Слайд 1 - СПИД Центр

Дети и ВИЧ
Платонова Е.С.
В 2012 году лозунг ЮНЭЙДС и 19
Конгресса по СПИДу, который
проходил в июле 2012г. в Вашингтоне
«Ноль новых случаев ВИЧ –
инфекции», т.е. «Остановить
ВИЧ- инфекцию в одном
поколении, сохранив
здоровье матерей и детей»
Проблема ВИЧ - инфекции у детей
является актуальной в связи с
продолжающимся развитием
пандемии этого заболевания среди
молодых людей, преимущественно
детородного возраста, т.е.
настоящих и будущих матерей и
отцов, вследствие этого,
увеличивается количество
рожденных детей от ВИЧ –
инфицированных женщин.
Благодаря проводимой
пациентам АРВТ улучшается
качество их жизни, у женщин
появилась уверенность в
рождении здорового ребенка и
вследствие этого с 2010г. у нас в
республике наблюдается рост
повторных родов у ВИЧ –
инфицированных женщин.
 Скрининг беременных (код 109)
проводимый в республике с 1999 года в
декретированные сроки (при постановке на
учет в женской консультации, в 28 – 30
недель и 36 – 38 недель беременности);
 в роддоме диагностика-экспресс методом
женщин не обследованных во время
беременности,
 с 2012г. обследование супругов
беременных (код 114) сохраняющих
беременность – все это способствует
выявлению ВИЧ –мужчин и женщин.
Вероятность передачи ВИЧ от
матери ребенку:
 Во время беременности:
 До 12 недель – 3%
 14-36 недель – 17 %
 С 36 недель до родов - 50 %
 В родах – 30 %
 После родов – 25 % (+) и 75 % (-)
 Для снижения риска инфицирования
ребенка необходимо проведение
трехэтапной перинатальной профилактики
передачи ВИЧ от матери ребенку: во
время беременности, в родах и новорожденному;
 Родоразрешение осуществлять оперативным путем -«кесарево сечение», а также
перевод ребенка на искусственное
вскармливание.
Химиопрофилактика передачи ВИЧ
от матери ребенку после рождения
проводится чаще пероральным
введением АРВП:
Ретровир (сироп) с 8 часа жизни ребенка
каждые 6 часов в течение 6 недель
 Расчет дозы Ретровира 2 мг/кг массы тела
с последующим перерасчетом с учетом
прибавки веса ребенка
 Контроль за приемом АРВП должен
осуществляться участковым педиатром
ВИЧ – инфекция у детей характеризуется неблагоприятным течением,
быстрым развитием клиники СПИДа и
летального исхода. Это связано как с
биологическими свойствами вируса
(быстрая репликация, поражение
иммунокомплексных клеток, высокая
генетическая изменчивость), так и с
анатомо-физиологическими особенностями детского организма.
К ним относятся:
 Неспособность к выработке
адекватного иммунного ответа
против ВИЧ
 Большое количество клеток мишеней для вируса (высокая их
чувствительность к повреждающему
действию вируса)
 Физиологическая незрелость
различных систем и органов.
В результате у ВИЧ- инфицированных детей происходит быстрое
формирование глубокого ИДС и
тяжелой полиорганной патологии,
включающей широкий спектр ВИЧассоциированных симптомов,
оппортунистических инфекций,
злокачественных опухолей.
Факторы высокого риска вертикального
инфицирования ВИЧ
 Клинические факторы со стороны матери:
Острая ВИЧ – инфекция, поздние стадии ВИЧинфекции, наличие сопутствующих
заболеваний, употребление наркотиков,
курение, нерациональное питание,
отсутствие профилактики вертикальной
трансмиссии ВИЧ антиретровирусными
препаратами, естественное или смешан-ное
вскармливание ребенка, наличие мастита,
трещин сосков у кормящей женщины
 Вирусологические и иммунологические факторы со стороны матери:
Высокая вирусная нагрузка во
время беременности в крови, в
вагинальных секретах и в грудном
молоке; резистентность вируса к
АРВП; снижение СД 4 – клеток
менее 200 кл.
 Акушерско-гинекологические
факторы со стороны матери:
Наличие венерических заболеваний с
изъязвле-ниями слизистой оболочки
гениталий, роды через естественные
пути, продолжительность безводного
периода более 4 часов, разрыв
влагалища, кровотечение во время
родов, проведение инвазивного
мониторинга родовой деятельности,
эпизиотомия.
 Факторы со стороны плода
и ребенка
рождение при сроке гестации
менее 34-недель, масса тела
при рождении менее 2500
грамм, многоплодие, язвы
слизистой оболочки ротовой
полости.
Группы риска по ВИЧ-инфекции у детей
и подростков:
 Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных
женщин
 Дети матерей наркоманов, проституток
 Дети отцов-наркоманов, бисексуалов
 Дети получающие парентеральные вмешательства, гемотрансфузии, больные гемофилией
 Жертвы сексуального насилия
 Подростки, употребляющие наркотики
внутривенно
 Подростки, занимающиеся проституцией,
имеющие незащищенные половые контакты
 Подростки - гомосексуалисты
Пути передачи ВИЧ у детей:
 1.- половой (сексуальное насилие и ранние половые
связи).
 2.- парентеральный (среди наркоманов - использование
общих шприцов, игл при внутривенном введении
наркотиков; при переливании инфицированной крови, ее
компонентов; при трансплантации органов;
использование медицинских инструментов загрязненных
кровью, не прошедших соответствующую обработку;
ВИЧ передается:
 При нанесении татуировок
 При выполнении пирсинга
 При пользовании чужой бритвой
 При попадании ВИЧ-инфицированной крови, спермы или
вагинальных выделений в открытые раны
 3.- вертикальный (от инфицированной матери к плоду в
период беременности, во время прохождении ребенка по
родовым путям и при грудном вскармливании).
ВИЧ не передается:
 Контактно-бытовым путем
 Воздушно-капельным путем: при кашле и
чихании
 Через одежду, посуду, полотенце,
постельное белье, не загрязненные кровью;
 Через пот
 При телесных контактах (рукопожатие,
объятие)
 Через укусы насекомых (кровососущие
насекомые не играют роли в распространении инфекции)
 При пользовании общим с инфицированным
человеком бассейном, баней, сауной, ванной
и унитазом
 При езде в общественном транспорте
 В моче, кале, рвотных массах, слезах и
поте ВИЧ тоже присутствует, но в таком
малом количестве, что опасности
заражения нет. Опасность заражения
существует в том случае, если в этих
выделениях есть видимая кровь.
Клиническая классификация ВИЧинфекции (по Покровскому В.В.) 2011г
1 стадия — стадия инкубации (от момента
заражения до появления реакции
организма в виде клинических проявлений
«острой инфекции и/или выработки
антител) от 3-х недель до 3-х месяцев,
иногда до года.
2 стадия- стадия первичных проявлений.
Это первичный ответ организма на
внедрение и репликацию ВИЧ в виде
клинических проявлений и/или выработки
антител (1 год).
Эта стадия имеет несколько вариантов течения:
А. Бессимптомная. Нет клинических проявлений ВИЧ-инфекции.
Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой
антител (сероконверсией).
Б. Острая ВИЧ инфекция без вторичных заболеванийпроявляется разнообразной клинической симптоматикой:
лихорадка, высыпания на коже и слизистых (уртикарные,
петехиальные, папулезные), увеличение лимфатических узлов,
фарингиты. Может отмечаться увеличение печени, селезенки,
диарея.
В. Острая ВИЧ инфекция с вторичными заболеваниями характеризуется значительным снижением уровня СД4
лимфоцитов.
 На фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания
различной этиологии (кандидозы, герпетические инфекции и т.д.).
 Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции у подавляющего
большинства больных переходит в субклиническую, но у
некоторых минуя ее, может сразу же переходить в стадию
вторичных заболеваний.
3 стадия. Субклиническая (латентная)
характеризуется медленным нарастанием
иммунодефицита, что связано с
компенсацией иммунного ответа за счет
модификации и избыточного производства
СД4 клеток. Скорость репликации ВИЧ в этот
период, по сравнению со стадией первичных
проявлений, замедляется.
 Основным клиническим проявлением
является «персистирующая
генерализованная лимфоаденопатия».
Длительность 2-20 лет (в среднем 6-7 лет)
4 стадия. Стадия вторичных заболеваний
- связана с истощением популяции СД4 клеток
за счет продолжающейся репликации ВИЧ.
4 А (через 6-10 лет с момента заражения).
Характерно: бактериальные, грибковые и
вирусные поражения кожи и слизистых,
опоясывающий герпес; воспалительные
заболевания верхних дыхательных путей
(повторные фарингиты, синуситы).
 Фазы:
 -прогрессирующая (без АРВТ)
 -ремиссия (на фоне АРВТ)
4 Б (через 7-10 лет с момента заражения)
 Кожные поражения носят глубокий характер
и склонны к затяжному течению. Поражение
внутренних органов. Потеря веса менее
10 %, необъяснимая диарея или лихорадка
более месяца, волосистая лейкоплакия;
поражения кожи и слизистых,
сопровождаемые язвами, туберкулез легких,
повторные или стойкие вирусные,
бактериальные, грибковые, протозойные
поражения внутренних органов, повторный
или диссеминированный опоясывающий
герпес; локализованная саркома Капоши.
 Фазы:
 -прогрессирующая (без АРВТ)
 -ремиссия (на фоне АРВТ)
4 В (через 10-12 лет с момента заражения).
Потеря веса более 10%, развиваются тяжелые,
угрожающие жизни вторичные заболевания:
генерализованные грибковые, вирусные,
бактериальные, протозойные и паразитарные
заболевания; пневмоцистная пневмония;
кандидоз пищевода, бронхов, легких;
внелегочный туберкулез; атипичные
микобактериозы; диссеминированная саркома
Капоши; поражение ЦНС различной этиологии.
 Фазы:
 -прогрессирующая (без АРВТ)
 -ремиссия (на фоне АРВТ)
5 стадия. Терминальная стадия. Необратимые
течения вторичных заболеваний.
 Согласно приказа МЗ РС(Я) № 01-8/4 — 163 от
17.02. 2009 г. «О диспансерном наблюдении
ВИЧ инфицированных, больных СПИДом и
других континентов риска заражения»
определен перечень групп лиц, подлежащих
диспансеризации, порядок и сроки наблюдения.
Дети наблюдаются во II ;VII; III; IV и V группах
учета.

II группа учета — дети, рожденные от ВИЧ
инфицированных матерей
 (по перинатальному контакту дети наблюдаются
в течение 18 месяцев с момента рождения, при
сомнительных ИБ допускается наблюдение на
больший срок).
 Вакцинация:
 БЦЖ – медотвод до снятия с учета.
 Против гепатита В – вакцинируется как
ребенок из группы риска: 0-1-2-12 мес.
 АКДС и полиомиелит –
инактивированными вакцинами
 Реакция Манту каждые 6 месяцев, т.к. не
вакцинирован БЦЖ
 Перед вакцинацией коревой, паротитной
и коревой краснухи необходимо
проверить иммунный статус.
Снятие с диспансерного учета
Ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, может сниматься с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции в
возрасте 18 месяцев при одновременном
наличии трех следующих условий:
 двухкратный отрицательный результат
исследования на антитела к ВИЧ методом
ИФА, взятый с интервалом не менее
одного месяца
 отсутствие гипогаммаглобулинемии
 отсутствие клинических проявлений ВИЧинфекции
 VII группа учета — лица, имеющие контакт с
ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом
в условиях, не исключающих возможность
парентерального заражения (в очаге ВИЧ
инфекции) — длительность наблюдения
индивидуально.
В этой группе наблюдаются дети из дискордантных
пар: в случае если отец ребенка ВИЧ – инфицирован, а
мать серонегативна по ВИЧ, но не исключается риск
инфицирования ее во время беременности,
вероятность «периода окна» - это период, когда вирус в
организме уже есть, а антитела еще не выработались.
Женщине и новорожденному назначается
антиретровирус-ная профилактика передачи ВИЧ от
матери ребенку. Рекомендуется искусственное
вскармливание с рождения.
 Также в этой группе наблюдаются дети из
асоциальных семей, которые состояли
во II группе и были сняты по истечению
срока наблюдения, но у них сохраняется
риск заражения при аварийных ситуациях
и если в семье есть еще ВИЧинфицированные дети.
 Обследуются (код 120) они методом ИФА
– диагностики на ВИЧ каждые 6 месяцев.
III группа учета — ВИЧинфицированные 1-3 стадии
(диспансерное наблюдение
пациентов с ВИЧ-инфекцией
пожизненно)
IV группа учета - ВИЧинфицированные 4-5 стадии
V группа учета - ВИЧинфицированные и больные
СПИДом, получающие АРВТ
Диагностика ВИЧ – инфекции
 Эпидемические критерии (группы
риска)
 Клинические критерии – ВИЧассоциированные симптомы,
оппортунистические инфекции,
злокачественные опухоли
 Лабораторные критерии –
обнаружение антител к ВИЧ
серологическими методами (ИФА,
иммуноблот), ДНК провируса
(качественная ПЦР)
Применяемые методы лабораторной
диагностики зависят от путей
инфицирования.
 При парентеральном и половом путях
инфицирования используют
серологические методы.
 При вертикальном инфицировании
использование серологических методов
затруднено в связи с тем, что у детей,
родившихся от ВИЧ-инфицированных
женщин, в течение 12-18 месяцев жизни
циркулируют материнские антитела.
Исследование на антитела к ВИЧ
методом ИФА: в возрасте 9; 12; 15;
18 мес.
Для снятия с ДУ необходимо два отрицательных результата ИФА с интервалом не
менее 1 месяца
Определение антител к ВИЧ методом
Иммунного блотинга (ИБ):
- При (+) ИФА в возрасте 15; 18 мес.
- При (-) ИФА в возрасте 18 мсе. Для
снятия с диспансерного учета
 Для ранней диагностики ВИЧинфекции у детей применяют
качественную ПЦР (определение
ДНК провируса в крови):
 в 48 часов жизни (периферическая
кровь);
 1-2 мес. возрасте;
 в возрасте 4-6 месяцев
При (+) результате ПЦР ДНК ВИЧ в
первые 48 часов жизни, повторный
забор:
 В 14-ти дневном возрасте
 В 1 и 2 мес возрасте
 В 4 или 6 мес возрасте
При (+) результате ПЦР ДНК ВИЧ в 12 мес и/или 4-6 мес повторный забор:
- Исследование в кратчайший срок
Исследование ПЦР на РНК ВИЧ
проводится в возрасте 1-2 мес и
в 4-6 мес
 При (+) результате ПЦР РНК ВИЧ
повторный забор крови:
- Исследование в кратчайший срок
При получении двух и более (+)
результатов ДНК ВИЧ и/или РНК ВИЧ
выставляется диагноз «ВИЧ – инфекция»,
перевод в 3 группу диспансерного
наблюдения-пожизненно (Приказ МЗ РС(Я) № 01-8/4163 от 17.02.09г. «О диспансерном наблюдении ВИЧ инфицированных,
больных СПИДом и других контингентов риска заражения).
Ситуация по ВИЧ- инфекции
в Республике Саха (Я)
В настоящее время ВИЧ – инфекция
регистрируется на 23-х административных территориях Республики Саха
(Якутия). В местах наибольшего числа
лиц ВИЧ – инфицированных
сформировались местные очаги
инфекции - это в Оймяконском улусе и в
промышленных центрах Якутии:
г. Якутск, Мирнинский, Нерюнгринский и
Ленский районы.
Число детей, рожденных
ВИЧ-инфицированными матерями
(1996-2012гг) (абс.)
20
14
11
11
11
9
6
6
6
4
3
3
2
2
1
1999г
1
1
2000г
2001г
2002г
2003г
2004г
2005г
2006г
Число детей, родившихся в году
2007г
2008г
2009г
2010г
Число ВИЧ+детей
2011г
2012
Зарегистрировано по районам РС(Я)
У-Майский; 2
Якутск; 30
Нюрбинский; 1
Верхоянский; 1
Алданский; 2
Амгинский; 1
У-Алданский; 1
У-Янский; 1
В-Колымский; 1
Хангалассий; 3
Оймяконский; 9
Ленский; 12
Нерюнгринский; 12
Мирнинский; 31
 В 2011 году впервые столкнулись с
проблемой «отказных» детей среди
рожденных от ВИЧ-инфицированных
матерей и детей инфицированных ВИЧ.
Молодая женщина, впервые выявленная с
ВИЧ-инфекцией отказалась от
новорожденного. До этого все дети
воспитывались в семьях родителями или
опекунами.

Всего в РС (Я) с 2003 года на диспансерном учете с
диагнозом: ВИЧ-инфекция было 13 детей, из них
 2 детей прибыло с установленным диагнозом
(парентеральный путь инфицирования)
и 11 детей было выявлено в республике:
 6 детей – вертикальный путь инфициро-вания
 1 ребенок – неустановленный путь
 2 детей парентеральный путь (иностранные
граждане)
 1 подросток – половой путь
 1 подросток – неустановленный путь
(предположительно половой)
Пути инфицирования
вертикальный
2
1
6
4
парентеральный
половой
не установлен
Из 6 детей, у которых путь заражения вертикальный: четверо детей
(мальчики
2004г.;2007г.и2011г)
ранее
наблюдались
по
перинатальному контакту, диагноз им выставлен в возрасте: 2 мес
(2011гр)и 1,5 – 2 года (с 2005- 2009гг), двое детей (девочки 2004 г. и
2008г. рождения) путь заражения предположительно через грудное
молоко, диагноз им выставлен в возрасте 4 года (в 2008 г.) и 2,5 г. (в
2011г.) 4 ребенка – парентеральный путь; 1 - половой; 2 –
неустановлен.
 Из 4 детей, у которых путь заражения
парентеральный: в 2006г. и 2008г. выявлены при
обследовании по коду 113 - два ребенка (иностранцы,
мальчики 2004 г. и 2005 г. рождения), которым
выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, (инфицирование
при гемотрансфузии проведенной в Узбекистане и
Киргизии) и двое детей прибыли в республику с
установленным диагнозом, из Украины (в 2003 г.) и
Киргизии (в 2010 г.).
 В 2010 г выявлены и подтверждена ВИЧ- инфекция у
двух подростков: по коду 113 выявлена девочка 1993
года рождения (путь заражения – половой) и по коду
118 девочка 1994 года рождения (путь заражения
неустановлен, предположительно – половой); В 2011 г.
по коду 120 выявлен ребенок, девочка 2008 г. рождения
(путь заражения – вертикальный, через грудное
молоко).
Антиретровирусную терапию получают
7 детей, 1 ребенок планируется.
АРВТ получают пожизненно
Вакцинация детей
 БЦЖ медотвод (перинатальный контакт
до снятия с учета; ВИЧ + детям, если
ранее не сделано, то пожизненно)
 Проба Манту каждые 6 месяцев
 инактивированными вакцинами
( ВИЧ+, после определения иммунного
статуса)
 С увеличением
распространенности
ВИЧ-инфекции среди
женщин
репродуктивного
возраста, эпидемия
ВИЧ/СПИда все более
затрагивает детей.
 Дети, затронутые ВИЧ/СПИДом,
также сталкиваются с проблемами,
которые окружают людей, живущих
с ВИЧ/СПИдом в нашем обществе.
Главные из этих проблем:
 Перинатальная
(до, во время,
или после
родов), или
вертикальная
передача ВИЧ
от матери к
ребенку.
 Сиротство,
связанное со
СПИДом. Дети,
оставшиеся
сиротами в
результате
смерти их
родителей от
СПИДа.
 Оставление детей.
Помимо биологического
сиротства, связанного
со смертью одного или
обоих родителей от
СПИДа в России
наблюдается
социальное сиротство,
связанное с ВИЧ –
инфекцией, когда ВИЧ
– инфицированная мать
отказывается от
своего ребенка.
 Стигматизация и
дискриминация.
Негативное
отношение
общества к ЛЖВС
и страх перед
ВИЧ – инфекцией,
распространяются
и на детей ВИЧ –
позитивных
родителей.
Благодарю за внимание