Анатомо-физиологические особенности и методы исследования





Меконий (1-2 день, чаще первые 12 часов) –
густая вязкая масса темно-оливкового цвета
(слущенный эпителий, слизь, желчь,
околоплодные воды)
Переходный стул (3-5 день)
С 5 дня обычный стул (на естественном
вскармливании – после каждого кормления)
К году – 1-2 раза в день









Цвет
Запах
Консистенция
Наличие патологических примесей
Соединительная ткань
Клетчатка (переваримая, непереваримая)
Мышечные волокна (с исчерченностью, без
исчерченности)
Жир (нейтральный жир, жирные кислоты)
Крахмал (внутри-, внеклеточный)


Креаторея – мышечные волокна
Стеаторея – жиры
I типа – нейтральный жир
 II типа – жирные кислоты и мыла
 III типа – нейтральный жир и продукты его
расщепления


Амилорея - крахмал










Темно-коричневый – смешанная диета
Черно-коричневый – мясная диета
Светло-коричневый – растительная диета
Коричнево-красный – фенолфталеин, свекла
Черный – препараты висмута, железа
Зеленый – чисто овощная диета, повышенная
перистальтика
Зеленовато-желтый – углеводное брожение
Золотисто-желтый – грудное вскармливание
Беловато-желтый – искусственное вскармливание
Оранжево-светло-желтый – молочная диета





Печень
Желчный пузырь
Поджелудочная железа
Ультразвуковая холецистография
Эндоскопическая сонография







Эзофагоскопия
Гастроскопия
Дуоденоскопия
Еюноскопия
Ректороманоскопия
Колоноскопия
Эндоскопическая сонография






Обзорная рентгенограмма
Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов
пищеварительного тракта
Ирригография
РХПГ
Ангиография
Холецистография






рН – отрицательный десятичный логарифм
концентрации ионов Н+
Преобразование активности ионов Н+ в
электрический сигнал
Каломело-сурьмяные или хлорсеребрянные
электроды
От 1 до 5 электродов (пищевод, кардия, тело, антрум,
12-перстная кишка)
От 1 часа до 1 суток
Возможность коррекции лечения




Относительно мала
Почти полностью заполнена языком
Слизистая оболочка нежная, богата
кровеносными сосудами
Соединена с высоко расположенным входом в
гортань








Относительно короткий
Анатомические сужения выражены слабо
Нежная слизистая оболочка
Тонкая стенка
Недостаточное развитие эластической ткани и
мышц
Очень слабое развитие желез
Высокий вход в пищевод (новорожденный –
С III-IV, 2 года – C IV-V, 12 лет – C V-VI)
Соотношение длина пищевода : рост = 1:5



Слабо развиты кардия, дно желудка, угол
Гиса, клапан Губарева
Пилорический отдел развит
удовлетворительно
Дно ниже антрально-пилорического отдела
(лежа)




Снижена активность ферментов и кислотность
желудочного сока (слабая продукция НСl)
Начальное переваривание белков с помощью химозина
(для коровьего молока необходима предварительная
денатурация белков HCl)
Эвакуация пищи из желудка быстрее при естественном
вскармливании
Барьерная функция желудка у детей грудного возраста
снижена (недостаточная продукция HCl и лизоцима)





Имеет кольцевидную форму
Подвижна до 7 лет
Расположена на уровне L I
Бруннеровы железы развиты недостаточно
Складки выражены меньше





Менее плотная и более податливая капсула
Незначительное развитие соединительной
ткани
Обильная васкуляризация
Незаконченность дифференцировки
паренхимы
Низкая активность липазы и амилазы,
протеолитическая активность относительно
высокая





До 5-7 лет край печени выходит из-под края
реберной дуги (в 2-3 года – до 2-3 см)
Капсула тонкая, нежные коллагеновые и
эластические волокна
Нежная соединительная ткань
Больше воды, меньше белков, жиров и
гликогена
У детей грудного возраста в 3-4 раза выше
активность аминотрансфераз
линия
возраст 1-3 3-7
года лет
7-12 >12
лет лет
Правая
среднеключичная
5
6
8
10
Передняя срединная
4
5
7
9
Левая косая
3
4
6
8







Биохимический анализ
Иммунология
Ультразвуковое сканирование
Дуоденальное зондирование
Реогепатография
Сцинтиграфия
Пункционная биопсия





1 фаза – от введения зонда до появления первой желчи.
Через 10-15 мин. вводят 33% р-р MgSO4
2 фаза (закрытого сфинктера Одди) – от введения
раздражителя до появления светлой желчи – 4-6 мин.
3 фаза (А) – до открытия сфинктера Люткенса
(появления темной пузырной желчи) – 3-5 мин. Скорость
истечения желчи – 1 мл/мин.
4 фаза (В) – до появления янтарной желчи (при
отсутствии рефлекса Мельтцера-Лайона вводится
раздражитель) – 20-25 мин. Скорость 1-1,5 мл/мин.
5 фаза (С) – произвольна. Скорость 1 мл/мин. При
введении желтка – вновь выделение порции С.






Слабость баугиниевой заслонки
Длинная брыжейка
Тонкая слизистая, высокая проницаемость
Богатая васкуляризация (10-30% крови
депонируется в мезентериальном русле)
Круговые складки только в проксимальных
отделах
У новорожденных лимфатическая ткань
разбросана по всему кишечнику



Йодкалиевый тест (контроль времени появления
йодида в слюне с помощью крахмала). В норме
йодкалиевое время у взрослых 7-12 мин., 8-14
лет – 7-10 мин., 5-7 лет – 6-8 мин.
Пробы с глюкозой, галактозой (введение
препарата натощак приводит к увеличению его
концентрации в крови)
Проба с Д-ксилозой (в моче)







Ленты толстой кишки едва заметны, гаустры отсутствуют до
6 месяцев
Слепая кишка высоко, более подвижна
Вход в аппендикс широко открыт
Восходящая ободочная кишка у новорожденных очень
короткая
Поперечная – к 2 годам приближается к горизонтальному
положению
Сигмовидная кишка у новорожденных длинная и
подвижная, до 5 лет – длинная брыжейка
Прямая кишка у новорожденных относительно длинная,
почти не развита ампула, столбы и синусы, у дошкольников
– над входом в малый таз, недостаточно развит мышечный
слой, слабая фиксация слизистого и подслизистого слоя
Микроорганизм
Дети 1 года
Взрослые
Бифидобактерии
1010-1011
109-1010
Лактобактерии
106-107
107-108
E.coli (с типичными
свойствами)
Энтерококки
107-108
107-108
106-107
107-108
Стафилококки: S.epidermidis
S.aureus
Дрожжеподобные грибы
рода Candida
<105
<101
<103
<104
<102
<104










Перинатальные факторы риска (гипоксия) →
часто вегетовисцеральные расстройства
Вскармливание (ранний перевод на ИВ)
Аллергия
ОХИ
ОКИ
Наследственность
Лекарственные препараты, в т.ч. АБТ
Условия питания (регулярность, характер)
Нагрузки и стрессы
Вредные привычки (у подростков)



Первое возникновение жалоб
Течение – частота обострений, сезонность
Последнее обострение, с чем связывает, чем
проявляется



Воспалительные изменения
Дистрофические изменения
Нарушение функции


Переваривания
Всасывания






Жалобы:
боли в полости рта
отказ от приема пищи
беспокойство ребенка
запах изо рта
повышение
температуры тела




Объективно:
повышение
температуры
слизистая оболочка
полости рта
гиперемирована
наличие пузырьков,
эрозий (афт), язв,
белых наложений
(молочница)






Дисфагия (расстройство любой фазы глотания)
Боль за грудиной, под мечевидным отростком,
чаще во время приема пищи и в горизонтальном
положении, при наклонах
Изжога – в тех же случаях
Отрыжка – воздухом, пищей, кислым
Регургитация, срыгивания (пассивное затекание
желудочного содержимого)
Запах изо рта



Рентгеноконтрастное исследование – в основном
аномалии развития (дивертикулы, удвоение),
атрезия пищевода, трахеопищеводные свищи,
ГПОД
Эндоскопия – воспалительные изменения, эрозии,
язвы, трещины, ВРВ, аномалии развития
рН-метрия – показатель менее 4,0 в пищеводе
свидетельствует о наличии рефлюкса
От отрыжки кровью до кровавой
рвоты
 Бледность, тахикардия, снижение
АД

 ВРВ
 Эрозии
 Язвы
 Синдром
Мэллори-Вейса


ДПК изолировано – редко
Боли в животе
чаще в эпигастрии или пилородуоденальной области
при поражении желудка чаще ранние (в течение 30 минут после
еды), антрум – поздние (через 2 часа после еды), при поражении
12-п. чаще поздние, голодные, ночные, для ЯБ 12-п. –
мойнигановский ритм болей
 сезонные






Чувство быстрого насыщения, ↓ аппетита
Отрыжка воздухом, пищей, кислым, (при наличии ДГР –
горечью)
Изжога, тошнота; рвота, приносящая облегчение
Стул – при ↑ кислотности склонность к запору






Язык обложен белым налетом
Запах изо рта
Болезненность при пальпации в эпигастрии,
зоне Шоффара (при функциональных
расстройствах желудка болезненность разлитая)
Желудок - шум плеска через 7-8 часов после еды
(нарушение моторики)
Иногда небольшая мышечная защита,
положительный симптом Менделя
Симптомы вегетативной дисфункции




Копрограмма: креаторея, соединительная ткань,
растительная клетчатка
Эндоскопия (отек и гиперемия слизистой,
атрофия, гиперплазия, локализация процесса,
полипы, эрозии или язвы – свежая,
эпителизация, рубец, РДЛДПК, источник
кровотечения, биопсия)
Рентгеноскопия с контрастом (нарушение
моторики, аномалии развития, симптом
«ниши»)
рН-метрия для уточнения кислотности (при ЯБ
12-п. – практически всегда повышена)





Рвота «кофейной гущей» (солянокислый
гематин)
Мелена
Бледность, снижение АД, тахикардия
Анемия
Положительная реакция Грегерсена
Пилоростеноз
Гипертрофия привратника
Рвота фонтаном
С 2-4 недель
Ежедневно
Кислое, застойное содержимое
По объему больше кормления
Снижено количество стула,
мочи
Гипотрофия 2-3
Перистальтика желудка
(песочные часы), пальпируется
привратник
Пилороспазм
Мышечный спазм
Срыгивания, рвота
С 1-2 недель
Не обязательно
Неизмененное или
свернувшееся молоко
Меньше кормления
Нет
1-2 степени
Нет






Чаще вторичное поражение
Боли в животе после еды (жирное, жареное, острое),
интенсивные, выше пупка слева с иррадиацией,
иногда опоясывающие
Исхудание при длительном течении процесса
Расстройство стула (обильный пенистый или
мазевидный, блестящий, серого цвета)
При остром процессе – ↓ аппетита до отвращения к
пище (особенно жирной и жареной), при
хроническом – ↑ аппетита (гиперинсулинизм)
Тошнота; рвота (упорная, не приносит облегчения)




Вынужденное положение – сидя, наклонившись
вперед, лежа на левом боку с согнутыми ногами
Нередко увеличение живота за счет метеоризма
вследствие пареза кишечника
Бледность кожи, иногда с цианотическим оттенком.
Холодная, липкий пот при тяжелом течении
Симптомы острого панкреатита:






Грея-Тернера (цианоз кожи боковых стенок живота)
Грюнвальда (экхимозы или петехии вокруг пупка)
Куллена (желтовато-цианотичная окраска кожи вокруг пупка)
Лагерлефа (цианоз кожи лица и конечностей)
Мондора (фиолетовые пятна на коже лица и туловища)
Хальстеда (цианоз отдельных участков кожи передней поверхности
живота)






Хронический – грязно-серая окраска кожи с
пигментацией лица и конечностей, сухость
Болезненность и напряжение мышц в эпигастрии и
зоне проекции поджелудочной железы
симптом Керте (мышечная резистентность прямой мышцы
живота над пупком)
болезненность в точке Кача (по краю левой прямой мышцы, на
5-7 см выше пупка)
При снижении остроты процесса – болезненность в
точке Мейо-Робсона, Дежардена, зоне Шоффара (в
отличие от 12-п. – при глубокой пальпации). Симптом
Мейо-Робсона (левый реб/позв. угол)
При панкреатопатии все симптомы выражены в
меньшей степени



Копрограмма: креато-, амило-, стеаторея I типа
(нейтральный жир)
Исследование ферментов (амилаза, липаза,
трипсин). Наиболее распространены – амилаза в
крови (при панкреатите в 5-10 раз) и диастаза в
моче. Повышение кратковременно.
УЗИ – увеличение органа в объеме, снижение
(отек) или увеличение эхогенности, размытость
контуров, расширение протока, кисты,
калькулез, опухоли








Боли в правом подреберье (тупые или
приступообразные)
Чувство тяжести
Иррадиация в правую лопатку и плечо
После приема жирной пищи
Связь с физической нагрузкой
Тошнота, рвота, горечь во рту
Неустойчивый стул
Симптомы интоксикации – утомляемость,
слабость (при холецистите)



Язык обложен желтым налетом, желтая «бабочка» на
мягком небе
Симптомы интоксикации (при холецистите)
Положительные пузырные симптомы:
Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мерфи
 Кера-Образцова (при пальпации, особенно на вдохе)
 Захарьина (при точечном надавливании в точке ж/п
 Харитонова-Лепене (при поколочивании в зоне проекции)
 Сквирского (болезненность в правом подреберье при
поколачивании ребром кисти правее позвоночника на уровне
9-11 грудных позвонков)




Копрограмма: при недостаточности
желчеотделения стеаторея 2 типа (жирные
кислоты)
УЗИ – аномалии развития (в т.ч. перегибы),
признаки застоя желчи, при холецистите –
утолщение и двойной контур стенки ж/п, камни
(эхопозитивные)
УЗХ – после дачи желчегонного завтрака ж/п
должен через 1 час сократиться от 1/3 до 2/3
объема. ПДФ=d2xl1/d1xl2 в норме 0,59-0,75.
Замедленное опорожнение
(поперечник сокращается< ½)
Ускоренное опорожнение
(поперечник сокращается> ½)
Своевременное опорожнение
(поперечник сокращается на
½)
Спазм сфинктеров жвп
(ПДФ>0,75)
Слабое сокращение
ж/п (ПДФ<0,75)
Нед-сть тонуса
сфинктеров (<0,59)
Сильное сокращение
ж/п (>0,59)
Слабое сокращ. при
нед-сти сф. (<0,59)
Сильное сокращ. при
спазме (ПДФ>0,75)




Гиперкинетический тип ДЖВП – ускоренное
опорожнение ж/п - ↓ времени 4 фазы (выделение
порции В в норме 20-25 минут), объем порции норма
или ↓, скорость выделения ↑ (норма 1-1,5 мл/мин),
билирубин, холестерин ↓
Гипокинетический – замедл. опорожнение – v.v.
Гипертонический – ↑ время 1 (норма 22-30 минут) и 2
(норма 4-6 минут) фаз (спазм сфинктера Одди), 3 фазы
(норма 3-5 минут) (спазм сфинктера Люткенса),
порция В небольшая по объему, выделяется медленно,
прерывисто
Гипотонический – сокращение 1,2,3 фаз, разделение
порций иногда невозможно







Жалобы:
боли ноющие
чувство тяжести в
правом подреберье
диспепсия
кожный зуд
желтуха
при недостаточности –
интоксикация,
кровоизлияния, нервнопсихические нарушения




Объективно:
увеличение печени,
уплотнение,
болезненность
иктеричность кожи и
слизистых
при недостаточности –
геморрагический
синдром,
гипопротеинемические
отеки, интоксикация, кома





Нарушение оттока крови из воротной вены с
повышением давления в ней
Асцит
Спленомегалия с явлениями гиперспленизма
При развитии шунтов (вено-венозных
анастомозов) – «голова медузы» (система
околопупочных вен)
Кровотечение из ВРВ пищевода (зона
пищеводно-желудочных сплетений) или
геморроидальных узлов (зона геморроидальных
сплетений)


Синдром цитолиза – отражает разрушение
гепатоцитов, в основе изменение проницаемости
клеточных мембран. При гепатитах (вирусных,
токсических), циррозе. Повышение АСТ, АЛТ.
Коэффициент де Ритиса АСТ/АЛТ в норме 1,3-1,4.
При остром процессе менее 1,2, при тяжелом
поражении печени (ХАГ) более 1,4. ЛДГ,
гипербилирубинемия, больше за счет прямого,
гипоальбуминемия, снижение активности ХЭ.
Синдром холестаза – нарушение оттока желчи и
накопление ее компонентов (внутри и внепеченочный
холестаз). Увеличение ХС, бета-ЛП, билирубина
(преимущественно прямого), повышение активности
ЩФ, ГГТ.



Синдром печеночно-клеточной недостаточности
(гепатопривный) – нарушение синтетической функции
печени. ↓ общего белка, альбуминов, активности ХЭ,
уровня протромбина, факторов свертывания,
фибриногена, ХС (прогностически неблагоприятно),
гипербилирубинемия. Хр.заболевания печени,
недостаточность.
Мезенхимально-воспалительный синдром – реакция в
ответ на а/г стимуляцию (гепатиты, цирроз) - ↑ альфа2 и гамма-глобулинов, ↑ тимоловой пробы, ↓
сулемовой пробы. При ряде заболеваний ↑ Ig.
Методы исследования: иммунологический,
реогепатография, УЗИ, сцинтиграфия печени,
пункционная биопсия.








Разрушение эритроцитов с избыточным образованием
непрямого билирубина, накоплением его в крови из-за
превышения выделительной способности печени
Лимонная
Анемия
Спленомегалия
Печень – норма или незначительно увеличена
Кровь: анемия, ретикулоцитоз
Моча и кал насыщенного цвета (стеркобилиноген)
ГБН – у новорожденных.







При повреждении клеток паренхимы снижается
способность улавливать и связывать билирубин
Непрямой – за счет недостаточной функции гепатоцитов,
прямой – в результате обратной диффузии
билирубинглюкуронида из желчн. в кровен. каппиляры при
дистрофии гепатоцитов
Шафраново-желтая с красноватым оттенком
Печень – умеренно или значительно увеличена
Моча: желчные кислоты
Кал: уменьшается количество стеркобилиногена, т.к.
меньше билирубина выделяется печенью в кишечник, но
полное обесцвечивание – редко
Биохимический анализ крови: изменены функциональные
пробы печени








Непроходимость общего желчного протока, холестаз –
желчь диффундирует в печеночные клетки, поступает в
лимфу и кровь
Желто-зеленая
Увеличение печени не характерно
Билирубинемия за счет прямого
Моча: желчные пигменты – коричневая с ярко-желтой
пеной
Кал ахоличен (бело-серый), стеркобилина нет
Гепатоцитами вырабатываются желчные кислоты
(холемия) – зуд
Брадикардия (желчные кислоты рефлекторно вызывают
брадикардию)


При наследственных пигментных гепатозах
печень не поражена, а нарушены этапы
связывания билирубина с глюкуроновой
кислотой (Жильбера, коньюгационная желтуха
новорожденных) – увеличение уровня
билирубина, желтуха клинически
Каротиновая – не прокрашиваются склеры и
слизистые




Боли в животе от маловыраженных до
схваткообразных неопределенной локализации
(околопупочная область)
Нарушение стула – жидкий
Вздутие живота (при лактазной недостаточности
после молока)
Потеря массы тела





Снижение массы тела
Метеоризм, урчание, тимпанит перкуторно
Симптом Херца – при пережатии печеночного угла
толстой кишки болезненность, урчание при
одновременной пальпации слепой кишки сверху вниз.
При недостаточности илеоцекального клапана,
энтерите.
Симптом Образцова – выраженный шум плеска при
пальпации в илеоцекальном углу (жидкость в
растянутых петлях слепой и подвздошной кишки).
Болезненность в точке Поргеса (место перехода 12перстной кишки в тощую) – по наружному краю левой
прямой мышцы живота чуть выше пупка.


Копрограмма: стул неоформленный, пенистый,
водянистый (не успевает всасываться жидкость),
креаторея, жирные кислоты и мыла, амилорея,
клетчатка, слизь (ускоренный транзит по
кишечнику).
Бак.посев кала часто положителен.



Синдром, обусловленный нарушением всасывания в
тонкой кишке питательных веществ
Дефицит б, ж и у/в - дистрофия и протеин-дефицитные
отеки, отставание в росте и развитии
Дефицит витаминов и микроэлементов




дефицит Са, К, Mg – повышенная нервная возбудимость,
судорожный синдром
дефицит Са, витамина D – остеопороз, рахитические
изменения
дефицит витаминов, железа, микроэлементов – трофические
расстройства кожи, хейлит, глоссит, стоматит, анемия
Местные симптомы со стороны ЖКТ (полифекалия,
стул жидкий, метеоризм, тошнота, рвота, нарушение
аппетита)







Муковисцидоз
Вследствие поражения поджелудочной железы
нарушается расщепление жиров и белков
Стул обильный, зловонный, блестящий, серый
Стеаторея, больше за счет нейтрального жира
Симптомы со стороны дыхательной системы
Йодлиполовый тест (нарушение элиминации йода с
мочой, т.к. абсорбция йода в тонкой кишке подобна
абсорбции жиров)
Повышение хлоридов в поте, слюне, ногтях

Целиакия – непереносимость глютенсодержащих
продуктов (злаковые)





Учащенный пенистый стул, жирный
Большой живот (псевдоасцит)
Жирные кислоты, мыла, крахмал
Йодлиполовая проба. Проба с D-ксилозой – снижено
выделение с мочой
Дисахаридазная недостаточность (непереносимость
лактозы, сахарозы)




Водянистый пенистый стул с кислым запахом
Метеоризм, рвота, срыгивания
Амилорея (внеклеточный)
Углеводные нагрузки определенным дисахаридом (лактоза) –
плоская гликемическая кривая






Маленькие дети, обычно при кишечной инфекции
вследствие потери жидкости и электролитов со рвотой,
жидким стулом.
Симптомы основного заболевания.
Гипертермия, жажда.
Беспокойство переходит в вялость, адинамию.
Кожа сухая, снижена эластичность; губы и слизистые
сухие, снижен тургор тканей; запавшие глаза, Б.Р.
Могут быть судороги, олигурия, парез кишечника,
другие электролитные нарушения.



Жалобы: боли ноющие или схваткообразные, облегчение
после стула или газов, локализация – от отдела поражения.
Дистальный колит – тенезмы, боли в промежности.
Нарушения стула.
Объективно: болезненность, урчание при пальпации. Стул
– кашицеобразный, фрагментированный, в виде ленты,
обильный.
Дополнительно:
копрограмма: слизь, эритроциты, лейкоциты
рентгенография (ирриго-) – долихоколон или долихосигма,
болезньГиршпрунга (нарушение иннервации)
 RRS, колоноскопия – воспаление, язвы, НЯК, Крона, полипы,
источник кровотечения




Бродильная диспепсия (нарушение
переваривания углеводов) – вздутие живота,
отхождение газов, жидкий желтый стул, остатки
фруктов и овощей, кислый запах и реакция,
амилорея, клетчатка, йодофильная флора
Гнилостная диспепсия (нарушение
переваривания белков) – вздутие живота,
жидкий темно-коричневый стул, гнилостный
запах, щелочная реакция, креаторея, мыла,
клетчатка




1 степень – снижение бифидо- и (или) лактобактерий
на 1-2 порядка, возможно снижение или повышение
кишечных палочек с появлением измененных форм.
2 степень – наличие одного вида или ассоциации
УПФ в небольших титрах, кишечная палочка обычно
с измененными свойствами (не способна
гидролизовать лактозу).
3 степень – УПФ в высоком титре (один вид или
ассоциации).
Дисбактериоз – не нозологическая единица.
Клинически – желудочно-кишечная диспепсия,
нарушение кишечного всасывания.






Требует экстренной консультации хирурга
Симптомы интоксикации, иногда шока
Выраженный болевой синдром
Тошнота, рвота
Живот напряжен, положительные симптомы
раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга,
Менделя-Раздольского)
Кровь воспалительная







Острый живот
ОКИ
Пищеварительный тракт (не забывать про ОВГ,
глистную инвазию)
Почки (пиелонефрит, цистит,
дисметаболическая нефропатия)
Легкие (нижнедолевая пневмония)
Кровь (ГВ)
Коллагенозы