Эпидуральная блокада
advertisement
Кальций, магний, фосфор в организме человека Д.В. Заболотский А.Г. Кулев Единицы выражения концентраций веществ в биологических средах • Мг% (или в мг/100мл, мг/декалитр) – количество в-ва в мг в 100 мл биологической среды • Эквивалент/л миллиэквивалент/л эквивалентная масса элемента равна его атомному весу, деленному на валентность. • Перевод мг% в мэкв/л осуществляется приведением объема к 1л и делением мг/л на эквивалентную массу Пример: • Эквивалентная масса кальция = 40 (атомный вес) : 2 (валентность) =20 • Концентрация кальция плазмы = 10 мг% (10мг в 100мл) = 100мг/л : 20 (эквивалентная масса) = 5 мэкв/л В соответствии с системой стандартов СИ критерием выражения концентрации является моль – количество грамм, соответствующее атомной массе хорошо диссоциирующего вещества, или молекулярной массе слабо диссоциирующего вещества • Для одновалентных ионов миллиэквивалентная и миллимолярная массы (концентрации) идентичны. • Для поливалентных ионов величину концентрации в мэкв/л нужно разделить на валентность. концентрация кальция плазмы = 5 мэкв/л : 2 (валентность) =2,5 ммоль/л Кальций - основная роль: • Метаболизм костной ткани • Мышечные сокращения • Высвобождение нейромедиаторов и гормонов • Свертывание крови • Влияние на проницаемость мембран • Формирование сердечного потенциала действия кальций • 98% содержится в костях и зубах (связан с фосфором) • 1% находится во внеклеточной жидкости • В плазме распределен в 3 фракциях: 50 – 60% - ионизированный (биологически активный) 35 – 50% - связано с белками 5 – 10% - связано с органическими кислотами Концентрация кальция в плазме: 8,5 -10 мг% 4,5 – 5,5 мэкв/л 2,1 -2,6 ммоль/л Физиологически активным является свободный ионизированный кальций, величина концентрации которого наиболее важна в клинической практике В норме: 4-4,5 мг% 2,2-2,5 мэкв/л 1,1-1,25 ммоль/л • Увеличение рН снижает количество ионизированного кальция (повышение рН на 0,1 – снижает ионизированный Са на 0,16 мг/% • Увеличение фосфора снижает количество кальция • Изменение уровня альбумина влияет на общее содержание кальция в сыворотке без изменения уровня свободного кальция Обмен кальция • Суточная потребность Са – 600-800мг • Всасывание в проксимальном отделе тонкой кишки • 80% потребляемого Са выделяется с калом • Экскреция 100 мг/сутки • 98% фильтруемого в почечных клубочках Са реабсорбируется Кальций может покидать внеклеточное пространство за счет: 1. 2. 3. 4. Депонирования в костях Экскреции с мочой Секреции в ЖКТ Экскреции с потом Регуляция внеклеточной концентрации ионизированного кальция • Паратиреоидный гормон (ПТГ) • Витамин Д • кальцитонин ПТГ • Мобилизует кальций из костей • Стимулирует реабсорбцию кальция в дистальных почечных канальцах • Опосредованно увеличивает всасывание кальция в тонкой кишке за счет ускорения синтеза 1,25-дегидроксихолекальциферола в почках Витамин D 1. Стимулирует всасывание кальция в кишечнике 2. Способствует действию ПТГ на кости 3. Увеличивает реабсорбцию кальция в дистальных канальцах почек Кальцитонин • Подавляет резорбцию костей • Стимулирует почечную экскрецию кальция Гипокальциемия Причины: Гипопаратиреоз (послеоперационный, идиопатический, инфильтративные заболевания паращтовидных желез,гипомагниемия, сепсис, ожоги) Псевдогипопаратиреоз Дефицит витамина D (недостаточное поступление, нарушение всасывания, п/о, воспаление кишечника, хронический панкреатит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность. Гиперфосфатемия Преципитация кальция (панкреатит, рабдомиолиз) Связывания кальция хелатными соединениями (массивное переливание крови, быстрая инфузия большого количества альбумина) Симптоматика гипопаратиреоидизма • Онемение и покалывание в пальцах и околоротовой области • Спутанность сознания • Ларингоспазм • Карпопедальный спазм (с-м Труссо) • Спазм жевательных мышц (с-м Хвостека) • Аритмии • Слабость, мигрень, головокружения • Нарушение периферического кровообращения • Судороги Изменения на ЭКГ Удлинение интервала QT вследствие удлинения сегмента ST Возможно развитие желудочковой тахикардии типа «трепетаниемерцание» Диагностические тесты • Гипокальциемия - менее 85 мг/л (2,1 ммоль/л) • Ионизированный кальций сыворотки – 45 мг/л (1,1 ммоль/л) • ПТГ – 150-350 nг/мл • Гиперфосфатемия выше 2,6мэкв/л • Гипомагниемия лечение • Симптоматическая гипокальциемия – это неотложное состояние, которое является показанием к немедленной инфузии кальция (в/в 10-20 мл 10% р-ра глюконата кальция) • В случае необходимости Кальций вводят повторно или переходят на постоянную инфузию 1 -2 мг/кг/час • Возмещение магния при его дефиците • Терапия витамином D • Увеличение поступления кальция с пищей (1000 – 1500 мг/сутки) • Пищевые кальциевые добавки (кальция карбонат) Анестезия • Устранение гипокальциемии до операции • Измерение ионизированного кальция в плазме во время операции • Избегать возникновение алкалоза • При быстрой трансфузии цитратной крови или большого объема альбумина показана инфузия кальция • Гипокальциемия потенцирует отрицательное инотропное действие барбитуратов и ингаляционных анестетиков • Реакция на миорелаксанты не предсказуема, тщательный контроль нервно-мышечной проводимости гиперкальциемия Повышение кальция плазмы более 5,8 мэкв/л (2,9 ммоль/л) Причины гиперкальциемии: • • • • • • • Гиперпаратиреоз Злокачественные новообразования Передозировка витамина D Длительная иммобилизация Молочно-щелочной синдром Тиреотоксикоз Надпочечниковая недостаточность Клинические проявления • • • • • • • • Тошнота,рвота анорексия Полиурия Зуд Боли в костях Гипотония мускулатуры Патологические переломы Нефрокальциноз, образование камней в почках • Спутанность сознания, парестезии, ступор, кома Изменения ЭКГ: • Укорочение сегмента ST и интервала QT • Иногда удлинение PR • Желудочковые аритмии Диагностические тесты: • Гиперкальциемия (более 2,9 ммоль/л) оценивать вместе с содержанием альбумина • Концентрация ионизированного кальция более 1,37 ммоль/л • ПТГ увеличение при первичном или вторичном гиперпаратиреозе • Рентгенография – остеопороз, полости в костях, кальцификаты в почках Лечение: • Умеренная, бессимптомная гиперкальциемия часто не требует терапии • Лечение средневыраженной гиперкальциемии зависит от характера симптоматики • Тяжелая гиперкальциемия (3,37 ммоль/л)требует немедленной коррекции • Лечение основного заболевания (противоопухолевая терапия, частичная паратиреоидэктомия,отмена кальциевых добавок,витаминов А и D • Быстрое введение физиологического рра для увеличения почечной экскреции кальция с одновременным назначением фуросемида (необходимо восполнять потери магния и калия с мочой) • Низкокальциевая диета и кортизон (стероиды конкурируют с витамином D) • Памидронат или этидронат (бисфосфаты, ингибирующие резорбцию костей) • Кальцитонин (снижение костной резорбции, увеличение отложения в костях, усиление почечной экскреции) • Пликамицин • Фосфаты Анестезия: • Устранение гиперкальциемии до индукции • Контроль ионизированного кальция в плазме • Стимуляция диуреза • При проведении общей анестезии показана ИВЛ • Избегать возникновения ацидоза • Реакция на анестетик не предсказуема Магний • 67% содержится в костях • 1-2% во внеклеточной жидкости • 31% в клетках Обмен магния • Потребление магния - 240-370 мг/сутки • Всасывание: 30-40% дистальный отдел тонкой кишки • Экскреция магния – почки 6-12 мэкв/сутки • Реабсорбция – 25% в проксимальных почечных канальцах, 50-60% в толстом сегменте восходящей части петли Генле • Экскреция снижается при повышении уровня ПТГ, уменьшении уровня Na или Ca и гиповолемии Магний • Активирует ферменты, участвующие в обмене углеводов и белков • Участвует в поддержании уровня калия в клетке • Важное звено в механизме нейромышечной проводимости • Депрессивное влияние на ЦНС • Участвует в сокращении сердца • Расширение сосудов • Содействие фибринолизу Концентрация магния в плазме 1,7-2,4 мг% 1,5-2,1 мэкв/л 0,7-1,0 ммоль/л Гипомагниемия <1,5 мэкв/л • Недостаточное потребление (голодание, парентеральное питание) • Нарушение всасывания из ЖКТ (мальабсорбия, диарея) • Повышенные потери почками (гипергликемия, гиперкальциемия, диабетический кетоацидоз, гиперпаратиреоз,гипофосфатемия, аминогликозиды) • Многофакторные причины (алкоголизм,тиреотоксикоз, ожоги,панкреатит) Клиническое проявления: • • • • • • • Бессимптомное течение Анорексия Тошнота, рвота Судороги мышц Бессонница Апатия Спутанность сознания Физикальное обследование: • • • • • • Повышение рефлексов Тремор Конвульсии Положительные с-мы Хвостека и Труссо Тахикардия Гипертензия Электрокардиограмма: • Отражает как правило дефицит магния, так и калия и кальция: • Тахиаритмии • Увеличение PR и QT • Расширение комплекса QRS • Депрессия сегмента ST • Уплощение зубца Т Лечение: • Устранение основной причины • При бессимптомном течении препараты магния (оксид магния) назначают внутрь или в/м (сульфат магния) • При выраженных клинических проявлениях (судороги) в/в медленно (15-60 мин) 1-2 г сульфата магния(4-8 ммоль) анестезия • Если операция плановая, то изолированная гипомагниемия должна быть устранена до индукции вследствие опасности развития аритмий • Помнить, что гипомагниемии часто сопутствуют гипокалиемия, гипокальциемия и гипофосфатемия • Помнить, что магний обладает антиаритмическим эффектом и защищает головной мозг от ишемии Гипермагниемия (>2,5 мэкв/л) • Почечная недостаточность • Чрезмерное потребление магния • Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) • Гипотермия Клинические проявления гипермагниемии: • • • • Гипорефлексия Угнетение сознания Слабость скелетных мышц При выраженной гипермагниемии (>100 ммоль/л) возникает вазодилатация,брадикардия и депрессия миокарда • • • • • • • Тошнота, рвота Покраснение кожных покровов Потливость Чувство жара Сонливость Кома Мышечная слабость и паралич Физикальное обследование: • • • • • Гипотензия Кальцификация мягких тканей Брадикардия Снижение глубоких рефлексов Снижение артериального давления экг • Удлинение PQ • Расширение комплекса QRS лечение • Отмена использования магнийсодержащих препаратов • Введение глюканата кальция 1г • Петлевые диуретики в сочетании с инфузией 0,45% р-ра NaCl стимулируют экскрецию магния • Гемодиализ анестезия • Тщательный мониторинг ЭКГ, АД и нервно-мышечной проводимости • Потенциирование вазодилатации и отрицательного инотропного действия анестетиков • Дозу миорелаксантов необходимо снижать на 25-50% • Необходим контроль кальция и магния в динамике фосфор • Главный анион внутриклеточной жидкости • 85% в костях и зубах • 14% в мягких тканях • 1% во внеклеточной жидкости • Образует макроэргические соединения • Участвует в метаболизме углеводов, белков и жиров • Необходим для функционирования нервов и мышц • Входит в состав костей и зубов Обмен фосфора • Взрослый человек потребляет около 800-1500 мг в сутки • 80% всасывается в проксимальном отделе тонкой кишки • витамин D стимулирует всасывание • Экскреция через почки • ПТГ стимулирует почечную экскрецию Концентрация фосфора в плазме • Органический фосфор представлен фосфолипидами • Неорганический фосфор – 80% в свободном состоянии, 20% - связаны с белками • Концентрация в плазме у взрослых – (0,8 – 1,45 ммоль/л) у детей 1,8 ммоль/л Гипофосфатемия. Причины: • При алкалозе внеклеточный фосфор перемещается в клетки • Недостаточное восполнение фосфора при парентеральном питании • Диабетический кетоацидоз • Синдром отмены алкоголя Клинические проявления: • • • • • • • • • Кардиомиопатия Ухудшение доставки кислорода к тканям Гемолиз Дисфункция лейкоцитов Тромбоцитопатия Энцефалопатия ДН Деминерализация костей Дисфункция печени лечение • Препараты фосфора внутрь • При тяжелой симптоматике – медленная инфузия фосфата калия или фосфата натрия (2 - 5 мг элементарного фосфора на 1 кг или 10 -45 ммоль в течение 6 -12 часов) Анестезия • Избегать развития гипергликемии • Избегать развития дыхательного алкалоза • При использовании миорелаксантов – мониторинг нервно-мышечной проводимости гиперфосфатемия • Повышенное потребление препаратов, содержащих фосфор (фосфат калия, фосфатсодержащие слабительные) • Снижение почечной экскреции фосфора (ПН) • Массивный распад клеток (химиотерапия лейкоза) Клиническое проявление • Снижение концентрации кальция в плазме, который откладывается в костях и плазме лечение • Фосфатсвязывающие антациды (гидроокись алюминия, карбонат алюминия)
