Документ 464557

Приложение № 5
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(наименование дипломатического представительства или
консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)
Место
для
фотографии 1
М.П.2
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в упрощенном
порядке.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
Получение гражданства Нидерландов, условием приобретения
которого является отказ от российского гражданства
Одновременно со мной прошу разрешить сын - Иванов Иван Иванович,
выход из гражданства Российской Федерации 01.01.2005 г.р., г.Москва
моим несовершеннолетним детям (сын, дочь, гражданин России
фамилия, имя, отчество, дата и место
рождения, гражданство)
Сведения о другом родителе указанных детей
(фамилия, имя, отчество, место жительства,
гражданство, если имеет гражданство
Российской Федерации, то указать, сохраняет
ли его)
Иванов Иван Иванович
г.Гаага, Нидерланды
гражданин России
гражданство России сохраняет
К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра.
Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения
Российской Федерации.
3
Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок,
компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть
исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
1
2
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество Иванова Вера Ивановна
(девичья - Петрова, изменена в связи с вступлением в брак в 2002 году)
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 18 мая 1975 года, г.Москва
3. Пол женский
(мужской, женский)
4. Семейное положение замужем
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
№ 300325б выдано 15.03.2002 года, Дворец бракосочетания № 4 г.Москвы
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
5. Национальность русская
(указывается по желанию)
6. Вероисповедание
(указывается по желанию)
7. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
Экономист, Российская Экономическая академия им. Г.В.Плеханова,
(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома,
г.Москва, 15 июня 1997 г., диплом I-К 218765, 15 июня 1997 г., г. Москва
дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
9. Трудовая деятельность за последние пять лет
Дата (месяц и год)
приема
увольнения
01.2009
01.2010
01.2014
12.2009
12.2013
н/время
Место работы и должность
Адрес места работы
домохозяйка
домохозяйка
аудитор, "Аксалто холдинг"
10. Имеете ли невыполненное обязательство
законодательством Российской Федерации нет
г.Москва, Россия
г.Гаага, Нидерланды
г.Гаага, Нидерланды
по
уплате
налогов,
установленное
(да, нет)
11. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная
(военнообязанный, невоеннообязанный,
если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск, воинское звание)
12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого
по уголовному делу нет
(да, нет)
Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению
обвинительный приговор суда нет
(да, нет)
13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства)
гражданство Королевства Нидерландов,
(если да, указать, какое, когда и на каком основании приобретено,
22 августа 2014 года, решение Короля Нидерландов,
документ, его номер, дату и место выдачи; при отсутствии иного гражданства – подтверждение
паспорт NJ8578275, выдан 22.08.2014 года, Бургомистрат г.Амстелвейна
возможности его приобретения)
14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно да,
(если да, указать, по какому адресу
Московская область, г.Долгопрудный, ул.Спортивная, дом 7, кв. 32
были зарегистрированы, когда, куда и по какому документу выехали из России)
выехала в Нидерланды в январе 2010 года, ОЗП 51 № 0728232
15. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в Российской Федерации (в
соответствии с представленным документом) __________________________________________
Да, адресный листок убытия/штамп о снятии с регистрационного учета в паспорте
16. Адрес места жительства, телефон Лаан ван Меердервоорт 1,
2517 JP г.Гаага, тел. 070-3332533
17. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации
ОЗП 61 № 3270000, выдан Пос-вом РФ в Нидерландах 15.09.2013 году,
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
паспорт 46 01 № 055956, Долгопрудненский ОВД Московской области 04.04.2002 года
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
ОЗП, паспорт гражданина РФ, адресный листок убытия,
ксерокопия паспортов Нидерландов (заявителя и ребенка) (с переводом),
документ о проживании в Нидерландах (заявителя и ребенка) (апостиль + перевод),
справка об отсутствии задолженности по уплате налогов,
ОЗП сына, свидетельство о рождении сына, нотариально заверенное согласие отца на
выход из гражданства сына вместе с матерью, паспорт отца (ОЗП, внутренний паспорт),
документы о перемене фамилии
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона “О гражданстве
Российской Федерации” решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на
основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных
подтверждаю.
(дата подачи заявления)
(подпись заявителя)
Заявление принято к рассмотрению
на основании
(дата)
ст. 19 ч. 2
(статья, часть, пункт)
Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил;
заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю. 4
Заведующий Консульским отделом Посольства Российской Федерации
(должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического представительства
в Королевстве Нидерландов Соколов-Щербачев К.Г.
или консульского учреждения Российской Федерации)
(подпись должностного лица)
М.П.5
В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона “О гражданстве Российской
Федерации”, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
5
Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения
Российской Федерации.
4