Полиомиелитическая форма клещевого энцефалита

Инфекционные болезни
КЛЕЩЕВОЙ
ЭНЦЕФАЛИТ
БОРРЕЛИОЗ
Эпидемиология - Клиника - Профилактика
Клещи –переносчики
заболеваний:
Основным резервуаром
возбудителей клещевого
энцефалита и боррелиоза
(болезни Лайма) в природе
являются его главные
переносчики, иксодовые
клещи, ареал обитания которых
находится по всей лесной и
лесостепной умеренной
климатической зоне
Евразийского континента.
Несмотря на значительное
число видов иксодовых клещей,
реальное эпидемиологическое
значение имеют только два
вида: Ixodes Persulcatus
(таежный клещ) в азиатской и в
ряде районов европейской
части, Ixodes Ricinus
(европейский лесной клещ) - в
европейской части.
Инфицированность клещей возбудителями этих инфекций
продолжается всю жизнь, и они могут передавать ее
трансовариально потомству.
до 24-50%% клещей в очаге могут быть инфицированы
одновременно двумя-тремя разными боррелиями и
возбудителями клещевых энцефалитов.
Кровососание самки клеща продолжается много дней, и при полном
насыщении она увеличивается в весе 80-120 раз. Вес крови, которую
высасывают самки, может в десятки раз превышать их собственный
вес.
Самцы поглощают крови значительно меньше.
Кровососание самцов длится обычно несколько часов и может остаться
незамеченным.
После кровососания самка откладывает до 2000 яиц в норках,
песке, лесной подстилке, в помещениях для скота. Вылупившиеся личинки
питаются кровью на сельскохозяйственных и диких животных и мелких
грызунов. Весь период развития от яйца до взрослой особи может длиться
от полугода до нескольких лет с учетом того, что личинки и нимфы при
отсутствии прокормителей могут голодать до двух лет.
Первые клещи появляются в марте-апреле на весенних проталинах.
Последние, при наличии теплой погоды, встречаются даже в октябре.
Пик активности приходится на май-июнь.
Чаще всего клещи прикрепляются к одежде
человека в лесу, когда он перемещается,
касаясь ветвей деревьев, раздвигая
кустарники и травостой, или садится на
траву..
Нападению клеща на человека
благоприятствует засоренность леса
подлеском, где находятся «в засаде»
клещи. Они чувствуют прокормителя
за пять метров и преследуют его тричетыре метра.
Клещи присасываются не только в условиях открытой
природы.
Оставшись на одежде, на вещах, вынесенных из леса, они
могут перейти на человека и через несколько дней после
выхода людей из очага.
они могут быть занесены в жилище
с букетом цветов, вениками, свежим сеном, дровами,
собакой, которая может принести на себе в дом десяток и
более клещей, и другими животными.
Инфицирование человека происходит преимущественно
в результате присасывания клеща.
С момента наползания клеща на одежду до начала кровососания
проходит несколько часов. Взрослых клещи чаще кусают не
выше груди, а детей - в плечевой пояс и голову. Укус
практически не ощутим. Зуд на месте присасывания клеща
возникает лишь спустя 6-12 часов и позже.
В начале питания клещ может передавать возбудителей
энцефалита \ Лайма только, если они уже находятся в слюнных
железах, т.е. при генерализованной инфекции клеща (30-35%
всех голодных клещей в природе).
Когда возбудители заболеваний находятся только в кишечнике
клеща, их передача осуществляется во второй фазе питания
(позднее 1-2 дня присасывания).
Поэтому раннее удаление клещей предотвращает в ряде
случаев инфицирование человека.
Возможна передача возбудителей через фекалии клеща при
попадании их на кожу и последующего втирания в нее при
расчесах.
Не исключены случаи механической передачи возбудителей при
случайном раздавливании клещей во время их снятия с животных
(собаки) и попадания содержимого кишечника клеща в микротравмы
кожи или коньюнктиву глаза. Другим возможным путем передачи
возбудителей от животных человеку может выступать
алиментарый (пищевой) путь, реализующийся при
употреблении в пищу сырого молока, особенно козьего, или
молочных продуктов без термической обработки от
животных, подвергшихся укусам клещей.
Клещевой энцефалит
Наибольшему риску подвержены лица, деятельность которых
связана с пребыванием в лесу - охотники, туристы.
В последние годы отмечается преобладание среди заболевших
горожан. В числе больных до 75% составляют горожане,
заразившиеся в пригородных лесах, на садовых и огородных
участках.
Клещевой энцефалит,(таежный,
весенне-летний, «русский
энцефалит»), энцефалит А.Г. Панова
• Острое
инфекционное
трансмиссивное
природно-очаговое
заболевание нервной
системы,
вызываемое
фильтрующимся
арбовирусом,
передающееся
иксодовыми клещами
1905-1978
Клиника
•
•
•
•
•
•
•
Инкубационный
период 7-12 (чаще
10-12 дней)
Начало острое с
выраженных
общеинфекционны
х симптомов
(озноб, лихорадка
39-40 град., общая
слабость)
Миалгии
Общемозговые
симптомы
Менингеальные
симптомы
Очаговые
симптомы
Психические
расстройства
выделяют пять клинических форм клещевого энцефалита:
1) лихорадочную (стертую); 2) менингеальную;
3) менингоэнцефалитическую; 4) полиомиелитическую;
5) полирадикулоневритическую.
Патоморфология
• Периваскулярные
инфильтраты
• Периваскулярные и
перицеллюлярные
отёки
• Дистрофия нервных
клеток
• Диффузная и
очаговая реакция
глии
Лихорадочная форма клещевого энцефалита характеризуется благоприятным течением с
быстрым выздоровлением. Продолжительность лихорадки - 3-5 дней. Основными клиническими
признаками ее являются токсико-инфекционные проявления: головная боль, слабость, тошнота при слабо выраженной неврологической симптоматике.
Менингеальная форма является наиболее частой формой клещевого энцефалита. Больные
жалуются на сильную головную боль, усиливающуюся при малейшем движении головы,
головокружение, тошноту, однократную или, многократную рвоту, боли в глазах, светобоязнь.
Они вялы и заторможены. Определяется ригидность мышц затылка. Менингеальные симптомы
держатся на протяжении всего лихорадочного периода. Продолжительность лихорадки в
среднем 7-14 дней.
Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита отличается более тяжелым
течением. Наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой
ориентировки в месте и во времени. Могут развиваться эпилептические припадки.. При
диффузном менингоэнцефалите выражены общемозговые нарушения (глубокие
расстройства сознания, по типу эпиприпадки вплоть до эпилептического статуса) и рассеянные
очаги органического поражения мозга в виде псевдобульбарных расстройств (нарушение
дыхания в виде бради- или тахипное,.),, асимметричных патологических рефлексов,
центральных парезов мимической мускулатуры и мышц языка. При очаговом
менингоэнцефалите быстро развиваются гемипарезы, центральные монопарезы, миоклонии,
эпилептические припадки, реже - подкорковые и мозжечковые синдромы. В редких случаях
синдром желудочного кровотечения с кровавой рвотой. Характерны очаговые поражения
черепных нервов III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться
эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза появляются общеэпилептические припадки с
потерей сознания.
Полиомиелитическая форма клещевого энцефалита
наблюдается почти у трети больных. Характеризуется
продромальным периодом (1-2 дня), в течение которого
отмечаются общая слабость и повышенная
утомляемость. Внезапно может развиться слабость в
какой-либо конечности или появление чувства онемения
в ней (в дальнейшем в этих конечностях нередко
развиваются выраженные двигательные нарушения). В
последующем на фоне фебрильной лихорадки (1-4-й
день первой лихорадочной волны или 1-3-и день второй
лихорадочной волны) и общемозговых симптомов
развиваются вялые парезы шейно-плечевой (шейногрудной) локализации, которые могут нарастать в течение
нескольких дней, а иногда до 2 нед. Наблюдаются
симптомы, описанные А.Пановым ("свисающая на грудь
голова", "горделивая осанка", "согбенная сутуловатая
поза", приемы "туловищного забрасывания рук и
запрокидывания головы". Полиомиелитические
нарушения могут сочетаться с проводниковыми, обычно
пирамидными: вялые парезы рук и спастические - ног,
комбинации амиотрофий и гиперфлексии в пределах
одной паретической конечности. В первые дни болезни у
больных этой формой клещевого энцефалита часто резко
выражен болевой синдром. Наиболее характерная
локализация болей в области мышц шеи, особенно по
задней поверхности, в области надплечий и рук.
Нарастание двигательных нарушений при клещевом
энцефалите продолжается до 7-12 дней. В конце 2-3-й
недели болезни развивается атрофия пораженных мышц.
• Полиомиелитическая
форма
(Страдают клетки передних рогов
шейного и грудного отделов
спинного мозга)
«свисающая голова»,
атрофии мышц плечевого
пояса, рук (проксимальных
отделов), верхней
половины туловища,
парадоксальная
подвижность диафрагмы,
нехватка воздуха
Полирадикулоневритическая форма клещевого энцефалита характеризуется поражением
периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов,
парестезии (чувство "ползания мурашек", покалывание). Появляются расстройства
чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу. Как и другие
нейроинфекции, клещевой энцефалит может протекать по типу восходящего спинального
паралича. Вялые параличи в этих случаях начинаются с ног и распространяются на мускулатуру
туловища и рук. Восхождение может начинаться и с мышц плечевого пояса, захватывать шейные
мышцы и каудальную группу ядер продолговатого мозга.
Осложнения клещевого энцефалита отмечаются у 30-80% переболевших и в основном
представлены вялыми параличами преимущественно верхних конечностей. Летальность
колеблется в пределах от 2% при европейской форме до 20% при дальневосточной
форме. Смерть наступает в течение 1 недели от начала заболевания.
Клещевой боррелиоз (Лайма)
Заболеваемость клещевым боррелиозом ( Лайма) в Калининградской области (абс.числа)
200
180
185
160
140
146
149
120
125
127
100
боррелиоз Лайма
80
60
68
40
20
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
С момента официальной регистрации этой инфекции
(1992 г.) в стране количество больных выросло к 1999 г. с
2477 до 8470, причем заболеваемость растет на всей
территории страны. Природные очаги боррелиоза
обнаружены в 23 субъектах Российской Федерации, а в
63 - регистрируют больных этой инфекцией.
Показатели заболеваемости в Калининградской
области выше средних по Федерации.
Возбудитель был открыт в 1982 году американским микробиологом
Вилли Бургдорфером, который впервые выделил от клещей
оригинальные спирохетоподобные микроорганизмы,
представляющие собой новый вид из рода Borrelia и в
последующем названные Borrelia burdorferi.
Боррелии, возбудители болезни Лайма,
относятся к порядку SPIROCHAETALES,. В
настоящее время известно более 30 видов
боррелий, вызывающих заболевание у
животных и человека, которые передаются
клещами.
Результаты исследований и клинических наблюдений последних
лет позволяют предполагать, что от вида боррелий может зависеть
характер органных поражений у пациента. Так, получены данные о
существовании ассоциации между B. garinii и неврологическими
проявлениями, B. burgdorferi s. s. и Лайм-артритом, B.afzelii и
хроническим атрофическим дерматитом.
способность собственных компонентов метаболизма
боррелий настолько ограничена, что для своего
существования они должны иметь организм хозяина (причем с
преимущественным внутриклеточным персистированием),
который гарантирует доступность питательных веществ.
Каждый десятый клещ носитель спирохеты- боррелии,
вызывающей болезнь Лайма.
Болезнь Лайма - инфекционное заболевание,
переносимое клещами и поражающее преимущественно
опорно-двигательный аппарат пациента.
Опасность заключается в практически бессимптомном
начале, из-за которого пациент обращается к врачу слишком
поздно
Со слюной клеща возбудитель системного клещевого боррелиоза
проникает в организм человека. На коже, в месте присасывания
клеща, развивается мигрирующая кольцевидная эритема.
От места внедрения с током лимфы и крови возбудитель
попадает во внутренние органы.
Погибая, боррелии выделяют эндотоксин, который
обуславливает каскад иммунопатологических реакций.. Одним
из этапов патогенеза является активация синтеза интерлейкина
-I.
Интерлейкин -I стимулирует синтез коллагеназы и веществ, которые
вызывают деградацию коллагена и соединительных тканей сустава
на поздней стадии боррелиоза.
Существенное значение имеют процессы, связанные с накоплением
специфических иммунных комплексов, содержащих антигены
спирохет, в синовиальной оболочке суставов, дерме, почках,
миокарде. Скопление иммунных комплексов привлекает нейтрофилы,
которые вырабатывают различные медиаторы воспаления,
биологически активные вещества и ферменты, вызывающие
воспалительные и дистрофические изменения в тканях.
Возбудитель более 10 лет сохраняется в организме, повидимому, в лимфатической системе, но причины, приводящие к
этому, неизвестны.
Доказано, что все периоды болезни, по прошествии многих
лет после заражения, можно обнаружить живых спирохет,
Иммунный ответ у больных с болезнью Лайма относительно слабый.
Как и при других спирохетозах, иммунитет при болезни
Лайма носит нестерильный характер. У переболевших
может быть повторное заражение спустя 5 - 7 лет.
Длительность инкубационного периода болезни Лайма
варьирует в широких пределах - от 1 дня до 53 дней,
составляя в среднем 12 дней.
I стадия характеризуется острым или подострым началом. Первые
проявления болезни неспецифичны: озноб, повышение температуры
тела, головная боль, ломота в мышцах, выраженная слабость и
утомляемость. Характерна скованность мышц шеи. У части больных
появляются тошнота и рвота, в отдельных случаях могут быть
катаральные явления: першения в горле, сухой кашель, насморк
Примерно у 5-8% больных уже в острый период появляются признаки
поражения мягких оболочек мозга, проявляющиеся общемозговой
симптоматикой (головная боль, тошнота, повторная рвота, гиперестезия,
светобоязнь, появление менигеальных симптомов)
В остром периоде заболевания у отдельных больных
наблюдаются признаки безжелтушного гепатита, которые
проявляются в виде анорексии, тошноты, рвоты, болей в
области печени, увеличение ее размеров
II стадия характеризуется диссеминацией возбудителя с
током крови и лимфы по организму. Правда, наступает II
стадия не у всех больных. Сроки ее возникновения варьируют,
но чаще всего у 10-15% больных через 1-3 месяца после
начала болезни развивается неврологическая и кардиальная
симптоматика.
Неврологические симптомы могут проявлятся в виде менингита,
менингоэнцефалита с лимфоцитарным плеоцитозом
цереброспинальной жидкости, парезом черепных нервов-чаще
лицевого и периферической радикулопатии.
Во II стадии болезни поражается и сердечно-сосудистая система,
Обычно через 1-3 месяца после мигрирующей кольцевидной эритемы у 410% больных возникают кардиальные нарушения.
Наиболее частый симптом - нарушение проводимости по типу
атриовентрикулярной блокады, включая полную поперечную
блокаду, которая является хотя и редким, но типичным
проявлением системного клещевого боррелиоза, перикардиты и
миокардиты.
Поражение кожи может протекать со вторичными
кольцевидными элементами, эритематозной сыпью на ладонях
по типу каппиляритов, диффузной эритемой и сыпью,
доброкачественной лимфоцитомой кожи. Наиболее часто
поражаются мочки уха, соски и ареолы молочных желез, которые
выглядят отечными, ярко-малиновыми и слегка болезненны при
пальпации. Поражаются также лицо, гениталии и паховые
области. Длительность течения (волнообразного) от нескольких
месяцев до нескольких лет.
Поражения суставов развиваются от нескольких недель до
нескольких месяцев после возникновения мигрирующей кожной
эритемы. Наиболее часто встречается асимметричный
моноолигоартрит с вовлечением коленных суставов; менее
типичны развитие кист Бейкера (выпячивание сумки коленного
сустава при экссудативном воспалительном процессе), поражение
мелких суставов. Боли в суставах могут беспокоить больных от 7-14
дней до нескольких недель, могут повторятся несколько раз, причем
промежутки между рецидивами составляют от нескольких недель до
нескольких месяцев.
В более поздних стадиях в суставах выявляются типичные для
хронического воспаления изменения: остеопороз, истончение и
утрата хряща, кортикальные и краевые узуры (исчезновение
ограниченной части органа), реже дегенеративные изменения:
остеофитоз (наслоение на кость рыхлой молодой массы),
субартикулярный склероз.
Боррелиозная инфекция отрицательно влияет на
беременность.
Несмотря на то, что беременность у женщин с болезнью Лайма
может протекать нормально и закончиться родами здорового ребенка,
существует возможность внутриутробного инфицирования и
возникновения врожденного боррелиоза аналогично
врожденному сифилису.
Описаны случаи летального исхода у новорожденных через
несколько часов после рождения в связи с серьезной врожденной
патологией сердца (стеноз аортального клапана, коарктация аорты,
эндокардиальный фиброэластоз), кровоизлияния в мозг и др. На
вскрытии в мозге, сердце, печени, легких обнаруживаются боррелии.
Наблюдались случаи мертворождения и внутриутробной гибели
плода. Полагают, что боррелиоз может быть причиной токсикоза
беременных
ВАКЦИНОПРОФИЛАТИКА КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА
Примером совсем новой вакцины является зарегистрированная в
США в вакцина против болезни Лайма – боррелиоза
Новая вакцина позволяет эффективно предупреждать болезнь
Лайма, но ее особенность связана с образом ее действия.
Как и на другие вакцины, организм в ответ на ее введение
вырабатывает антитела к борелиям; их действие, однако,
проявляется лишь при укусе клеща.
Дело в том, что борелии находятся в кишечнике клеща до того
момента, когда клещ напьется крови. После этого борелии
мигрируют из кишечника клеща в его слюнные железы, откуда и
проникают в организм человека, заражая его. При укусе
вакцинированного человека клещ напьется его крови, содержащей
антитела к борелиям, которые и воздействуют на них, пока они
находятся в кишечнике, препятствуя их миграции в слюнные железы,
и тем самым – инфицированию человека.
Эта вакцина препятствует не развитию болезни после
заражения, а заражению человека борелиями.
Вакцинопрофилактика клещевого
энцефалита
Профилактика клещевого энцефалита
осуществляется с помощью вакцин,
представленных инактивированными вирусами.
В России доступны четыре вакцины - две
отечественных (обычная и концентрированная),
немецкая вакцина "Энцепур" (пр-ва Chiron
Behring) и австрийская "FSME-Immun-Inject" (прва Immuno, AG).
Схема вакцинации для двух последних состоит
из 3 доз, которые вводятся по схеме 0-1(3)-9(12)
месяцев; ревакцинация проводится через 3
года.
Быструю) профилактику можно осуществлять
с помощью однократного введения
иммуноглобулина, который защищает на
срок до 1 месяца.
Экстренная профилактика (то есть
профилактика после укуса клеща) может быть
проведена с помощью иммуноглобулинов. В
России доступны два отечественных препарата
(из лошадиной и человеческой сыворотки) и
один импортный - FSME-Bulin (пр-ва Immuno AG,
Австрия).
ПРОФИЛАТИКА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА и БОРРЕЛИОЗА