История болезни пациентки С. 75 лет №В 4478/99.
реклама
История болезни пациента Л., 91 год Кардиологическое отделение №2 Жалобы при поступлении: • Ощущение дискомфорта за грудиной при средних физических нагрузках с положительным эффектом от приёма Ntg. • Одышка при незначительных физических нагрузках. • Подъёмы АД до максимальных значений 200/110 мм.рт.ст., сопровождающиеся головной болью, головокружением. Анамнез заболевания Стеноз Ао клапана Госпитализация тяжелой степени в РКНПК Стеноз Ао клапана Стеноз Ао клапана КАГ лёгкой степени умеренной степени. АГ одышка стенокардия 1999 2003 2008 2011 12.01.12 Состояние при поступлении • Общее состояние удовлетворительное. • Периферических отёков нет, печень +1 см, в лёгких хрипов застойного характера нет. • ЧСС= ПС= 64 уд./мин., ритм правильный. • АД= 130/70 мм.рт.ст. • Границы отн. сердечной тупости расширены влево. • Грубый систолический шум во ΙΙ м/р справа от грудины и в точке Боткина. Данные суточного мониторирования ЭКГ (конкор-2.5 мг/сут) • • • • • Основной ритм синусовый 45-62-87 уд/мин. Динамики ST- сегмента не зарегистрировано ЖЭС –15 НЖЭС- 229 Паузы не зарегистрированы. Эхокардиографическое исследование Атеросклеротические изменения корня аорты. Дегенеративный аортальный порок сердца: критический стеноз устья аорты (PG=115 мм рт.ст., Sэфф.=0,67 см2, индекс площади = 0,34 см2/м2), недостаточность АК легкой степени. Симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ. Сохранная локальная и общая сократительная функция миокарда ЛЖ, начальные нарушения его диастолической функции. Умеренное расширение полости ЛП. Косвенные признаки начального повышения давления в ЛА. Признаки кальциноза митрального кольца Коронароангиография 29.12.2011 (ЦКБ) Рентгенография органов грудной клетки • В легких очаговых и инфильтративных изменений не • • • • выявлено. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Фиброз в нижней доле правого легкого. Нарушения легочной гемодинамики отсутствуют Увеличение ЛОС. КТИ 55 % Изменения аорты атеросклеротического характера. Мультиспиральная компьютерная томография грудного отдела аорты с контрастированием Диаметр фиброзного кольца – 2,6 х 2,4 см Расстояние от уровня устья ЛКА до фиброзного кольца – 1,5 см Расстояние от уровня устья ПКА до фиброзного кольца – 1,6 см Дуплексное сканирование б/ц артерий 1 • • • • • Стеноз 30-35% в бифуркации правой ОСА за счет гетерогенной АСБ, с переходом на устье ВСА, где стеноз 35-40%. Утолщение и уплотнение стенки левой ОСА на протяжении (ТИМ=1.1- 1.2мм, пролонгированный стеноз 20%) Стеноз 25-30% в бифуркации левой ОСА за счет концентрической гетерогенной АСБ, с переходом на устье ВСА, где стеноз 20-25% за счет гомогенной АСБ средней уз-плотности. Гемодинамически значимый S - образный изгиб правой ОСА от устья. С - образный изгиб левой ВСА в проксимальной трети с градиентом ЛСК. МРТ головного мозга • В белом веществе головного мозга множественные очаги сосудистого генеза размером 3-7мм • Данных за наличие окклюзий, аневризм или артерио-венозных мальформаций со стороны интракраниальных артерий не получено Анализ крови больного Л. • Эритроциты 4,25х109/мкл • Гемоглобин 12,7 мг% • Тромбоциты 179х103/мкл • Лейкоциты 8,4 х106/мкл • Нейтрофилы 66 % • Лимфоциты 27 % • Моноциты 7 % • Эозинофилы 4 % • Базофилы 1 % • СОЭ 15 мм/час • • • • • • • • • • • АСТ 23 Е/л АЛТ 17 Е/л Креатинин 85 мкмоль/л Мочевина 7,3 ммолл Глюкоза 4,5 ммоль/л Общ. хол. 3,9 ммоль/л Триглицериды 0,85 ммоль/л Общ. билирубин 17мкмоль/л Общ. белок 71 г/л Калий 3,9 ммоль/л Натрий 137 ммоль/л Проводимая терапия • • • • Тромбо-АСС 100 мг/сут. Конкор- 2,5 мг/сут. Лозап плюс- 1 таб./сут. Крестор-10 мг/сут. Диагноз – Атеросклероз аорты и коронарных артерий (многососудистое поражение коронарного русла с вовлечение ствола ЛКА). ИБС: стенокардия напряжения-ll ф.к. – Атеросклеротический аортальный порок сердца: критический стеноз устья аорты. – Гипертоническая болезнь-3 ст. – ХСН- ΙΙ ф.к. (NYHA). – Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия-ΙΙ ст. Показания к оперативному лечению • Многососудистое поражение коронарного русла - коронарное шунтирование • Критический стеноз устья аорты – протезирование аортального клапана АКШ- ОА, ПКА(эндартерэктомия, пролонгированный анастомоз), ПНА Трансаортальная импантация биопротеза АК Edwards Sapien
