Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Остеохондроз позвоночника. Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии д.м.н., профессор ФИЩЕНКО Владимир Александрович Остеохондроз позвоночника Это наиболее тяжелая форма дегенеративно дистрофических заболеваний позвоночника, вызванной патологическими изменениями в межпозвонковых дисках. Со временем в процесс вовлекаются мелкие между позвоночные суставы, тела позвонков и связочный аппарат позвоночника. Степень патологических изменений определяется морфологическими и функциональными особенностями межпозвоночных дисков. Частота заболевания в возрасте свыше 50 лет составляет до 90%, в настоящее время отмечается тенденция к омоложению остеохондроза - он встречается и в возрасте 16 - 20 лет. Определенной степени остеохондроз связан с физическими пере нагрузками и чаще встречается у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом. Некоторые анатомо - физиологические особенности позвоночника. Позвонки соединяются между собой в трех точках - спереди - телами, сзади - двумя между позвоночными суставами. Между телами позвонков расположены между позвоночные диски. Скобки позвонков, расположенных позади тел, образуют спинномозговой канал. Два смежных позвонка, соединяющихся между собой диском и связочно мышечным аппаратом, образуют единый анатомо - функциональный комплекс - позвоночный сегмент. Межпозвоночный диск, во-первых, соединяет позвонки между собой, во-вторых, обеспечивает подвижность между ними, а в-третьих, является хорошим амортизатором, что предотвращает травматизацию тел позвонков при движениях. Между позвоночные диски придают позвоночнику эластичности, упругости и подвижности, а также возможности выдерживать значительные физические нагрузки. Между позвоночный диск состоит из двух гиалиновых пластинок, граничащих с замыкающими пластинками тел смежных позвонков пульпозного или желатинозного ядра и фиброзного кольца Желатинозне ядро представляет собой капсулу, стенки которой образованы коллагеновыми волокнами; эта капсула заполнена такназываемыми хондритами желеобразной консистенции, содержащего хрящевые клетки. Эта структура обеспечивает ядру эластичность. Фиброзное кольцо между позвоночного диска состоит из пучков соединительной ткани, рыхлых в центре и плотных на периферии; передние и боковые отделы диске несколько выступают за пределы тел позвонков. Передняя продольная связка сращена с телами позвонков и свободно перекидывается через диск. Задняя продольная связка принимает участие в образовании передней стенки спинномозгового канала, перебрасывается свободно над телами позвонков и срастается с задней поверхностью диска. Питание диска происходит путем пассивной диффузии питательных веществ из тел позвонков через гиалиновые пластинки. Желатинозне ядро, которое расположено в центре между позвоночного диска, является 1. Межпозвонковый отверстие; точкой, вокруг которой взаимно 2. 2. Спинномозговой нерв; перемещаются смежные 3. Задняя продольная связи; позвонки. При разгибании 4. Пульпозное ядро; позвоночника желатинозне ядро 5. 5. Гиалиновая пластинка; 6. Волокна фиброзного кольца; под давлением, которое 7. 7. Передняя продольная связи; передается на него, смещается 8. 8. Лимбус; несколько кпереди, при изгибе 9. 9. Тело позвонка; 10. 10. Замыкающая пластинка; несколько кзади, при наклоне 11. 11. Межпозвонковый сустав влево - несколько вправо и 12. 12. Межостистыми связи; наоборот. 13. 13. Надостиста связи. Пульпозное ядро благодаря своей упругости всегда старается расправиться и раздвинуть смежные позвонки. Этому противодействуют эластичные волокна фиброзного кольца, гиалиновые пластинки и связочный аппарат позвоночника; эти структуры, наоборот, пытаются сблизить между собой тела позвонков. Благодаря равновесию этих сил и сохраняется относительно постоянную Этиология остеохондроза окончательно не выяснена до настоящего времени. Ряд авторов связывают возникновение этого заболевания с инфекционным фактором, особенно на фоне частого переохлаждения организма. Травматический фактор имеет место у большинства больных, занятых тяжелым физическим трудом, развития остеохондроза, несомненно, способствует травма соответствующего отдела позвоночника. В молодом возрасте остеохондроз грудного отдела позвоночника часто возникает вторично как следствие остеохондропатии передних отделов тел позвонков - так - называемой болезни ШойерманМау. По мере прогрессирования процесса желатинозне ядро теряет свои гидростатические свойства, испытывает розволокнення, а в некоторых случаях даже распадается на отдельные фрагменты; высота диска продолжает сокращаться. Под давлением желатинозного ядра проходят дегенеративные изменения и в коллагеновых волокнах фиброзного кольца: в нем возникают трещины и разрывы. В места таких разрывов под действием физических нагрузок выдавливается с диска желатинозне ядро - это так - называемая грыжа диска. Разорванные патологически измененным желатинозним ядром волокна фиброзного кольца занимают горизонтальное положение, со временем оссификуються и становятся как бы продолжением горизонтальной поверхности тел позвонков. За счет этих краевых костных разрастаний увеличивается каудальная и Краниальная поверхность тел двух смежных позвонков. Краевые остеофиты, увеличивая площадь опоры тела позвонков, уменьшают нагрузку на данный сегмент позвоночника. При остеохондрозе они размещаются, как правило, перпендикулярно к оси позвоночника и никогда не срастаются друг с другом. При поражении диска С3-С4 боль локализуется в области надплечья, сердца, присутствует дистрофия задней группы мышц шеи; возможно изменение тонуса мышц диафрагмы - при этом возникают икота, метеоризм. Поражение диска С4-С5 вызывает боль в области плеча и надплечья; появляется слабость дельтовидной мышцы, гипестезия по наружной поверхности плеча. Дегенеративные изменения в диске С5-С6 сопровождаются болью, идущей от надплечья по наружной поверхности плеча и предплечья до 1-2 пальцев кисти, с гипотрофией и снижением рефлексов с m / biceps brahii. Поражение диска С6-С7 сопровождается распространением боли по наружной и задней поверхности плеча и предплечья до 3-го пальца с гипоэстезия и снижением рефлексов с m / triceps brahii. При остеохондрозе диска С7-Th1 боль распространяется по внутренней поверхности плеча и предплечья до 4-5 пальцев, отмечается гипестезия в этих зонах, гипотрофия m / adductor policis и m / fleksor policis longus. Вегетативно - дистрофический синдром при остеохондрозе шейного отдела позвоночника проявляется в виде цервикального дискалгии, синдрома переднего лестничной мышцы, плечо - лопаточный периартрит, синдромом "плечо - кисть", синдромом вертебральной артерии, висцеральным кардиальным синдромом - так называемой "шейной стенокардией". Цервикальная дискалгия сопровождается постоянными или приступообразно (в виде прострелов) болями в шее. Боль - интенсивный, усиливается после сна и резких поворотов шеи. Имеет место напряжение задних шейных мышц и их Индуративные ригидность. При движениях слышать хруст; отмечается зглаженисть шейного лордоза, вынужденное положение головы, части с наклоном в сторону пораженного диска. При симптоме m / skalenus anterior отмечается напряжение одноименного мышце, при этом боль распространяется от шеи на затылок и по типу брахиалгии - вниз, в грудную клетку, внутреннюю поверхность плеча, предплечья, и кисть до 4 и 5-го пальцев, с тем наступает гипотрофия переднего лестничной мышцы. Параллельно отмечаются сосудистые расстройства в виде отечности пальцев, цианоза, снижения температуры кожи верхней конечности; наклон головы в противоположную сторону или поднятия руки вызывает исчезновение пульса. Плечо - лопаточный периартрит встречается в 23% случаев. Он проявляется в виде ноющей боли в области плечевого сустава, с переходом на надплечье и плечо. Отведение руки выше 90 гр. Вызывает трудности; постепенно приобретает развитие атрофия мышц надплечья. На рентгенограмме плечевого сустава заметно локальный остеопороз, иногда можно увидеть участок обызвествления m / supraspinatus. Синдром «плечо - кисть" Стейнброкера описано в 1948 г. как вегетативно - дистрофический процесс, который тесно связан с плечо - лопаточный периартрит, при этом боль в плече сочетается с болями в кисти. Имеет место также отек пальцев кисти, трудно подвижность в ее суставах, кожа пальцев - гладкая, бледно - цианотичная, температура ее снижена. При этом приобретает развития гипотрофия мышц кисти и атрофия ладонного апоневроза. На рентгенограммах выявляется диффузный остеопороз костей кисти и головки плечевой кости. Синдром артерии позвоночника (а.vertebralis) впервые был описан Барре в 1925 г. В патогенезе синдрома на первом месте стоит разрастания остеофитов в направлении межпозвоночных отверстий, обычно на уровне дисков С4-С5 и С5-С6, при этом возникает компрессия симпатического сплетения позвоночника и стеноз вертебральной артерии. Это приводит к нарушению кровообращения в мозжечке, стволе и затылочных долях головного мозга и проявляется клинической картиной такназываемой вертебро - базилярной недостаточности. Возникают головные боли, начинающиеся в области затылка и впоследствии распространяются на теменно - височную зону. Начинаются они, как правило, утром и резко усиливаются при движениях шеей. Иногда боли сопровождаются кохлео - вертебрально нарушениями в виде тошноты или рвоты, ощущением шума в голове, звона в ушах, синхронно с пуьсом. Возникают так - так называемые "мушки" перед глазами, боль в глазах. Возможно также нарушение глотания, или ощущение инородного тела в горле. Трудности в диагностике синдрома вертебральной артерии возникают у больных гипертонической болезнью, климактерический невроз, тяжелый атеросклероз. Висцеральные нарушения при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в виде кардиогенного синдрома впервые были описаны в 1929 г.; возникают за счет патологической импульсации, идущей от шейных симпатических узлов через верхний, средний и нижний сердечные нервы к миокарду. Коротко остановимся на диф. диагностике этого синдрома и стенокардии: ─ боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника локализуются преимущественно в надплечье и между лопатками с переходом на область сердца, а при стенокардии - в основном за грудиной с иррадиацией в руку, лопатку; ─ при остеохондрозе при изменении положения головы, руки, при кашле боль усиливается, а при стенокардии - нет. ─ продолжительность боли при остеохондрозе до 2 часов., При стенокардии - до 30 мин.; ─ терапевтический эффект от нитроглицерина при остеохондрозе отсутствует, а при стенокардии - есть; ─ при остеохондрозе отсутствуют изменения на ЭКГ, при стенокардии эти изменения присутствуют; ─ при остеохондрозе объем движений в шейном отделе позвоночника-ограниченный, а сами движения часто сопровождаются характерным хрустом; ─ при остеохондрозе пальпаторно отмечается напряжение и болезненность паравертебральных мышц шейного отдела позвоночника; болезненность возникает и при перкуссии остистых отростков. При стенокардии этого не наблюдается. Имеет место некоторое ограничение подвижности грудного отдела, обусловлена наличием 12 пар ребер, 10 из которых соединены спереди с грудиной и образуют грудную клетку. Это ведет к относительно меньшей, чем в других отделах, травматизации грудных межпозвонковых дисков. Физиологический грудной кифоз способствует распределению нагрузки на передние и боковые поверхности дисков, так задние остеофиты и грыжи дисков встречаются сравнительно редко. Для остеохондроза грудного отдела характерны так-называемые грыжи Шморля, возникающие при протрузии желатинозного ядра в тело смежного позвонка при разрыве дегенеративно измененной гиалиновой пластинки межпозвонкового диска. Кили Шморля диагностируются рентгенологически в виде округлых участков разрежения костной ткани позвонка, окружены полосой склероза на уровне замыкающих пластинок позвонков. Малоинвазивная диагностика и лечение пролапса межпозвонкового диске