Дифференциальный диагноз при лихорадке
advertisement
6 КУРС ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ Лейбниц Готфрид Вильгельм (1646-1716) ЛЕЙБНИЦ • Обосновал необходимость измерения температуры тела • Привел доказательства существования подсознания человека • Создал математический анализ (дифференциальное и интегральное исчисление) • Создал чертежи подводной лодки • Подсказал конструкцию паровой машины (цилиндр и поршень) • Создал механический калькулятор (арифмометр) • Описал двоичную систему счисления (0 и 1) • Предложил Петру 1 создать Академию наук в Петербурге ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА О синдроме лихорадки неясного генеза по критериям Петерсдорфа и Бисона (Petersdorf, Beeson) можно говорить, если гипертермия выше 38,3 0С продолжается более 3 нед (при исключении острых инфекционных заболеваний), отсутствуют четкие локальные признаки болезни и диагноз остается неясным после недельного пребывания больного в стационаре и проведения рутинного лабораторного и рентгенологического обследования ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ Кроме лихорадки у больных обычно имеется и комплекс неспецифических симптомов: общее недомогание, потливость, познабливание, головная боль, тахикардия, иногда – артралгии, миалгии, снижение, аппетита, похудание, довольно часто – умеренная анемия, повышение СОЭ, изменения острофазовых показателей, небольшая «лихорадочная» протеинурия и т. д. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Диагностическое значение типа лихорадки (ремиттирующая, интермиттирующая, гектическая, ундулирующая, неправильная и т. п.) в целом невелико • При одном и том же заболевании, например, при лимфоме, возможны различные варианты лихорадки. В то же время однотипные температурные кривые могут регистрироваться при разных заболеваниях: раке, сепсисе, туберкулезе, болезнях соединительной. ткани и т.д. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ У всякого больного с лихорадкой в первую очередь, должны быть исключены специфические инфекционные заболевания. Обследование больных (с участием инфекциониста) необходимо и при длительности лихорадки более 3 нед., поскольку некоторые инфекционные заболевания могут сопровождаться затяжной, лихорадкой или давать рецидивы ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ Несмотря на то что острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, не входят в группу, болезней, объединенных по синдрому «лихорадка неясного генеза», но понимая важность и значительную трудность диагностики острых инфекционных болезней, проводится их дифференциальная диагностика, как первый (подготовительный) этап для диагноза по синдрому лихорадки неясного генеза ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • К дифференциальному диагнозу, имеющему отношение непосредственно к лихорадке неясного генеза, относится несколько групп болезней • Как правило, наличие синдрома лихорадки неясного генеза свидетельствует о тяжелом заболевании. Так, 30–40 % случаев заболевания лихорадкой неясного генеза связано со специфическими и неспецифическими инфекционными процессами, 15–20 % – со злокачественными новообразованиями, примерно столько же – с системными заболеваниями соединительной ткани. Именно заболевания этих трех групп нужно исключить в первую очередь • Терморегуляцию в человеческом организме осуществляет специальный центр гипоталамуса путем сложной системы контроля за процессами теплопродукции и теплоотдачи, равновесие между которыми обеспечивает физиологические колебания температуры тела человека. • Терморегуляция может быть нарушена вследствие воздействия различных экзо- или эндогенных факторов (инфекция, интоксикация и др.). При этом "раздраженные" нейтрофилы, моноциты, фиксированные макрофаги продуцируют лейкоцитарный термостабильный пироген белковой природы, который опосредует лихорадочный эффект (преобладание термопродукции над термоотдачей); в последнее время большое значение в качестве пирогенной субстанции придают простагландинам группы Е2 • В адаптивных процессах теплообмена работают два контура, первый из которых связан с энергетически расточительными процессами, обеспечивающими поиск нового решения или выхода из создавшейся ситуации • Второй контур реализуется во внутренней среде и связан с активацией неспецифических механизмов адаптации (кататоксических или синтоксических), проявляющихся стандартным комплексом метаболических и физиологических изменений (активацией или торможением адренореактивных структур мозга, активацией или депрессией антиоксидантных и противосвертывающих механизмов крови с явлениями иммуносупрессии или иммуноактивации) • Установлено, что в тканях ядра поддерживается тепловой гомеостазис при изменении температуры среды в пределах термонейтральной зоны за счет механизма изменения размеров ядра и оболочки, а не за счет изменения энергоемких процессов теплопродукции и теплоотдачи. Это постоянство температуры ядра подтверждается установлением фрактальных процессов теплообмена, зависящих от фазы адаптационного процесса • Таким образом, изменяя размеры ядра и оболочки гомойотермного организма путем вазодилатации или вазоконстрикции на их границе, можно поддерживать тепловой гомеостазис тканей ядра тела при изменении температуры среды в пределах термонейтральной зоны Заболевания, которые могут проявляться лихорадкой • Туберкулез. • Злокачественные (реже доброкачественные) новообразования неуточненной локализации • Некоторые формы гемобластозов • Очаги бактериальной, реже паразитарной инфекции (чаще скрытые в брюшной полости) • Системные поражения соединительной ткани ("коллагенозы") • Гранулематозные поражения неуточненной природы и локализации • Нейроэндокринные заболевания • Лекарственная болезнь • Лихорадочная форма периодической болезни • Дебюты некоторых редких заболеваний (неспецифический язвенный колит, миксома предсердия, тромбоэмболия легочной артерии) • Артифициальная лихорадка • Лихорадка, природу которой не удается выяснить ТРИ ВАРИАНТА ЛИХОРАДКИ: • Лихорадка в течение длительного периода является единственным проявлением болезни или сочетается с неспецифическими симптомами (слабость, потливость, повышенная возбудимость при отсутствии воспалительных острофазовых сдвигов в плазме крови и локальных проявлений болезни). • Лихорадка сочетается с неспецифическими, выраженными острофазовыми реакциями (повышенная СОЭ, увеличение фибриногена, выраженные изменения глобулиновых фракций и др.) при отсутствии локальной патологии, выявляемой клинически и инструментально (рентгеноскопия, эндоскопия, рентгенография, УЗИ, ЭКГ и др.) • Лихорадка сочетается как с выраженными неспецифическими острофазовыми реакциями, так и с органными изменениями невыясненной природы (артралгия, боли в брюшной полости, небольшой выпот в плевральную полость, гепатомегалия и др.) • Очень долго (до развития других симптомов) лихорадка может быть единственным проявлением туберкулеза легких, печени, перикарда, женских половых органов, брюшины, лимфатических узлов брыжейки и средостения. Наиболее надежен в этих случаях бактериологический метод исследования • В процессе дифференциальной диагностики лихорадочных состояний следует помнить, что синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — инфекционное заболевание, которое длительный период может сопровождаться лихорадкой и такими же неспецифическими симптомами, как общая слабость и похудание • Более 1/3 случаев связано с трудно распознаваемой первичной локализацией злокачественных новообразований (чаще в брюшной полости: почках, ободочно-толстой кишке, предстательной железе, печени, желудке). Сами опухолевые клетки злокачественных новообразований могут продуцировать пирогенные субстанции уже на ранней стадии • Из системных поражений соединительной ткани ("коллагенозов") на первое место в качестве причины должен быть поставлен узелковый периартериит (волнообразная лихорадка, снижающаяся под влиянием нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикоидных гормонов; похудание; полиорганная патология — коронариит, бронхоспазмы, синдром Вегенера, абдоминальный синдром, поражение почек с развитием гипертензии, полиневриты, подкожные узелки; нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение фибриногена, СОЭ, α2- и γглобулинов) Причиной длительной лихорадки могут быть близкие узелковому периартерииту по патогенезу и морфологии макрососудистые васкулиты: • болезнь Такаясу (страдают женщины в возрасте 15—40 лет; поражаются преимущественно крупные сосуды — аорта и ее ветви; в ранней стадии заболевания нередко наблюдаются системные проявления, характерные для ревматических заболеваний (артралгии, реже полиартрит), в поздней стадии — признаки сосудистой недостаточности (отсутствие пульса, повышение АД, ИБС, легочная гипертензия и др.) • болезнь Бюргера (заболевают преимущественно мужчины; характерны признаки генерализованного васкулита — перемежающаяся хромота, парестезии, тромбофлебиты) • системный васкулит (встречается преимущественно у мужчин; часто поражаются кожные покровы (язвы, пурпура, петехии, гангренозная пиодермия)); выявляется органная патология (поражение нервной системы, легких, сердца, кишечника) и, как правило, отмечается увеличение СОЭ, тромбоцитоз, реже — лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия • болезнь Хортона • Тест на Гепатит В (КреативМП-Гепатит В) 200 руб. • Тест на Гепатит С (КреативМП-Гепатит С) 200 руб. • Тест на Туберкулез (КреативМП-ТУБЕРКУЛЁЗ) 200 руб • Тест на Рак Простаты (индивидуальный экспресс-тест) 200 руб. • Тест на H.Pylori(Язва Желудка/Гастрит) (КреативМП-H.Pylori) 200 руб. • Тест на Инфаркт/Микроинфаркт (тропонин в крови) (индивидуальный метод, 10 мин.) 200 руб. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 1. Инфекционные заболевания Для инфекционных заболеваний в той или иной степени чрезвычайно характерна лихорадочная реакция 1.1. Брюшной тиф и паратифы При брюшном тифе и паратифах в типичных случаях наблюдается ступенеобразное повышение температуры тела в первые 5–7 сут. (так называемое разогревание). Обычно период разгара продолжается 2–3 нед., затем в течение 1–2 нед. держится нормальная температура тела, после чего возможны рецидивы лихорадки. Характерны упорная и ранняя бессонница, выраженная и нарастающая головная боль. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ При объективном исследовании выявляют заторможенность и депрессию, бледность лица, сухость кожи, относительную брадикардию, реже – дикротию пульса. Гепато- и спленомегалию обнаруживают с 5–7-х суток. Язык утолщен, обложен белым налетом, но края и кончик его ярко-красные. Вздутие живота, урчание и болезненность в правой подвздошной области, там же – притупление перкуторного звука (симптом Падалки). С 8–9-х суток появляется необильная бледно-розовая розеолезная сыпь, преимущественно на животе ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ В анализе крови выявляют нормальное или пониженное содержание лейкоцитов. Наблюдаются относительный лимфоцитоз, эозинопения, нормальная или слегка повышенная СОЭ. С 1-х суток болезни в течение всего лихорадочного периода возможно выделение гемокультуры. Делаются посевы кала, мочи, желчи. Со 2-й недели положительна реакция агглютинации Видаля. Диагностический титр 1:200 и выше. Важно нарастание титра в динамике ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ Используются также определение специфических антигенов в крови при люминесцентной микроскопии (со специфическими иммунофлюоресцирующими сыворотками) и реакция пассивной reмагглютинации (РПГА) с эритроцитарными диагностикумами О, Н, Vi. Дифференциация брюшного тифа и паратифов А и В возможна исключительно по лабораторным данным ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 1.2. Бруцеллез • При бруцеллезе учитывается эпиданамнез: контакт с животными (особенно с овцами, козами), употребление сырых мясомолочных продуктов, переработка сырья животного происхождения, а также зимневесенняя сезонность • Характерна длительная ремиттирующая, иногда ундулирующая лихорадка, сопровождающаяся ознобами и проливными потами. Обращает на себя внимание хорошая переносимость лихорадки. Нередки артралгии ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Объективно – бледность и пастозность лица, часто – увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, гепато- и спленомегалия • Сыпь в виде крапивницы, эритематозных и розеолезных элементов обнаруживается нечасто, не имеет определенных сроков возникновения. Возможна симптоматика бронхита, пневмонии. Встречаются фиброзиты. • В периферической крови выявляют нормоцитоз или лейкопению, лимфоцитоз. С 5-х суток положительна реакция агглютинации Райта – Хеддльсона. Диагностическим считается титр не менее 1:200. Серологическая диагностика проводится также с помощью РСК, РНГА. Лишь с конца 1-ro месяца внутрикожная проба Бюрне положительна ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 1.3. Орнитоз Острые формы орнитоза обычно продолжаются не более 3 нед. Диагностические трудности возникают при затяжных и рецидивирующих атипичных формах болезни без отчетливого поражения легких, когда ведущей в клинической картине может быть лихорадочная реакция. Учитывается эпиданамнез: контакт с птицами (домашняя птица, голуби, попугаи и др.) Клиника неспецифична: лихорадка, интоксикация, миалгии. Обычно выявляются небольшая гепатомегалия и спленомегалия ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Для серологической диагностики чаще используется РСК. Антитела появляются через 12–15 сут, пик их уровня отмечается на 4–6-й неделе. Диагностическими считаются титры 1:16, 1:32. Важно их нарастание в динамике • В специальной лаборатории возможно выделение возбудителя при заражении белых мышей или куриных эмбрионов. В настоящее время редко используется внутрикожная проба по И.И. Терских с введением 0,1 мл аллантоисной жидкости зараженного куриного эмбриона ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 1.4. Псевдотуберкулез • Для эпиданамнеза при псевдотуберкулезе характерны контакт с грызунами, употребление инфицированных продуктов (чаще – овощных и молочных) и воды. Учитывается весенняя сезонность (март – май) • Лихорадка сопровождается явлениями интоксикации, болями в горле, в животе, тошнотой, иногда – диареей. При лихорадке нет ознобов и потов. Период разгара редко превышает неделю, однако возможны рецидивы с общей длительностью заболевания в 1–2 мес. и более. Часто наблюдаются артралгии ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Объективно отмечаются одутловатость лица, сухость кожи, гиперемия конъюнктив и зева. Типичны симптом «капюшона» (гиперемия лица и шеи), симптом «перчаток и носков» (гиперемия кистей и стоп), бледный носогубный треугольник, белый стойкий дермографизм. Сыпь, напоминающая скарлатинозную, появляется со 2–5-х суток, держится 2–7 сут. и более. Иногда выявляют симптомы терминального илеита, гепатит с кратковременной желтухой ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • В анализе крови обнаруживают умеренный и высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопению, эозинофилию, повышение СОЭ (нередко – до 40–50 мм в час) • Для серологической диагностики применяется РОГА, которая может быть положительной уже со 2–3-х суток. Максимальные титры антител наблюдаются на 2–3-й неделе заболевания • Проводят посевы крови, кала, смывов из зева по методике Петерсона и Кука (с длительным выдерживанием на холоде), а также заражение лабораторных животных кровью больного ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 1.5. Малярия У больных малярией в анамнезе есть указания на пребывание в эндемичных по малярии районах, на недостаточную химиопрофилактику. При гемотрансфузиях заражение наблюдается редко. В первые сутки болезни (особенно при тропической малярии) лихорадка может быть постоянной или иметь неправильный характер. Затем она становится пароксизмальной с определенной периодичностью. Возможно и атипичное течение малярии с постоянной лихорадкой без периодов апирексии. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • В связи с гемолитическим синдромом объективно определяется желтуха. После нескольких приступов отмечается увеличение печени и селезенки В анализе крови выявляют признаки гемолитической анемии, нейтропению. Уровень непрямого билирубина в крови повышен. Исследование на плазмодии малярии в толстой капле и в тонком мазке с окраской по Романовскому–Гимза проводится многократно как в период лихорадки, так и во время апирексии. Серологическая диагностика (РГА, реакция флюоресцирующих антител и др.) мало разработана ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 1.6. Ку-лихорадка • Вызывается риккетсией Бернета. Природные очаги болезни встречаются в Средней Азии, Казахстане. В циркуляции риккетсий участвуют многие виды диких и домашних животных, птиц, клещей. • Вспышки возможны среди работников молочной, мясной, меховой промышленности. Учитывается пребывание в природных очагах. Известны алиментарный, аспирационный, контактный и водный пути заражения. Иногда заболевание развивается после укуса иксодового клеща. В сельских районах отмечается весенняя, а у работников мясокомбинатов – осенняя сезонность ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Инкубационный период длится около 2–3 нед. Лихорадка начинается остро, с ознобом, или постепенно. Затем она может быть постоянной или волнообразной, ремиттирующей. Заболевание чаще продолжается 3–4 нед, при хронических формах с рецидивами лихорадки – несколько месяцев. Она сопровождается сильной головной болью, миалгиями, болями при движении глазных яблок, анорексией, иногда – тошнотой и рвотой. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Выявляются относительная брадикардия и гипотония. У части больных возможны пневмонии. Нередко имеется небольшое увеличение печени и селезенки. Сыпь не характерна. Бывают орхиты, эпидидимиты, в тяжелых случаях – неврологические осложнения (менингит, энцефалит). Обычно прогноз благоприятный • В крови определяются лейкопения, сдвиг формулы влево, лимфо- и моноцитоз. СОЭ нормальная или повышенная. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Наиболее проста серологическая диагностика (РСК и реакция агглютинации). Реакции положительны с 8–12-х суток (диагностические титры 1:8–1:16); максимальные титры наблюдаются на 3–4-й неделе лихорадки. Используется также метод флюоресцирующих антител. Возможно выделение возбудителя при заражении морских свинок, белых мышей и на куриных эмбрионах. Материалом служат кровь, моча, мокрота больных ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 1.7. Лихорадка цуцугамуши Лихорадка цуцугамуши (японская речная лихорадка) имеет природные очаги на Дальнем Востоке, в Таджикистане. Возбудителем является риккетсия, источником инфекции – личинки краснотелковых клещей. Заражение происходит в природном очаге во время сельскохозяйственных работ, при собирании хвороста, тростника ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ На месте присасывания личинки клеща возникает первичный аффект в виде инфильтрата с регионарным лимфаденитом. Позднее на месте инфильтрата формируется безболезненная язва. Через 10–12 сут. инкубационного периода появляется лихорадка с ознобом. Лихорадка длится от 2 до 8 нед. Возможны вторичные лихорадочные волны ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Объективно определяются гиперемия конъюнктив, макулезная сыпь на туловище и конечностях, тахикардия, гипотония, в тяжелых случаях – коллапсы. Возможны бронхит или атипическая пневмония. Иногда увеличивается селезенка. • В клиническом анализе крови не обнаруживают никаких особенностей Серологическую диагностику проводят с использованием РСК, реакции агглютинации, которые становятся положительными с конца 2-й недели. Диагностические титры сохраняются положительными в течение 5–6 нед. Используется также заражение кровью больного белых мышей. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 1.8. Клещевой спирохетоз • Клещевой спирохетоз – трансмиссивная зооантропонозная инфекция, возбудитель которой относится к роду Borrelia. Это заболевание встречается в Средней Азии, Южном Казахстане, Закавказье. Заболевают в основном приезжие, так как местные жители, переболев в раннем детстве, приобретают иммунитет • Заражение происходит в природных очагах при укусе клеща. Инкубационный период продолжается 6–10 сут. На месте укуса развивается первичный аффект в виде точечного кровоизлияния и небольшой папулы ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Характерны приступы лихорадки, чередующиеся с периодами апирексии. Во время приступа, длящегося от нескольких часов до нескольких суток, температура тела повышается до 39–40 0С. Лихорадка сопровождается ознобом, головной болью, беспокойством, анорексией. Затем происходит критическое падение температуры с обильным потоотделением • Обычно за 1–2 мес. болезни наблюдается 8–10 пароксизмов лихорадки и более. Возможны боли в животе, явления энтероколита. Иногда возникает бронхит или пневмония. Часто отмечается небольшое увеличение селезенки ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • В анализе периферической крови обнаруживают умеренную анемию, лейкоцитоз, лимфо- и моноцитоз, значительное увеличение CОЭ. • Проводят исследование крови, взятой во время приступа, на наличие боррелий, а также заражение лабораторных животных кровью больного ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 2. Неспецифические инфекционные (гнойно-септические) процессы Неспецифические инфекционные (гнойно-септические) процессы, скрытые очаги гнойной инфекции дают, как правило, септическую лихорадку с ознобами и потами. Они сопровождаются выраженной интоксикацией, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом и в большинстве случаев достаточно быстро все же проявляют себя локальными симптомами или осложнениями. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 2.1. Поддиафрагмальный абсцесс • Поддиафрагмальный абсцесс обычно возникает после различных операций на органах брюшной полости, как осложнение деструктивного аппендицита, острого холецистита. В ряде случаев причинный фактор остается нераспознанным. Различают внутрибрюшинные и забрюшинные абсцессы, а по локализации – правосторонние (преобладают по частоте), левосторонние и (очень редко) двусторонние. Чаще - постепенное развитие процесса с преобладанием симптомов общей гнойной интоксикации ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ Раньше или позже – в зависимости от локализации и величины абсцесса – появляются локальные симптомы. Боли в подреберье чаще иррадиируют в спину и поясницу, усиливаются при глубоком дыхании (симптом Троянова), кашле, движениях туловища. Возможны асимметрия дыхательных движений грудной клетки, сглаженность и болезненность межреберных промежутков в нижних отделах грудной клетки. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ Характерны боли в животе с иррадиацией в надплечье при пальпации соответствующего подреберья. Реактивный плеврит и высокое стояние диафрагмы обусловливают притупление перкуторного звука и ослабление дыхания на пораженной стороне. Нередко развивается парез кишечника ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ При полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости прямым признаком поддиафрагмального абсцесса является наличие газа и горизонтального уровня жидкости в замкнутой полости. К косвенным признакам относятся нарушение подвижности и высокое расположение купола диафрагмы, неровность и нечеткость ее верхнего контура, наличие жидкости в плевральной полости со снижением воздушности легочной ткани над куполом диафрагмы ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ Ценную диагностическую информацию дают также ультразвуковое исследование, а особенно компьютерная томография. Возможна диагностическая пункция гнойника, дополненная введением кардиотраста для уточнения распространенности процесса. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 2.2. Абсцесс печени • Абсцессы печени чаще располагаются в ее правой доле. Они бывают одиночными и множественными. Для того чтобы заподозрить это заболевание, необходимо учитывать данные анамнеза. Инфекция проникает в печень по системе воротной вены при остром аппендиците, тяжелых энтероколитах, восходящим путем при холецистохолангитах, а также контактно из соседних гнойных очагов. Возможны развитие множественных абсцессов при септикопиемии, вторичное нагноение при кистах, специфических гранулемах и гематомах печени. Амебные абсцессы печени в России не встречаются. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Для диагностики наиболее трудна так называемая септическая форма абсцесса, когда преобладают симптомы общей интоксикации и мало выражены местные признаки. К ним относятся чувство тяжести и боли в области печени с иррадиацией в поясницу, надплечье, гепатомегалия с болезненностью при поколачивании и пальпации, сглаженность межреберных промежутков. Желтуха встречается редко ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Как и при поддиафрагмальном абсцессе, рентгенологическое исследование выявляет высокое стояние купола диафрагмы справа, ограничение его подвижности, жидкость в правой плевральной полости. Локализация абсцесса в печени устанавливается при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии, сцинтиграфии печени с радиоактивным золотом (198Au), при печеночной ангиографии ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 2.3. Другие гнойные процессы в брюшной полости и в области малого таза У больных с другими ограниченными гнойными процессами в брюшной полости и в области малого таза (подпеченочный абсцесс, межкишечные и периаппендикулярные абсцессы, парапроктит, абсцесс дугласова пространства и др.) при неотчетливой локальной симптоматике некоторое время может доминировать лихорадка септического характера ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Важны хронологическая связь с другими заболеваниями органов брюшной полости, при которых встречается осложнение абсцедированием, а также выявление локальных симптомов при динамическом наблюдении больных хирургом, гинекологом. Правильный диагноз позволяют поставить тщательное обследование с применением рентгенологических и ультразвуковых методов, диагностическая лапароскопия и лапаротомия ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 2.4. Апостематозный нефрит Апостематозный нефрит, как правило, является осложнением острого вторичного пиелонефрита и характеризуется образованием множественных гнойничков в корковом слое почек. Реже - следствие гематогенного инфекционного обсеменения почек. На фоне гектической лихорадки с ознобами и потами обращают на себя внимание боли в пояснице, при пальпации – болезненность и защитное напряжение мышц поясницы и передней брюшной стенки, резкая болезненность в костовертебральном углу. Может пальпироваться увеличенная и болезненная почка. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Вначале лейкоцитурия и бактериурия могут отсутствовать и появляются позже, при этом чаще они не резко выражены. На обзорной рентгенограмме почек видны увеличение в размерах пораженной почки, сколиоз позвоночника в ее сторону, отсутствие контура поясничной мышцы с той же стороны. Внутривенная урография выявляет нечеткость контуров чашечек и лоханки, ограничение подвижности почки при дыхании и снижение ее концентрационной функции. Нередко обнаруживаются также патологические процессы (камни, структуры и т. д.), затрудняющие отток мочи. • При хромоцистоскопии у половины больных замедлено или отсутствует выделение индигокармина из устья мочеточника с больной стороны ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 2.5. Абсцесс и карбункул почки Абсцесс и карбункул почки также могут быть осложнением острого пиелонефрита или же следствием септического инфаркта почек. В воспалительный процесс всегда вовлекается почечная капсула. При карбункуле почки симптоматика сходна с той, которая наблюдается при апостематозном нефрите, но значительно чаще в области почки отсутствует локальная болезненность ... Отл ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • При развитии абсцесса возникают интенсивные боли в проекции почки. Резко болезненны поколачивание по пояснице и пальпация в подреберье. Определяется защитное напряжение поясничных мышц и передней брюшной стенки. При возникновении реактивного псоита характерно вынужденное положение с приведенной к животу ногой • Лейкоцитурия и бактериурия могут отсутствовать довольно длительное время (до прорыва гнойника в чашечнолоханочную систему) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • На обзорном снимке почек бывает видна выпуклость по контуру почки в зоне гнойного очага, а при реактивном отеке паранефральной клетчатки – нечеткость контуров поясничной мышцы. При внутривенной урографии резко ограничена подвижность почки (снимки на вдохе и выдохе), могут определяться деформация, раздвигание или ампутация чашечек. В диагностике также используются УЗИ и сцинтиграфия почек с 197Hg- неогидрином. • При рентгеноскопии грудной клетки – в случае локализации гнойника в верхнем полюсе почки – могут выявляться ограничение подвижности диафрагмы и выпот в плевральную полость. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 2.6. Паранефрит Паранефрит представляет собой гнойное воспаление околопочечной жировой клетчатки. Он может быть вторичным (при остром пиелонефрите, апостематозном нефрите, карбункуле и абсцессе почки, реже – при переходе инфекционного процесса контактным путем с соседних органов, что наблюдается у больных с параколитом, параметритом, аппендицитом, абсцессом печени и т.п.) Изредка (при гематогенном заносе бактерий из отдаленных гнойных очагов) бывает первичное воспаление ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • В первые сутки часто наблюдаются только гектическая лихорадка, интоксикация. Местные симптомы появляются позже. Это боли в пояснице, болезненность при пальпации в костовертебральном углу, защитное напряжение поясничных мышц, сколиоз поясничного отдела позвоночника, псоас-симптом (приведение ноги к туловищу), иногда – гиперемия и пастозность кожи в поясничной области ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Рентгенологически выявляются увеличенная тень почки, диффузное затенение и наличие своеобразного «ореола» вокруг больной почки, снижение ее подвижности, сколиоз поясничного отдела позвоночника. Не виден контур поясничной мышцы. Контуры чашечек и лоханок неотчетливы • Доказательством паранефрита служит получение гноя при пункции околопочечной клетчатки ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 2.7. Холангит Острый холангит чаще всего встречается у пожилых женщин с избыточной массой, длительно страдающих желчно-каменной болезнью, и часто сопровождается ремиттирующей лихорадкой с ознобами и потами. При нахождении вентильного камня в дистальном отрезке общего желчного протока периодически наблюдаются температурные «свечки» с ознобами, когда при повышении давления в холедохе возникает холангиовенозный рефлюкс и инфицированная желчь попадает в кровоток ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • При этом сравнительно долго могут отсутствовать боли в области печени и желтуха. Высокие подъемы температуры бывают и при обострении хронического холангита. • Выделяют септическую форму хроническоro холангита, при которой возбудителем признается зеленящий стрептококк. Заболевание протекает с бактериемией, поражением почек и напоминает инфекционный эндокардит ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • При холангите, особенно хроническом, выявляются увеличение, уплотнение и болезненность печени при пальпации. При длительном холестазе находят изменения концевых фаланг в виде «барабанных палочек». • В анализе крови выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Определяются лабораторные признаки холестаза: повышение уровня прямого билирубина, липидов, щелочной фосфатазы в крови ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Для уточнения диагноза важно обнаружение воспалительных изменений в желчи порции С, высев оттуда микрофлоры (чаще – кишечной палочки). • Проводится обследование для исключения вентильного камня в общем желчном протоке (УЗИ, ретроградная холангиография). • В постановке диагноза могут помочь радиоизотопная холангиография с изотопом 99Тс, а также лапароскопия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 2.8. Болезнь Кароли МКБ-10- Q44.5. Болезнь Кароли (Caroli) – врожденная аномалия внутрипеченочных крупных желчных протоков, выражающаяся в их кистозном расширении. Изменение протоков может быть как ограниченным (сегмент, доля), так и диффузным. Уже с детского возраста присоединяются признаки холестаза, рецидивирующего холангита и внутрипеченочного литиаза. Холангит сопровождается рецидивирующей лихорадкой. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ подтверждения диагноза является ретроградная холангиография, при которой обнаруживают характерные изменения внутрипеченочных желчных путей. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ МЕТОДАМИ исследования являются эхография печени, сканирование и селективная ангиография. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 2.9. Остеомиелит • Ошибки диагностики синдрома лихорадки неясного генеза могут быть связаны с рецидивом хронического остеомиелита. Фазе рецидива предшествует довольно длительная фаза ремиссии, во время которой у большинства больных исчезают боли, нормализуется температура тела, а свищи могут временно закрываться. Ремиссия может продолжаться до нескольких лет ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • При рецидиве вновь появляются признаки гнойной интоксикации, температура тела повышается до 38–39 0С. В случае закрытия свища в фазе ремиссии в области остеомиелитического очага имеется локальная гиперемия, усиливаются боли, но гнойного отделяемого нет. Постепенно формируется параоссальная межмышечная флегмона • Недооценка появившейся местной симптоматики, а также то, что на рентгенограммах кости в течение нескольких месяцев могут не появляться новые изменения, приводят к тому, что причиной синдрома лихорадки неясного генеза считают не рецидив остеомиелита, а какое-то другое заболевание ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 2.10. Сепсис • Для диагностики сепсиса как причины синдрома лихорадки неясного генеза важно выявление «пускового заболевания». Это могут быть гнойные процессы в мягких тканях (абсцессы, в том числе постинъекционные, флегмоны, мастит), острые гнойные хирургические заболевания, гнойные раны, ожоги, акушерско-гинекологическая и урологическая патология и т.д. • Лихорадка при сепсисе со значительными размахами температуры тела утром и вечером, особенно при септикопиемии, и сопровождается ознобами и потами. При синегнойном сепсисе высокая температура тела с небольшими колебаниями, тенденция к артериальной гипотонии. Часто увеличение печени и селезенки. Появление метастатических абсцессов внутренних органов дает характерную для каждого из них клиническую симптоматику ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ Для диагностики сепсиса важнейшее значение имеет выделение возбудителя из крови. При этом очень важно соблюдение следующих методических правил: • взятие крови на посев на высоте озноба или за час до предполагаемого повышения температуры тела • исследование не на фоне антибактериальной терапии • многократность исследования (не менее 5 раз), ибо однократный высев какой-либо флоры не является доказательным, во внимание могут быть приняты лишь два-три положительных результата с выделением одного и того же возбудителя • достаточно большой объем крови (20–25 мл) при взятии ее на посев • желательно параллельное выделение флоры из инфекционного очага, если он имеется • применение специальных методик культивирования для выделения анаэробной флоры • при необходимости следует использовать посев артериальной крови, полученной путем пункции бедренной артерии (при этом значительно повышается частота высева микрофлоры: более 90 %). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 2.11. Инфекционный эндокардит • Для диагностики инфекционного эндокардита традиционные критерии: наличие предрасполагающих факторов (очаговые инфекции; стоматологические манипуляции и операции; частые внутривенные инъекции, осложненные флебитом; манипуляции на сосудах, сердце; аборты и роды; оперативные вмешательства; гемодиализ; наркомания; длительное применение кортикостероидов и цитостатиков; предшествующие заболевания: врожденные и приобретенные пороки сердца, артерио-венозные аневризмы и т.д.) • лихорадка с ознобами и потами • поражения клапанного аппарата сердца • полиартралгии • при осмотре – петехии, симптом Лукина – Либмана, узелки Ослера, «барабанные пальцы», спленомегалия • тромбоэмболические осложнения • поражение почек (инфаркты, очаговый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, диффузный гломерулонефрит) • лабораторные признаки: анемия, увеличение СОЭ, положительные осадочные пробы (формоловая и др.); выделение возбудителя из крови Опи ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • при диагностике инфекционного эндокардита надо учитывать современные особенности его течения: увеличение случаев первичного эндокардита, «постарение» больных, наслоение эндокардита на атеросклеротические изменения в сердце; разнообразие флоры, возрастание роли грамотрицательных микробов, грибов, L-форм; «деформацию» температурной реакции на фоне бессистемной антибактериальной терапии, стертость клинической симптоматики собственно сепсиса • при высокой лихорадке могут длительно не выявляться признаки поражения клапанов; реже встречаются поражения кожи, узелки Ослера, «барабанные пальцы»; большая частота случаев атипичного течения под маской гематологического, нефрологического, неврологическоro заболеваний, коллагеноза (при системных иммунокомплексных поражениях); реже - диффузный гломерулонефрит; большая частота отрицательных посевов крови (до 40 % и более). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Для диагностики эндокардита у больного лихорадкой неясного генеза необходимо тщательное наблюдение за аускультативными данными со стороны сердца. При первичном эндокардите чаще вначале возникает систолический шум на аорте (относительный стеноз устья за счет полипозных образований на клапанах), затем отмечается непостоянный, нежный, «льющийся» диастолический шум на аорте и постепенно ослабевает там II тон. При перфорации створок могут внезапно появляться музыкальные шумы «птичьего писка». При вторичном эндокардите важно выявить в динамике изменения прежней аускультативной картины • В диагностике эндокардита информативны также ЭКГ и ФКГ в динамике, эхокардиография (выявление клапанных вегетации, перфорации створок, признаков порока сердца) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 3. Туберкулез • При некоторых формах туберкулеза (гематогенно-диссеминированный, ряд внелегочных поражений: туберкулез придатков матки, мезентериальных лимфоузлов, печени и др.) лихорадка может на несколько месяцев опережать другие симптомы • В основе лихорадки лежит продукция лимфокинов активированными лимфоцитами в реакциях гиперчувствительности замедленного типа. Соответствия между величиной туберкулезного очага и выраженностью лихорадки чаще всего нет ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Трудности диагностики могут быть связаны и с тем, что параспецифические симптомы при туберкулезе (полиартрит Понсе, узловатая эритема, кератоконъюнктивит) могут имитировать системное заболевание. У таких больных назначение кортикостероидов, приводит к дальнейшему ухудшения состояния. Следует учитывать, что вспышка туберкулеза возможна у больных коллагеновыми болезнями, лейкозами при лечении их кортикостероидами и цитостатиками • Подозрение на туберкулезную природу лихорадки возникает при неблагоприятном эпидемиологическом анамнезе, соответствующем облике больного. Появление при динамическом наблюдении локальных симптомов (со стороны легких, лимфатических узлов) облегчает диагностику, хотя во многих случаях ее следует признать поздней ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Необходимы тщательные поиски ВК в мокроте (если она есть), в промывных водах бронхов, желудка, в моче • Делают рентгенограммы и томограммы легких и средостения в динамике. Определенное значение имеют серологические реакции • В некоторых случаях прибегают к диагностике ех juvantibus. Используются туберкулостатические средства, а не препараты широкого спектра действия (стрептомицин, гентамицин, рифампицин и т.п.) Отсутствие быстрого эффекта не может служить основанием для отмены диагноза туберкулеза. Для лечения больных 2–3 нед недостаточно. Чаще всего нормализация температуры тела происходит лишь через несколько месяцев, особенно если в генезе гипертермии велика роль иммунокомплексных механизмов ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 3.1. Гематогенно-диссеминированный туберкулез • Возникает при резко пониженной сопротивляемости к туберкулезной инфекции на фоне гиперсенсибилизации. Так называемая тифоидная форма острого гематогеннодиссеминированного туберкулеза протекает с симптомами интоксикации и лихорадки, со скудной легочной симптоматикой, напоминая вначале брюшной тиф, сепсис. В отличие от брюшного тифа повышение температуры тела происходит быстро, наблюдается лихорадка неправильного типа, которая сочетается с тахикардией • В периферической крови - лимфопения, чаще – без лейкоцитоза. Туберкулезные бугорки могут быть обнаружены при осмотре глазного дна, иногда – на слизистой мочевого пузыря при цистоскопии. Решающее значение для диагноза имеет выявление диссеминации в легких • При этой форме туберкулеза нередко отрицательны туберкулиновые пробы, а в промывных водах бронхов ВК не обнаруживаются ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 3.2. Туберкулез мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов • Чаще вторично при различных формах туберкулеза легких, но иногда наблюдается и первичное поражение абдоминальных лимфоузлов. • Симптоматика неспецифична: боли неопределенной локализации в животе, вздутие кишечника, запоры. или поносы, недомогание, похудание. Пальпация живота болезненна, чаще – в правой подвздошной области и около пупка. При резком увеличении узлов и похудании иногда возможно пальпаторное их определение. Изредка возникает перитонеальная симптоматика • На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть видны обызвествленные лимфоузлы. Часто диагностика невозможна без лапароскопии и пробной лапаротомии ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 3.3. Туберкулез печени • Для наиболее частой формы туберкулезного поражения печени – туберкулезного гранулематоза высокая длительная лихорадка не характерна. Затяжная волнообразная лихорадка появляется обычно при одновременном поражении селезенки • Выраженную интоксикацию и лихорадку в сочетании с гепатомегалией дают туберкуломы печени. Описаны случаи их нагноения с формированием специфического абсцесса печени. • Лихорадка с ознобами и потами закономерно сопровождает милиарный туберкулез печени, который, как правило, является вторичным процессом при легочном туберкулезе или туберкулезе кишечника. При этом желтуха наблюдается редко, а функциональные пробы печени изменяются незначительно или не имеют отклонений от нормы ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ Наконец, высокая лихорадка может быть следствием специфического холангита, а также туберкулезного пилефлебита (при поражении портальных лимфатических узлов с распадом и попадании казеозных масс непосредственно в портальную вену). Выявление туберкулезного поражения печени в той или иной форме – достаточно трудная задача. Необходимо комплексное обследование с использованием сканирования печени, УЗИ, лапароскопии, биопсии печени ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 3.4. Туберкулез придатков матки • При туберкулезе придатков матки обычно в наибольшей степени поражаются маточные трубы. Яичники вовлекаются в процесс редко. Характерны перифокальные спаечные изменения, пельвеоперитонит. В анамнезе - перенесенный туберкулез с явлениями плеврита, перитонита. Нарушения менструальной функции, альгоменорея, бесплодие, боли в нижних отделах живота, слабость и утомляемость • Необходимо бимануальное гинекологическое исследование. Проводится проба Коха: после введения 20 и 50 ТЕ туберкулина наблюдаются усиление болей в животе и локальной болезненности при гинекологическом исследовании, повышение ректальной температуры. На обзорной рентгенограмме малого таза могут быть видны обызвествленные очаги в придатках. • Делаются также посевы на ВК менструальной крови, цитологическое, гистологическое и бактериальное исследования соскоба эндометрия, метросальпингография ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 4. Злокачественные новообразования При злокачественных новообразованиях в некоторых случаях происходит выработка эндогенных пирогенов в достаточно больших количествах (даже при малой массе опухоли). Поэтому на раннем этапе гипертермический эффект может быть практически единственным клиническим проявлением заболевания. К группе так называемых температурящих опухолей относят гипернефрому, гепатому, лимфому, рак желудка, острый лейкоз. Нередко лихорадочный синдром возникает при метастазах различных опухолей в кости Лихорадка также может быть связана с распадом быстро растущей опухоли, но в этих случаях, как правило, имеются отчетливые местные симптомы. Цитостатики могут приостанавливать продукцию опухолевых эндогенных пирогенов ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 4.1. Рак почки При раке почки в ряде случаев лихорадка может быть самым ранним и единственным признаком пирогенпродуцирующей аденокарциномы почки. Некоторые авторы связывают лихорадку с усиленной продукцией этиохоланолона надпочечниками. Отсутствие местных симптомов опухоли, а также сопутствующие паранеопластические синдромы (остеоартропатия, нейромиопатия, дерматозы и др.) приводят к ошибочной диагностике других заболеваний, в частности из группы диффузных болезней соединительной ткани. После нефрэктомии температура тела обычно нормализуется ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Если через какое-то время лихорадка рецидивирует, то это может свидетельствовать о возникновении метастазов. • Иногда аденокарцинома осложняется воспалительными изменениями в почке (вплоть до развития карбункула) и в околопочечной клетчатке (паранефрит), что приводит к появлению гектической лихорадки • Опухоль почки обнаруживается при внутривенной или восходящей урографии, ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии, ангиографии. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 4.2. Рак печени • Лихорадка наблюдается примерно у трети больных раком печени. У части из них она может быть ранним симптомом («лихорадочная маска»), отличаясь упорством и не поддаваясь антибактериальной терапии. Иногда появлением лихорадки манифестируют метастазы в печень опухоли другого органа. Описана абсцессоподобная форма рака печени, характерная для быстро растущих опухолей с распадом • При гепатоме реакция на -фетопротеин (Абелева – Татаринова) положительна. При сканировании, ультразвуковом исследовании, ангиографии, компьютерной томографии выявляется очаговое поражение печени ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 4.3. Рак толстой кишки • Лихорадка как раннее проявление опухоли описана и при раке толстой кишки. Чаще, чем при опухолях других локализаций, лихорадка при раке толстой кишки связана с такими осложнениями, как гнойный лимфаденит, мезентериальный тромбофлебит, распространение воспаления на окружающую клетчатку с образованием ограниченных паракишечных инфильтратов, абсцессов и флегмон. При правосторонней локализации опухоли эти осложнения имитируют аппендикулярный симптомокомплекс, гнойный холецистит, паранефрит • Для диагностики заболевания решающее значение имеют ирригоскопия и фиброколоноскопия ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 4.4. Лимфомы • При лимфогранулематозе и неходжкинских лимфомах выраженность лихорадки не зависит от морфологического варианта болезни и от распространенности процесса (сходные температурные кривые при I и IV стадиях). Встречаются разнообразные типы лихорадки: волнообразная, ремиттирующая, возвратная (типа Эбштейна), когда лихорадочные периоды прерываются безлихорадочными. Часто лихорадка сопровождается ознобами и потами, но обычно сравнительно легко переносится больными • Часто после приема напроксена лихорадка снижается. Исключительно важно обнаружение увеличенных лимфатических узлов • Наиболее трудна диагностика при редко встречающихся лимфомах с изолированным поражением мезентериальных или забрюшинных лимфатических узлов. В последнем случае могут возникать болевые ощущения в пояснично-крестцовой области и в ногах, метеоризм, пастозность или отеки ног ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ Диагностика лимфом практически невозможна без лимфографии и диагностической лапаротомии (с последующим гистологическим исследованием биопсированного лимфоузла). Задача облегчается, если обнаруживается и может быть подвергнут биопсии пораженный периферический лимфоузел ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 4.5. Острый лейкоз • При остром лейкозе эндогенный пироген, действующий на терморегулирующий центр, продуцируется в основном макрофагами, моноцитами, нейтрофилами, в небольшой степени – эозинофилами. Фебрильная лихорадка (еще до развития инфекционных осложнений) чаще развивается при миело -, моно- и миеломонобластном остром лейкозе, так как при этих вариантах клетки опухолевого клона чаще всего имеют пирогенпродуцирующую функцию • Стернальная пункция является обязательной в комплексе методов обследования при синдроме лихорадки неясного генеза и, как правило, позволяет выявить острый лейкоз, если он не сопровождается характерными изменениями со стороны периферической крови ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 5. Системные заболевания соединительной ткани Должны быть обязательно исключены у всякого длительно лихорадящего больного 5.1. Системная красная волчанка • Изолированная лихорадка может явиться дебютом системной красной волчанки. При возникновении у молодых женщин высокой лихорадки, чувствительной к жаропонижающим средствам и полностью резистентной к антибиотикам, особенно в сочетании с лейкопенией, всегда необходимо исследование крови на присутствие LE-клеток, антител к ДНК, антинуклеарного фактора • Возможны случаи СКВ с лихорадкой и генерализованной иммунобластной лимфаденопатией, которые имитируют лимфопролиферативное заболевание Си ... СКВ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 5.2. Септический вариант ревматоидного артрита • У некоторых больных ювенильный РА начинается с затяжной высокой лихорадки при отсутствии каких-либо симптомов артрита (так называемый септический вариант). До появления артропатии и признаков системного поражения диагностика чрезвычайно трудна. Реже подобные лихорадочные варианты дебюта наблюдаются при РА у взрослых. Исследование ревматоидноro фактора в сыворотке крови обязательно у длительно лихорадящих больных с неясной причиной гипертермии ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 5.3. Узелковый периартериит Узелковый периартериит иногда начинается с изолированной упорной лихорадки. Этот период непродолжителен, и раньше, чем при других диффузных болезнях соединительной ткани, выявляются системные поражения 5.4. Болезнь Хортона Болезнь Хортона (Horton) встречается, как правило, у пожилых людей, чаще – у женщин. Этнология заболевания неизвестна. Относится к группе системных васкулитов с аутоиммунным патогенезом. Начальный период болезни характеризуется волнообразной лихорадкой, слабостью, утомляемостью, похуданием. Отмечаются выраженные мышечные боли с утренней скованностью («ревматическая полимиалгия», которая, по мнению некоторых авторов, может быть предстадией болезни Хортона), реже – артралгии ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Начальный период болезни Хортона длится несколько недель или месяцев, затем появляются признаки поражения артерий, прежде всего – краниальных. Характерны резкие головные боли, особенно в височных областях, часто – приступообразные, жгучие и стреляющие, с усилением в ночное время. • Пораженные артерии (чаще всего – височные) уплотнены, болезненны, кожа над ними гиперемирована. Постепенно пульсация этих артерий ослабевает и даже полностью прекращается. Типичны боли в жевательных мышцах и языке при еде и разговоре. Возможно нарушение зрения (вплоть до полной слепоты на один или оба глаза, наступающей при выраженной ишемии и атрофии зрительного нерва) • При поражении артерий мозга и шеи возникает церебральная ишемия с очаговой неврологической симптоматикой, эпилептиформными припадками и т. д. Описаны случаи поражения коронарных артерий со стенокардией, инфарктом миокарда, почечных артерий с развитием вазоренальной гипертензии и дуги аорты с симптоматикой, напоминающей артериит Такаясу Гигантоклеточный артериит ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • В крови при болезни Хортона наблюдаются анемия, умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительное увеличение СОЭ. Повышены 2-глобулины и в меньшей степени – глобулины крови. Наиболее информативна биопсия височной артерии: обнаруживается гранулематозный гигантоклеточный артериит с преимущественным поражением средней оболочки. Следует учитывать и обычно отчетливый положительный эффект кортикостероидной терапии ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 5.5. Субсепсис Висслера – Фанкони (Wissler –Fanconi) • Условно мажет быть отнесен в описываемую группу причин синдрома лихорадки неясного генеза, поскольку, несмотря на то что пусковым механизмом заболевания часто является острая или хроническая инфекция, возбудитель из крови не высеивается, выражены иммунопатологические сдвиги (повышение уровня иммуноглобулинов М и G, снижение комплемента, циркуляция иммунных комплексов, а иногда и антинуклеарного фактора), а ведущим морфологическим признаком является диффузный васкулит (преимущественно микроциркуляторного русла) • Заболевание описывается в педиатрической практике и у молодых лиц. Чаще оно начинается остро: с высокой перемежающейся или ремиттирующей лихорадки с ознобами, нередко – с максимумом температуры тела в утренние часы. Лихорадка сопровождается артралгиями и миалгиями, уртикарными или пятнисто-папулезными высыпаниями, которые бледнеют при снижении температуры тела и становятся более обильными при следующем ее повышении ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ • Возможны лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, а в тяжелых случаях – симптоматика плеврита, перикардита, миокардита. В течение года наблюдается несколько рецидивов длительностью 4–5 нед. Общая продолжительность болезни – несколько лет. Прогноз обычно благоприятный • Диагностика в основном проводится с учетом клинической картины. Специфичных лабораторных признаков нет. В крови в период обострения наблюдаются выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. По типу мультиформной эритемы По типу мультиформной эритемы ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 5.6. Узловатый панникулит • Узловатый панникулит, или болезнь Пфейфера – Вебера – Крисчена. (Pfeifer – Weber – Christian), – асептическое неспецифическое воспаление подкожной жировой и соединительной ткани, связанное с нарушением перекисного окисления липидов. Предполагается инфекционноаллергическая природа болезни, не исключается и роль липотропного вируса. Чаще - у женщин молодого и среднего возраста с общим ожирением • Характерна рецидивирующая лихорадка, чаще – высокая. На коже ног и рук, реже – на голове и туловище образуются множественные багрово-красные узлы диаметром в несколько сантиметров. Позднее в зоне узлов развиваются атрофия жировой ткани (участок западения) и гиперпигментация. Изредка возможно изъязвление с выделением маслянистой жидкости. При рецидивах отмечаются нарастание лихорадки, образование новых узлов. Изредка увеличиваются печень и селезенка. Прогноз сравнительно благоприятный • В крови во время обострения определяются лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. При биопсии узлов выявляется картина хронического воспаления с инфильтрацией мононуклеарами. Иногда встречаются гигантские клетки, очажки некроза . ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 6. Периодическая болезнь • Периодическая болезнь начинается в лихорадочном варианте. Чаще в детском возрасте, и у мальчиков. Важны указания на аналогичные заболевания у родственников: периодическая болезнь – генетически обусловленная ферментопатия с рецессивной формой наследования. Наиболее часто она встречается у лиц еврейской и армянской национальности • При приступе происходит дегрануляция нейтрофилов с высвобождением гидролаз и эндогенных пирогенов. Предвестники: недомогание, раздражительность, ломота в теле, познабливание. Приступы лихорадки (ложномалярийные пароксизмы) продолжаются несколько часов, иногда 1–2 сут. Часто с ознобом • Периодичность приступов лихорадки индивидуальна. Затем появляются другие симптомы: абдоминальные болевые кризы, торакальные боли, артралгии. Приступы сопровождаются лейкоцитозом, нейтрофилезом, повышением СОЭ. Вне приступов пациенты чувствуют себя практически здоровыми. Часто наблюдается развитие амилоидоза почек. Любая терапия безуспешна. Возможно лишь урежение приступов при назначении колхицина ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 7. Хронический гепатит • В редких случаях хронический гепатит может протекать с гипертермией в качестве ведущего симптома, иногда – и без существенного увеличения печени. Поэтому в план обследования больных с лихорадкой неясного генеза должны быть включены функциональные пробы печени, ее сканирование. В сомнительных случаях производятся лапароскопия и биопсия печени. Оценка состояния печени обязательна, если по поводу лихорадки неясного генеза делается пробная диагностическая лапаротомия ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 8. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии • Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, не давая отчетливой местной легочной симптоматики, может сопровождаться довольно упорной лихорадкой. В ее генезе имеет значение и сопутствующий тромбофлебит. • Для диагностики важны наличие «тромбоэмболической ситуации», появление одышки и цианоза, данные ЭКГ и рентгенографии грудной клетки в динамике. Наиболее информативны в этих случаях сканирование легких, ангиопульмонография ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 9. Лекарственная болезнь • Иногда синдром лихорадки неясного генеза бывает связан с медикаментозными влияниями и может быть одним из проявлений так называемой лекарственной болезни. Чаще лекарственная лихорадка наблюдается при лечении антибиотиками и сульфаниламидами, хинидином, барбитуратами, новокаинамидом, допегитом • Возможно повышение температуры тела до 39– 40 0С. Интоксикация при этом обычно не выражена. Характерна хорошая переносимость даже высокой лихорадки. Иногда при лечении апрессином (гидралазином) присоединяются кожные аллергические проявления – волчаночноподобные синдромы • В крови, как правило, выявляют лейкоцитоз, эозинофилию. Наиболее убедительное доказательство лекарственного генеза лихорадки – быстрая (обычно за ближайшие 48 ч) нормализация температуры тела после отмены препарата ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 10. Нарушения терморегуляции гипоталамического генеза • При нарушении терморегуляции гипоталамического генеза (центр терморегуляции в преоптической области переднего гипоталамуса) меняется его деятельность с развитием лихорадки при опухолях, травмах, инфекционных и сосудистых процессах этой области • Температура тела при лихорадке может поднимается до 39–40 0С. Характерна кожная термоасимметрия. Общее состояние не страдает даже при высокой температуре. Возможны гипертермические кризы с пароксизмальным повышением температуры • Часто и другие проявления гипоталамического синдрома: симпатоадреналовые кризы с повышением артериального давления, тахикардией, ознобом, одышкой, чувством страха и т. д. Для уточнения диагноза необходимо неврологическое обследование с участием невропатолога ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКЕ 11. Артифициальная лихорадка больных истерией • Так называемая артифициальная лихорадка больных истерией возникает, когда больные намеренно наносят себе мелкие инфицированные повреждения, приводящие к местным нагноительным процессам (в том числе к абсцессам, флегмонам, требующим оперативного вмешательства). При этом возможна затяжная лихорадка. Ставятся ошибочные диагнозы сепсиса, хронической пиемии • Необходимо учитывать наличие признаков истерии, неадекватность поведения больного (удовлетворенность от длительного пребывания в стационаре и проведения повторных оперативных вмешательств), несоответствие длительности и упорства заболевания удовлетворительному состоянию пациента, установление факта самоповреждений при наблюдении за больным, характерную групповую локализацию гнойников в зонах, доступных для рук больного СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
