1) Необходимость введения обязательного медицинского страхования в Казахстане.
advertisement
1) Необходимость введения обязательного медицинского страхования в Казахстане. Одной из самых полезных и социально значимых экономических категорией является медицинское страхование. Ее значимая роль в развитии экономики обусловлена множествами факторами, одним из которых является предоставление обществу возможности застраховать себя от проблем связанных со здоровьем и получением необходимой, своевременной помощи в пределах определенного страхового покрытия. Медицинское страхование охватывает процесс взаимоотношений таких субъектов экономики как страховые компании, медицинские учреждения (частных и государственных форм собственности) и непосредственно лица застрахованные, то есть физические лица. На данный момент расходы на здравоохранение в развитых странах составляют 8-12 % от ВВП, этот показатель, например, в Мексике - 5,8 %. В 2012 году суммарные расходы на здравоохранение в Казахстане составляли всего 3,7 % от ВВП (Таблица 1). Из всей суммы расходов на здравоохранение только 0,02 % от ВВП - это вклад выплат по добровольному медицинскому страхованию.[1] Таблица 1. Источники финансирования здравоохранения в РК в 2012г. Показатель Население Казахстана ВВП Государственные расходы на здравоохранение В % к ВВП Страховые премии ДМС В % к ВВП Страховые выплаты ДМС В % к ВВП Оплата услуг населением ( оценка) В % к ВВП Итого расходы на здравоохранение В % к ВВП В расчете на душу населения В тенге 16 897 31620млрд 746 млрд В долларах США 2,4% 11.9 млрд 0,04% 8.4 млрд 2,4% 79,3 млн 0,04% 56,2 млн 0,02% 410 млрд 0,02% 2,7 млрд 1,3% 1164,4 млрд 1,3% 7,8 млрд 3,7% 68912 3,7% 459 Примечание: составлена здравоохранения //mz.gov..kz автором 210,8 млрд 4,97 млрд на основе данных о финансировании 10 Несмотря на ежегодное увеличение государственных расходов на финансирование системы здравоохранение, наблюдается недостаточность средств. Так, по результатам 2011г. ГОБМП в расчете на одного жителя составил 27 910 тг.за год.(Приложение1) Диаграмма 1. Динамика финансирования системы здравоохранения из государственного бюджета за 1999-2011 гг. Примечание: составлена здравоохранения //mz.gov..kz автором на основе данных о финансировании Одной из особенностей текущего состояния добровольного медицинского страхования в Казахстане является то, что ДМС еще малодоступно физическим лицам, то есть на индивидуальной основе (не все страховые компании предлагают программы по ДМС для физических лиц) . Приобрести ДМС может только работодатель. В Казахстане ДМС выступает как дополнение к гарантированному объёму бесплатной медицинской помощи, посредством которого осуществляется доступ к услугам частных медицинских поставщиков, предоставление более высоких стандартов медицинского обслуживания и качества медицинских услуг. В последнее время ДМС рассматривается ещё и как инструмент снижение нагрузки на государственную систему медицинского обслуживания. Поскольку основные потребители ДМС - это работодатели, то и основной проблемой для развития рынка медицинского страхования можно считать отсутствие мотивации у работодателя. Для того, чтобы он участвовал в покрытии страхового полиса своего работника, он должен выделить средства из прибыли. Расходы работодателя на ДМС - это облагаемые доходы работника: сотрудники платят подоходный налог (и часто - обязательные пенсионные 11 отчисления) на суммы страховой премии (20 %), при этом работодатель платит социальный налог и социальные отчисления на сумму страховой премии (11%). Окончательная стоимость страхования ДМС для покупателей (работодателя и сотрудников) составляет 131 % от суммы страховой премии. [1] Отсюда видно, что добровольное медицинское страхование, существующая в нашей стране не первый год, все же ограниченно и не пользуется спросом у большего числа населения, тем самым ограничивая развития системы здравоохранения в Казахстане и конечно же и самого сектора страхования от заболеваний. Такая динамика упадка данной категории страхования говорит о том, что необходимо провести реформирование медицинской страховой системы, в пользу обязательного медицинского страхования которое внедрено в большинстве развитых стран мира. Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в установленных заранее пределах.[2] Внедрение обязательного медицинского страхование в Казахстане неоднократно обсуждалось и даже было введено в середине 90-х годов. Однако, руководитель данного фонда используя свое служебное положение растратил доверенные ему денежные средства, тем самым вызвал большое недоверие со стороны граждан к данному виду страхованию и к закрытию данного фонда. Помимо, этого так же говорилась о том, что население, а так же, система здравоохранения не готова к такой перестановки и реформирование системы. Однако, опыт развитых стран говорит о том, что обязательное медицинское страхование не только способно стимулировать развитие нашей системы здравоохранение, а так же будет способствовать развитию страхового рынка в стране и поэтапное снижение расходов на здравоохранение из бюджета. Во многих странах, где существует система обязательного медицинского страхования, например, в таких странах как Германия, существует такое понятие как социальная ответственность граждан. То есть, сумма страхового покрытия не будет зависеть от величины доходов, так как все поступления в данный фонд делится на количество участников, тем самым уравнивая сумму страховых выплат для всех. Но все же в Казахстане внедрять систему рода солидарной ответственности граждан, действительно может вызвать различные острые социальные проблемы, так мы предлагаем производить обязательное медицинское страхования диверсифицируя страховые платежи по уровням дохода. Как уже говорилось ранее, добровольное медицинское страхование, помогает получить дополнительно качественные медицинские услуги, но получают их лишь небольшое количество людей. Эту проблему позволит решить обязательное медицинское страхование, которое обеспечит 12 необходимое медицинское страховое покрытия каждому работающему гражданину Казахстана. Из решения данной проблемы, вытекает так же то что в условиях индустриально инновационного развития – важным условием является здоровье нашей нации, и хоть со стороны государства и применяются различные меры по пропаганде здорового образа жизни среди населения, а так же бесплатные ежегодные проверки, уровнем данных медицинских услуг остаются довольны лишь не большой ряд людей, и именно обязательное медицинское страхование позволит стимулировать людей тщательней следить за своим здоровьем и быть ответственным за свои вредные привычки, путем ежемесячной платы с доходов. Еще одним большим преимуществом обязательного медицинского страхования является то, что население в виде страховщиков, приобретая обязательные медицинские и добровольные полисы, станут мощным рычагом воздействия на качество оказанных им услуг. Страховщики смогут выбирать медицинские организации, основываясь на потребности в предоставляемых медицинских услугах, качестве медицинского обслуживания, спросе среди застрахованных и ценовой политике клиники. Это приведёт к естественному отбору среди медицинских организаций. Наличие конкуренции между страховщиками при одинаковом объёме страхового покрытия и стоимости страховки приведёт к значительному росту качества медицинского сервиса. Выбор существующих страховых компаний в качестве плательщиков обязательного медицинского страхования позволит сократить расходы государства по администрированию ОМС. Наличие дорогостоящих информационных систем, которые позволяют не только отследить поступившие страховые премии и общие медицинские расходы, но и детально по каждому застрахованному определить, когда, в каком медицинском учреждении, по какому заболеванию данные расходы были произведены, высококвалифицированные опытные кадры, в задачи которых входит контроль качества полученных медицинских услуг, и многолетний опыт, и отработанные бизнес-процессы взаимодействия с медицинскими организациями и врачами могли бы стать основой для создания эффективной системы ОМС в Казахстане. Наличие права выбора страховой компании и медицинской организации у застрахованного приведёт к снижению медицинских расходов частных лиц и повысит уровень удовлетворённости населения системой здравоохранения. Участие страховых компаний в структуре обязательного медицинского страхования в качестве плательщика на некоммерческой основе позволит государству, жестко контролирующему деятельность страховщиков, обязать последних прибыль, полученную от ОМС, направлять на строительство медицинских центров, закуп новейшего оборудования, подготовку кадров, то есть вкладывать эти деньги в развитие отрасли. Внесение в существующее законодательство изменений, которые дадут возможность страховым компаниям приобретать в собственность медицинские 13 сервисные компании и клиники, позволит страховым не только оплачивать медицинские услуги, но и принять ответственность за качество предоставляемой медицинской помощи. [1] Введение в Казахстане обязательного медицинского страхования обсуждалось уже не первый год и это выгодно для всех в равной степени. Государству социальное медицинское страхование позволит решить многие проблемы, но прежде всего — проблему финансирования здравоохранения, а граждане смогут рассчитывать на более качественную медицинскую помощь. Улучшится обеспечение лекарствами населения и медицинских учреждений. Таким образом цели ОМС следующие: 1. Национальная схема ОМС устранит неравную доступность к медици нскому обслуживанию. 2. ОМС – средство для увеличения социальной солидарности в здравоохранении. 3. Экономия средств посредством разделения рисков и ресурсов может привести к появлению дополнительных средств для улучшения медицинского обслуживания. 4. ОМС создаст фонд для финансирования действующей системы и расширения новой системы здравоохранения. 5. ОМС будет работать в условиях децентрализации здравоохранения и строгой подотчетности. 6. ОМС внедрит принцип разделения финансирования и медицинского обслуживания, чтобы дать поставщикам стимулы для предложения качественной медицинской помощи, которая будет удовлетворять потребности потребителей. 7. ОМС сохранит нишу для поставщиков медицинских услуг из частн го сектора. 2) Опыт зарубежных стран. Говоря об опыте зарубежных стран, следует отметить, что, зародившись единожды, система здравоохранения и страхования в каждой отдельной стране не остается статичной и все время развивается. Системы здравоохранения практически всех стран, проходя множество реформ, постоянно видоизменяются, заимствуя друг у друга идеи. В зависимости от финансирования можно выделить три системы здравоохранения и страхования: Преимущественно государственная система (Великобритания) развивалась как направление социальной политики государства. В результате государство усиливало свое влияние и контроль над деятельностью медицинских и страховых организаций. Заслуживает внимания тот факт, что система здравоохранения, например, Великобритании создавалась с учетом опыта СССР, который на протяжении 70 лет своего существования был представителем данной системы. Опыт организации государственной системы 14 свидетельствует о ее высокой эффективности и доступности при относительно низких затратах на медицинскую помощь. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. Существенным недостатком данной системы является ее монополизм, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения. И, как следствие, снижение качества медицинских услуг из-за диктата их представителя (производителя, продавца) при отсутствии возможности осуществления контроля за деятельностью медицинских учреждений со стороны пользователей, потребителей медицинских услуг. Преимущественно страховая система, (Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторых государствах Латинской Америки, Японии). Данная страховая система основана на принципах солидарности. Она тесно связана со всей системой социального страхования и регулируется одним законодательством. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля над использованием страховых средств, застрахованным - возможность выбора врача, лечебно-профилактического учреждения. В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных. Финансирование подобных систем осуществляется из трех источников: - страховые взносы предпринимателей - отчисления от доходов (налогов); - заработки трудящихся - отчисления из заработной платы; - средства государственного бюджета. Преимущественно частная система медицинского страхования, наиболее широко представленная в США, характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования. Следует отметить, что в настоящее время США переживают реформу в системе здравоохранения. Администрация Президента предпринимает попытки введения в США всеобщего медицинского страхования при поддержке государственных медицинских страховых программ. С внедрением закона, который, начнет действовать только с 2014 года, число американцев, имеющих медицинскую страховку, возрастет с 85% до 95%. Эта идея, однако, встретила мощное сопротивление в американском обществе, в том числе, в политических и деловых кругах страны. В настоящий же момент медицинское страхование в Штатах представляет собой следующую картину: каждый гражданин США имеет право приобрести страховку за свои деньги (не включающую в себя "зубную" и "глазную" ее части - но и без этого ее стоимость высока), но чаще - он доверяет 15 это приобретение своему работодателю. Это при условии, что человек работает на полной занятости и работодатель предоставляет ему полный "соцпакет", в который и входит определенный вид страховки. Однако, следует отметить безусловный плюс данной системы. Качество оказываемых услуг, вне всякого сомнения, находится на высочайшем уровне. [5]. Модель обязательного медицинского страхования в Германии существует и развивается без малого 130 лет. Ее особенность в том, что страховые отчисления проводятся только работодателями и работниками, а государство, не участвуя в финансирования системы ОМС, занимается правовым регулированием и надзором. Население Германии сегодня — 81 млн чел. Из них 69 млн охвачено обязательным медицинским страхованием (85%) и 8,6 млн — частным (10,5%). За последние 20 лет система здравоохранения Германии претерпела 14 реформ, в основном направленных на снижение затрат. Немцы считают, что число врачей в Германии слишком велико, а их зарплаты чрезмерно высоки. На конец 2009 г. в стране было зарегистрировано более 500 тыс. врачей, из них 325 тыс. — активно практикующих, то есть один врач приходится на 250 жителей. Диаграмма 2. Государственное регулирование Источник: «Медицинское страхование — Германия. (Алла Адамс)» Принцип солидарности. Взносы в общий фонд ОМС взимаются с зарплат и составляют 14,9% от их размера, а оплачиваются работодателями и работниками на паритетных началах. В системе установлены жесткие регуляторы контроля качества медицинских услуг и действует принцип солидарности, означающий, что качество страхового покрытия одинаково для всех, независимо от уровня дохода и риска заболеваемости. Причем медуслуги предоставляются как самому работнику, так и членам его семьи, независимо от ее численности. Этическая платформа этого принципа заключается в том, что каждый должен иметь доступ к одинаковому пакету услуг, одинакового качества и на одинаковых условиях. Ни одна семья не должна финансово пострадать в случае 16 болезни. Обязательному страхованию подлежат рабочие и служащие, чей доход не превышает 3750 евро в месяц, также члены их семей, пенсионеры, студенты и безработные. Граждане с большим доходом должны купить себе частную страховку. С 1 января 2011 г. размер взноса будет повышен до 15,5%. Помимо обязательного взноса с 2004 г. установлен ежеквартальный взнос пациентов за медицинское обслуживание в размере 10 евро. Все страховые взносы в Германии достигают 27,6% ВВП, в том числе медицинское страхование — 10,9% ВВП . Децентрализация Второй важный принцип организации системы ОМС в Германии — принцип субсидиарности или децентрализации. Этот организационный правовой принцип ориентирован на то, что задачи должны решаться на максимально удаленном от центра уровне, то есть там, где они наиболее эффективны. А индустриализация здравоохранения оставлена на самоуправление и самоокупаемость в установленных государством правовых рамках. Фактически государство вмешивается только в крайних случаях, например, тогда, когда возникает объективная необходимость изменения взносов в больничные кассы. Тогда законодательно повышается процент взносов. Прямое государственное финансирование минимально и включает, к примеру, дотации на поддержку материнства. Государство даже делегирует многие федеральные функции непосредственно участникам системы. Фонд здравоохранения Долгое время, до 2009 года, государство практически не вмешивалось в саму работу структур, задействованных в организации страховой деятельности и оказания медицинских услуг. Застрахованные получали от работодателя определенную сумму на медицинское страхование и далее сами его вносили в свою больничную кассу. Затем система видоизменилась. Теперь средства поступают сначала в специальный фонд здравоохранения, а потом уже — в больничные кассы. Этот фонд распределяет взносы между кассами, которые и ведут оплату медицинских услуг и лекарственных средств. Медицинские учреждения и аптеки выставляют счета не напрямую больничным кассам, а через ассоциации врачей и фармацевтов, которые их «визируют» для последующей оплаты. Сама по себе эта идея с привлечением в схему ОМС фонда здравоохранения считается спорной. Ее сторонники считают, что новый фонд будет способствовать развитию здоровой конкуренции между больничными кассами и снижению затрат на здравоохранение. Противники полагают, что собственно фонд не может ничего изменить, потому что главный порок системы в том, что пациенты не видят стоимости медицинских услуг и не знают, сколько стоит обслуживание. Между тем по объему оказываемых услуг германская система — одна из самых широких в ЕС. В ее услуги входит диагностика, профилактика заболеваний, стационарное и амбулаторное лечение с правом выбора врача. Стандарты лечения установлены на основе «гайд-лайнз» в каждой области. После каждого приема врачи обязаны документировать, что было сделано, как, что они диагностировали, что предприняли. Медицинская документация 17 подвергается аудитам. В страховку включена стоматология за исключением зубного протезирования (оно оплачивается лишь частично) и некоторые ограниченные услуги медицинской помощи в странах ЕС. Несмотря на постоянные реформы, направленные на сокращение расходов на медицинское обслуживание, доля расходов на эту сферу неуклонно растет. Больничные кассы — это некоммерческие организации, ведущие страховую деятельность. Они финансово независимые, самоокупаемые, полностью самоуправляемые в рамках определенных законодательством структур. Каждая больничная касса управляется собранием представителей, в котором 50% работодателей, 50% работников. Правление и президент больничной кассы избираются собранием представителей. Управляющий назначается президентом больничной кассы. Граждане сами вольны выбирать, в какой больничной кассе застраховаться. Существуют местные, земельные, то есть, по-российски — регинональные, и федеральные больничные кассы. Бывают также больничные кассы, ориентированные на профессиональные группы. Например, принадлежащие профсоюзам железнодорожников, шахтеров, пилотов. Тарифы на медицинскую помощь одинаковы для всех. И объем оплачиваемых услуг больничная касса сократить не может. Эти требования одинаковые для всей страны, для всех лечебных учреждений, для всех больничных касс. По решению собрания могут оплачиваться какие-либо дополнительные услуги, и тогда больничная касса может внести предложение, допустим, повысить взнос. Но рискует из-за этого потерять застрахованных. Число больничных касс в стране сокращается, то есть, не все они выдерживают режим полной самоокупаемости.(Приложение 2) Частная страховка — лишь лучший сервис. Второй вид медицинского страхования в Германии, охватывающий лишь 10% застрахованных — частное страхование. Этим видом деятельности занимаются организации, не причастные к обязательному медстрахованию. Немцы свято верят в принцип разделения этих видов деятельности. А в том, что касается обслуживания в стационарах, то для них норматив обслуживания частных пациентов установлен на уровне 40%. Частнозастрахованные в Германии могут рассчитывать на лучший сервис, включая выбор времени плановой госпитализации, врача или палаты, а также на курортное лечение. Однако в отличие от системы ОМС, все счета на этот вид услуг напрямую попадают в руки пациентов. Лечебное учреждение выставляет счет пациенту, он его оплачивает и несет в свою страховую компанию, и, если услуга включена в страховку, деньги возвращаются пациенту. Взносы на частное медицинское страхование формируются с учетом индивидуального риска и зависят от возраста, пола, состояния здоровья. При этом используются специальные региональные и профессиональные тарифы. Также при частном страховании невозможно одним полисом застраховать других членов семьи. Каждому оформляется индивидуальный полис и формируется размер взноса.[6]. Таблица 2. Сравнение государственного (обязательного) и частного медицинского страхования в Германии 18 Обязательное медицинское страхование Обязательное страхование по Тип страхования закону 85%: 75% обязаны по закону (работающие с низким уровнем Охват доходов; неработающие; пенсионеры) и 10% добровольно застрахованные Единое для всех: стационарное лечение, амбулаторное лечение, лекарства, стоматология, реабилитация, транспорт и Страховое пособие по болезни обеспечение Принцип индивидуального пособия в натуральной форме (за исключением выплат по болезни, пособия по материнству) Доля от ФОТ (2010: 14,9%): распределяется между Финансовое работодателем (7,0%) и обеспечение застрахованным (7,9%); не зависит от рисков ~168 больничных касс (самоуправляемые Страховщики некоммерческие юридические лица публичного права) Регулирование Кодекс социального права Выбор между всеми Поставщики мед. поставщиками (~ 97% в Помощи амбулаторной помощи, 99% койко-мест) от здоровых к больным от молодых к пожилым Перераспределение от одиноких к семьям средств от богатых к бедным от мужчин к женщинам Сострахование иждивенцев Сострахование дополнительных затрат без Частное медицинское страхование Добровольное страхования по договору 10%: исключенные из ОМС (самозанятые, государственные служащие) Объем страхового обеспечения по выбору застрахованного Принцип возмещения расходов Размер премии определен рисками ~50 страховщиков частных Страховое право Свободный выбор От здоровых к больным; Других перераспределений нет Сострахование дополнительному договору до с 19 соответствующей премией Только для добровольно Да застрахованных Источник: Источник: официальная статистика Spitzenverband на 10 марта 2010г. Возврат премии Опыт Российской Федерации в ОМС. С 1 января 2012 года уплата страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование производится в соответствии с Федеральными законами от 29.11.2010 № 326ФЗ (ред. от 03.12.2011) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон от 24.07.2009 № 212-ФЗ (ред. от 03.12.2011) "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования". Контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации. Для плательщиков страховых взносов на ОМС, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам Страховые взносы на ОМС исчисляются и уплачиваются в виде ежемесячных обязательных платежей в срок не позднее 15-го числа календарного месяца, следующего за календарным месяцем, за который начисляется ежемесячный обязательный платеж. С 1 января 2012 года предельная величина базы для начисления страховых взносов проиндексирована в 1,1048 раз с учетом роста средней заработной платы в Российской Федерации и составляет 512 000 рублей (в 2011 году 463000 рублей) в отношении каждого физического лица в год нарастающим итогом с начала расчетного периода. На доход работника свыше установленной предельной величины страховые взносы на обязательное медицинское страхование не начисляются. Для плательщиков страховых взносов на ОМС, не производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам Для плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование, не производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (индивидуальные предприниматели, главы крестьянских (фермерских) хозяйств, адвокаты, нотариусы) расчет сумм страховых взносов производится исходя из стоимости страхового года и подлежит уплате не позднее 31 декабря текущего календарного года. Стоимость страхового года определяется как произведение минимального размера труда, установленного Федеральным законом на начало финансового года, за который уплачиваются страховые взносы, и тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование. 20 Тарифы страховых взносов в фонды ОМС С 1 января 2012 года согласно п.3 статьи 12 Федерального закона №212 - ФЗ тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование составляет: 1. в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – 5,1%; 2. в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования 0,0%. [7] 3) Предлагаемая модель внедрения ОМС в Казахстане. Существуют различные мнения по поводу ОМС: вспоминают неудачный опыт ФОМС, говорят о неготовности инфраструктуры. Ну а если смотреть с глобальной экономической точки зрения, то введение обязательного медицинского страхования надо только приветствовать. Мы должны стремиться к тому, чтобы лечить людей в своей стране, осваивать новые технологии, чтобы система лечения у нас стала одним из главных приоритетных направлений государственной программы, ведь здоровье задача не сиюминутная, а стратегическая. Страховые компании станут экспертами между потребителями и медучреждениями. Таким образом в значительной степени повысится качество контроля за расходованием средств: платить будут МСК, и не в их интересах перерасход средств. Сегодня из госбюджета выделяются колоссальные средства в рамках бесплатного объема медицинской помощи, а бесплатное никогда не будет эффективным. Усилится здоровая конкуренция между медицинскими учреждениями. Учреждения, которые сегодня представлены в медицинском рынке, должны по-другому воспринимать своего клиента. Если они окажут услугу плохо, то в следующий раз больной придет в другую клинику. Главная проблема при внедрении ОМС заключается в администрировании этой системы. Эта система настолько сложная и многопрофильная, что начать внедрение ОМС без соответствующей подготовки будет неэффективно. Так как это требует выполнения большого объема технических работ, реформирование финансирования здравоохранения, оплаты труда в медицинских учреждениях. Должна быть проведена большая методическая работа в плане описания разных болезней, стоимости услуг и так далее. Факторы, которые нужно учесть: 1. Медицинское страхование подразумевает стабильное развитие экономики и достаточно большой пул работающего населения. Поэтому, конечно, сейчас вводить эту систему рано, но увеличивать финансирование здравоохранения необходимо; 2. Нет инфраструктурной готовности. На сегодняшний день ни государство, ни страховые компании с их слабой капитализацией пока не готовы к решению этого вопроса. С другой стороны, все проблемы здравоохранения решить за счет средств госбюджета просто невозможно; 21 3. Также необходимо учитывать и тот факт, что медицинское страхование, в отличие от других видов страхования, гораздо ответственнее и сложнее, поскольку непосредственно связано со здоровьем и жизнью человека. К примеру, правильная врачебная оценка страхового случая потребует высокой квалификации как от медицинского персонала, так и страховщика; 4. Ограниченность государственных ресурсов, которые могут быть направлены в систему. Помимо ОМС государству необходимо финансировать: систему медицинского образования и медицинские научные исследования; систему медучреждений, представляющих социально важную медицинскую помощь (скорую помощь, тубдиспансеры, инфекционные больницы и т. д.); внедрение современных технологий в медицинскую практику и инвестиции в современное оборудование; развитие стандартов и протоколов лечебной деятельности, систему контроля предоставления и качества медицинских услуг и т. д.; 5. Нежелательность повышения налоговой нагрузки на работодателей; 6. Негативный опыт Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) в Казахстане (необходим надзор за системой ОМС как со стороны Министерства здравоохранения, так и со стороны финансового регулятора - Национального Банка). Для того чтобы выстроить систему, нужно точно продумать, кто будет мониторить и контролировать данную сферу. Кражу или растрату выявляют уже после совершения преступления, после результатов прокурорских или ревизорских проверок, по фактам и сверке полученных отчетов. А должно быть наоборот, двойной контроль и мониторинг движения денежных потоков, при котором ни одного тенге не должно уходить на сторону. 7. Отсутствие надёжной статистики для установления уровня страховых премий в ОМС, большая вероятность того, что уровень страховых премий будет недостаточен для покрытия корзины услуг (опыт многих стран показывает дефицит средств в «больничных фондах»).[1] Необходимо изучить и учесть опыт Российской Федерации, которая столкнулась с серьезными проблемами в ОМС. Среди причин перехода к системе ОМС в России после распада Советского Союза стоят политические и идеологические факторы. Она принималась для того, чтобы, во-первых, быть отличной от той, которая действовала в СССР, и, во-вторых, быть рыночной. Изначально система медицинского страхования была не проработана, и как результат — создавалась дорогостоящая схема, в которую попытались включить все, что только возможно. Но очень быстро стало понятно, что ничего хорошего из этого не получается — попытка построить систему ОМС без крупных капитальных вложений (более того, значительные средства были отвлечены из здравоохранения для решения других проблем) не увенчалась успехом. Этот опыт есть. Но ни одна из стран до сих пор не имела опыта перехода от социализма к капитализму, в том числе и перехода от полностью государственного здравоохранения к здравоохранению рыночного типа (не 22 будем сейчас обсуждать введение квазирынков в бюджетную схему НСЗ Великобритании, Канады и других стран). Во многом неэффективность системы ОМС обусловлена существованием регрессивной, или плоской шкалы налогообложения, принятой в России. С 1 января 2011 г. порядок начислений на ОМС б изменен: на смену ЕСН придут страховые взносы на обязательное пенсионное страхование, ОМС и обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Регрессивные ставки заменены положением, согласно которому с сумм, превышающих 415 тыс. руб., нарастающим итогом с начала расчетного периода страховые взносы взиматься не будут. Это нарушает принцип солидарности в классическом его понимании, ведь опять богатые заплатят меньше, бедные больше относительно своего дохода. В европейских странах средняя зарплата по стране находится на достаточно высоком уровне, что позволяет наполнять страховые фонды через налоги или социальные взносы. Но в России средний заработок ненамного превышает прожиточный минимум. Удельный вес работающих с зарплатой ниже прожиточного минимума, по официальным данным в 2008 г., составил 15%, и еще около 30% трудоустроенных граждан получали зарплату ниже 2-х прожиточных минимумов для работающих. Иными словами, более половины российских бедных — это работающие люди. С такими данными социальный фонд средствами не наполнишь. Помимо этого во всех развитых странах для людей с высоким доходом предусмотрены повышенные налоги, которые отчисляются на социальные нужды, в России наоборот — зарплаты-то растут, но как раз в том самом сегменте, который не облагается страховыми взносами. Многие эксперты говорят о необходимости введения в России прогрессивной шкалы налогообложения, чтобы налоги отчислялись в казну пропорционально доходам. Для любой страны, где имеется диспропорция между богатыми и бедными, прогрессивная шкала налогообложения предпочтительнее, она больше соответствует принципу социальной справедливости. Социальная справедливость — это всевозрастающая потребность во взаимопомощи отдельных групп и индивидов, это перераспределение ресурсов от здоровых к больным, от более состоятельных к менее состоятельным, от молодых к людям старших возрастов и с обязательным участием граждан. Любое общество будет только сильнее, если примет такой подход.[8] Предполагаемые поэтапные шаги к внедрению ОМС в систему здравоохранения: 1. Пересмотр и изменение системы финансирования здравоохранения; 2. Изменения в законах и НПА; 3. Разработка единого справочника (классификатора); 4. Финансирование ОМС за счет социальных налогов, уплачиваемых работодателями с последующим переходом на страховые взносы; 5. Разработка тарифов, деление населения на категории в зависимости от возраста, пола; 6. Лицензирование МСК; 23 7. Ведение реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; К тому же для запуска системы обязательного медицинского страхования, как и любых обязательных систем, необходим единый электронный медицинский реестр как для пациентов так и медучреждений. Возможно, это получится сделать на основе ИНН, которые уже потихоньку начинают внедрять в обычную жизнь. 8. Разработка механизма взаимодействия МСК с поставщиками медицинских услуг (частными и государственными ЛПУ); 9. Определение независимого аудитора качества и объема медицинских услуг. Предложения: 1. Создание единого ФОМС; 2. Участие государства для поддержки социально-незащищенных слоев населения; 3. Государство обеспечивает ГОБМП для всего населения; 4. Отнесение взносов по ОМС на расход и вычет до налогообложения. В гарантированный объем бесплатной медицинской помощи входят: 1) скорая медицинская помощь и санитарная авиация; 2) амбулаторно-поликлиническая помощь, включающая: первичную медико-санитарную помощь (далее - ПМСП); консультативно-диагностическую помощь (далее - КДП) по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи и профильных специалистов; 3) стационарная медицинская помощь по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации в рамках планируемого количества случаев госпитализации (предельных объемов), определяемых уполномоченным органом, по экстренным показаниям - вне зависимости от наличия направления; 4) стационарозамещающая медицинская помощь по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи или медицинской организации; 5) восстановительное лечение и медицинская реабилитация; 6) паллиативная помощь и сестринский уход для категорий населения, установленных Правительством Республики Казахстан. С учётом перечисленных факторов одной из основных задач будет обеспечение, финансовой устойчивости и подконтрольности системы обязательного медицинского страхования. Для её реализации целесообразно будет реализовывать ОМС только специализированными медицинскими страховыми компаниями (МСК), причём одна из таких компаний должна являться дочерней организацией Фонда обязательного медицинского страхования, то есть быть государственной. Очевидно, что для повышения эффективности работы ОМС необходимо обеспечить конкурентную среду, то есть более одной медицинской страховой компании. Как дополнение к ОМС 24 целесообразно медицинским страховым компаниям разрешить осуществлять добровольное медицинское страхование. В этом случае МСК будут являться субъектом надзора со стороны Фонда в части эффективности использования средств ОМС, качества услуг и отчётности, а также субъектом надзора Комитета финансового надзора Национального Банка Казахстана в части обеспечения финансовой устойчивости и достаточности средств для выполнения обязательств. При этом коммерческий страховой рынок тоже должен принимать участие в расширении объёмов ДМС для улучшения качества медицинской помощи и экономии бюджетных средств. Для коммерческих страховщиков также можно предложить выгодные условия участия в системе ОМС посредством сотрудничества со специализированным страховщиком. Каждая страховая компания, деятельность которой осуществляется в полностью конкурентной среде и подлежит соответствующему финансовому надзору, заключает соответствующий договор с МСК, в которой будут регистрироваться её застрахованные клиенты по ОМС (работодатель при страховании передаёт списки в страховую компанию на ДМС, в котором напротив каждого застрахованного указывается, подлежит ли он регистрации в части ОМС). При этом следует предусмотреть норму, в соответствии с которой ДМС будет являться необлагаемым доходом работника в пределах 8 МЗП. При этом МСК и страховые компании будут использовать услуги медицинских поставщиков (частных и государственных) по своему усмотрению в рамках как ОМС, так и ДМС, что приведёт к созданию конкурентных условий среди лечебных учреждений. Для обязательного медицинского страхования должна быть принята единая ценовая политика и обозначена корзина услуг: для взрослого населения (1 - 55 женщины; 1 - 60 - мужчины) и отдельно - для детей до 1 года: 1. ОМС покрывает медицинские услуги первой необходимости (аналог «экстренной программы» в ДМС) в соответствии с чётко определённой корзиной услуг, например: (скорая помощь, АПУ при выявленных негативных изменениях в состоянии здоровья, стационар - не более 5 дней по одному заболеванию при показаниях, профилактический осмотр 1 раз в год). Все социально опасные и критические заболевания (в соответствии со списком диагнозов) финансируются на квотной основе в аккредитованных медучреждениях. При беременности - дополнительная премия из Фонда. 2. Фонд концентрирует средства на обязательное медицинское страхование и перечисляет ежемесячно премии в специализированные медицинские страховые компании в соответствии с поданными ими списками застрахованных. Контролирует дублирование заявок (по ИИН). Сумма премии ОМС - стандартная на одного застрахованного и пересматривается 1 раз в год. 25 3. Затраты на Фонд должны составлять не более 70 % от общего государственного финансирования здравоохранения. На основе этого определяются цена и корзина услуг. 4. Дополнительная премия для детей до 1 года уплачивается из части средств государственного единовременного пособия на рождение ребенка. 5. Фонд обязательного медицинского страхования утверждает тарифы на оказание услуг в рамках обязательного медицинского страхования для государственных клиник. Кроме того, система обязательного медицинского страхования должна обеспечивать социальные гарантии населению в виде государственного прямого финансирования: службы скорой помощи и специализированных стационаров, национальных интегрированных научно-практических клиник и отдельных медицинских учреждений в депрессивных или малонаселенных пунктах (по утверждённому списку). Все прочие медицинские учреждения могут перейти на одноканальную систему финансирования - доходы от страховщиков и населения по платным услугам. Целесообразно продолжать использовать действующую систему квот для финансирования лечения социально опасных и критических заболеваний, а также для постоянного лечения инвалидов и лиц (детей) с врождёнными пороками развития. ФОМС напрямую (через своё подразделение) финансирует расходы на лечение в рамках ОМС для пенсионеров (по аналогии с Medicare в США), при этом пенсионеры имеют право дополнительно приобретать ДМС. Кроме того, обязательное медицинское страхование должно предоставлять социальные гарантии малообеспеченным семьям и безработным.[1] Рисунок 1. Предлагаемая структура системы ОМС и ДМС. Источник: Журнал «Рынок страхования» № 6 (93), июнь 2012 г. 26 Охват ОМС : 1. Схема ОМС будет обеспечивать доступ к основному пакету медици нских услуг для каждого в РК, для работающих и не работающих, а также их иждивенцев. 2. ОМС будет финансировать основной пакет медицинских услуг. Тот, ктозахочет дополнительных услуг за пределами основного пакета, будет иметь возможность присоединиться к другим схемам медицинс кого стра-хования, которые будут дополнять основной пакет. 3. ОМС будет обязательным для тех, кто работает в формальном сект оре и выборочным для тех, кто работает в неформальном. 4. Регулирующее агентство ОМС будет работать с частным сектором и дру гими схемами, чтобы стандартизовать страховые пакеты, которые будут предлагаться как дополнения к ОМС. Данная мера позволит потреби телю легче сравнивать и выбирать дополнительные пункты страхового пакета. 5. Фонд ОМС будет ответственен за оплату поставщикам только тех услуг, которые находятся в перечне основного пакета. Финансирование системы ОМС : 1. В принципе, нет никаких исключений, каждый должен платить взносы и ли за него платят. 2. Схема будет финансироваться за счет взносов, как работодателей, так и самих работников. 3. Будет создан отдельный фонд ОМС, где будут депонироваться страховые взносы. 4. Обязательные взносы работников формального сектора будут вноситс я в фонд через работодателей. 5. Обязательные взносы работников формального сектора будут пропорциональны их доходу, плюс нормативные взносы за иждивенц ев, основанные на страховых оценках. 6. Работники неформального сектора, а также другие, которые не квалифицируются как нуждающиеся, будут иметь возможность добровол ьно вступить в систему ОМС, платя страховые взносы в фонд. Для них и их иждивенцев страховые взносы будут твердо установлены. 7. Государство будет платить взносы в фонд ОМС за социально необеспече нных и безработных. Определение этих категорий населения будет п роводиться специальным органом, чтобы гарантировать, что бесплатн ый доступ к этим услугам получат именно те, кто не может платить сам. Сертификат, подтверждающий данный статус, будет выдаваться органами социального обеспечения. 8. Размер страховых взносов должен быть достаточным для покрытия стоимости услуг основного страхового пакета, а также расходов, связанных с администрированием программы ОМС и создания стратегического резерва. Услуги основного страхового пакета: 1. Основной страховой пакет будет покрывать основную массу 27 медицинских услуг, оказываемых на первичном и вторичном уровнях. 2. Во всех случаях пациенты должны сначала обратиться за медицинской помощью на уровне первичного звена, за исключением случае в неотложной помощи. Фонд ОМС будет оплачивать вторичный и третичн ый уровень оказания медицинской помощи только при наличии направлен ия от первичного звена. 3. Оплата назначаемых медикаментов будет происходить только в рамках национального списка необходимых лекарств. Где это возможно, они должны быть в форме дженериков. 4. Основной страховой пакет будет обеспечивать доступ к услугам только аккредитованных поставщиков медицинских услуг в государственно м и частном секторах. Предоставление права на услуги страхового пакета 5. Все услуги страхового пакета доступны для любого человека, пока он я вляется членом ОМС. В случае потери работы данное право будет продолжаться еще 3 месяца. После 3-х месяцев участие в ОМС может быть продолжено двумя путями: 1) добровольное участие в системе через выплаты страховых взносов; 2) получение сертификата неимущего, чтобы получить страховой полис, финансируемый государством. 6. Пенсионеры будут иметь доступ к услугам страхового пакета через обязательное их участие в ОМС. Сумма, которую они будут платить, буд ет зависеть от размера их пенсии и будет вычитаться из нее. 7. Работники формального сектора, для которых участие обязательно, будут иметь доступ к медицинскому обслуживанию немедленно. Доброволь ные участники должны будут подождать 90 дней перед тем, как начать пользоваться сервисом. 8. Карты ОМС будут выдаваться всем участникам. Эти карты будут обновляться ежегодно и содержать фотографию участника. 9. Пользоваться услугами страхового полиса могут: 1) участник + 1 супруг/а, 2) их дети до 18 лет или до 25 лет, если они являются студентами дневной формы обучения или инвалидами, 3) остальные иждивенцы, включая родителей, 4) лица, за которых платят взносы. 28
