Document 4646903
advertisement
Кесарево сечение – (лат. caesarea «королевский» и sectio «разрез») — проведение родов с помощью полостной операции, при которой новорождённый извлекается через разрез брюшной стенки матки. Ранее кесарево сечение проводилось только по медицинским показаниям, но сейчас всё чаще операция проводится по желанию роженицы. Кесаревым сечением (sectio caesarea) называется операция, при которой выполняется разрез матки и через образованное отверстие извлекается плод. При выполнении этой операции через брюшную стенку она называется абдоминальным кесаревым сечением (sectio caesarea abdominalis), а со стороны влагалища — влагалищным кесаревым сечением (sectio caesarea vaginalis). В зависимости от вовлечения в операционный процесс брюшной полости выделяют: интраперитонеальное кесарево сечение, при котором производят вскрытие брюшины; экстраперитонеальное кесарево сечение, при котором производят паравезикальное или ретровезикальное обнажение нижнего сегмента без вскрытия брюшины. К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов. К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовое пути считают сомнительным. ПОКАЗАНИЯ К абсолютным показаниям относятся: 1. Абсолютно узкий таз 2. Таз с экзостозами или опухолями, деформирующими его полость. 3. Остеомалятический таз с резким изменением конфигурации. 4. Рубцовые сужения или недоразвитие влагалища, делающие невозможным родоразрешение. 5. Полное предлежание плаценты. Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении. - Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении. - Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка. - Угрожающий или начинающийся разрыв матки. - Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях. - Несостоятельность рубца на матке. - Экстрагенитальный рак и рак шейки матки. - Серьезная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложненная миопия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы). Относительные показания - Аномалии родовой деятельности при не эффективной консервативной терапии. - Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом. - Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. - Неправильные вставления и предлежания плода. - Пороки развития матки. - Внутриутробная гипоксия плода, не эффективной консервативной терапии - Предлежание и выпадение пуповины. - Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией. Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией. - Искусственное оплодотворение в сочетании с какойлибо патологией. - Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ - Внутриутробная гибель плода. - Терминальное состояние. - Уродство или глубокая недоношенность плода. - Острое инфекционное заболевание у женщины. - Затяжные роды (более 24 часов). - Большое количество влагалищных исследований. - Не рекомендуют проводить кесарево сечение после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ - Плод жив и жизнеспособен. - Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний). - У беременной нет признаков инфицирования. Показания к плановому кесарево сечения : Несоответствие размеров таза женщины и размеров ребёнка («узкий таз») Предлежание плаценты — плацента располагается над шейкой матки, закрывая пути выхода для ребёнка Механические препятствия, мешающие проведению естественных родов, например, миома в области шейки матки Угрожающий разрыв матки (рубец на матке от прежних родов) Заболевания, не связанные с беременностью, при которых естественные роды представляют угрозу для здоровья матери (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек; прогрессирующая близорукость с угрозой отслойки сетчатки) Осложнения беременности, создающие угрозу жизни матери при родах (тяжёлый гестоз — эклампсия) Тазовое предлежание или поперечное положение плода Многоплодная беременность генитальный герпес в конце беременности (необходимость избежать контакта ребёнка с половыми путями) Экстренное кесарево сечение Экстренным кесаревым сечением считается операция, проводимая, когда в ходе естественных родов возникли осложнения, угрожающие здоровью матери или ребёнка. При экстренном КС разрез делается обычно вертикально. Возможные причины: Вялотекущая родовая деятельность или полное её прекращение Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (прекращается снабжение плода кислородом и возможно смертельно опасное кровотечение) (Угрожающий) разрыв матки Острая гипоксия (нехватка кислорода у ребёнка) Подготовка пациентки Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен. Часто проводят профилактику антибиотиками. Для снижения кислотности содержимого желудка применяют антациды (для облегчения последствий возможной аспирации рвотных масс во время наркоза). Необходимо подробно информировать пациентку об обезболивании и характере операции и получить ее согласие. По крайней мере в течение 6 часов до начала операции пациентка должна воздерживаться от еды. Накануне и непосредственно перед операцией женщину готовят особым образом, вводя ей лекарственные препараты так называемая премедикация. Ее цели: предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств и блокада нежелательных нейровегетативных реакций (тошнота, дрожь и т.д.); профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов (поздние токсикозы, кровотечения, нарушение процессов свертывания крови, аномалии родовой деятельности и др.); профилактика и терапия внутриутробной гипоксии (кислородной недостаточности) плода; достижение психического покоя и устранение страха. АНЕСТЕЗИЯ Может быть общей или региональной (спинномозговая или эпидуральная). Общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния плода, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до извлечения плода не должен превышать 10 минут. Степень ухудшения состояния ребенка прямо пропорциональна длительности общей анестезии. В связи с этим (для сокращения длительности родов) подготовку операционного поля следует проводить до начала общей анестезии. Кесарево сечение обычно (до 95 % случаев) проводится под регионарной (эпидуральной или субарахноидальной, либо в их комбинации) анестезией. При этом обезболивается только нижняя часть туловища, женщина может сразу же после извлечения ребёнка из матки взять его в руки и приложить к груди. В случае экстренного кесарева сечения часто приходится прибегнуть к общей анестезии (или наркозу) •кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте — операция выбора в настоящее время. Обеспечивает меньшую кровопотерю, более легкое зашивание раны на матке, лучшее заживление раны, формирование состоятельного рубца на матке; •корпоральное (классическое) кесарево сечение. Применяется при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки, выраженном варикозе нижнего маточного сегмента, наличии в области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла, неполноценности рубца после предыдущего кесарева сечения, при полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки, при недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки, при сросшейся двойне и запущенном поперечном положении плода, при умирающей или мертвой женщине и живом плоде. Этот вариант разреза матки более травматичен, чаще происходит образование спаек между рубцом на матке, сальником, петлями кишечника, чаще образуется несостоятельный рубец на матке; •истмико-корпоральное кесарево сечение. Применяется при недоношенной беременности и неразвернутом нижнем маточном сегменте. Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко) - продольный разрез на передней поверхности матки. Показания: рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома); иногда применяют при поперечном положении плода, несостоятельности продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения, при необходимости последующего удаления матки и при операции на умирающей женщине. Это наиболее простой и быстрый разрез, но при его применении часты осложнения: послеоперационные спайки; кровотечение; плохое заживление раны; расхождение рубца при следующих беременностях и родах. Разрез стенки матки Разрез по Керру - Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краев рубца при следующих беременностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырно-маточной складкой брюшины. Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки. ПРОДОЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ ПО СЕЛЬХААЙМУ (ИСТМИКОКОРПОРАЛЬНЫЙ) НАЧИНАЮТ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ МАТКИ И ПРОДОЛЖАЮТ НА ТЕЛО МАТКИ Ребенка бережно извлекают руками. Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца. Инструментальное обследование проводят при амнионите, беременности до 28 недель и т.д. Зашивание разреза на матке Весьма распространен метод зашивания двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала. Первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны. Швы первого ряда накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки и захватывая незначительный слой миометрия с одного края раны. Затем с другого края вкол делают со стороны миометрия и выкалыват иглу в полость матки с захватом эндометрия. Этим достигают того, что при завязывании нити узлов остаются в полости матки, а не между сопоставляемыми краями раны (в толще миометрия не образуется канала из "расплавленного" кетгута). Следующий ряд (мышечно-мышечный накладывают традиционно). Пузырно-маточную складку брюшины зашивают непрерывным рассасывающимся швом. Зашивание передней брюшной стенки Париетальную брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Обычно той же нитью соединяют прямые мышцы живота. Апоневроз зашивают более прочными нитями, или непрерывным швом или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Отдельные кетгутовые швы на подкожно-жировую клетчатку. На кожу - нерерывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати. В последние 4-5 лет в технике производства кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ, четко доказывающих, в частности, что незашивание висцеральной и париетальной брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений, и даже, более того, существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости. Другими предпосылками явились широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала, и, в связи с этим, более частое применение при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывного шва. ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции число послеоперационных осложнений - в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции. Возможные осложнения – эндометрит, перитонит, сальпингит, инфицирование раны, кровотечение, ателектаз легкого, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, осложнения анестезии (например, синдром Мендельсона). Повторное кесарево сечение Новое кесарево сечение может выполняться из-за того, что причины для первого кесарева сечения сохранились, или из-за того, что врач или пациентка предпочитают кесарево сечение родам через естественные пути. Также показанием может является плохое состояние послеоперационного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения СЕЧЕНИЯ В АНАМНЕЗЕ Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической техники позволяют пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути. АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА Общепринято при кесаревом сечении назначение антибиотиков с профилактической целью. Антибиотики можно вводить как перед родами, так и после перевязки пуповины. В случаях планового кесарева сечения антибиотики обычно не применяют. Но при разрыве плодных оболочек резко возрастает риск послеоперационных инфекционных осложнений; в таких случаях показано применение антибиотиков. Чаще используют пенициллины и цефалоспорины изза их низкой токсичности и широкого спектра действия. Сутки после операции ведётся круглосуточное наблюдение за состоянием женщины. На живот кладётся пузырь со льдом для сокращения матки и остановки кровотечения, а также прописываются обезболивающие средства, препараты, способствующие сокращению матки, и препараты для восстановления функции желудочно-кишечного тракта. Также прописывают антибиотики, а в кровь вводится физиологический раствор для восполнения кровопотери.[4] Особенно важно раннее прикладывание ребёнка к груди для лучшего сокращения матки и стимуляции лактации 1-ые сутки - диета 0, холод на живот, дыхательная гимнастика, разрешено сидеть в постели. 2-ые сутки - диета 0, разрешено вставать. В целях профилактики пареза кишечника - в/в вводят 40 мл гипертонического раствора 1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина п/к 2 раза в день, гипертоническая клизма, церукала (2мл), убретида. 3-и сутки - диета 1, можно ходить, производят туалет шва. Ребенок Новорожденные, появившиеся на свет в результате операции кесарево сечение, отличаются от других младенцев только тем, что они не проходили родовой канал. Несмотря на то, что они миновали такое большое испытание, эти детишки считаются принадлежащими к группе риска. Иногда они страдают так называемым синдромом удушья, возникающим от того, что жидкость из легких плода не выжимается, как это происходит при вагинальных родах из-за давления в узком родовом канале. Поэтому и спонтанное дыхание ребенка начинается с некоторым запозданием.
