Ф.И.Комарову, В.Т.Кукесу, А.С.Сметневу, 1990) (продолжение таблицы) Бактериутрия Значительна Нехарактерна Нехарактерна Нехарактерна Нарушение Только в Только в фильтрационн поздних Характерно Характерно поздних ой функции стадиях стадиях почек В поздних Снижена Реабсорбация Снижена стадиях Снижена умеренно снижена Азотемия Пиелография Развивается Развивается Может Развивается медленно в медленно в развиться рано, рано, быстро поздних поздних прогрессирует прогрессирует стад. стадиях Выявляет изменения чашечек, лоханок Не выявляет Не выявляет Не выявляет изменений изменений изменений
