Патронаж новорожденного ребенка: семиотика и особенности.
advertisement
Наблюдение здорового ребенка на педиатрическом участке. Группы риска детей раннего возраста. • Мицкевич С. Э., к.м.н. Ассистент кафедры факультетской педиатрии Дородовые патронажи • Ранний- на сроке 8-13 недель • Основная цель- выявление всех факторов риска и прогнозирование формирования той или иной патологии у плода и составление плана по коррекции влияния неблагоприятных факторов • • (соматический и генитальный статус женщины, предыдущий акушерский анамнез, наследственность и состояние здоровья предыдущих детей, профессиональные вредности, образ жизни, вредные привычки) Подготовка к грудному вскармливанию Профилактика витаминной и минеральной недостаточности Дородовые патронажи • Поздний- на сроке 30-32 недели • Основная цель -проанализировать влияние всех возможных факторов риска на здоровье будущего ребенка и эффективность мероприятий по их коррекции • Подготовка к грудному вскармливанию (техника кормлений, сцеживаний, профилактика мастита, лактостаза и гипогалактии) • Подготовка квартиры, кроватки, предметов ухода за новорожденным • Рациональное питание, профилактика витаминоминеральной недостаточности, изменение образа жизни Первичный патронаж новорожденного • Проводится в первые сутки после выписки из роддома (в первые • • • • • • • • трое суток, если новорожденный здоров) Уточнить и оценить социальный, генеалогический и биологический анамнез, используя данные опроса матери, дородовых патронажей и сведения из обменной карты новорожденного (ф113-у) Вопросы и проблемы вскармливания новорожденного Объективное обследование новорожденного Заключение по диагнозу, группе здоровья и группе риска План диспансеризации на первый месяц Рекомендации по вскармливанию, режимным моментам, вопросам ухода Профилактика гипогалактии, витаминной и микронутриентной недостаточности, питание кормящей женщины Максимальное соблюдение принципа профессиональной этики, внутренней культуры, доброжелательность и торжественность обстановки Наблюдение новорожденного ребенка Приказ МЗСР РФ от 28.04.2007 № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни • Патронажи участкового педиатра на 14-й и 21-й день жизни, по показаниям (группа здоровья) -на 10, 14, 21-й день жизни • Патронажи медсестры не менее 2-х раз в неделю • В течении первого месяца жизни медицинскую помощь детям оказывают педиатр и специалисты детской поликлиники только на дому • Комиссионный осмотр в 1 месяц жизни в поликлинике (невролог, детский хирург, травматолог-ортопед, офтальмолог, педиатр, зав. педиатрическим отделением, аудиологический скрининг, УЗИ тазобедренных суставов) • Оценка физического развития на основании антропометрических показателей, нервно-психического развития, определение группы здоровья, выделение групп риска • План диспансерного наблюдения в течение первого года жизни Пр. УЗ адм. г. Челябинска от 26.10.2011 «О внедрении ранней выписки родильниц в учреждениях родовспоможения г. Челябинска» • Обеспечить в первые 3 дня после ранней выписки новорожденного его ежедневное наблюдение на дому участковым врачом педиатром с последующим патронажем участковой медицинской сестрой на 1, 4, 6, 8, 10 день жизни или по назначению врача • Проведение забора образцов крови новорожденных на дому для проведения неонатального скрининга Группы риска новорожденных • Определяются неонатологом роддома, отражаются в ф-113-у, сохраняются в периоде новорожденности, трансформируются в группы риска детей раннего возраста • 1 группа- риск развития патологии ЦНС • 2 группа- риск внутриутробного инфицирования • 3 группа- риск развития трофических нарушений и эндокринопатий • 4 группа - риск развития врожденных пороков органов и систем • 5 группа -социальный риск Здоровый новорожденный • Это ребенок, родившийся от практически здоровой матери, не имевшей осложнений во время беременности и родов, с оценкой по шкале Апгар 8 - 10 баллов, массой тела от 3 до 4,5 кг, массо-ростовым коэффициентом 60-80, нормально протекающим периодом адаптации, с максимальной убылью первоначальной массы тела 6-8 %, находящийся на естественном вскармливании, выписанный из роддома на 5-6 сутки. Характеристика здорового новорожденного ребенка • жмурится и беспокоится при ярком свете • поворачивает глаза к свету • вздрагивает при громком звуке (звонок, колокольчик, хлопок) • глазные яблоки плывут в сторону громкого звука (звонок, колокольчик, хлопок, металлический стук по стеклу или металлу) • торможение преобладает над возбуждением Характеристика здорового новорожденного ребенка • при пробуждении – крик и гримаса • • • • • • неудовольствия, индивидуальный способ реагирования – без гримасы, крика голодный - кричит взятый матерью и прижатый к груди кричащий ребенок успокаивается сон спокойный, просыпается голодный и мокрый переодетый и накормленный быстро засыпает глаза - легкое сходящееся косоглазие, легкое косоглазие Грефе безусловные рефлексы - все симметричные К 10 дню: • удерживает в поле зрения движущийся предмет • (ступенчатое слежение) вздрагивает и моргает при резком звуке 18- 20 дней • удерживает в поле зрения неподвижный предмет • (лицо взрослого) плачущий или кричащий ребенок успокаивается при сильном звуке (слуховое сосредоточение) 1 месяц • плавное прослеживание движущегося предмета • длительное слуховое сосредоточение (прислушивается к голосу, звуку игрушек) • первая улыбка в ответ на разговор взрослого – общение • лежа на животе, пытается поднимать и удерживать голову (до 5 секунд) • • • • • • • • • При оценке общего состояния новорожденного ребенка учитываются: телосложение, строение туловища наличие стигм дизэмбриогенеза расположение пупочного кольца исчерченность кожи стоп, ладоней выраженность подкожного жирового слоя наличие отеков, пастозности плотность костей, симптом «щелчка», форма грудной клетки тип дыхания данные пальпации, перкуссии, аускультации всех систем Поводы для беспокойства при патронаже и контрольные точки • Температура тела Необходимо не допускать как перегревания ребенка (часто у позднородящих или юных матерей, при гиперопеке), так и ситуаций когда ребенок не удерживает нормальную температуру тела (часто у недоношенных, маловесных детей, при патологии ЦНС) Помните, что часто повышение температуры тела – первая реакция при заболеваниях! Поводы для беспокойства при патронаже и контрольные точки • • • • Суточный объем кормления При малом объеме необходимо контролировать: количество и доступность получения молока у матери (оценить состояние ее молочных желез!) объем и время одного кормления (активность сосания, соблюдение правил при кормлении и т.д.) определить, с чем связаны затруднения при кормлении: с матерью или ребенком Важно отметить наличие срыгиваний: выраженность этого синдрома может служить источником дополнительных потерь и говорить о патологии ЦНС, ЖКТ Поводы для беспокойства при патронаже и контроль Частота мочеиспусканий Нормальное число мочеиспусканий от 10 до 30 в сутки. Если новорожденный ребенок (старше 7 суток) мочится менее 10 раз в сутки, то возможными причинами м.б. недокорм и дегидратация. Если – более 40 раз в сутки – патология мочевыводящей системы, надпочечников, перекорм (избыток жидкости). Поводы для беспокойства при патронаже и контрольные точки Характер и частота стула Нормальная частота стула 3 - 6 раз в сутки, Характер – желтый, кашицеобразный, молочнокислый запах, без слизи, зелени и др. включений (Требуйте, что бы мать оставляла последний стул ребенка перед патронажем для осмотра!). Изменения характера и частоты стула могут говорить о патологии ЖКТ, инфекциях поэтому это требует жесткого контроля. Поводы для беспокойства при патронаже и контрольные точки Состояние пупочной ранки Нормальная эпителизация пупочной ранки заканчивается (в среднем) к 7 суткам. Важно отмечать наличие воспалительных изменений со стороны пупочного кольца, наличие и характер отделяемого. Помните – отделяемое из пупочной ранки после 10 суток требует постановки диагноза и проведения (лечебных) мероприятий! Поводы для беспокойства при патронаже и контрольные точки Наличие сыпи на коже Любая сыпь у новорожденного ребенка требует тщательного наблюдения врача. Особенно опасно появление гнойничковой сыпи (пузырьков, пустул, пузырей) с тенденцией к распространению - Срочная госпитализация ребенка! Поводы для беспокойства при патронаже и контрольные точки Желтуха Желтуха длящаяся более 2-х недель заставляет врача задуматься Более 18 дней - проводить диагностические мероприятия !!! Более 3-х недель – повод для беспокойства и лечения! Поводы для беспокойства при патронаже и контрольные точки Наличие отделяемого из глаз Необходимо обращать внимание не только на явное гноетечение из глаз, но и на срытые признаки воспаления: мутная слеза, «стояние» слезы в углу глаза склеивание ресниц после сна • • • изменение (покраснение конъюнктивы) и т.д. Обратите внимание на носовое дыхание!!! Новорожденные дети дышат, в основном, носом При нарушении – «симуляция дыхательных расстройств» При наличии затруднения носового дыхания необходимо проводить его туалет Критерии эффективности Показателями эффективности диспансерного наблюдения за новорожденным ребенком на педиатрическом участке являются: • нормальное физическое и нервно – психическое • развитие отсутствие заболеваний Рефлексы новорожденного ребенка - - отражение нервно- психического статуса Безусловные рефлексы у новорожденных подразделяются на 2 группы: • сегментарные двигательные рефлексы, обеспечивающиеся сегментами ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы) • надсегментарные позотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы (они регулируются центрами продолговатого и среднего мозга) Сосательный рефлекс Оппенгейма Поисковый рефлекс Куссмауля Поисковый рефлекс Куссмауля Хоботковый рефлекс Вюрпа Хоботковый рефлекс Вюрпа Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина Защитный рефлекс Защитный рефлекс Хватательный рефлекс Робинзона Хватательный рефлекс Робинзона Рефлекс обхватывания Моро. 1 фаза Рефлекс обхватывания Моро. 2 фаза Рефлекс опоры Рефлекс автоматической походки Рефлекс ползания Бауэра Рефлекс Галанта Рефлекс Переза Асимметричный шейный тонический рефлекс Магнуса-Клейна Тонический шейный симметричный рефлекс Тонический лабиринтный рефлекс в положении на спине Тонический лабиринтный рефлекс в положении на животе. Рефлекс Бабинского Признаки нарушения нервнопсихического развития - новорожденные • отсутствие реакции на звуковые, болевые, • • • • • • • температурные раздражители слабый крик низкая масса тела угнетение спонтанной двигательной активности (гипотония, гипертонус) О.Г. более 75 или менее 25 перцентили неполноценный акт сосания (поперхивания) тремор конечностей грубый, маятникообразный нарушения в рефлекторной сфере (отсутствие или слабая выраженность защитного рефлекса, рефлекса опоры, рефлекса бабкина и др.) Признаки нарушения нервнопсихического развития - 1 месяц • отсутствие кратковременного зрительного и • • • • • • слухового сосредоточения диффузная мышечная гипотония либо повышение мышечного тонуса, приводящие к ограничению объема активных движений окружность головы более 40,5 и менее 33 см синдром Грефе, симптом «заходящего солнца» тремор конечностей грубый, маятникообразный асимметрия ягодичных складок, кривошея нарушение разведения Важно помнить !!! Оставлять ребенка с невыясненным диагнозом на дому без оказания медицинской помощи или проведения консультации врач не имеет права I. Новорожденные с риском развития патологии ЦНС Факторы риска: • возраст матери более 30 лет • вредные привычки матери • экстрагенитальная патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пр.) • патология беременности и родов (гестозы, угроза прерывания, многоводие, быстрые и стремительные роды и др.) • инфекции (краснуха, герпес, токсоплазмоз, ЦМВ и др.) Возможная клиническая реализация риска: • проявления ПП ЦНС • тяжелое течение вирусно - бактериальных инфекций (токсикоз, фебрильные судороги) • тяжелое течение периода адаптации (затяжная желтуха, медленное нарастание массы тела) • клинические проявления ВУИ План наблюдения • педиатр - не менее 4 раз на первом месяце • завпедотделением - не позднее 3 (в 1 месяц) • • • • месяцев и желательно при каждом заболевании ребенка невролог - не позднее 2 месяцев, в дальнейшем 1 раз в квартал ежемесячный контроль неврологического статуса, окружности головы и уровня НПР прививки по индивидуальному плану после разрешения невролога (предпочтительна раздельная вакцинация с подготовкой) по достижении года при отсутствии изменений со стороны ЦНС – снимаются с учета Новорожденные с риском инфекционных заболеваний. Факторы риска • экстрагенитальная патология матери (пиелонефрит, пневмония, патология ЖКТ и пр.) • воспалительные гинекологические заболевания • патология родов (длительный безводный период, патология плаценты) • перенесенные во время беременности краснуха, ЦМВ, ОРЗ, бактериальные инфекции и пр. Возможная клиническая реализация риска: • клинические проявления ВУИ • • (врожденного токсоплазмоза, краснухи, ЦМВ, сифилиса, герпетической инфекции и пр.) гнойно-воспалительные заболевания (локализованные и генерализованные формы - сепсис) позднее отпадение пупочного остатка (после 6 дня), поздняя эпителизация пупочной ранки План наблюдения • педиатр - не менее 4 раз на первом месяце • раннее лабораторное исследование в 1 и 3 месяца • • • • (кровь, моча) и после каждого заболевания завпедотделением не позднее 3 месяцев и желательно при каждом заболевании ребенка профилактика и раннее выявление и лечение дисбиоза прививки по индивидуальному плану при отсутствии симптомов внутриутробного инфицирования ребенок снимается с учета в 3 месячном возрасте III. Новорожденные с риском развития трофических нарушений и эндокринопатий Факторы риска: • большая масса тела при рождении, гипотрофия, незрелость • профессиональные вредности матери • сахарный диабет матери, гипотиреоз, ДУЩЖ, гипертония, ожирение • экстрагенитальная патология матери • патология течения беременности • вредные привычки матери Возможная клиническая реализация риска: • раннее развитие анемии, гипотрофии, рахита • повышенная заболеваемость вируснобактериальными инфекциями • тяжелое течение периода адаптации (затяжная желтуха, медленное нарастание массы тела) • проявления ЗВУР – срыгивания, запоры и др. • эндокринные нарушения (гипотиреоз, диабет новорожденного, диабетическая эмбриофетопатия) План наблюдения • педиатр - не менее 4 раз на первом месяце • завпедотделением - не позднее 3 месяцев и желательно при каждом заболевании ребенка • эндокринолог - не менее 2 раз в течении первого года жизни • по возможности – естественное вскармливание IV. Новорожденные с риском развития врожденных пороков органов и систем Факторы риска: • • • • • • • • патология беременности возраст родителей (30-40) вредные привычки сахарный диабет прием лекарственных средств в первую половину беременности ОРВИ в первом триместре беременности перенесенные ВУИ профессиональные вредности Возможная клиническая реализация риска: • тяжелое течение периода адаптации (затяжная желтуха, медленное нарастание массы тела) • клинические проявления наследственной патологии (ФКУ, муковисцидоз и пр.) • алкогольная эмбриофетопатия План наблюдения • педиатр - не менее 4 раз на первом месяце (стигмы дисэмбриогенеза) • завпедотделением - не позднее 3 месяцев и желательно при каждом заболевании ребенка • невролог, эндокринолог, генетик и ортопед – в 1 месяц • снятие с диспансерного учета в возрасте 1 года V. Новорожденные из группы социального риска Факторы риска: • неудовлетворительные социальные и бытовые условия • неполные и многодетные семьи • студенческие семьи • семьи с плохим психологическим климатом Возможная клиническая реализация риска: • раннее искусственное вскармливание • раннее развитие гипотрофии, рахита, анемии • повышенная частота заболеваний ОРЗ и их тяжелое течение • гнойно – воспалительные заболевания в период новорожденности • алкогольная энцефалопатия План наблюдения • педиатр - менее 4 раз на первом месяце • • • • • (стигмы дисэмбриогенеза) контроль участковой медсестры за местом реального проживания ребенка завпедотделением - не позднее 3 месяцев и желательно при каждом заболевании ребенка обязательная госпитализация при заболеваниях ранние сроки оформления в ДДУ в необходимых случаях – лишение матери родительских прав Наблюдение детей первого года жизни Приказ МЗСР РФ от 28.04.2007 № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни • Врач педиатр-ежемесячно: оценка анамнеза, выявление групп риска, прогноз состояния здоровья, направленность риска, оценка сведений предыдущего периода, физического развития, нервно-психического развития, оценка резистентности, диагностика и оценка функционального состояния организма, заключение по состоянию здоровья, рекомендации. • Невролог-3, 6, 12 мес., детский стоматолог и детский хирург- 9 и 12 мес., ортопед, офтальмолог, оториноларинголог-12 мес., гинеколог детский- до 3-х мес. и в12 мес. девочек. • Постановка на диспансерный учет и наблюдение по учетной форме №030-у. Наблюдение здоровых неорганизованных детей • Педиатр- на 2-м году-раз в квартал, на 3-м году- раз в 6 мес., • • • • • на 4-м, 5-м, 6-м годах жизни- раз в год в месяц своего рождения. На каждом осмотре педиатр должен: исследовать состояние здоровья по принятым критериям, провести комплексную оценку состояния здоровья с определением группы здоровья и группы риска, дать рекомендации в зависимости от состояния здоровья, оформить эпикриз в истории развития ребенка. На 2-м году жизни- стоматолог. В 3, 5, 6, 7 лет- хирург, ортопед, офтальмолог, отоларинголог, невролог, стоматолог. С 4 лет всех детей консультирует логопед, по показаниямпсихиатр. При оформлении в ДОУ- дерматолог, психолог и логопед. Лабораторные и инструментальные исследования • Неонатальный скрининг на адреногенитальный синдром, галактоземию, • • • врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, фенилкетонурию ( приказ МЗ и СР РФ от 22.03.2006 г. №185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания») - на 4 день жизни у доношенного и на 7 день у недоношенного. В возрасте 1 мес.- аудиологический скрининг (при ранней выписке на 3 сутки), нейросонография (при ранней выписке- на 2 сутки), УЗИ тазобедренных суставов. В 3 мес.- анализ крови и мочи, в 12 мес. - анализ крови и мочи, ЭКГ. В группах риска- дополнительно в 1 мес. и 9 мес.- анализ крови и мочи, в 9 мес.- ЭКГ. Ежегодно- анализы крови, мочи, кала на яйца глистов. • • С4 лет- определение остроты зрения, слуха, плантография, измерение АД. Группы риска детей раннего возраста • Дети, имеющие риск по развитию патологии ЦНС • • • • • • • • (перенесшие перинатальное поражение ЦНС). Дети, имеющие риск по анемии, ЖДС, реконвалесценты анемии. Дети, имеющие риск по развитию хронических расстройств питания. Дети с аномалиями конституции. Дети, страдающие рахитом 1, 2 степени. Дети, рожденные с крупной массой тела. («крупный плод»). Дети, перенесшие гнойно-воспалительные заболевания, внутриутробную инфекцию. Часто и длительно болеющие дети. Дети из приоритетных семей. Принципы наблюдения детей групп риска • Выделение ведущих факторов риска. Определение • • • • • задач наблюдения (предупреждение развития патологических состояний и заболеваний) Профилактические осмотры врача-педиатра и врачей других специальностей (сроки и кратность) Лабораторно-диагностические, инструментальные исследования. Особенности проведения профилактических осмотров, профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия (питание, режим, массаж, гимнастика, немедикаментозная и медикаментозная реабилитация) Критерии эффективности наблюдения. План наблюдения отражается в форме 112-у. Критерии определения групп здоровья • Наличие или отсутствие функциональных • • • • нарушений и(или) хронических заболеваний (с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса) Уровень функционального состояния основных систем организма Степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям Уровень достигнутого развития и степень его гармоничности Приказ МЗ РФ от 30. 12. 2003 г. №621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей» Группы здоровья новорожденных • 1 Группа- здоровые дети ( не имеющие • • • • отклонений в состоянии здоровья и факторов риска) 2 Группа- в зависимости от количества и направленности факторов риска, а также от их потенциальной или фактической реализации, делится на варианты: А и Б 3 Группа- наличие хронического заболевания в стадии компенсации 4 и 5 Группы- по аналогии с соответствующими группами детей более старшего возраста По окончании периода новорожденности переходит в группу здоровья детей раннего возраста ( Приказ № 621) Здоровья Вам и вашим детям !!!
