Физическое развитие детей разных возрастных групп. Принципы и методы
advertisement
Физическое развитие детей разных возрастных групп. Принципы и методы оценки физического развития детей. Понятие об акселерации развития детей, основных гипотезах и механизмах акселерации. Семиотика нарушений физического развития детей. доцент, к.мед.н. Романюк Оксана Константиновна •Физическое развитие детей- это процесс смены морфологических и функциональных особенностей организма, а также их состояния в разные возрастные периоды, что определяет запас физических сил, выносливость и трудоспособность ПОНЯТИЕ РОСТА И РАЗВИТИЯ Развитие - процесс количественных и качественных изменений, происходящих в организме человека, приводящих к повышению уровней сложности организации и взаимодействия всех его систем. Развитие включает в себя три основных фактора: рост, дифференцировку органов и тканей, формообразование (приобретение организмом характерных, присущих ему форм). Рост -количественный процесс, характеризующийся непрерывным увеличением массы организма и сопровождающийся изменением числа его клеток или их размеров. Физическое развитие человека обусловлено: 1)биологическими факторами (наследственность,пол, возраст); 2)социальными факторами (материальный и культурный уровень жизни, использование и распределение материальных благ,питание, воспитание, быт и др.). Факторы пренатального периода, которые влияют на изменения длины и массы тела • 1. Количество беременностей • 2. Разнообразная акушерская патология • 3. Врачебные препараты, которые принимались беременной • 4. Заболевания беременной • 5. Генетические факторы • 6. Качественные и количественные нарушения питания беременной • ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ ВЛИЯЮТ НА ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА • • факторы пренатального происхождения (гестозы, недоношенность, многоплодность и др.); • количество и качество питания, неправильное вскармливание; • острые и и хронические заболевания; • врожденные и наследственные заболевания; • эндокринные заболевания; • органические поражения ЦНС; • биологические факторы; • социально-экономические, бытовые факторы • нарушения режима. Характерной особенностью процесса роста детского организма являются его неравномерность и волнообразность. Выделяют 2 скачка развития: ПЕРВЫЙ СКАЧЕК: Наибольшей интенсивностью рост ребенка отличается в первый год жизни при рождении рост ребенка в среднем = 50 см, то к концу первого года жизни он достигает 75-80 см, т. е. увеличивается более чем на 50%; масса тела за год утраивается – при рождении ребенка она равна в среднем 3,0-3,2 кг, а к концу года – 9,5-10,0 кг. В последующие годы до периода полового созревания темп роста снижается и ежегодная прибавка массы составляет 1,5-2,0 кг, с увеличением длины тела на 4,0-5,0 см. ВТОРОЙ СКАЧЕК: роста связан с наступлением полового созревания. За год длина тела увеличивается на 7-8 и даже 10 см. Причем с 11-12 лет девочки несколько опережают в росте мальчиков в связи с более ранним началом полового созревания. В 13-14 лет девочки и мальчики растут почти одинаково, а с 14-15 лет мальчики и юноши обгоняют в росте девушек, и это превышение роста у мужчин над женщинами сохраняется в течение всей жизни. Масса тела примерно до 25 лет у большинства людей постепенно увеличивается, а затем остается без изменений. После 60 лет масса тела, как правило, начинает постепенно уменьшаться, главным образом в результате атрофических изменений в тканях и уменьшения содержания в них воды. Пропорции тела с возрастом также сильно меняются. С периода новорожденности и до достижения зрелого возраста длина тела увеличивается в 3,5 раза, длина туловища – в 3 раза, длина руки – в 4 раза, длина ноги – в 5 раз. Новорожденный отличается от взрослого человека относительно короткими конечностями, большим туловищем и большой головой. Высота головы новорожденного составляет 1/4 длины туловища, у ребенка 2 лет – 1/5, 6 лет –1/6, 12 лет –1/7 и у взрослых – 1/8 БИОЛОГИЧЕСКИЙ И ПАСПОРТНЫЙ ВОЗРАСТ Биологический возраст- возраст развития. Паспортный- календарный или хронологический Основными критериями биологического возраста считаются: 1) зрелость, оцениваемая по степени развития вторичных половых признаков; 2) скелетная зрелость (порядок и сроки окостенения скелета); 3) зубная зрелость (сроки прорезывания молочных и постоянных зубов, стертость зубов); 4) показатели зрелости отдельных физиологических систем организма на основании возрастных изменений микроструктур различных органов; 1) Уровень полового созревания Первым признаком полового созревания у мальчиков следует считать начало увеличение яичек. В среднем это происходит в 11-12 лет, индивидуальные вариации в норме могут охватывать период от 9 с половиной до 15 лет. события пубертатного периода проявляются в следующей последовательности: рост яичек > рост пениса > увеличение гортани > лобковое оволосение > подмышечное оволосение > ростовой спурт (скачок роста длины тела) > рост волос на лице и теле. У девочек первым признаком пубертата является : увеличение половых желез > яичников > увеличением молочных желез > скачек роста длины тела (оно начинается в 9-13 лет и заканчивается в 12-18 лет.) Наиболее важным маркером полового созревания у девочек полового созревания является начало менструирования (менархе). 2) Костный возраст, или скелетная зрелость служит хорошим показателем биологического возраста для всех периодом онтогенеза, начиная с утробного и кончая периодом старения. Основными показателями возрастной дифференцировки являются ядра окостенения и образования стенозов. Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков по М. А. Жуковскому и А. И. Бухману. Точки окостенения и синостозы Головчатая и крючковатая кости Дистальный эпифиз лучевой кости Эпифизы основных фаланг и запястных костей Эпифизы средних и концевых фаланг Трехгранная кость Полулунная кость Многоугольная большая, малая и ладьевидная кости Дистальный эпифиз локтевой кости Шиловидный отросток локтевой кости Гороховидная кость Сесамовидные кости в I пястно-фаланговом суставе Синостоз в I пястной кости Синостозы в концевых фалангах Синостозы в основных фалангах Синостозы в средних фалангах Синостозы во II- V пястных костях Синостоз дистального эпифиза локтевой кости Синостоз дистального эпифиза лучевой кости Средний срок мальчики 3- 4 месяца 10- 12 месяца 15- 18 месяца 20- 24 месяца 3- 3,5 года 3,5- 4 года 5,5- 6 лет 7- 7,5 года 9,5- 10 лет 11- 12 лет 13,5- 14 лет 15,5- 16 лет 16- 16,5 года 16,5- 17 лет 16,5- 17 лет 16,5- 17 лет 17- 18 лет 18- 19 лет девочки 2- 3 месяца 8- 10 месяца 10- 12 месяца 12- 15 месяца 2- 2,5 года 2,5- 3 года 4- 4,5 года 6- 6,5 года 7,5- 8 лет 8,5- 9 лет 11- 11,5 года 12,5- 13 лет 13,5- 14 лет 14- 15 лет 15,5- 16 лет 15,5- 16 лет 15,5- 16 лет 16,5- 17 лет 3) Зубной возраст, или зубная зрелость. Традиционный метод определения зубного возраста основан на учете числа (на данный момент и последовательности прорезавшихся зубов (как молочных, так и постоянных) и сопоставления этих данных с существующими стандартами. Используется в качестве показателя биологического возраста только до 13-14 лет, так как молочные зубы прорезываются с 6 месяцев до 2 лет, а постоянные в среднем с 6 до 13 лет (за исключением третьих моляров). Половые различия в прорезывании молочных зубов практически отсутствуют, но по прорезыванию постоянных зубов, как и по достижению костной зрелости, девочки опережают мальчиков, при этом наибольшие различия отмечены в сроках прорезывания клыков. 4) До некоторой степени в качестве критериев биологического возраста могут использоваться возрастные изменения физиологических и биохимических показателей. Однако информативность этих критериев намного ниже. Часть из них непосредственно связана с изменениями физических параметров ребенка. 1. Например, частота сердечных сокращений с возрастом уменьшается: от 100 ударов в минуту у 2-х летнего ребенка до 65-70 ударов у взрослого. Эта закономерность совпадает с общебиологическим явлением - более частыми сердцебиениями при меньших размерах тела. 2. Кровяное давление продолжает подниматься не только в течении всего периода роста, но и на протяжении жизни: систолическое давление 5-летнего ребенка составляет примерно 80-85 мм ртутного столба, у 18-летнего юноши - 120 мм. 3. Та же зависимость существует частоты дыхания: 40-45 в минуту - у новорожденного и в среднем 12-16 - у взрослого. 4. Скорость основного обмена выше всего у новорожденного; за период от 6 до 20 лет она быстро снижается и продолжает снижаться на протяжении всей жизни. По некоторым данным, в пубертатном периоде она несколько повышается. ПОНЯТИЕ ОБ АКСЕЛЕРАЦИИ От англ. acceleration-ускорение Основные проявления у детей раннего возраста • Увеличение массы и длины тела новорожденного • Более интенсивная прибавка в массе и росте на протяжении первого года • Более раннее зарастание родничка • Более раннее прорезывание молочных зубов Акселерация у детей возрастом от 3 до 6-7лет • Более выражена прибавка в росте и массе • Более раннее появление ядер окостенения • Более ранняя смена молочных зубов на постоянные Акселерация в школьном возрасте • Более выражена прибавка роста, длины туловища и массы тела • Ускорение полового созревания • Возникновение диссонанса между ранним половым и эмоциональным созреванием, недостаточным умственным развитием и социальной незрелостью Гипотезы акселерации • 1. Физико-химические теории: – – – – Гелиогенная Радиоволновая, магнитная Влияние космической радиации Повышение содержания углекислого газа (рост производства) • 2.Теории отдельных факторов условий жизни: – Алиментарная – Повышенного информационного потока Гипотезы акселерации (2) • 3. Генетические теории: – Циклических биологических изменений • 4. Теории комплекса факторов условий жизни – Урбанистические влияния – Влияния комплекса социально-биологических факторов • ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА: • А. Оценка длины тела плода в зависимости от срока беременности (эмпирическая формула Гаазе): • в первые 5 мес. - L = n2; • после 5 мес. L = n x 5, – где n – количество месяцев беременности, а L - длина тела плода. • Б. Максимальное увеличение массы тела плода приходится на 34-ю неделю беременности. Между 36-й и 40-й неделями беременности интенсивность увеличения массы тела замедляется. • Ориентовочные расчеты: • масса тела плода на 30-й неделе беременности равняется 1300 г.; на каждую последующую неделю нужно добавить 200 г, а на каждую предыдущую - отнять 100 г. • Таким расчетом можна пользоваться в период между 25-й и 42-й неделями беременности • Окружность головы: • в 34 недели окружность головы плода равняется 32 см, на каждую предыдущую неделю отнять 1 см, а на каждую последующую – прибавить 0,5 см. • ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО: • • • • • - масса тела при рождении 3200-3500 г; - длина тела - 50-52 см; - окружность головы - 34-36 см; - окружность груди - 32-34 см; - физиологическая потеря массы тела 58%. • Расчет основных показателей физического развития здоровых детей до 1 года • Масса тела: • • • • 1. Прирост за 1-й мес. 600 г; за 2-й мес. 800 г; за 3-й мес. 800 г; за каждый последующий месяц на 50 г меньше, чем за предыдущий • Рост: • за І кв. – по 3 см ежемесячно (за квартал 9 см); • за ІІ кв. - по 2,5 см ежемесячно (за квартал 7,5 см); • за ІІІ кв. – по 1,5 см ежемесячно (за квартал 4,5 см); • за IV кв. - по1,0 см ежемесячно (за квартал 3 см). • Окружность головы: • Ежемесячно увеличивается на 1,5 см до 6 мес, после 6 мес на 0,5 см ежемесячно: – До 6 мес окружность головы = 431,5*(6-n); – после 6 мес = 43+0,5*(n-6), – где n – возраст в месяцах. • Окружность груди: Ежемесячно увеличивается на 1,3 см; – До 6 мес окружность груди: – 45-2*(6-n), – после 6 мес = 45+0,5*(n-6), – где n – возраст ребенка в месяцах. Расчет основных показателей физического развития детей, старше 1-года • Масса тела: • От 2 до 10 лет: M (кг) = 10+2*n, – где n – возраст ребенка в годах. • Старше 10 лет: M = 30+4*(n-10), – где n - возраст ребенка в годах • Рост: • до 4-х лет L = 100 – 8*(4-n); • старше 4-х лет L = 100+6*(n-4), – где n - возраст ребенка в годах • Окружность головы: • от 1 до 5 лет = 50 – 1*(5-n); • после 5 лет = 50 + 0,6*(n-5), – где n - возраст ребенка в годах • Окружность груди: • от 1 до 10 лет = 63 - 1,5*(10 - n); • старше 10 лет= 63 + 3*(n - 10), – где n - возраст ребенка в годах • Оценка антропометрических данных: • - средние – отклонения показателей в пределах 7% от средней величины; • - выше или ниже среднего - в пределах 820% • - низкие или высокие – больше 20% от средней величины по эпмпирическим формулам. АНТРОПОМЕТРИЧЕСК ИЕ ИНДЕКСЫ • Индекс упитанности Л.И.Чулицкой (характеризует степень упитанности ребенка): • 3 объема плеча (см) + объем бедра (см) + объем голени (см) - рост (см); • Норма: до 1 года - 20-25 см; меньше 20 см при гипотрофии; больше 25 см – при паратрофии; • 2-3 года - 20 см; • 6-7 лет - 15-10 см; • 7-8 лет - 6 см. • Индекс Ф.Ф. Эрисмана (ИЭ) характеризует развитие грудной клетки ребенка и частично его упитанность: ИЭ = окружность груди (см) – 1/2 роста (см); • Норма: 1-й год - 13,5-10 см; • 2-3 года – 9-6 см; • 6-7 лет – 4-2 см; • 7-8 лет - 0, но наилучше, если до 15 лет ИЭ = 1-3 см; • Взрослые = 5-6 см. • Индекс А.Ф.Тура: • Соотношение объема головы к объему грудной клетки; (Объем груди - объем головы) • Норма: от 1 до 7 лет объем груди превышает объем головы на столько см, сколько лет ребенку. • Индекс пропорциональности Л.И.Чулицкой: • 3 объема плеча = объему грудной клетки = объему бедра + объему голени. • коэффициент физического развития (Q) показывает, какой процент от нормы составляет вес ребенка : • Q = фактический вес (кг) х 100 долженствующий вес(кг) – норма 100%. • Масо-ростовой коэффициент: • соотношение массы тела ребенка к росту (только для новорожденных). – Норма 60-80. • МЕТОД АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ. • Он наиболее точен, поскольку индивидуальные антропометрические данные детей сравнивают с возрастными, половыми и региональными антропометрическими таблицами стандартов двох типов: параметрического (сигмального) и непараметрического (центильного) типов. • 1. Сигмальные таблицы: • - отклонение среднего квадратического • • • • отклонения (сигма); - оценка физического развития проводится индивидуально путем сравнения антропометрических данных ребенка со средними показателями физического развития (стандартами); - разницу между этими показателями делят на сигму, указанную в таблицах; - получают сигму регресии; - оценивают по шкале регресии, в основу берется условный показатель. • Оценочные подгруппы по показателям роста: • • • низкий (вариабельность сигмы от -2 и ниже); - ниже среднего (от -1 до -2 сигмы); - средний (от +1 до –1 сигмы); - выше среднего (от +1 до +2 сигмы) - высокий (от +2 и выше). • 2. Центильный метод. • Принцип центильных таблиц состоит в том, что центили делят значения показателей физического развития на 100 равноправных интервалов, наиболее часто используют 3-, 10-, 25-, 50-, 75-, 90и 97-й центили. • Оценка: • 25-75-й центили - средние показатели; • 25-10-й, 75-90-й - тенденция к снижению или увеличению показателя; • 10-3-й, 90-97-й центили – достоверное снижение или увеличение показателя. • При оценке антропометрических данных используют следующие критерии: • СРЕДНИЕ - если отклонение показателей находится в пределах: • а) х 7 % по эмперическим формулам; • б) х 1 по сигмальным таблицам; • в) росто-весовые показатели находятся в пределах средней центильной зоны от 25 до 75 центиля. • ВЫШЕ или НИЖЕ СРЕДНЕГОесли отклонения показателей находятся в пределах: • а) х 8-20 % по эмпирическим формулам; • б) х -2 по сигмальным таблицам; • в) зоны центилей занимают промежутки соответственно от 75 до 90 и от 25 до 10 центилей. • ВИСОКИЕ или НИЗКИЕ - если отклонения показателей находятся в пределах: • а) 20 % отклонения от средней величины по эмпирическим формулам; • б) 2 стандартных отклонений; • в) величина показателя находится в зоне от 10 до 3 или от 90 до 97 центилей. • Формы нарушения развития: • • гипотрофия; • задержка роста; • паратрофия; • ожирение; • акселерация; • избыточный рост. физического СТЕПЕНИ ГИПОТРОФИИ Степени Дефицит веса Дефицит роста Индекс упитанности Чулицкой Индекс пропорциональности Чулицкой І 10-20% - 10-15 В норме ІІ 20-30% На 2-4 см 0-10 нарушена ІІІ Больше 30% На 7-10 см нарушена Отрицательный • ПАРАТРОФИЯ (до 1-го года): - с преобладанием массы над ростом; • равномерный избыток массы и рост; • • • • • • ОЖИРЕНИЕ (после 1-го года): І ст. избыток массы 15-30%; ІІ ст. - 30-50%; ІІІст. - 51-100%; IV ст. – избыток более 100%. Показатели физического развития ребенка • Используют 5 показателей для • • • • оценки физического развития ребенка: Масса тела / возраст Длина тела / рост / возраст Соотношение масса тела / длина / рост Индекс массы тела / возраст Окружность головы Результаты измерений должны быть регулярно отложены на графиках в зависимости от пола ребенка Маса до віку, хлопчики від народження до 2 років (z-scores) 3 17 Стандартне відхилення +2 16 15 Стандартне відхилення +3 14 13 16 2 Медіана 13 0 11 Маса (кг) 15 14 12 12 11 10 -2 9 -3 8 10 9 8 Стандартне відхилення -2 7 6 Стандартне відхилення -3 5 Місяці 17 7 6 5 4 4 3 3 2 2 1 Народження 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 рік 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2 роки Вік (повні місяці і роки) WHO Child Growth Standards at.14 График масса тела / возраст • Масса тела / возраст показывает, какой массы тела набрал ребенок данного возраста на момент осмотра • Используется для оценки: Всегда когда ребенок имеет недостаточную или слишком недостаточный вес • Никогда не используется для определения избыточного веса или ожирения Маса до віку, хлопчики від народження до 2 років (z-scores) 3 17 Оцінити співвідношення маси до довжини тіла 16 15 14 13 16 2 13 0 Маса (кг) 11 Норма -2 9 12 11 Медіана -3 8 10 9 8 Недостатня вага 7 7 6 6 Надмірно недостатня вага 5 4 Місяці 15 14 12 10 17 5 4 3 3 2 2 1 Народження 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 рік 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2 роки Вік (повні місяці і роки) WHO Child Growth Standards at.14 12 Маса (кг) 11 Медіана 10 9 8 Норм а 7 6 5 4 Місяці 3 Мальчику 1 месяц, масса 2 тела 4 кг 1 Народження 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 1 рік Вік (повні місяці at.14 і р График длина тела / рост / возраст Длина тела / рост / возраст отражает, какой длины тела / роста приобрела ребенок данного возраста на момент осмотра Используется для определения детей: • Имеющие задержкой роста вследствие недостаточного питания или заболеваний • Слишком высоких для своего возраста. Высокий рост редко представляет собой проблему, за исключением случаев эндокринных расстройств Как измерять длину и рост Если ребенку меньше 2-х лет, длина измеряется в лежачем положении Если ребенку меньше 2-х лет и нет возможности измерить длину тела ребенок в лежачем положении измерьте рост в вертикальном положении и к результату измерения необходимо добавить 0,7 см Eсли ребенку 2 года и старше, рост измеряется в вертикальном положении Если ребенку 2 года и старше и нет возможности измерить рост в вертикальном положении измерьте рост в лежачем положении и от результата измерения необходимо вычесть 0,7 см Довжина тіла до віку, дівчатка від народження до 2-х років (z-scores) 3 Оцінити зріст батьків, якщо потрібно – консультація ендокринолога 95 90 95 2 90 0 85 85 Норма довжина тіла (см) 80 Медіана -2 -3 75 75 70 70 Затримка росту 65 65 60 60 Надмірна затримка росту 55 50 55 50 45 Місяці 80 45 1 Народження 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 рік 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2 роки Вік (повні місяці і роки) WHO Child Growth Standards Соотношение масса тела / длина тела / рост Соотношение масса тела / длина тела / рост отражает, какую массу приобрела ребенок данного возраста по отношению к длине тела / роста на момент осмотра Используется для определения детей: • Какие имеют очень низкую массу тела: что может свидетельствовать об истощении или значительное истощение • С высоким соотношением массы к длине тела / роста что может свидетельствовать о риске развития избыточного веса или ожирения Маса до довжини тіла, хлопчики від народження до 2 років (z-scores) 24 3 24 22 2 22 1 20 Надмірна вага 20 0 18 Маса (кг) 16 Ризик надмірної ваги Ожиріння -1 -2 -3 Норма 14 18 12 16 14 12 Виснажена 10 10 Медіана 8 8 Дуже виснажена 6 4 6 4 2 2 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 довжина тіла (см) WHO Child Growth Standards Индекс массы тела (ИМТ) Индекс массы тела (ИМТ) используется для проведения скрининга: избыточным весом и ожирением При интерпретации риска избыточного веса необходимо принять во внимание вес родителей ребенка • Если у ребенка один из родителей страдает ожирением, имеет 40% риска развития избыточного веса • Если у ребенка оба родителя , которой страдают ожирением, риск избыточного веса возрастает до 70%. Индекс массы тела (ИМТ) • ИMТ тела определяется по формуле: Масса тела / кг (Рост/м) ² • График ИМТ показывает результаты, схожие с результатами графике соотношения массы к длине тела / роста ребенка • ИМТ ребенка резко возрастает, когда ребенок быстро набирает массу по отношению к росту в первые 6 месяцев жизни • ИМТ снижается позже в возрасте до года и остается стабильным от 2 до 5 лет жизни стор.21 Індекс маси тіла (ІМТ), хлопчики Від народження до 2 років (z-scores) 22 22 Ожиріння 21 21 Надмірна вага Ризик надмірної ваги 20 19 3 20 19 2 Норма 18 18 ІМТ (кг/м2) 17 Медіана 1 16 0 15 17 16 15 -1 14 14 Виснажена -2 13 -3 12 12 Дуже виснажена 11 10 МІсяці 13 1 Народження 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 1 рік 4 5 6 11 10 7 8 9 10 11 2 роки Вік (повні місяці та роки) at.14 WHO ChildGrowth Standards • • 1. 2. 3. "В норме" график физического развития ребенка будет проходить параллельно медиане При интерпретации графиков физического развития ребенка следует помнить о следующих ситуации, которые могут указывать на проблему или наличие риска: Кривая физического развития ребенка пересекает линию стандартного отклонения. В графике физического развития ребенка наблюдается резкий подъем или снижение. Отсутствие положительной динамики графику физического развития ребенка (масса или рост ребенка не увеличивается). • Если кривая физического развития ребенка проходит рядом с медианой, время от времени ее пересекая, это нормально. • Если кривая физического развития растет или падает, пересекая при этом линию стандартного отклонения, следует провести анализ, поскольку эта тенденция может быть свидетельством проблемы. • Если ребенок быстро набрала массу, следует оценить Ее длину / рост. • Если увеличилась лишь масса ребенка, это свидетельствует о наличии проблемы. • Если масса и рост ребенка увеличились пропорционально, это означает, что ребенок "догоняет в развитии" благодаря улучшению питания или выздоровела после заболевания. • Важно проанализировать ситуацию в целом при интерпретации динамики графиков физического развития ребенка. • Если кривая физического развития ребенка пересекает линию стандартного отклонения, это означает, что в развитии ребенка произошли значительные изменения. • Если кривая физического развития приобрела направлении медианы, это означает, что изменения имеют положительную тенденцию. • Если кривая физического развития приобрела направлении от медианы, это является свидетельством риска или проблемы.
