Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по ОМС
реклама
ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Тульской области от 30.12.2015г. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Тульской области в составе: - министра здравоохранения Тульской области - Аванесян О.А. - директора департамента финансирования, - Ивониной Е.А. бухгалтерского учета, отчетности и контроля министерства здравоохранения Тульской области - директора территориального фонда обязательного - Федорченко Б.Н. медицинского страхования Тульской области - начальника планово-экономического управления - Горячевой Е.И. территориального фонда обязательного медицинского страхования Тульской области - директора Филиала ЗАО "Капитал Медицинское - Ильиной М.Л. страхование" в г.Туле директора Тульского "АльфаСтрахование - ОМС" филиала ООО - Корнеева А.А. - главного врача ГУЗ "Тульская детская областная - Котик Л.И. клиническая больница" - заместителя главного врача ГУЗ ТО "Тульская - Гомовой Т.А. областная клиническая больница" - председателя Тульской областной организации - Богомоловой Т.Г. профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации - заместителя председателя Тульской областной - Сотник О.Н. организации профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации - главного врача ГУЗ "Тульский областной кожно- - Рудневой Н.С. венерологический диспансер" - главного врача ГУЗ "Одоевская центральная районная - Алешиной Г.И. больница" 2 (далее - Комиссия) на основании части 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11. 2010 № 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" заключили Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Тульской области (далее - ТС). 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Настоящее ТС разработано в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29.11.2010№ 326-ФЗ), Федеральным законом от 21 .11. 2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год" (далее - Программа), постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05. 2012 № 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.12.2011 № 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг", приказом Федерального фонда ОМС (далее - ФФОМС) от 18.11.2014 № 200 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения", приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"(в ред. от 21.07.2015 № 130), постановлением Правительства Тульской области от 25.12.2015 № 607 "О территориальной Программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Тульской области медицинской помощи на 2016 год", Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования от 24.12.2015, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Методические рекомендации), с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2015 № 11-9/10/2-7796 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год". 1.2. Настоящее ТС является обязательным для исполнения всеми участниками и субъектами в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) Тульской области. 3 1.3. Формирование, утверждение, изменение тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – территориальная программа ОМС), определение порядка применения тарифов закрепляется Тарифными соглашениями на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Тульской области (далее ТС), утверждаемыми Комиссией. ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ 2.1. Простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая по формуле:"пациент" плюс "специалист" = "один элемент профилактики, диагностики или лечения". 2.2. Медицинская услуга сложная и комплексная Сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле: "пациент" + "комплекс простых услуг" = "этап профилактики, диагностики или лечения". Комплексная медицинская услуга - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, реабилитационный и т.д.) по формуле: «пациент» + "простые + комплексные услуги" = "проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения". 2.3. Медицинская помощь - комплекс мероприятий, (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарнопротивоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья. 2.4. Посещение (с профилактической или лечебной целью, при оказании медицинской помощи в неотложной форме) – контакт пациента с врачом(средним медицинским работником), ведущим самостоятельный прием, по любому поводу с последующей записью в соответствующей первичной медицинской документации (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). 2.5. Законченный случай лечения - законченным следует считать случай оказания медицинской помощи, при котором цель обращения пациента в медицинскую организацию достигнута. Срок лечения определяется следующим образом: для поликлиники - с первого до последнего посещения в пределах обращения и/или посещения комплексного у одного специалиста; для стационара - со дня поступления до дня выписки из стационара (день госпитализации - день выписки считается одним днем); для дневного стационара - со дня поступления до окончания лечения, включая день выписки; 4 для скорой помощи – с момента вызова бригады скорой помощи до окончания оказания медицинской помощи. Талон амбулаторного пациента или карта выбывшего из стационара закрывается тем числом, которое соответствует последнему дню лечения (дню перевода в другую медицинскую организацию). 2.6. Скорая медицинская помощь(СМП)- оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Выделяют формы оказания СМП, критериями которых являются признаки угрозы жизни пациента и связанные с ними требования к срокам ее оказания. Формами оказания СМП являются: 1) экстренная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих срочного медицинского вмешательства; 2) неотложная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента, требующих срочного медицинского вмешательства. Явные признаки угрозы жизни - выраженные проявления заболевания (состояния), которое может привести к смерти пациента. 2.7. Плановая медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, реализация которых может быть отложена на определенный срок без ущерба для здоровья пациента в соответствии с медицинскими показаниями. 2.8. Медико-экономический контроль(МЭК) - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 2.9. Медико-экономическая экспертиза(МЭЭ) - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 2.10. Экспертиза качества медицинской помощи(ЭКМП) - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей, выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326 и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому 5 страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования. 2.11. Подушевой норматив - это стоимостной показатель определенного объема медицинской помощи, гарантированной территориальной программой ОМС, в расчете на одного застрахованного. 2.12. "Прикрепленные" граждане или "прикрепившиеся лица" - это застрахованные в Тульской области граждане, обслуживаемые в конкретной медицинской организации по месту жительства (территориальному принципу), а также граждане, подавшие заявление на обслуживание в этой медицинской организации, но проживающие вне зоны обслуживания. Понятие вводится как учетная величина при финансировании амбулаторнополиклинических учреждений на основе подушевого норматива и не ограничивает получение медицинской помощи гражданам в других медицинских организациях. 2.13. Нормативные затраты медицинской организации- затраты, определяемые на основе нормативных актов федерального уровня (в том числе носящих рекомендательный характер), регламентирующих структуру медицинских организаций (подразделений), их штатную численность, использование расходных материалов, медикаментов и перевязочных средств, предметов медицинского назначения и медицинского инструментария, организацию питания пациентов и т.д. 2.14. Одноканальное финансирование- режим оплаты медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования, при котором тарифы на оплату медицинской помощи (подушевые нормативы) рассчитаны по перечню расходов, определенных п.7 ст.35 Федерального закона от 29.11.2010№ 326-ФЗ. 2.15. Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной/стационарозамещающей медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов). 2.16. Клинико-профильная группа (КПГ) - группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем стационарной медицинской помощи. 6 2.17. Базовая ставка финансирования (финансового обеспечения) медицинской помощи - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента или единицу объема медицинской помощи. 2.18. Законченный случай лечения в поликлинике - разовое посещение по любому поводу или обращение по поводу заболевания (совокупность посещений по поводу одного заболевания не менее двух, когда цель обращения достигнута). Обращение, как законченный случай по поводу заболевания, складывается из первичных и повторных посещений. Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение состояния, смерть, направление пациента в дневной стационар или на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующих позициях талона амбулаторного пациента только при последнем посещении больного по данному поводу. 2.19. Законченный случай лечения в стационаре (дневном стационаре) - совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи по основному заболеванию(ям), предоставленных пациенту в стационаре в сроки, обоснованной длительности, в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата с момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другую медицинскую организацию или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией. 2.20. Законченный случай для скорой помощи - совокупность медицинских услуг, оказанных гражданину при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства до стабилизации состояния и/или передачи на другой этап лечения. 2.21. Законченный случай в стоматологии – объем стоматологической помощи (стоматологических услуг), оказанный одному пациенту при лечении одного зуба или одной области лечебного воздействия (слизистая, сустав и т.п.) за одно посещение (с профилактической или лечебной целью) или несколько посещений в составе обращения. 2.22. Условная единица трудоемкости (УЕТ) - – норматив времени, на оказание медицинской (стоматологической) услуги, равная 10 минутам. 2.23. Комплексное профилактическое стоматологическое посещение– совокупность профилактических мероприятий, включающих профилактические осмотры и несколько процедур при профилактике кариеса в организованных группах детей 6-14 лет. 2.24. Условное «стоматологическое посещение» - контакт одного пациента в один день с одним врачом с профилактической или лечебной целью, учитываемых только при мониторинге выполнения задания по программе ОМС. 7 2.25. Условное «стоматологическое обращение» - два и более условных посещения, сделанных к врачу с лечебной целью, учитываемых только при мониторинге выполнения задания по программе ОМС. СХЕМА ФИНАНСИРОВАНИЯ ОМС 3.1. Объем и виды медицинской помощи, финансируемые за счет средств ОМС, устанавливает территориальная программа ОМС. Финансовые средства системы ОМС формируются в установленном законодательством Российской Федерации порядке. 3.2. Основанием для финансирования территориальным фондом обязательного медицинского страхования Тульской области (далее – Фонд) страховых медицинских организаций (далее – СМО) за счет средств ОМС являются договор(ы) о финансовом обеспечении ОМС. Объем финансирования СМО определяется Фондом в соответствии с Правилами ОМС. 3.3. Финансирование медицинских организаций (далее – МО), работающих в системе ОМС, осуществляется СМО в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, с учетом способов оплаты медицинской помощи и размеров тарифов, утвержденных ТС. Ежемесячно между СМО и МО оформляется акт приемки-сдачи работ по предоставленным медицинским услугам по ОМС застрахованным лицам Тульской области (приложение 1 к ТС) и производится окончательный расчет за выполненный объем медицинской помощи с учетом перечисленных ранее авансовых платежей. 3.4. Участковый врач оказывает первичную медико-санитарную помощь в соответствии с порядком, установленным МЗ РФ. Специалист (врач и СМР, ведущий самостоятельный прием) первичного медико-санитарного звена при состояниях, лечение которых не может производиться в амбулаторных условиях вследствие тяжести заболевания, а также при состояниях, требующих проведения интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и необходимости проведения сложных и инвазивных методов обследования и лечения, выдает направление на плановую или экстренную госпитализацию в соответствующее стационарное отделение. При этом должен соблюдаться принцип маршрутизации и этапности госпитализации. Исключение составляет самостоятельное обращение пациента при неотложных состояниях. Оплата плановой стационарной помощи осуществляется только при наличии направления врача первичного звена или соответствующего врачаспециалиста. 3.5. МО, работающая в системе ОМС, оказывает медицинскую помощь застрахованным лицам на основании предъявленного ими страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность. 3.6. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным лицом, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис и документ, он указывает застраховавшую его СМО. 8 Застрахованное лицо самостоятельно или МО направляет ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица (идентификации) в Фонд, который подтверждает МО факт страхования и сообщает данные страхового медицинского полиса. 3.7. В случае прекращения договора с медицинской организацией СМО оплачивает в полном объеме медицинскую помощь, фактически предоставленную застрахованным лицам, лечение которых начато в период действия договора с МО. 3.8. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, осуществляются в соответствии с Правилами ОМС и нормативными документами Федерального фонда ОМС. УСЛОВИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ В ОДНИ И ТЕ ЖЕ СРОКИ Во избежание двойной оплаты за случаи лечения с пересечением сроков необходимо учитывать следующее: 4.1.При проведении МЭК не считается дефектом или основанием для уменьшения оплаты из средств ОМС пересечение сроков лечения при следующих условиях совпадения дат Даты посещений поликлиники и даты начала и окончания лечения в дневном или круглосуточном стационаре (независимо от МО); Даты окончания лечения в одном круглосуточном стационаре (дневном стационаре) и даты начала лечения в другом круглосуточном стационаре; Даты окончания лечения в дневном стационаре и дата начала лечения в круглосуточном стационаре. Допускается обратная ситуация только в случае разных профилей круглосуточного и дневного стационара. выезды скорой медицинской помощи, в том числе транспортировка, в дни оказания медицинской помощи других видов (КС, ДС, АП); периода лечения в КС и услуги (консультации и/или исследования) в межмуниципальном лечебно-диагностическом центре (далее - МЛДЦ) в разных медицинских организациях периода лечения в ДС и посещения в межмуниципальном лечебнодиагностическом центре (далее - МЛДЦ) в разных медицинских организациях амбулаторно-поликлинического посещения и одного или более диагностического исследования (далее - ДИ) в один день; даты посещений, входящие в состав обращения, при условии их несовпадения с периодом нахождения в КС; посещение стоматолога во время лечения в КС и ДС в разных МО; проведение диализа и ЭКО со всеми видами медицинской помощи; оказание медицинской помощи в Центре здоровья в разных МО и случаев лечения в дневных стационарах всех типов и амбулаторных приемов; 9 посещение по оказанию неотложной помощи и амбулаторнополиклиническое посещение в один день пересечение сроков обращений одного застрахованного лица по поводу лечения двух или нескольких заболеваний с разными кодами МКБ у врачей двух или более специальностей. Два обращения с разными диагнозами у одного специалиста оплачивается как одно из них. 4.2. Не подлежат учету и оплате из средств ОМС случаи с пересечением сроков лечения: Посещения (обращение) в поликлинике в период нахождения в дневном стационаре одной МО; посещения (обращение) в поликлинику в период нахождения в КС, кроме МЛДЦ другой МО, стоматологии другой МО; при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в одной МО врачом той же специальности два и более раз в один день (оплачивается одно посещение); 4.3. Подлежат оплате после проведения соответствующей экспертизы один из случаев при пересечении сроков: при оказании медицинской помощи в условиях двух дневных стационаров, двух КС, КС и ДС при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в МО с оказанием амбулаторно-поликлинической помощи в другой МО (кроме стоматологии и перитонеального диализа), не оказывающей клинико-диагностические услуги и не являющейся МЛДЦ посещения к врачам одной специальности (кроме участковых врачей) в один день в разных МО оплачивается, если одна из МО является диагностическим центром, в противном случае оплате подлежит посещение по месту прикрепления застрахованного. ОСОБЕННОСТИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОМС 5.1. В случае, если МО не может оказать необходимый вид медицинской помощи, предусмотренный Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, пациент направляется в другую МО. Страховая медицинская организация производит оплату данного вида помощи при наличии направления, оформленного в установленном порядке. 5.2. Восстановительное лечение, диспансерное наблюдение и профилактические мероприятия пациентам, которым были оказаны высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных учреждениях, включенных в Перечень, ежегодно утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации, финансируются за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме территориальной программы ОМС. Порядок направления больных на лечение в медицинские учреждения за пределами Тульской области и финансирования расходов на оказание специализированной медицинской помощи разрабатывается министерством 10 здравоохранения Тульской области и утверждается правительством Тульской области. 5.3. Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам СНГ, другим гражданам бывшего СССР и дальнего зарубежья, осуществляется согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.11. 1993№ 280 (в ред. от 06.06.1995 №155): - плановая медицинская помощь оказывается на коммерческой основе за счет личных средств граждан СНГ, других граждан бывшего СССР и дальнего зарубежья, либо за счет средств организаций и учреждений, принимающих указанных граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве; - скорая и неотложная медицинская помощь при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и острых заболеваниях), оказывается бесплатно для пациента за счет средств бюджетов соответствующих уровней. 5.4. При предоставлении в соответствии с законодательством Российской Федерации одному из родителей (иному члену семьи) права нахождения с ребенком в больничном учреждении стоимость оказанной ребенку медицинской помощи включает расходы на содержание одного из родителей (иного члена семьи) и финансируется за счет средств ОМС по видам медицинской помощи и заболеваниям, включенным в территориальную программу ОМС. 5.5. При изменении размера тарифа в период госпитализации больного, нахождения больного на амбулаторно-поликлиническом или стационарозамещающем лечении оплата медицинской помощи за весь период лечения (или каждые 4 месяца) осуществляется по тарифу, установленному на момент окончания случая лечения. При представлении МО в СМО реестров (случаев) к оплате за периоды, предшествующие отчетному, оплата медицинской помощи за весь период лечения (или каждые 4 месяца) осуществляется по тарифу, установленному на момент окончания случая лечения. 5.6. Военнослужащие Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел, Федеральной службы безопасности, Федерального агентства правительственной связи и информации, Федеральной службы охраны, Службы внешней разведки, Федеральной пограничной службы, а также сотрудники Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, уголовноисправительной системы Министерства юстиции, таможенных органов, милиции (полиции), имеющие специальные звания, обязательному медицинскому страхованию не подлежат, полисы им не выдаются, медицинская помощь из средств обязательного медицинского страхования не оплачивается. 5.7. Проведение военно-врачебными комиссиями и врачебно-летными комиссиями освидетельствования граждан, связанного с исполнением ими воинской обязанности, в соответствии с п.3 "Правил компенсации расходов, понесенных организациями и гражданами РФ в связи с реализацией Федерального закона "О воинской обязанности и военной службе", 11 утвержденных Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 704 "О порядке компенсации расходов понесенных организациями и гражданами РФ в связи с реализацией Федерального закона "О воинской обязанности и военной службе" осуществляется за счет средств федерального бюджета, предусмотренных на эти цели Министерством обороны РФ. 5.8. Финансовое обеспечение проведения осмотров врачами и диагностических исследований в целях медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей, в части видов медицинской помощи и по заболеваниям, входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, в части видов медицинской помощи и по заболеваниям, не входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования, - за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов. Проведение обязательных диагностических исследований и оказание медицинской помощи по поводу заболеваний и состояний, включенных в перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно в рамках территориальной программы государственных гарантий, при постановке граждан на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные профессиональные организации или военные образовательные организации высшего образования, заключении договора об обучении на военной кафедре при федеральной государственной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки офицеров запаса, программе военной подготовки сержантов, старшин запаса либо программе военной подготовки солдат, матросов запаса, призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в части видов медицинской помощи и по заболеваниям, не входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования) и средств обязательного медицинского страхования (в части видов медицинской помощи и по заболеваниям, входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования). 2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Оплата амбулаторно-поликлинической помощи 1. Установленные способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях: - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай); 12 - за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц); - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи). 2. Вне зависимости от применяемого способа оплаты устанавливаются единые базовые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема. 3. Перечень медицинских организаций, оказывающих амбулаторнополиклиническую помощь, и применяемые способы оплаты медицинской помощи в разрезе МО с учетом распределения медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (в соответствии с приказом министерства здравоохранения Тульской области от 13.12.2014 №1598-осн ( в ред. от 08.12.2015 № 1356-осн) "Об утверждении распределения государственных учреждений здравоохранения Тульской области по уровням оказания медицинской помощи"): № п/п Наименование медицинской организации 1 2 I уровень оказания медицинской помощи 1 ГУЗ "Тульский областной госпиталь ветеранов войн и труда" ГУЗ "Городская больница № 3 г.Тулы" ГУЗ "Городская больница № 8 г.Тулы" ГУЗ "Городская больница № 12 г.Тулы" ГУЗ "Детская инфекционная больница № 2 г.Тулы" 2 3 4 5 6 ГУЗ"«Детская стоматологическая поликлиника №1 г.Тулы" 7 ГУЗ "Белевская центральная районная больница" ГУЗ "Веневская центральная районная больница" ГУЗ "Дубенская центральная районная больница" ГУЗ "Заокская центральная районная больница" 8 9 10 МО, имеющие МО, прикрепившихся лиц, финансируемые финансируемые по за единицу подушевому объема нормативу медицинской помощи 3 4 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 13 1 11 2 центральная 3 + 4 + + + + + 13 ГУЗ "Кимовская районная больница" ГУЗ "Куркинская центральная районная больница" ГУЗ "Ленинская районная больница" 14 ГУЗ "Плехановская амбулатория" + + 15 16 17 + + + + + + + + + 20 21 22 ГУЗ "Амбулатория п. Рассвет" ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 1" ГУЗ "Одоевская центральная районная больница" ГУЗ "Тепло-Огаревская центральная районная больница" ГУЗ "Чернская центральная районная больница" ГУЗ "Ясногорская районная больница" ООО"Стоматологическая поликлиника № 2" ООО "Городская поликлиника" + + + + 23 ООО "Медицинский центр "Здоровье" + 24 ООО "Центр реабилитации и профилактики" ООО "Поликлиника КБП" Акционерное общество "Конструкторское бюро приборостроения им. академика А.Г.Шипунова" ООО "Дента-Профи" ООО "Узловская стоматологическая поликлиника" II уровень оказания медицинской помощи ГУЗ "Городская больница № 2 г.Тулы имени Е.Г. Лазарева" ГУЗ "Городская больница № 9 г.Тулы» ГУЗ "Городская больница № 10 г.Тулы" ГУЗ "Городская больница № 11 г.Тулы" ГУЗ "Детская инфекционная больница № 4 г.Тулы" ГУЗ "Тульская областная стоматологическая поликлиника" ГУЗ "Алексинская районная больница № 1 имени профессора В.Ф.Снегирева" ГУЗ "Богородицкая центральная районная больница" ГУЗ "Ефремовская районная больница" ГУЗ ТО "Киреевская центральная районная больница" ГУЗ "Плавская центральная районная больница имени С.С.Гагарина" ГУЗ "Суворовская центральная районная больница" + 12 18 19 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 14 1 13 2 ГУЗ "Узловская районная больница" 3 + 4 + 14 ГУЗ "Щекинская районная больница" + + 15 Акционерное общество "Тульская стоматологическая поликлиника имени С.А.Злотникова" Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тула ОАО "РЖД" Федеральное казенное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть МВД Российской Федерации по Тульской области" ООО "Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем - Тула" III уровень оказания медицинской помощи ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» ГУЗ «Тульский областной кожновенерологический диспансер» ГУЗ «Тульский областной онкологический диспансер» ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница» ГУЗ ТО «Центр детской психоневрологии» ГУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Д.Я. Ваныкина» ГУЗ «Тульская областная больница № 2 имени Л.Н.Толстого» ГУЗ «Городская больница № 13 г.Тулы» ГУЗ «Родильный дом № 1 г.Тулы имени В.С. Гумилевской» ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» ГУЗ «Городская больница № 7 г.Тулы» ГУЗ «ГУЗ «Донская городская больница №1» 16 17 18 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 4. Виды медицинских услуг, учитываемых при оказании амбулаторнополиклинической помощи: - посещение с профилактическими целями; - разовое посещение в связи с заболеванием; - посещение среднего медицинского персонала; - посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме; - обращение по поводу заболевания; 15 - посещение по амбулаторной хирургии; - законченный случай диспансеризации взрослого населения (ДВН) (комплексное посещение) - завершенного первого этапа с малым количеством услуг, выполненных до начала ДВН, по полу и возрасту с учетом проводимого объема диспансеризации; - законченный случай диспансеризации взрослого населения (комплексное посещение) завершенного первого этапа с большим количеством услуг, выполненных до начала ДВН; - законченный случай диспансеризации взрослого населения завершенного второго этапа ДВН; - профилактический медицинский осмотр взрослого населения; - законченный случай (комплексное посещение) I этапа диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в том числе пребывающих в стационарных учреждениях, детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью с учетом пола, возраста и проводимого объема исследований; - законченный случай (комплексное посещение) профилактического медицинского осмотра несовершеннолетних с учетом пола и возраста и проводимого объема исследований; - законченный случай (комплексное посещение) предварительного медицинского осмотра несовершеннолетних с учетом возраста и проводимого объема исследований; - комплексное посещение периодического медицинского осмотра несовершеннолетних с учетом возраста и проводимого объема исследований; - посещения с комплексным обследованием в Центрах здоровья (ПКО); - диагностические исследования в межмуниципальных диагностических центрах (МЛДЦ) и диагностических центрах (ДИ ДЦ) по видам диагностических услуг; - бактериологические исследования; -законченный случай перитонеального диализа (ПД); - посещение с проведением ПД (день обмена); - обращение по реабилитации при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (РОДА); - посещение с проведением исследования - магнитно-резонансная томография; - посещение с проведением исследования - магнитно-резонансная томография с усилением; - законченный случай лечения больных кариесом - 1 полость; - законченный случай лечения больных кариесом - 2 полости; - стоматологические услуги (посещения к стоматологу, зубному врачу), выраженные в условных единицах труда (УЕТ); - стоматологические услуги (посещения к стоматологу, зубному врачу), выраженные в условных единицах труда (УЕТ) для оплаты медицинской помощи в неотложной форме; 16 - стоматологические услуги (посещения к стоматологу, зубному врачу), выраженные в условных единицах труда (УЕТ) для оплаты диспансерного наблюдения и профилактического лечения детей. 5. Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц осуществляется в соответствии с п.п. 2.1., 2.2, 3.1. раздела II "Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц" Методических рекомендаций. 6. В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются: - расходы на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами; - расходы на оплату диализа в амбулаторных условиях, - расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме, - расходы на стоматологическую медицинскую помощь, - расходы на медицинскую помощь, оказываемую Центрами здоровья, - расходы на проведение хирургических операций в амбулаторных условиях, - расходы на проведение диагностическими центрами диагностических исследований, - расходы на оплату посещений с диагностическими исследованиями, - расходы на оплату обращений по реабилитации при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. 7. Перечень медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях, финансирование которых включено в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц: Наименование медицинской услуги в справочнике тарифов Посещение ревматолога лечебное Посещение кардиолога лечебное Посещение врача терапевтического профиля лечебное Посещение эндокринолога лечебное Посещение аллерголога лечебное Посещение невролога лечебное Посещение инфекциониста лечебное Посещение врача хирургического профиля лечебное Посещение уролога лечебное Посещение акушера-гинеколога лечебное Посещение отоларинголога лечебное Посещение офтальмолога лечебное Посещение дерматолога лечебное Посещение детского ревматолога лечебное 17 Наименование медицинской услуги в справочнике тарифов Посещение детского кардиолога лечебное Посещение врача педиатра лечебное Посещение детского эндокринолога лечебное Посещение детского аллерголога лечебное Посещение детского невролога лечебное Посещение детского инфекциониста лечебное Посещение детского врача хирургического профиля лечебное Посещение детского уролога лечебное Посещение детского гинеколога лечебное Посещение детского отоларинголога лечебное Посещение детского офтальмолога лечебное Посещение детского дерматолога лечебное Посещение ревматолога профилактическое Посещение кардиолога профилактическое Посещение врача терапевтического профиля профилактическое Посещение эндокринолога профилактическое Посещение аллерголога профилактическое Посещение невролога профилактическое Посещение инфекциониста профилактическое Посещение врача хирургического профиля профилактическое Посещение уролога профилактическое Посещение акушера-гинеколога профилактическое Посещение отоларинголога профилактическое Посещение офтальмолога профилактическое Посещение дерматолога профилактическое Посещение детского ревматолога профилактическое Посещение детского кардиолога профилактическое Посещение врача педиатра профилактическое Посещение детского эндокринолога профилактическое Посещение детского аллерголога профилактическое Посещение детского невролога профилактическое Посещение детского инфекциониста профилактическое Посещение детского врача хирургического профиля профилактическое Посещение детского уролога профилактическое Посещение детского гинеколога профилактическое Посещение детского отоларинголога профилактическое Посещение детского офтальмолога профилактическое Посещение детского дерматолога профилактическое Посещение среднего медицинского персонала (фельдшер, акушер) Обращение с заболеваниями кардиологического профиля (включая ревматологический профиль) Обращение с заболеваниями педиатрического профиля 18 Наименование медицинской услуги в справочнике тарифов Обращение с заболеваниями терапевтического профиля Обращение с заболеваниями эндокринологического профиля Обращение с заболеваниями аллергологического профиля Обращения с заболеваниями неврологического профиля Обращение по поводу инфекционных заболеваний Обращение с заболеваниями хирургического профиля Обращение с заболеваниями урологического профиля Обращение с заболеваниями акушерско-гинекологического профиля Обращение с заболеваниями оториноларингологического профиля Обращение с заболеваниями офтальмологического профиля Обращение с заболеваниями дерматологического профиля Обращение детское с заболеваниями кардиологического профиля (включая ревматологический профиль) Обращение детское с заболеваниями педиатрического профиля Обращение детское с заболеваниями терапевтического профиля Обращение детское с заболеваниями эндокринологического профиля Обращение детское с заболеваниями аллергологического профиля Обращения детское с заболеваниями неврологического профиля Обращение детское по поводу инфекционных заболеваний Обращение детское с заболеваниями хирургического профиля Обращение детское с заболеваниями урологического профиля Обращение детское с заболеваниями акушерско-гинекологического профиля Обращение детское с заболеваниями оториноларингологического профиля Обращение детское с заболеваниями офтальмологического профиля Обращение детское с заболеваниями дерматологического профиля 8. При установлении дифференцированного подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяются: 8.1. Половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива с учетом коэффициента уровня оказания амбулаторнополиклинической помощи. Для определения половозрастных коэффициентов дифференциации численность застрахованных лиц в Тульской области распределена на следующие половозрастные группы: ноль - четыре года мужчины/женщины; пять лет - семнадцать лет мужчины/женщины; восемнадцать лет - пятьдесят девять лет мужчины; восемнадцать лет - пятьдесят четыре года женщины; шестьдесят лет и старше мужчины; пятьдесят пять лет и старше женщины;. 19 8.2. Коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений (в т.ч. ФАП); 8.3. Коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных в соответствии с Планом мероприятий ("дорожная карта") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в Тульской области". 9. При расчете дифференцированного подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, также могут использоваться коэффициенты дифференциации, учитывающие особенности расселения и плотность населения в районе, обслуживаемом данной медицинской организацией, уровень расходов на содержание имущества медицинских организаций. Решение о применении указанных коэффициентов принимается Комиссией. Применяемые коэффициенты формируют интегрированный коэффициентов дифференциации подушевого норматива. 10. Объем подушевого финансирования медицинской организации на прикрепившихся лиц (предельный размер финансового обеспечения медицинской организации на прикрепившихся лиц) определяется путем перемножения дифференцированного подушевого норматива на численность прикрепившихся лиц. 11. При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, вне зависимости от применяемого способа оплаты, отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов. 12. Фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, складывается из стоимости фактически оказанных объемов медицинской помощи (услуг), оказанной прикрепившимся лицам, и стоимости фактически оказанных объемов медицинской помощи (услуг), оказанной лицам, прикрепившимся к другим МО. 13. Фактический размер финансового обеспечения медицинской организации на прикрепившихся лиц не может превышать предельный размер финансового обеспечения на прикрепившихся лиц. При этом выполнение объемов медицинской помощи и объемов финансирования учитываются нарастающим итогом с начала года. В конце года в случае обоснованного превышения распределенных Комиссией объемов медицинской помощи по решению Комиссии допускается оплата медицинской помощи в пределах 10% сверх предельного размера финансового обеспечения на прикрепившихся лиц МО. Финансовое обеспечение соответствующих расходов осуществляется в случае недовыполнения распределенных объемов медицинской помощи за счет экономии имеющихся средств, либо в случае выполнения распределенных объемов - за счет средств нормированного страхового запаса Фонда. 20 14. Оплата медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) осуществляется в соответствии с п. 3.3. раздела II "Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц" Методических рекомендаций. 15. При оплате медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи размер финансового обеспечения медицинской организации складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи и установленных тарифов. При этом тариф за единицу объема первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, является единым для всех медицинских организаций в сфере ОМС Тульской области, включенных в один уровень оказания медицинской помощи. 16. Тариф на оплату посещения с лечебными или профилактическими целями рассчитывается, исходя из базовой ставки посещения с учетом относительного коэффициента стоимости посещения по специальности врача (в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации) и коэффициента уровня оказания амбулаторнополиклинической помощи. 17. Базовая ставка стоимости посещения рассчитывается исходя из объема средств, направляемых на оплату амбулаторно-поликлинической помощи без учета средств, направляемых в рамках межтерриториальных расчетов, а также средств, направляемых на оплату медицинской помощи за отдельные медицинские услуги и законченные случаи лечения, и плановых объемов указанной медицинской помощи. 18. Оплата за обращение по поводу заболевания осуществляется по утвержденной ТС стоимости обращения (законченного случая лечения) по поводу заболевания в амбулаторных условиях. Стоимость обращения по поводу заболевания рассчитывается исходя из базовой ставки стоимости обращения по поводу заболевания, поправочного коэффициента стоимости обращения по поводу заболевания (в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации) и коэффициента уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи. 19. Базовая ставка стоимости обращения по поводу заболевания рассчитывается исходя из базовой ставки посещения, умноженной на 2,9 среднее число посещений по поводу заболеваний в одном обращении. 20. При установлении тарифов на оплату амбулаторно-поликлинической помощи применяется коэффициент уровня оказания амбулаторнополиклинической помощи, который отражает разницу в затратах на оказание амбулаторно-поликлинической помощи с учетом тяжести состояния пациентов, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований. 21. Коэффициент уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи применяется к тарифам на следующие виды услуг: 21 - услуги, включенные в Перечень медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях, финансирование которых включено в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц (далее - Перечень), - посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме. 22. Оплата медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, не имеющими прикрепившихся лиц, и медицинскими организациями, имеющими прикрепившихся лиц, осуществляется по тарифам на услуги, установленным в разделе 3 настоящего ТС. При этом тарифы на услуги, финансирование которых включено в подушевой норматив финансирования, рассчитываются для группы медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, с учетом интегрированных коэффициентов дифференциации подушевого норматива, а для медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, - без учета интегрированных коэффициентов дифференциации подушевого норматива. Тарифы на услуги, финансирование которых не включено в подушевой норматив финансирования, определяются без учета указанного коэффициента. 23. Оплата диагностических исследований, проводимых в диагностических центрах в соответствии с порядком, утвержденным министерством здравоохранения Тульской области и Фондом (ДИДЦ), осуществляется при проведении исследования по направлению из МО без консультации врача диагностического центра. ДИ органа учитывается как одна услуга независимо от количества проекций, выполненных по одному анатомически целостному органу. ДИ системы органов учитывается как одна услуга - диагностическое исследование анатомически сочетанных органов, выполняющих одну функцию. 24. Посещения, проведенные в течение дня больным к врачам одной специальности (кроме стоматологии), учитываются как одно посещение. Исключение составляют посещения к разным врачам одной специальности в консультативных центрах (ГУЗ Тульской области "Тульская областная клиническая больница", ГУЗ Тульской области "Центр детской психоневрологии", ГУЗ "Тульская детская областная клиническая больница", ГУЗ "Тульский областной онкологический диспансер", ГУЗ "Тульская областная больница № 2 им. Л.Н.Толстого", ГУЗ "Тульский областной кожновенерологический диспансер", ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр") в течение дня после проведения в этот день необходимого объема исследований или консультаций при необходимости подготовки врачебного заключения, а также посещения к врачам одной специальности в МЛДЦ в случае необходимости проведения более одного диагностического исследования в один день. 25. Учету при оплате подлежат следующие посещения: - врачей любых специальностей, ведущих амбулаторный, в том числе консультативный, прием (терапевтов, педиатров, хирургов, акушеровгинекологов, урологов, отоларингологов и т.д., исключая заведующих отделениями); 22 - врачей здравпунктов, акушеров-гинекологов и других, ведущих прием на здравпунктах в часы, специально выделенные для амбулаторного приема; - врачей, оказывающих медицинскую помощь в специально выделенные для амбулаторного приема дни, при выездах в другие МО; - посещение больного или родственника больного для повторной выписки рецепта (онкопатология, сахарный диабет и т.п.); - посещения с целью консультации амбулаторных больных врачами стационара при условии заполнения соответствующей амбулаторному приему учетной документации; - случаи оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации; - консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре, при условии, что поликлиника входит в состав другой МО; - посещение больного с целью проведения диагностического исследования в МЛДЦ, за исключением услуг, оказанных в период пребывания пациента в стационаре этого же МЛДЦ; - к средним медицинским работникам, ведущим самостоятельный прием в соответствии с приказами министерства здравоохранения Тульской области; - случаи оказания медицинской помощи персоналом отделений скорой медицинской помощи непосредственно в отделении без выезда; - случаи оказания неотложной медицинской помощи подлежат оплате при наличии у МО лицензии на оказание неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом подразделении МО. 26. Не подлежат учету при оплате как посещения врачей: - консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре при условии, что поликлиника является структурным подразделением данной МО; - случаи оказания медицинской помощи при занятиях физической культурой, при проведении учебно-спортивных мероприятий; - консультации и экспертизы, проводимые врачебными комиссиями (ВК) и военно-призывными комиссиями и т.п.; - посещение профилактическое и посещение с комплексным обследованием в центрах здоровья в один день в одной МО; - посещения в связи с оказанием неотложной помощи в травматологических пунктах, приемных отделениях стационара. Посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с записью в амбулаторной карте, в процессе контроля за лечением и после окончания назначенного курса лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии). 27. В ЦЗ осмотры и скрининговые обследования на аппаратнопрограммном комплексе могут проводиться в течение нескольких дней. Первичное комплексное обследование (далее - ПКО) учитываются как один законченный случай (одно первичное посещение). Несколько посещений, сделанных в течение одного дня пациентом к одному и тому же врачу или врачам одной специальности, учитываются как самостоятельные, если одно из 23 посещений проводилось как профилактическое в ЦЗ. Застрахованному гражданину при обращении в ЦЗ ПКО проводится 1 раз в отчетном году. Оплата стоматологической помощи 28. Способы оплаты стоматологической помощи: - за медицинскую услугу; - за законченный случай лечения; - за оказанные медицинские услуги, включенные в законченный случай лечения при проведении диспансерного наблюдения и профилактического лечения детей. 29. Оплата стоматологических услуг осуществляется за фактически оказанные стоматологические услуги по стоимости услуг, выраженных в условных единицах труда (далее - УЕТ).Стоимость одной УЕТ утверждается ТС. 30. Оплата законченных случаев диспансерного наблюдения и профилактического лечения детей осуществляется по сумме медицинских услуг в УЕТ. Стоимость одной УЕТ утверждается ТС. 31. В случае лечения стоматологических заболеваний по законченному случаю (ЗС) оплата производится исходя из тарифа законченного случая лечения и количества законченных случаев. В стоимости законченного случая определены объем стоматологических услуг, применяемых при лечении заболеваний полости рта, кратность их применения и трудозатраты, выраженные в УЕТ и посещениях. При оказании помощи в соответствии ЗС в талоне амбулаторного пациента помимо кода услуг и их кратности, указывается код ЗС. 32. Объем государственного задания на оказание бесплатной стоматологической помощи в рамках территориальной программы ОМС устанавливается в посещениях с профилактическими и иными целями, посещениях по неотложной помощи, обращениях по поводу заболевания. 33. Для оплаты из средств ОМС, формирования отчетности, в том числе контроля исполнения государственного задания со стороны СМО, стоматологическая помощь учитывается в медицинских услугах, выраженных в УЕТ, законченных случаях, условных «стоматологических посещениях» и «стоматологических обращениях». 34. Порядок оказания и учета стоматологической помощи в Тульской области регулируется Положением о порядке оказания стоматологической помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Тульской области, утверждаемым министерством здравоохранения Тульской области в установленном порядке. 35. При планировании объема средств, предназначенных для финансового обеспечения стоматологической помощи, учитывается сложившаяся в предыдущем году доля расходов на стоматологическую помощь в общем объеме средств, направляемых на оплату амбулаторнополиклинической помощи. 24 36. При расчете стоимости УЕТы учитывается общий объем средств, направляемых на оплату стоматологической помощи по УЕТ, и плановые показатели по стоматологической помощи с учетом условных единиц трудоемкости по каждой услуге. 37. Расчет стоимости законченного случая стоматологического лечения осуществляется в соответствии с методическими нормативами Министерства здравоохранения Российской Федерации и ФФОМС. Оплата стационарной медицинской помощи 1. Установленные способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в стационарных условиях: - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний (КСГ), в том числе объединенные в клинико-профильные группы заболеваний (КПГ). 2. Оплата медицинской помощи в стационарных условиях на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и КПГ осуществляется в соответствии с разделом I. "Способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)" Методических рекомендаций. Модель финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ). 3. Финансирование по законченному случаю лечения в стационаре на основе групп заболеваний по КСГ/КПГ осуществляется по стоимости законченного случая лечения по КСГ/КПГ в круглосуточном стационаре при наличии у МО задания на соответствующий профиль койки. 4. При расчете тарифов по КСГ/КПГ используется базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи и поправочные коэффициенты оплаты КСГ/КПГ (или интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев). 5. Размер средней стоимости законченного случая лечения в стационарных условиях (базовая ставка) определяется исходя из общего объема средств на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи в рамках системы КСГ/КПГ и планового количества случаев госпитализации. 6. Оплата за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях по КСГ (КПГ) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением: - заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи; - процедур диализа, (оплата осуществляется за услугу). 25 7. При планировании объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях по системе КПГ/КСГ, из общего объема средств исходя из нормативов территориальной программы ОМС исключаются средства: - предназначенные для осуществления межтерриториальных расчетов; - предназначенные на оплату медицинской помощи вне системы КПГ/КСГ заболеваний (в случаях, являющихся исключениями); - направляемые на формирование нормированного страхового запаса Фонда в части превышения установленного объема средств, предназначенного на оплату медицинской помощи в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, в результате превышения значения среднего поправочного коэффициента по сравнению с запланированным. 8. Согласно Методическим рекомендациям поправочные коэффициенты оплаты по КПГ/КСГ включают следующие коэффициенты: - коэффициент относительной затратоемкости КПГ/КСГ определяется на федеральном уровне (установлен Методическими рекомендациями); управленческий коэффициент для КПГ/КСГ в целом и является единым для всех уровней оказания стационарной помощи. Значение управленческого коэффициента может быть как выше 1, так и ниже 1; размер управленческого коэффициента для КПГ/ КСГ не может превышать уровень 1,4; - коэффициент уровня оказания стационарной помощи(в соответствии с уровнем оказания медицинской помощи). Коэффициент отражает разницу в затратах на оказание стационарной медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациентов, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи; - коэффициент сложности лечения пациента (используется в расчетах в случае принятия решения Комиссией). Значение коэффициента сложности лечения пациента устанавливается в соответствии с Приложением 3 к Методическим рекомендациям. 9. Управленческий коэффициент, коэффициент уровня оказания стационарной помощи, коэффициент сложности лечения пациента формируют поправочный коэффициент оплаты. Тариф стоимости законченного случая лечения в стационарных условиях определяется путем перемножения базовой ставки законченного случая на коэффициент относительной затратоемкости и на поправочный коэффициент. 10. При внутрибольничном переводе из отделения в отделение по поводу развившегося заболевания (состояния) другого класса МКБ (профиля медицинской помощи) оплата и учет осуществляется следующим образом: 10.1. Оплачивается лечение в каждом из двух отделений по полному тарифу соответствующего профиля (КПГ, КСГ, высокотехнологичная медицинская помощь в любых сочетаниях). 10.2. Для учета объемов Задания перевод считается одним законченным случаем, включающим лечение в двух отделениях, при этом профиль определяется профилем отделения, из которого проведена выписка пациента (кроме ВМП). 26 Если ВМП было проведено в первом случае лечения, а в дальнейшем лечение по КПГ/КСГ – в учет Задания включается случай ВМП соответствующего профиля. Если ВМП было проведено в обоих случаях, в учет Задания включаются оба случая ВМП по соответствующим профилям. 11. Оплата прерванного случая лечения пациента в стационаре в рамках КПГ при переводе в другую медицинскую организацию и оплата случая лечения длительностью не более трех дней осуществляется за количество проведенных пациентом койко-дней в стационаре по тарифу базовой стоимости одного койко-дня с учетом уровня оказания стационарной помощи. 12. Случаи лечения заболеваний, при которых применяются виды высокотехнологичной медицинской помощи, выключенные в базовую программу ОМС, оплачиваются по установленным нормативам финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 № 1382 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год". 13. Перечень медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь, и распределение медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (в соответствии с приказом министерства здравоохранения Тульской области от 13.12.2014 №1598-осн ( в ред.от 08.12.2015 № 1356-осн) "Об утверждении распределения государственных учреждений здравоохранения Тульской области по уровням оказания медицинской помощи"): № п/п Наименование медицинских организаций I уровень оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара 1 2 1 ГУЗ "Тульский областной госпиталь ветеранов войн и труда" 2 ГУЗ "Городская больница №3 г.Тулы" 3 ГУЗ "Городская больница №8 г.Тулы" 4 ГУЗ "Городская больница № 12 г.Тулы" 5 ГУЗ "Детская инфекционная больница №2 г.Тулы" 6 ГУЗ "Белевская центральная районная больница" 7 ГУЗ "Веневская центральная районная больница" 8 ГУЗ "Дубенская центральная районная больница" 9 ГУЗ "Заокская центральная районная больница" 10 ГУЗ "Кимовская центральная районная больница" 11 ГУЗ "Куркинская центральная районная больница" 12 ГУЗ "Ленинская районная больница" 13 ГУЗ "Одоевская центральная районная больница" 14 ГУЗ "Тепло-Огаревская центральная районная больница" 15 ГУЗ "Чернская центральная районная больница" 16 ГУЗ "Ясногорская районная больница" II уровень оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара 1 ГУЗ "Городская больница №2 г.Тулы имени Е.Г.Лазарева" 27 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 2 ГУЗ "Городская больница №9 г.Тулы" ГУЗ "Городская больница №10 г.Тулы" ГУЗ "Городская больница №11 г.Тулы" ГУЗ "Детская инфекционная больница № 4 г.Тулы" ГУЗ "Алексинская районная больница №1 имени профессора В.Ф.Снегирева" ГУЗ "Богородицкая центральная районная больница" ГУЗ "Ефремовская районная больница" ГУЗ ТО "Киреевская центральная районная больница" ГУЗ "Плавская центральная районная больница имени С.С.Гагарина" ГУЗ "Суворовская центральная районная больница" ГУЗ "Узловская районная больница" ГУЗ "Щекинская районная больница" НУЗ "Отделенческая больница на станции Тула ОАО "Российские железные дороги" ФКУЗ "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел России по Тульской области" Филиал №1 ФГКУ "1586 Военный клинический госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации ГУЗ "Тульский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" III уровень оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара ГУЗ ТО"Тульская областная клиническая больница" подуровень Д ГУЗ "Тульская областная больница №2 имени Л.Н.Толстого" подуровень Б ГУЗ "Тульская детская областная клиническая больница" - подуровень А ГУЗ ТО "Центр детской психоневрологии" - подуровень Б ГУЗ "Тульский областной онкологический диспансер" - подуровень А ГУЗ "Тульский областной кожно-венерологический диспансер" - подуровень Г ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр" - подуровень В ГУЗ "Родильный дом №1 имени В.С.Гумилевской" - подуровень В ГУЗ "Городская больница № 13 г.Тулы" - подуровень Г ГУЗ "Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Д.Я.Ваныкина" - подуровень Б ГУЗ "Новомосковская городская клиническая больница" подуровень А ГУЗ "Городская больница №7 г.Тулы" - подуровень А ГУЗ "Донская городская больница №1 " - подуровень А 14. Перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (Приказ министерства здравоохранения Тульской области от 30.12.2014 № 1734-осн (в ред. от 28.10.2015 № 1147-осн) "О перечне государственных учреждений здравоохранения Тульской области, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, гражданам, проживающим на территории Тульской области "): 28 Наименование медицинских организаций Виды высокотехнологичной медицинской помощи (краткое наименование) 1 2 ГУЗ "Тульская областная клиническая больница" Операции на поджелудочной железе Поликомпонентная терапия при язвенном колите Лечение анемий, острой лучевой болезни Операции на головном мозге Видеоэндоскопические операции при новообразованиях Реконструктивно-пластические операции при злокачественных новообразованиях Комплексное лечение глаукомы Реконструктивные операции при травмах глаза Лечение системных ревматических заболеваний Ангиопластика и стентирование при ИБС Хирургическое лечение аритмий Видеооперации на грудной полости Реконструктивные операции на грудной полости Операции при травмах и заболеваниях позвоночника Эндопротезирование суставов Лапароскопические операции на МПС Комплексная и высокодозная химиотерапия острых лейкозов, лимфом, солидных опухолей, рецидивов опухолей Реконструктивные операции на костях таза, верхних и нижних конечностях ГУЗ ТО "Тульская областная клиническая больница №2 им.Л.Н.Толстого" ГУЗ "Тульский областной онкологический диспансер" ГУЗ "Тульский областной кожновенерологический диспансер" ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр" ГУЗ "Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Д. Я. Ваныкина" ГУЗ "Городская больница №7 г. Тулы" Эндопротезирование суставов Видеоэндоскопические операции при новообразованиях Реконструктивно-пластические операции при злокачественных новообразованиях Комбинированное лечение злокачественных новообразований Лечение заболеваний кожи Лечение заболеваний кожи генно-инженерными ЛС Выхаживание новорожденных Выхаживание новорожденных Операции при травмах и заболеваниях позвоночника Комплексное лечение глаукомы Операции на поджелудочной железе Операции на печени, протоках и сосудах печени Операции на кишечнике и промежности Реконструктивные операции при лечении новообразований мягких тканей и (или) костей лицевого скелета 29 1 ГУЗ "Городская больница №13 г. Тулы" ГУЗ "Новомосковская городская клиническая больница" ГУЗ "Донская городская больница №1" ГУЗ "Тульская детская областная клиническая больница" 2 Хирургическое лечение аритмий Комплексное лечение глаукомы Реконструктивные операции при травмах глаза Эндопротезирование суставов Эндопротезирование суставов Лечение анемий, острой лучевой болезни Поликомпонентная терапия лечения патологии новорожденных Поликомпонентное лечение патологии почек Оплата стационарозамещающей помощи 1. Установленные способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в условиях дневного стационара: - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний (КСГ), в том числе объединенные в клинико-профильные группы заболеваний (КПГ). 2. Оплата медицинской помощи в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и КПГ осуществляется в соответствии с разделом I. "Способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях на основе групп заболеваний, в том числе клиникостатистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)" Методических рекомендаций. 3. Модель финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ). 4. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, и распределение медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара (в соответствии с приказом министерства здравоохранения Тульской области от 13.12.2014 №1598-осн ( в ред. от 08.12.2015 № 1356-осн) "Об утверждении распределения государственных учреждений здравоохранения Тульской области по уровням оказания медицинской помощи"): № п/п Наименование МО 1 2 1 2 3 I уровень оказания медицинской помощи ГУЗ "Тульский областной госпиталь ветеранов войн и труда" ГУЗ "Городская больница № 8 г.Тулы" ГУЗ "Городская больница № 12 г.Тулы" 30 1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 2 ГУЗ "Детская инфекционная больница № 2 г.Тулы" ГУЗ "Белевская центральная районная больница" ГУЗ "Веневская центральная районная больница" ГУЗ "Дубенская центральная районная больница" ГУЗ "Заокская центральная районная больница " ГУЗ "Кимовская центральная районная больница" ГУЗ "Куркинская центральная районная больница" ГУЗ "Ленинская районная больница" ГУЗ "Плехановская амбулатория" ГУЗ "Амбулатория п. Рассвет" ГУЗ "Одоевская центральная районная больница" ГУЗ "Тепло-Огаревская центральная районная больница" ГУЗ "Чернская центральная районная больница" ГУЗ "Ясногорская районная больница" II уровень оказания медицинской помощи ГУЗ "Городская больница № 2 г.Тулы имени Е.Г. Лазарева" ГУЗ "Городская больница № 9 г.Тулы" ГУЗ "Городская больница № 10 г.Тулы" ГУЗ "Городская больница № 11 г.Тулы" ГУЗ "Детская инфекционная больница № 4 г.Тулы" ГУЗ "Алексинская районная больница № 1 имени профессора В.Ф.Снегирева" ГУЗ "Богородицкая центральная районная больница" ГУЗ "Ефремовская районная больница" ГУЗ ТО "Киреевская центральная районная больница" ГУЗ "Плавская центральная районная больница имени С.С.Гагарина" ГУЗ "Суворовская центральная районная больница" ГУЗ "Узловская районная больница" ГУЗ "Щекинская районная больница" Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тула ОАО "РЖД" III уровень оказания медицинской помощи ГУЗ ТО "Тульская областная клиническая больница" ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр" ГУЗ "Тульский областной кожно-венерологический диспансер" ГУЗ "Тульский областной онкологический диспансер" ГУЗ "Тульская детская областная клиническая больница" ГУЗ ТО "Центр детской психоневрологии" ГУЗ "Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Д.Я. Ваныкина" ГУЗ "Тульская областная больница № 2 имени Л.Н.Толстого" ГУЗ "Городская больница № 13 г.Тулы" ГУЗ "Родильный дом № 1 г.Тулы имени В.С. Гумилевской" ГУЗ "Новомосковская городская клиническая больница" ГУЗ "Городская больница № 7 г.Тулы" ГУЗ "Донская городская больница № 1» ГУЗ «Донская городская больница № 1" ООО "Клиника современной медицины HD" 15 ООО "Центр новых медицинских технологий" 31 1 2 17 ООО "МЕДЭКО" 18 ООО"ЭКО центр" 5. Финансирование по законченному случаю лечения в дневном стационаре на основе групп заболеваний по КСГ/КПГ осуществляется по стоимости законченного случая лечения по КСГ/КПГ в дневном стационаре. 6. Оплата за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара по КСГ (КПГ) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением: - процедур диализа (оплата осуществляется за законченный случай по числу проведенных сеансов гемодиализа). 7. При планировании объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара по системе КПГ/КСГ, из общего объема средств исключаются: - предназначенные для осуществления межтерриториальных расчетов; - вне системы КПГ/КСГ заболеваний; - направляемые на формирование нормированного страхового запаса Фонда в части превышения установленного объема средств, предназначенного на оплату медицинской помощи в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, в результате превышения значения среднего поправочного коэффициента по сравнению с запланированным. 8. Согласно Методическим рекомендациям поправочные коэффициенты оплаты по КПГ/КСГ включают следующие коэффициенты: - коэффициент относительной затратоемкости КПГ/КСГ определяется на федеральном уровне (установлен Методическими рекомендациями); управленческий коэффициент для КПГ/КСГ в целом и является единым для всех уровней оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара. Значение управленческого коэффициента может быть как выше 1, так и ниже 1; размер управленческого коэффициента для КПГ/ КСГ не может превышать уровень 1,4; - коэффициент уровня оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара (в соответствии с уровнем оказания медицинской помощи). 9. Управленческий коэффициент и коэффициент уровня оказания стационарной помощи формируют поправочный коэффициент оплаты. 10. Тариф стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара определяется путем перемножения базовой ставки законченного случая на коэффициент относительной затратоемкости и на поправочный коэффициент. 11. Оплата случая лечения пациента в условиях дневного стационара в рамках КПГ длительностью менее трех дней включительно осуществляется за количество проведенных пациенто-дней в дневном стационаре по тарифу базовой стоимости одного пациенто-дня. 32 Оплата скорой медицинской помощи 1. Установленный способ при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи. Установленную настоящим тарифным соглашением часть средств МО получает по подушевому нормативу финансирования, оставшуюся часть средств - по тарифам за вызов (с проведением тромболизиса). 2. Перечень медицинских услуг, оплачиваемых по отдельным тарифам: 2.1. вызов СМП с проведением тромболизиса (предъявляется МО к оплате в СМО в случае выполнения вызова к застрахованным на территории Тульской области лицам). 2.2. вызов СМП без проведения тромболизиса (предъявляется МО к оплате в Фонд в случае выполнения вызова к застрахованным за пределами Тульской области лицам). 3. При планировании объема средств, предназначенных для подушевого финансирования СМП, из общего объема средств на оплату СМП исключаются средства, направляемые для оплаты за отдельные вызовы (в том числе за вызовы с проведением тромболизиса). 4. При установлении размера подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц при оплате скорой медицинской помощи применяются: 4.1. Половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей МО. Для определения половозрастных коэффициентов дифференциации численность застрахованных лиц в Тульской области распределена на следующие половозрастные группы: ноль - четыре года мужчины/женщины; пять лет - семнадцать лет мужчины/женщины; восемнадцать лет - пятьдесят девять лет мужчины; восемнадцать лет - пятьдесят четыре года женщины; шестьдесят лет и старше мужчины; пятьдесят пять лет и старше женщины. 4.2. Коэффициент дифференциации, учитывающий средний радиус территории обслуживания. 5. Размер дифференцированного подушевого норматива финансирования СМП для группы медицинских организаций, объем финансового обеспечения медицинской организации по подушевому нормативу финансирования рассчитываются в соответствии с разделом III. "Способы оплаты скорой медицинской помощи, в том числе на основе подушевого норматива финансирования" Методических рекомендаций. 6. Перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, и применяемые способы оплаты скорой медицинской помощи в разрезе МО : 33 № п/п Наименование медицинской организации 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 МО, финансируемые по подушевому нормативу 3 МО, финансируемые за вызов с тромболизисом 4 ГУЗ "Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Д.Я. Ваныкина" ГУЗ "Алексинская районная больница № 1 имени профессора В.Ф.Снегирева" ГУЗ "Белевская центральная районная больница" ГУЗ "Богородицкая центральная районная больница" ГУЗ "Веневская центральная районная больница" ГУЗ "Тульский областной госпиталь ветеранов войн и труда»" ГУЗ "Донская городская больница № 1" + + + + + + + + + + + + + + ГУЗ "Дубенская центральная районная больница" ГУЗ "Ефремовская районная больница" ГУЗ "Заокская центральная районная больница" ГУЗ "Кимовская центральная районная больница" ГУЗ ТО "Киреевская центральная районная больница" ГУЗ "Куркинская центральная районная больница" ГУЗ "Новомосковская городская клиническая больница" ГУЗ "Одоевская центральная районная больница" ГУЗ "Плавская центральная районная больница имени С.С.Гагарина" ГУЗ "Суворовская центральная районная больница" ГУЗ "Тепло-Огаревская центральная районная больница" ГУЗ "Узловская районная больница" ГУЗ "Чернская центральная районная больница" ГУЗ "Щекинская районная больница" ГУЗ "Ясногорская районная больница" + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 7. При расчете дифференцированного подушевого норматива финансирования СМП также могут использоваться коэффициенты дифференциации, учитывающие особенности расселения и плотность населения в районе, обслуживаемом данной медицинской организацией, уровень расходов на содержание имущества МО, достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, 34 установленных в соответствии с Планом мероприятий ("дорожная карта") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в Тульской области". Решение о применении указанных коэффициентов принимается Комиссией. 8. Дифференцированные подушевые нормативы СМП в течение года могут корректироваться по решению Комиссии. 9. Ежемесячный объем подушевого финансирования подразделения СМП МО определяется как 1/12 годового объема финансовых средств на подушевое финансирование подразделения СМП МО. Вызовы с проведением тромболизиса учитываются отдельно. 10. В реестры счетов на оплату скорой медицинской помощи в обязательном порядке включаются все единицы объема оказанной скорой медицинской помощи по установленным тарифам. Формирование отчетных форм по объемам СМП, представляемых в Фонд, должны соответствовать данным реестров счетов, принятых к учету для оплаты СМО, при расхождении данных отчетные формы возвращаются для доработки. 3. РАЗМЕР И СТРУКТУРА ТАРИФОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ I. Амбулаторно-поликлиническая помощь 1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС Тульской области, в расчете на одно застрахованное лицо, - 3036,46 руб. 2. Коэффициенты уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи: Уровень Коэффициент I уровень II уровень III уровень 0,98 1,00 1,05 3. Базовая ставка тарифа на оплату посещения в размере - 292,00руб. Тарифы на оплату амбулаторно-поликлинической помощи по посещениям с профилактической целью и разовым посещениям в связи с заболеванием с учетом уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи: Специальности 1 Кардиология и ревматология Относительный коэффициент стоимости посещения с учетом специальности 2 0,9740 Тариф законченного случая, руб. I уровень II уровень III уровень 3 278,7 4 284,4 5 298,6 35 1 Педиатрия Терапия Эндокринология Аллергология Неврология Инфекционные болезни Хирургия Урология Акушерство-гинекология Оториноларингология Офтальмология Дерматология Средний медицинский работник 2 1,2900 0,8554 1,7598 1,6206 1,0148 1,2842 0,9113 0,7374 1,1941 0,7102 0,6088 0,7348 0,5400 3 369,1 244,8 503,6 463,8 290,4 367,5 260,8 211,0 341,7 203,2 174,2 210,3 154,5 4 376,7 249,8 513,9 473,2 296,3 375,0 266,1 215,3 348,7 207,4 177,8 214,6 157,7 5 395,5 262,3 539,6 496,9 311,1 393,7 279,4 226,1 366,1 217,7 186,7 225,3 165,6 4. Стоимость посещения при оказании неотложной медицинской помощи с учетом уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи: Специальности Посещение при оказании неотложной медицинской помощи врача Посещение при оказании неотложной медицинской помощи СМР Относительный коэффициент стоимости посещения с учетом специальности Тариф законченного случая, руб. I уровень II уровень III уровень 1,0 554,2 565,5 593,8 0,627 347,5 354,6 372,3 5. Стоимость посещения по амбулаторной хирургии: 1 категории сложности - 384,70 руб. 2 категории сложности - 494,50 руб. 3 категории сложности - 1053,80 руб. 6. Базовая ставка стоимости обращения по поводу заболевания с учетом уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи - 846,8 руб. Наименование обращения 1 Обращение по поводу заболевания кардиологического профиля (включая ревматологический профиль) Поправочный коэффициент стоимости обращения с учетом специальности и кратности посещений в одном обращении 2 1,04 Тариф законченного случая, руб. I уровень II уровень III уровень 3 4 5 863,1 880,7 924,7 36 1 Обращение по поводу заболевания педиатрического профиля Обращение по поводу заболевания терапевтического профиля Обращение по поводу заболевания эндокринологического профиля Обращение по поводу заболевания аллергологического профиля Обращения по поводу заболевания неврологического профиля Обращение по поводу инфекционных заболеваний Обращение по поводу заболевания хирургического профиля Обращение по поводу заболевания урологического профиля Обращение по поводу заболевания акушерскогинекологического профиля Обращение по поводу заболевания оториноларингологического профиля Обращение по поводу заболевания офтальмологического профиля Обращение по поводу заболевания дерматологического профиля 2 1,25 3 1037,3 4 1058,5 5 1111,4 0,81 672,2 685,9 720,2 1,52 1261,4 1287,1 1351,5 1,45 1203,3 1227,9 1289,3 1,02 846,5 863,7 906,9 1,05 871,4 889,1 933,6 0,94 780,1 796,0 835,8 0,66 547,7 558,9 586,8 1,55 1286,3 1312,5 1,00 829,9 846,8 889,1 0,79 655,6 669,0 702,4 1,06 879,7 897,6 942,5 1378,2 7. Тариф обращения по реабилитации при заболеваниях опорнодвигательного аппарата (РОДА) - 3193 руб. 8. Тарифы стоимости законченного случая диспансеризации взрослого населения (комплексного посещения) (далее - ДВН): 8.1. Тарифы стоимости законченного случая ДВН - "Завершенного первого этапа с малым количеством услуг, выполненных до начала ДВН", по полу и возрасту с учетом проводимого объема диспансеризации в размере: 37 N п/п 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Законченный случай диспансеризации в соответствии с полом и возрастом и объемом диспансеризации Диспансеризация 33 года Диспансеризация лет Диспансеризация 39,45 лет Диспансеризация года Диспансеризация 48,54,60 лет Диспансеризация 57, 63 года Диспансеризация 72 года Диспансеризация 75 лет Диспансеризация 78,84,90,96 лет Диспансеризация 81,87,93,99 лет Диспансеризация 36 лет Диспансеризация лет Диспансеризация года Диспансеризация лет Диспансеризация 48,54,60 лет Диспансеризация 51,57,63 года Диспансеризация лет Диспансеризация лет Диспансеризация года Диспансеризация лет Диспансеризация 78,84,90,96 лет Диспансеризация 81,87,93,99 лет Тариф законченного случая диспансеризации, руб. мужчин возрастной группы 21- 970,6 мужчин возрастной группы 36 1150,0 мужчин возрастной группы 1698,8 мужчин возрастной группы 42 1178,0 мужчин возрастной группы 1304,3 мужчин возрастной группы 51, 1825,1 мужчин возрастной группы 66, 1266,8 мужчин возрастной группы 69, 1875,8 мужчин возрастной группы 1140,5 мужчин возрастной группы 1661,3 женщин возрастной группы 21- 1074,2 женщин возрастной группы 39 2103,8 женщин возрастной группы 42 1461,8 женщин возрастной группы 45 2162,0 женщин возрастной группы 1767,5 женщин возрастной группы 2288,3 женщин возрастной группы 66 1730,0 женщин возрастной группы 69 2250,8 женщин возрастной группы 72 1626,4 женщин возрастной группы 75 2147,2 женщин возрастной группы 1140,5 женщин возрастной группы 1661,3 8.2. Тарифы на осмотр, исследования, иные медицинские мероприятия для формирования законченного случая диспансеризации взрослого 38 населения (комплексного посещения) - "Завершенного первого этапа с большим количеством услуг, выполненных до начала ДВН" (далее - ДИ ДВН1), в размере: №п/п Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие (ДИ ДВН 1) 1 1 2 Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и др. Антропометрия, расчет индекса массы тела 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 17 18 Измерение артериального давления Определение уровня общего холестерина в крови Определение уровня глюкозы в крови Определение относительного суммарного сердечнососудистого риска или определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска Электрокардиография Осмотр фельдшером (акушеркой) с взятием мазка на цитологическое исследование Флюорография легких Маммография Клинический анализ крови (в объеме не менее определения концентрации гемоглобина в эритроцитах, количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов.) Клинический анализ крови развернутый Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина) Общий анализ мочи Исследование кала на скрытую кровь Ультразвуковое исследование поджелудочной железы для женщин и мужчин (за один элемент) Ультразвуковое исследование почек для женщин и мужчин (за один элемент) Ультразвуковое исследование матки и яичников для женщин (за один элемент) Ультразвуковое исследование предстательной железы для мужчин (за один элемент) Ультразвуковое исследование брюшной аорты для мужчин (за один элемент) Измерение внутриглазного давления Прием (осмотр) врача-терапевта Тариф на осмотр с учетом уровня оказания амбулаторной помощи, исследование, иное медицинское мероприятие, руб. 3 30,2 20,8 21,4 118,2 119,3 37,5 179,4 103,6 103,1 359,6 174,5 243,2 425,0 95,8 126,30 88,20 88,20 88,20 88,20 88,20 28,0 249,8 39 9. Тарифы на осмотр, исследования, иные медицинские мероприятия для формирования законченного случая диспансеризации взрослого населения "Завершенного второго этапа ДВН" (далее - ДИ ДВН 2), в размере: №п/п Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие (ДИ ДВН 2) 1 2 1 2 3 4.1 4.2 5 Дуплексное сканирование брахицефальных артерий Эзофагогастродуоденоскопия Осмотр (консультация) врачом-неврологом Осмотр (консультация) врачом-хирургом Осмотр (консультация) врачом-урологом Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом Колоноскопия или ректороманоскопия Определение липидного спектра крови Определение уровня общего холестерина в крови Определение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности Определение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности Определение уровня триглицеридов 291,8 532,3 296,3 266,1 215,3 8 Спирометрия 134,2 9 Осмотр (консультация) врачом-акушеромгинекологом Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови Тест на толерантность к глюкозе Осмотр (консультация) врачомоториноларингологом Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом Прием (осмотр) врача-терапевта, включая определение группы здоровья, краткое и/или углубленное профилактическое консультирование 348,7 6 7 7.1 7.2 7.3 7.4 10.1 10.2 11 12 13 14 Тариф на осмотр с учетом уровня оказания амбулаторной помощи, исследование, иное медицинское мероприятие, руб. 3 266,1 415,8 70,8 70,8 70,8 70,8 151,1 151,1 207,4 160,4 177,8 249,8 10. Тариф профилактического медицинского осмотра взрослого населения устанавливается в размере 438,90 руб. 11. Тарифы законченного случая I этапа диспансеризации (комплексного посещения) детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в том числе пребывающих в стационарных учреждениях, детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или 40 патронатную семью с учетом пола, возраста и проводимого объема исследований в размере: №п/ п 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Законченный случай диспансеризации детей-сирот с учетом возраста и проводимого объема исследований Дети мужского пола Дети женского пола Дети мужского пола Дети женского пола Дети мужского пола Дети женского пола Дети мужского пола Дети женского пола Дети мужского пола Дети женского пола Дети мужского пола Дети женского пола 2 возрастной группы возрастной группы возрастной группы возрастной группы возрастной группы возрастной группы возрастной группы возрастной группы возрастной группы возрастной группы возрастной группы возрастной группы от 0 до 2 лет от 0 до 2 лет от 3 до 4 лет от 3 до 4 лет от 5 до 6 лет от 5 до 6 лет от 7 до 13 лет 7 до 13 лет 14 лет 14 лет от 15 до 17 лет от 15 до 17 лет Тариф законченного случая диспансеризации, руб. 3 3032,8 3116,6 3274,9 3358,8 3797,7 3881,8 3959,6 4043,7 3959,6 4043,7 4069,9 4153,8 12. Тарифы стоимости законченного случая (комплексного посещения) профилактического медицинского осмотра несовершеннолетних с учетом пола и возраста и проводимого объема исследований в размере: №п/п 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Законченный случай профилактического медицинского осмотра несовершеннолетних с учетом возраста и проводимого объема исследований 2 Новорожденный мужского пола Новорожденный женского пола Дети мужского пола возрастной группы 1 месяц Дети женского пола возрастной группы 1 месяц Дети мужского пола возрастной группы 2 месяца Дети женского пола возрастной группы 2 месяца Дети мужского пола возрастной группы 3 месяца Дети женского пола возрастной группы 3 месяца Дети мужского пола возрастной группы 4 месяца Дети женского пола возрастной группы 4 месяца Дети мужского пола возрастной группы 5 месяцев Дети женского пола возрастной группы 5 месяцев Дети мужского пола возрастной группы 6 месяцев Дети женского пола возрастной группы 6 месяцев Дети мужского пола возрастной группы 7 месяцев Дети женского пола возрастной группы 7 месяцев Дети мужского пола возрастной группы 8 месяцев Дети женского пола возрастной группы 8 месяцев Дети мужского пола возрастной группы 9 месяцев Тариф профилактическог о медицинского осмотра несовершеннолетних,руб. 3 209,1 209,1 1200,3 1200,3 209,1 209,1 829,6 829,6 209,1 209,1 209,1 209,1 829,6 829,6 209,1 209,1 209,1 209,1 492,5 41 1 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 2 Дети женского пола возрастной группы 9 месяцев Дети мужского пола возрастной группы 10 месяцев Дети женского пола возрастной группы 10 месяцев Дети мужского пола возрастной группы 11 месяцев Дети женского пола возрастной группы 11 месяцев Дети мужского пола возрастной группы 12 месяцев Дети женского пола возрастной группы 12 месяцев Дети мужского пола возрастной группы 1год 3 месяца Дети женского пола возрастной группы 1 год 3 месяца Дети мужского пола возрастной группы 1год 6 месяцев Дети женского пола возрастной группы 1 год 6 месяцев Дети мужского пола возрастной группы 1год 9 месяцев Дети женского пола возрастной группы 1 год 9 месяцев Дети мужского пола возрастной группы 2 года Дети женского пола возрастной группы 2 года Дети мужского пола возрастной группы 2 года 6 месяцев Дети женского пола возрастной группы 2 год 6 месяцев Дети мужского пола возрастной группы 3 года Дети женского пола возрастной группы 3 год Дети мужского пола возрастной группы 4,5 лет Дети женского пола возрастной группы 4,5 лет Дети мужского пола возрастной группы 6 лет Дети женского пола возрастной группы 6 лет Дети мужского пола возрастной группы 7 лет Дети женского пола возрастной группы 7 лет Дети мужского пола возрастной группы 8,9,13 лет Дети женского пола возрастной группы 8,9,13 лет Дети мужского пола возрастной группы 10 лет Дети женского пола возрастной группы 10 лет Дети мужского пола возрастной группы 11 лет Дети женского пола возрастной группы 11 лет Дети мужского пола возрастной группы 12 лет Дети женского пола возрастной группы 12 лет Дети мужского пола возрастной группы 14 лет Дети женского пола возрастной группы 14 лет Дети мужского пола возрастной группы 15,16,17 лет Дети женского пола возрастной группы 15,16,17 лет 3 492,5 209,1 209,1 209,1 209,1 1490,8 1490,8 209,1 209,1 492,5 492,5 209,1 209,1 635,0 635,0 209,1 209,1 1523,0 1572,3 651,9 651,9 1044,0 1044,0 2304,4 2354,0 563,9 563,9 2055,1 2055,1 883,2 883,2 651,9 701,5 2293,3 2342,8 2223,5 2273,0 13. Тарифы стоимости законченного случая (комплексного посещения) предварительного медицинского осмотра несовершеннолетних с учетом возраста и проводимого объема исследований в размере: N п/п 1 1 Законченный случай предварительного медицинского осмотра несовершеннолетних с учетом возраста и проводимого объема исследований 2 Дети мужского пола возрастной группы 2-4 лет Тариф предварительного медицинского осмотра несовершеннолетних , руб. 3 1619,30 42 1 2 3 4 5 6 Дети женского пола Дети мужского пола Дети женского пола Дети мужского пола Дети женского пола 2 возрастной группы 2-4 лет возрастной группы 6-8 лет возрастной группы 6-8 лет возрастной группы 15-17 лет возрастной группы 15-17 лет 14. Тариф стоимости периодического (комплексное посещение) несовершеннолетних проводимого объема исследований в размере: №п/п 1 Законченный случай периодического медицинского осмотра несовершеннолетних с учетом возраста и проводимого объема исследований Дети возрастной группы 2-17 лет 3 1668,70 2400,80 2450,20 2717,80 2767,30 медицинского осмотра с учетом возраста и Тариф периодического медицинского осмотра несовершеннолетних, руб. 492,50 15. Тариф на оплату одного посещения с комплексным обследованием в Центрах здоровья устанавливается для всех Центров здоровья в едином размере - 749,60 руб. Тариф за врачебное профилактическое посещение Центра здоровья - 249,8 руб., в том числе прием (осмотр) врача-терапевта, включая определение группы здоровья, краткое и/или углубленное профилактическое консультирование при проведении диспансеризации взрослого населения. 16. Тарифы на диагностические исследования в диагностических центрах (ДИ ДЦ) по видам диагностических услуг: №п/п 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Наименование медицинской услуги – диагностическое исследование в диагностическом центре (ДИ ДЦ) 2 Рентгено-компьютерная томография с усилением Рентгено-компьютерная томография без усиления Рентгеновское исследование системы органов Ультразвуковое исследование органа Ультразвуковое исследование системы органов (кроме 2-го скрининга беременных) Ультразвуковое исследование системы органов (2ой скрининг беременных) Колоноскопия Фиброгастроскопия Фибробронхоскопия Эхокардиография Допплеровское исследование сосудов Иммуноферментное исследование крови Цитологическое исследование Исследование крови на онкомаркеры Развернутое клиническое исследование крови Тариф диагностического исследования в диагностическом центре, руб. 3 1973,60 1422,10 359,60 177,80 264,60 264,60 415,80 532,30 449,60 291,80 356,80 308,10 252,50 449,60 318,50 43 1 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 2 Биохимическое общетерапевтическое исследование крови Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография с усилением Электроэнцефалография (ЭЭГ) Реоэнцефалография (РЭГ) Эхоэнцефалоскопия Лабораторное исследование биологических жидкостей Иммунологическое исследование (кроме ИФА и ПСА) Коагулологическое исследование (гемостаз) Электромиография Стабилометрия Вызванные потенциалы головного мозга Аудиологический скрининг Длительное мониторирование ЭЭГ ЭЭГ видеомониторинг Тональная аудиометрия Кардиоинтервалография Импендансометрия Электромиография игольчатая Биопсия мягких тканей (с помощью автоматического устройства под УЗИ контролем) Иммуногистохимическое исследование опухоли молочной жедезы Хромогенная in situ гибридизация (CISH) при опухолях молочной железы Иммуногистохимическое исследование лимфопрофилеративных опухолей Иммуногистохимическое исследование опухолей других локализаций 3 66,60 929,80 4438,50 307,50 168,50 168,50 137,20 113,00 337,05 454,90 179,00 343,10 343,10 684,40 822,00 78,70 125,20 144,50 1363,80 2887,00 3 286,40 5 599,40 14 083,60 7 029,70 17. Тарифы на оплату бактериологических исследований N п/п 1 1 2 3 4 5 Наименование бактериологического исследования 2 Исследование клинического материала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (положительный) Исследование гемокультуры Исследование носоглоточной слизи на дифтерию (зев и нос) Исследование отделяемого верхних дыхательных путей (положительный) Исследование кала на условно-патогенную кишечную флору Тариф бактериологического исследования , руб. 3 343,20 140,80 135,90 158,00 147,00 44 1 6 7 8 9 10 2 Исследование крови на стерильность (взрослый положительный) Исследование кала на кампилобактериоз (положительный) Исследование слизи из зева и носа на микрофлору и чувствительность к АБ (положительный) Исследование люмбальной жидкости на традиционных возбудителей гнойных бактериальных инфекций (положительный) Исследование кала на дизентерийную группу 3 642,73 102,60 179,10 197,60 172,80 18. Тарифы на диагностические исследования для осуществления взаиморасчетов между медицинскими организациями в сфере ОМС Тульской области: №п/п Наименование медицинской услуги – диагностическое исследование в диагностическом центре (ДИ ДЦ) 1 2 3 Рентгеновское исследование органа Гистероскопия Исследование уровня гликированного гемоглобина крови Фонокардиография (ФКГ) Цистоскопия Бактериологическое исследование Молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) Велоэргометрия Реовазография Математический анализ ритма сердца Холтеровскоемониторирование (ЭКГ) Флюорография Патогистологические исследования 1 категории сложности (законченный случай) Патогистологические исследования 2 категории сложности (законченный случай) Патогистологические исследования 3 категории сложности (законченный случай) Патогистологические исследования 4 категории сложности (законченный случай) Патогистологические исследования 5 категории сложности (законченный случай) Урография Денситометрия 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Тариф диагностического исследования в диагностическом центре, руб. 359,60 432,00 151,10 157,40 577,10 408,00 219,87 184,80 153,20 150,20 347,20 103,10 432,35 864,70 1297,05 1729,40 2161,76 652,30 241,70 19. Тарифы на серологические исследования для осуществления взаиморасчетов между медицинскими организациями в сфере ОМС Тульской области: 45 N п/п 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Наименование серологического исследования 2 Серологическое исследование на определение антител к сальмонелле кишечной в крови Тариф серологического исследования , руб. 3 370,50 Проведение серологической реакции прямой гемагглютинации на дизентерию Проведение серологической реакции на иерсиниоз 248,10 Проведение серологической реакции прямой гемагглютинации на псевдотуберкулез Проведение серологической реакции агглютинации на туляремию Определение антител к бруцеллам в крови Проведение серологической реакции агглютинации на коклюш Проведение серологической реакции агглютинации на паракоклюш 312,80 198,00 225,50 117,10 483,50 483,50 20. Тарифы на оплату перитонеального диализа (ПД) из средств ОМС устанавливаются в следующих размерах: - стоимость одного дня обмена (услуга с проведением ПД) – 4175,3 руб. - стоимость законченного курса по итогам месяца определяется пропорционально количеству фактически выполненных услуг с проведением ПД; в случае продолжительности случая лечения в течение полного месяца, стоимость законченного случая составляет 126929,12 руб. 21. Тариф посещения с проведением исследования - магнитнорезонансная томография - 929,80 руб. Тариф посещения с проведением исследования - магнитно-резонансная томография с усилением - 4438,50 руб. 22. Стоматологическая помощь 22.1. Тариф одной условной единицы трудоемкости (УЕТ) для оплаты стоматологических услуг, оказываемых застрахованным лицам в соответствии с Положением о порядке оказания стоматологической помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Тульской области (приказ министерства здравоохранения Тульской области от 03.07.2015 № 666-осн), устанавливается в размере - 66,0 руб., тариф УЕТы для оплаты медицинской помощи в неотложной форме - 84,50 руб., тариф УЕТы для оплаты диспансерного наблюдения и профилактического лечения детей устанавливается в размере – 52,70 руб. 22.2. Тарифы на оплату стоматологической помощи за законченный случай лечения: - больных с кариесом - 1 полость (взрослые и дети) - 661,00 руб. - больных с кариесом - 2 полости (взрослые и дети) - 884,00 руб. 46 23. Подушевое финансирование медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях прикрепившимся лицам, на услуги, включенные в Перечень: 23.1. Базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, - 1737,0 руб. 23.2. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива: Для лиц моложе трудоспособного возраста 0-4 года муж. 2,5817 жен. 2,7240 5-17 лет муж. 1,4149 жен. 1,4762 Для лиц трудоспособного возраста 18-59 лет 18-54 года муж. жен. 0,4141 0,8662 23.3. Дифференцированные коэффициенты финансирования на прикрепившихся лиц: № п/п Наименование медицинской организации Половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива Коэффициент дифференци ации по уровню расходов на содержание ФАП 1 1 2 ГУЗ "Тульская областная больница № 2 имени Л.Н.Толстого" ГУЗ "Городская больница № 9 г.Тулы" ГУЗ "Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Д.Я. Ваныкина" ГУЗ "Городская больница № 3 г.Тулы" ГУЗ "Городская больница № 7 г.Тулы" ГУЗ "Ефремовская районная больница" 3 0,8565 4 0,982505 2 3 4 5 6 Для лиц старше трудоспособного возраста 60 лет и 55 лет и старше старше муж. жен. 0,9815 1,3231 для подушевого Коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы 5 0,774373 Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива 6 0,634309 0,8481 0,982505 0,749393 0,9704 0,982505 0,774372 0,736746 0,9635 0,982505 0,769376 0,8380 0,982505 0,917757 0,9964 1,022299 0,720222 47 1 2 3 4 5 7 ГУЗ «ГУЗ «Донская городская больница №1» 1,0199 0,982505 0,774372 8 ГУЗ "Плехановская амбулатория" 1,0332 0,982505 0,769377 9 Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тула ОАО "РЖД" ГУЗ "Веневская центральная районная больница" ГУЗ "Заокская центральная районная больница" ГУЗ "Ясногорская районная больница" 0,8391 0,982505 0,964219 0,9861 1,022299 0,902678 0,9956 1,032468 0,893788 0,9935 1,012352 0,911548 13 ГУЗ "Городская больница № 11 г.Тулы" 0,8481 0,982505 1,139077 14 ГУЗ ТО "Киреевская центральная районная больница" ГУЗ "Новомосковская городская клиническая больница" ГУЗ "Щекинская районная больница" 1,0136 1,008576 0,939295 1,0183 1,002585 0,899375 1,0207 1,002585 0,944907 ГУЗ "Городская больница № 12 г.Тулы" ГУЗ "Узловская районная больница" ГУЗ "Городская больница № 2 г.Тулы имени Е.Г. Лазарева" ГУЗ "Алексинская районная больница № 1 имени профессора В.Ф.Снегирева" ГУЗ "Дубенская центральная районная больница" ГУЗ "Амбулатория п. Рассвет" ГУЗ "Суворовская центральная районная больница" ГУЗ "Богородицкая центральная районная больница" ГУЗ "Кимовская центральная районная больница" 0,8865 0,982505 1,169053 1,0298 1,005215 0,942435 1,1029 0,982505 0,964219 0,9808 1,005215 1,113343 10 11 12 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 6 0,780693 0,914990 0,944000 0,991674 1,080446 0,9839 1,032468 1,112480 0,9757 1,012352 1,134586 0,9889 1,016127 1,101386 1,0135 1,008576 1,109632 1,141916 1,0024 1,016127 1,130371 48 13 26 2 ГУЗ "Городская больница № 8 г.Тулы" ГУЗ "Детская инфекционная больница № 4 г.Тулы" ГУЗ "Ленинская районная больница" ГУЗ "Тепло-Огаревская центральная районная больница" ГУЗ "Чернская центральная районная больница" 3 0,9869 4 0,982505 5 1,398867 1,8455 0,982505 0,749393 0,9655 1,016127 1,295046 0,9998 1,059135 1,297656 1,0220 1,022299 1,344414 ГУЗ "Тульский областной госпиталь ветеранов войн и труда" ГУЗ "Городская больница № 10 г.Тулы" ГУЗ "Детская инфекционная больница № 2 г.Тулы" 0,9936 0,982505 1,648664 0,8426 0,982505 1,748583 1,7792 0,982505 0,769376 ГУЗ "Куркинская центральная районная больница" ГУЗ "Одоевская центральная районная больница" 0,9845 1,059135 1,529380 0,9967 1,059135 1,529380 36 ГУЗ "Белевская центральная районная больница" 1,0201 1,022299 1,584488 37 ГУЗ "Плавская центральная районная больница имени С.С.Гагарина" 1,0100 1,032468 1,663966 27 28 29 30 31 32 33 34 35 6 1,358144 1,495053 1,699250 23.4. Предельный размер финансового обеспечения медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц: № п/п Наименование медицинской организации 1 1 2 ГУЗ "Тульская областная больница № 2 имени Л.Н.Толстого" ГУЗ "Городская больница № 9 г.Тулы" 2 Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования для группы МО, руб. 3 Предельный размер финансового обеспечения на прикрепившихся лиц на год, руб. 4 51 002 078 Предельный размер финансового обеспечения на прикрепившихся лиц в месяц, руб. 89 612 271 7 467 689 5 4 250 173 0,634309 49 1 2 3 ГУЗ "Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Д.Я. Ваныкина" ГУЗ "Городская больница № 3 г.Тулы" ГУЗ "Городская больница № 7 г.Тулы" ГУЗ "Ефремовская районная больница" ГУЗ «ГУЗ «Донская городская больница №1» ГУЗ "Плехановская амбулатория" Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тула ОАО "РЖД" 4 5 6 7 8 9 10 11 ГУЗ "Веневская центральная районная больница" ГУЗ "Заокская центральная районная больница" 3 4 5 81 040 043 6 753 337 22 530 888 1 877 574 20 951 704 1 745 975 106 666 592 8 888 883 82 866 343 6 905 529 15 543 203 1 295 267 27 186 366 2 265 530 38 374 557 3 197 880 28 682 776 2 390 231 0,736746 0,780693 0,914990 12 ГУЗ "Ясногорская районная больница" 46 465 875 3 872 156 13 ГУЗ "Городская больница № 11 г.Тулы" ГУЗ ТО "Киреевская центральная районная больница" 80 333 554 6 694 463 120 510 170 10 042 514 234 709 026 19 559 086 170 213 605 14 184 467 80 125 565 6 677 130 132 237 500 11 019 792 14 15 16 17 18 0,944000 ГУЗ "Новомосковская городская клиническая больница" ГУЗ "Щекинская районная больница" ГУЗ "Городская больница № 12 г.Тулы" ГУЗ "Узловская районная больница" 0,991674 50 1 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 2 ГУЗ "Городская больница № 2 г.Тулы имени Е.Г. Лазарева" ГУЗ "Алексинская районная больница№1 имени профессора В.Ф.Снегирева" ГУЗ "Дубенская центральная районная больница" ГУЗ "Амбулатория п. Рассвет" ГУЗ "Суворовская центральная районная больница" ГУЗ "Богородицкая центральная районная больница" ГУЗ "Кимовская центральная районная больница" ГУЗ "Городская больница № 8 г.Тулы" ГУЗ "Детская инфекционная больница № 4 г.Тулы" ГУЗ "Ленинская районная больница" ГУЗ "ТеплоОгаревская центральная районная больница" ГУЗ "Чернская центральная районная больница" ГУЗ "Тульский областной госпиталь ветеранов войн и труда" ГУЗ "Городская больница № 10 г.Тулы" ГУЗ "Детская инфекционная больница № 2 г.Тулы" ГУЗ "Куркинская центральная районная больница" ГУЗ "Одоевская центральная районная больница" 3 4 5 169 724 380 14 143 698 153 627 626 12 802 302 23 329 689 1 944 141 14 908 780 1 242 398 62 453 977 5 204 498 103 941 775 8 661 815 84 326 863 7 027 239 53 985 556 4 498 796 32 397 467 2 699 789 83 125 111 6 927 093 29 705 738 2 475 478 47 099 354 3 924 946 16 856 524 1 404 710 54 402 606 4 533 551 62 541 313 5 211 776 27 872 603 2 322 717 60 840 339 5 070 028 1,080446 1,141916 1,358144 1,495053 51 1 36 37 2 ГУЗ "Белевская центральная районная больница" ГУЗ "Плавская центральная районная больница имени С.С.Гагарина" 3 4 56 354 846 5 4 696 237 73 533 142 6 127 762 1,699250 23.5. Интегрированный коэффициент дифференциации на оплату медицинской помощи по группам медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц: № п/п Наименование медицинской организации 1 2 I уровень оказания медицинской помощи 1 ГУЗ "Тульский областной госпиталь ветеранов войн и труда" ГУЗ "Белевская центральная районная больница" ГУЗ "Куркинская центральная районная больница" ГУЗ "Одоевская центральная районная больница" ГУЗ "Городская больница № 8 г.Тулы" ГУЗ "Ленинская районная больница" 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 2 3 4 5 6 ГУЗ "Чернская центральная районная больница" ГУЗ "Тепло-Огаревская центральная районная больница" ГУЗ "Городская больница № 12 г.Тулы" ГУЗ "Дубенская центральная районная больница" ГУЗ "Кимовская центральная районная больница" ГУЗ "Амбулатория п. Рассвет" ГУЗ "Веневская центральная районная больница" ГУЗ "Заокская центральная районная больница" ГУЗ "Ясногорская районная больница" ГУЗ "Городская больница № 3 г.Тулы" ГУЗ "Детская инфекционная больница № 2 г.Тулы" ГУЗ "Плехановская амбулатория" II уровень оказания медицинской помощи ГУЗ "Городская больница № 10 г.Тулы" ГУЗ "Плавская центральная районная больница имени С.С.Гагарина" ГУЗ "Городская больница № 11 г.Тулы" ГУЗ "Богородицкая центральная районная больница" ГУЗ "Алексинская районная больница № 1 имени профессора В.Ф.Снегирева" ГУЗ "Суворовская центральная районная больница" Интегрированный коэффициент дифференциации на оплату медицинской помощи по группам МО 3 1,6500 1,4000 1,1700 0,9400 0,7700 1,7500 1,1400 52 1 2 7 ГУЗ "Городская больница № 2 г.Тулы имени Е.Г. Лазарева" ГУЗ ТО "Киреевская центральная районная больница" ГУЗ "Узловская районная больница" ГУЗ "Щекинская районная больница" Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тула ОАО "РЖД" ГУЗ "Городская больница № 9 г.Тулы» ГУЗ "Детская инфекционная больница № 4 г.Тулы" ГУЗ "Ефремовская районная больница" III уровень оказания медицинской помощи ГУЗ "Новомосковская городская клиническая больница" ГУЗ "Городская больница № 7 г.Тулы" ГУЗ "Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Д.Я. Ваныкина" ГУЗ "Тульская областная больница № 2 имени Л.Н.Толстого" ГУЗ "Донская городская больница №1" 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 2 5 3 0,9650 0,7500 0,9185 0,7750 24. Структура тарифов на оплату амбулаторно-поликлинической помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. 25. В исключительных случаях по решению Комиссии перевыполненные объемы амбулаторно-поликлинической помощи оплачиваются за счет экономии имеющихся средств, сложившейся в связи с недовыполнением распределенных объемов медицинской помощи, по тарифам, определенным по формуле: тариф на перевыполненную услугу для данной МО х 0,076 -доля расходов на медикаменты в соответствии со сложившейся структурой расходов. II. Стационарная помощь 1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной условиях круглосуточного стационара медицинскими 53 организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС Тульской области, в расчете на одно застрахованное лицо - 3647,80 руб. 2. Коэффициенты уровня оказания стационарной помощи: Уровень/подуровень стационара I уровень Коэффициент 0,82 II уровень III уровень, в том числе: 0,9 1,116 подуровень "А" подуровень "Б" подуровень "В" подуровень "Г" Подуровень "Д" 0,97 1,08 1,13 1,23 1,46 3. Базовая ставка одного койко-дня лечения в круглосуточном стационаре устанавливается в размере – 1913,0 руб. 4. Базовая ставка стоимости законченного случая лечения в условиях круглосуточного стационара по клинико-профильным группам заболеваний (КПГ) м клинико-статистическим группам (КСГ) заболеваний устанавливается в размере -17600,0 руб. 5. Тарифы на оплату законченного случая лечения по клиникопрофильным группам (КПГ) с учетом уровня оказания стационарной помощи: № п/п 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Наименование КПГ 2 Акушерское дело Акушерство и гинекология Аллергология и иммунология Гастроэнтерология Гематология Дерматовенерология Детская кардиология Детская онкология Детская урология-андрология Детская хирургия Детская эндокринология Инфекционные болезни Кардиология Коэффициент относительной затратоемкости Кз.ст 3 0,5 Тариф законченного случая, руб. I уровень II уровень 4 7 216 5 7 920 6 9 821 0,8 0,34 1,04 1,37 0,8 1,84 11 546 4 907 15 009 19 772 11 546 26 555 12 672 5 386 16 474 21 701 12 672 29 146 15 713 6 678 20 427 26 909 15 713 36 141 4,59 1,15 66 243 16 597 72 706 18 216 90 155 22 588 1,1 1,48 0,65 15 875 21 359 9 381 17 424 23 443 10 296 21 606 29 070 12 767 1,49 21 504 23 602 29 266 III уровень 54 1 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30 31 32 33 34 35 37 36 2 Колопроктология Неврология Нейрохирургия Неонатология Нефрология (без диализа) Онкология Оториноларингология Офтальмология Педиатрия Пульмонология Ревматология Сердечно-сосудистая хирургия Терапия Торакальная хирургия Травматология и ортопедия Урология Хирургия Хирургия (абдоминальная) Хирургия (комбустиология) Челюстно - лицевая хирургия Эндокринология Медицинская реабилитация Прочее 3 4 5 6 1,36 1,12 1,2 2,96 1,69 2,24 0,87 0,92 0,8 1,31 1,44 1,18 0,77 2,09 19 628 16 164 17 318 42 719 24 390 32 328 12 556 13 277 11 546 18 906 20 782 17 030 11 113 30 163 21 542 17 741 19 008 46 886 26 770 35 482 13 781 14 573 12672 20 750 22 810 18 691 12 197 33 106 26 713 21 999 23 570 58 139 33 194 43 997 17 088 18 070 15 713 25 730 28 284 23 177 15 124 41 051 1,37 1,2 0,9 1,2 1,95 1,18 1,4 0,75 0,58 19 772 17 318 12 989 17 318 28 142 17 030 20 205 10 824 8 371 21 701 19 008 14 256 19 008 30 888 18 691 22 176 11 880 9 187 26 909 23 570 17 677 23 570 38 301 23 177 27 498 14 731 11 392 6. Тарифы на оплату законченного случая лечения по клиникостатистическим группам (КСГ) с учетом уровня оказания стационарной помощи: КСГ с подгруппами Наименование КСГ 1 2 Осложнения, связанные с беременностью Родоразрешение Элективное кесарево сечение Экстренное кесарево сечение Анемии, уровень 3, дети Другие болезни крови и кроветворных органов 2 4 5.1 5.2 24 26 Коэффициент относительной затратоемкос ти 3 Управленческий коэф фици ент Тариф законченного случая, руб. I уровень II уровень III уровень 4 5 6 7 0,93 0,98 0,55 1 7 382 14 143 8 102 15 523 10 047 19 249 1,01 1,34 19 532 21 438 26 583 1,01 1,4 20 407 22 398 27 773 5,32 1,4 107 490 117 976 146 291 1,09 0,47 7 394 8 115 10 062 55 1 31.1 31.2 31.3 32 66 67 68.1 68.2 68.3 68.4 69 2 Острый лимфобластный лейкоз стандартного риска, индукция ремиссии, дети Острый лимфобластный лейкоз стандартного и промежуточного риска, консолидация ремиссии Химиотерапия при других острых лейкозах, дети Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, уровень 1 Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, уровень 2 Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, уровень 3 Инфаркт миокарда с проведением коронароангиографии и тромболизиса Инфаркт миокарда с тромболизисом и последующим стентированием коронарных артерий Инфаркт миокарда с тромболизисом и последующей установкой электрокардиостимулят ора (1 камерного с частотной адаптацией, 2 камерного без частотной адаптации) Нарушения ритма и проводимости , уровень 1 3 4 5 6 7 7,82 0,95 107 215 117 675 145 917 7,82 0,95 107 215 117 675 145 917 7,82 0,38 42 886 47 070 58 367 5,68 0,31 25 412 27 891 34 585 1,42 1,06 21 723 23 842 29 565 2,81 0,58 23 521 25 816 32 012 3,48 1,33 66 797 73 314 90 909 3,48 1,4 70 313 77 172 95 694 3,48 1,4 70 313 77 172 95 694 3,48 1,4 70 313 77 172 95 694 1,12 0,72 11 638 12 773 15 839 56 1 70.1 70.2 88 89 90 92 105.1 105.2 105.3 105.4 105.5 115 116 117 2 Нарушения ритма и проводимости , уровень 2 Нарушения ритма и проводимости с установкой двухкамерного кардиостимулятора без частотной адаптации 3 Кровоизлияние в мозг Инфаркт мозга, уровень 1 Инфаркт мозга, уровень 2 Другие цереброваскулярные болезни Малая масса тела при рождении, недоношенность Малая масса тела при рождении (1500-2499) первый этап выхаживания Малая масса тела при рождении (1500-2499) второй этап выхаживания Малая масса тела при рождении (1000-1499)первый этап выхаживания Малая масса тела при рождении (1000-1499)второй этап выхаживания Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 1) Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 2) Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 1) 4 5 6 7 2,01 1 29 008 31 838 39 480 2,01 1,4 40 612 44 574 55 271 2,82 1,36 55 350 60 750 75 329 2,52 1,23 44 733 49 098 60 881 3,12 1,4 63 039 69 189 85 795 0,82 0,48 5 680 6 235 7 731 4,21 0,31 18 835 20 673 25 634 4,21 0,35 21 266 23 340 28 942 4,21 0,77 46 784 51 349 63 672 4,21 0,79 47 999 52 682 65 326 4,21 1,24 75 341 82 691 102 537 2,06 0,86 25 568 28 062 34 797 3,66 0,83 43 842 48 119 59 667 1,73 0,86 21 472 23 567 29 223 57 1 118 119 120 121 121.1 122 123 124 125 126 127 2 Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 2) Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 3) Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 1) Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 2) Операции при злокачественном образовании почки и мочевыделительной системы с использованием лапароскопической техники Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 1) Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 2) Тиреоидэктомия при злокачественном новообразовании щитовидной железы Мастэктомия, уровень 1; другие операции при злокачественном новообразовании молочной железы Мастэктомия, уровень 2 Операции при злокачественном новообразовании желчного пузыря, желчных протоков 3 4 5 6 7 2,45 0,86 30 408 33 375 41 385 3,82 0,86 47 412 52 038 64 527 1,8 0,86 22 341 24 520 30 405 2,46 0,86 30 532 33 511 41 554 2,46 1,27 45 088 49 487 61 364 1,29 0,86 16 011 17 573 21 790 1,36 0,86 16 880 18 526 22 973 1,9 0,81 22 211 24 378 30 228 2,29 3,12 0,96 0,96 31 727 43 227 34 823 47 444 43 180 58 831 2,03 0,86 25 195 27 653 34 290 58 1 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 2 Операции при злокачественном новообразовании пищевода, желудка Другие операции при злокачественном новообразовании брюшной полости Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях при злокачественных новообразованиях Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 1) Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 2) Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 1) Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 2) Лекарственная терапия при остром лейкозе, взрослые Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые 3 4 5 6 7 2,57 0,86 31 898 35 010 43 412 2,48 0,86 30 781 33 784 41 892 0,5 0,86 6 206 6 811 8 446 1,91 0,86 23 706 26 019 32 263 2,88 0,68 28 264 31 021 38 466 4,25 0,83 50 909 55 876 69 286 2,56 0,86 31 773 34 873 43 243 3,6 0,86 44 681 49 041 60 810 4,27 0,72 44 370 48 698 60 386 3,46 0,41 20 473 22 471 27 864 59 1 139 138 140 141 142 143 179 179.1 222.1 222.2 222.3 222.7 2 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 2) Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 1) Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы Лучевая терапия (1 уровень) Лучевая терапия (2 уровень) Лучевая терапия (3 уровень) Диагностическое обследование сердечнососудистой системы Диагносическая коронарография при ИБС(не менее 2-х койко-дней) Перелом плечевой кости (погружной остеосинтез) Перелом костей голени (погружной остеосинтез) Перелом бедра (погружной остеосинтез) Прочие операции на костно-мышечной системе с использованием металлических конструкций и биодеградирующих материалов 3 4 5 6 7 2,8 1,07 43 238 47 457 58 846 2,05 0,93 27 515 30 199 37 447 7,92 0,62 70 867 77 781 96 448 2 0,86 24 823 27 245 33 784 2,21 0,9 28 705 31 506 39 067 3,53 0,83 42 284 46 410 57 548 1,01 0,78 11 370 12 479 15 474 1,01 0,78 11 370 12 479 15 474 3,15 1,19 54 098 59 376 73 627 3,15 1,13 51 371 56 382 69 914 3,15 1,19 54 098 59 376 73 627 3,15 0,24 10 911 11 975 14 849 60 1 286.1 286.2 293 2 Сахарный диабет, уровень 2 (кроме диабетической стопы), взрослые Синдромом диабетической стопы Кистозный фиброз 3 4 5 6 7 1,49 0,63 13 547 14 869 18 438 1,49 3,32 1,4 1,4 30 105 67 080 33 042 73 624 40 972 91 294 7. Оплата прерванного случая лечения пациента в стационаре в рамках КПГ при переводе в другую медицинскую организацию и оплата случая лечения длительностью не более трех дней осуществляется за количество проведенных пациентом койко-дней в стационаре по тарифу базовой стоимости одного койко-дня с учетом уровня оказания стационарной помощи. 8. Оплата прерванного случая лечения пациента в стационаре по КСГ осуществляется по результатам экспертизы качества медицинской помощи (либо в соответствии с п. 6, либо по полному тарифу). 9. В связи с обслуживанием детей с ограниченными возможностями, преимущественно с ДЦП и другой тяжелой психосоматической патологией, требующим нахождения одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в круглосуточном стационаре для ГУЗ Тульской области "Центр детской психоневрологии" устанавливается коэффициент сложности лечения пациента по всем случаям лечения в круглосуточном стационаре, включая медицинскую реабилитацию, в размере - 1,35. Высокотехнологичная медицинская помощь 10 Средний размер финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо - 163,79 руб. 11. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями Тульской области, оплачиваемой за счет средств обязательного медицинского страхования (Приказ министерства здравоохранения Тульской области от 30.12.2014 № 1734-осн в ред.от 28.10.2015 № 1147-осн "О перечне государственных учреждений здравоохранения Тульской области, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, гражданам, проживающим на территории Тульской области "): 61 № группы ВМП Сокращенное наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи Тариф на оплату вида ВМП, руб. 1 2 3 АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ 1 3 4 5 Высокотехнологичные операции на поджелудочной железе 145 517 Высокотехнологичные операции на кишечнике и промежности Высокотехнологичные операции на печени, протоках и сосудах печени АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Хирургическое органосохраняющее лечение женщин с несостоятельностью мышц тазового дна, опущением и выпадением органов малого таза, включая реконструктивнопластические операции ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ Поликомпонентная терапия при язвенном колите химиотерапевтическими и генно-инженерными биологическими лекарственными препаратами 145 517 ГЕМАТОЛОГИЯ Комплексное лечение при апластических анемиях, апластических, цитопенических и цитолитических синдромах, агранулоцитозе, нарушениях плазменного и тромбоцитарного гемостаза, острой лучевой болезни 145 517 108 515 116 322 127 996 ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ 8 9 13 14 15 Комплексное лечение больных с тяжелыми распространенными формами поражения кожи Лечение больных с поражением кожи с применением генноинженерных биологических лекарственных препаратов НЕЙРОХИРУРГИЯ Высокотехнологичные микрохирургические вмешательства на головном мозге НЕОНАТОЛОГИЯ Поликомпонентная терапия синдрома дыхательных расстройств, врожденной пневмонии, сепсиса новорожденного, тяжелой церебральной патологии новорожденного Выхаживание новорожденных с массой тела до 1500 г с применением высокотехнологичных методов лечения ОНКОЛОГИЯ Видеоэндоскопические внутриполостные и видеоэндоскопические внутрипросветные хирургические вмешательства при злокачественных новообразованиях Реконструктивно-пластические, микрохирургические вмешательства с применением физических факторов при злокачественных новообразованиях Комбинированное лечение злокачественных новообразований требующее интенсивной поддерживающей и коррегирующей терапии 86 080 86 080 140 206 217 646 320 576 109 263 109 263 109 263 62 1 17 20 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 35 36 2 Комплексная и высокодозная химиотерапия острых лейкозов, лимфом, солидных опухолей, рецидивов опухолей, в том числе у детей ОФТАЛЬМОЛОГИЯ Комплексное хирургическое лечение глаукомы 3 114 019 Реконструктивные операции при травмах (открытых, закрытых) глаза, его придаточного аппарата, орбиты 61 048 ПЕДИАТРИЯ Поликомпонентное лечение наследственных нефритов, тубулопатий, стероидрезистентного и стероидзависимого нефротических синдромов с применением иммуносупрессивной и (или) симптоматической терапии РЕВМАТОЛОГИЯ Поликомпонентная иммуномодулирующая терапия больных (старше 18 лет) системными воспалительными ревматическими заболеваниями СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики и стентирования с подъемом сегмента ST Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики и стентирования без подъема сегмента ST Хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Видеоторакоскопические операции на органах грудной полости Расширенные и реконструктивно-пластические операции на органах грудной полости ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ Реконструктивные и декомпрессивные операции при травмах и заболеваниях позвоночника Реконструктивные операции на костях таза, верхних и нижних конечностях Реконструктивные и декомпрессивные операции при травмах и заболеваниях позвоночника Эндопротезирование суставов конечностей УРОЛОГИЯ Оперативные вмешательства на органах мочеполовой системы с использованием лапароскопической техники ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ Реконструктивные операции при лечении новообразований мягких тканей и (или) костей лицевого скелета 61 048 150 105 111 832 189 767 168 767 122 594 126 273 221 480 120 905 120 905 182 780 125 460 81 329 105 248 12. Структура тарифов на оплату медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных 63 средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. 13. В исключительных случаях по решению Комиссии перевыполненные объемы медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара, оплачиваются за счет экономии имеющихся средств, сложившейся в связи с недовыполнением распределенных объемов медицинской помощи, по тарифам, определенным по формуле: тариф по соответствующей КПГ/КСГ для данной МО х 0,239 -доля расходов на медикаменты и продукты питания в соответствии со сложившейся структурой расходов. III. Медицинская помощь в условиях дневного стационара 1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной условиях дневного стационара медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС Тульской области, в расчете на одно застрахованное лицо - 668,67 руб. 2. Коэффициенты уровня оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара: Уровень I уровень II уровень III уровень Коэффициент 0,93 0,94 1,10 3. Базовая ставка финансирования пациенто-дня дневного стационара устанавливается в размере - 930,35 руб. 4. Базовая ставка стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара по клинико - профильным группам заболеваний (КПГ) и клинико-статистическим группам заболеваний (КСГ) в размере - 8001,00 руб. 5. Тарифы на оплату законченного случая лечения в условиях дневного стационара по клинико-профильным группам (КПГ): 64 № п/п Наименование КПГ Коэффициент относительной затратоемкости КПГ Управленчес кий коэффи циент Тариф законченного случая, руб. I уровень II уровень III уровень 1 1 2 Акушерское дело 3 0,50 4 1,0 5 3 720 6 3 760 7 4 401 2 0,80 1,0 5 953 6 017 7 041 3 Акушерство и гинекология Гастроэнтерология 0,89 1,0 6 622 6 694 7 833 4 Гематология 1,17 1,0 8 706 8 799 10 297 5 Дерматология 1,54 1,0 11 459 11 582 13 554 6 Детская онкология 9,23 1,0 68 680 69 418 81 234 7 Детская хирургия 1,60 1,0 11 905 12 034 14 082 8 Инфекционные болезни Кардиология 0,92 1,0 6 846 6 919 8 097 0,80 1,3 7 739 7 822 9 153 10 Неврология 1,05 1,0 7 813 7 897 9 241 11 2,74 1,0 20 388 20 607 24 115 12 Нефрология (без диализа) Онкология 3,01 1,0 22 397 22 638 26 491 13 Оториноларингология 0,98 1,0 7 292 7 371 8 625 14 Офтальмология 0,98 1,0 7 292 7 371 8 625 15 Педиатрия 0,93 1,0 6 920 6 994 8 185 16 Пульмонология 0,90 1,0 6 697 6 769 7 921 17 Ревматология 1,46 1,0 10 864 10 981 12 850 18 Терапия 0,74 1,0 5 506 5 565 6 513 19 Травматология и ортопедия 1,25 1,0 9 301 9 401 11 001 20 Урология 0,98 1,0 7 292 7 371 8 625 21 Хирургия 0,92 1,0 6 846 6 919 8 097 22 Эндокринология 1,23 1,0 9 152 9 251 10 825 9 6. Тариф на оплату гемодиализа из средств ОМС - стоимость одного сеанса гемодиализа – 5038 руб. 7. Тарифы на оплату законченного случая лечения по клиникостатистическим группам заболеваний (КСГ) в условиях дневного стационара: 65 № КСГ 1 5 44 45 46 52 53 54 Наименование КСГ 2 Экстракорпоральное оплодотворение Лучевая терапия (уровень 1) Лучевая терапия (уровень 2) Лучевая терапия (уровень 3) Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1) Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2) Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы Коэффициент относительной затратоемкости КСГ Управленчес кий коэффи циент 3 Тариф законченного случая, руб. I уровень II уровень III уровень 4 5 6 7 9,83 1,3 95 088 96 110 112 469 3,64 0,45 12 188 12 319 14 416 4,02 0,45 13 461 13 605 15 921 6,42 0,47 22 452 22 694 26 556 3,73 0,66 18 318 18 515 21 667 5,10 0,72 27 323 27 617 32 318 14,41 0,65 69 695 70 445 82 436 8. Оплата случая лечения пациента в условиях дневного стационара в рамках КПГ длительностью не более трех дней осуществляется за количество проведенных пациенто-дней в дневном стационаре по тарифу базовой стоимости одного пациенто-дня с учетом коэффициента уровня дневного стационара. 9. Оплата прерванного случая лечения пациента в условиях дневного стационара по КСГ осуществляется по результатам экспертизы качества медицинской помощи. 10. Структура тарифов на оплату медицинской помощи в условиях дневного стационара включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных 66 средств, расходных материалов, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. 11. В исключительных случаях по решению Комиссии перевыполненные объемы медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, оплачиваются за счет экономии имеющихся средств, сложившейся в связи с недовыполнением распределенных объемов медицинской помощи, по тарифам, определенным по формуле: тариф по соответствующей КПГ/КСГ для данной МО х 0,281-доля расходов на медикаменты в соответствии со сложившейся структурой расходов. IV. Скорая медицинская помощь 1. Средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо515,37 руб. 2. Средний подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на 2016 год - 509,13 руб. (без учета стоимости вызовов с проведением тромболизиса). 3. Половозрастные коэффициенты дифференциации норматива финансирования скорой медицинской помощи: Для лиц моложе трудоспособного возраста 0-4 года 5-17 лет Для лиц трудоспособного возраста подушевого Для лиц старше трудоспособного возраста 18-59 лет 18-54 года 60 лет и старше 55 лет и старше муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен. 1,4816 1,4338 0,5662 0,5882 0,5699 0,5919 1,7757 1,8897 67 4. Дифференцированные коэффициенты для финансирования скорой медицинской помощи на прикрепившихся лиц: ( руб.) Наименование МО, оказывающей скорую медицинскую помощь Половозрастной коэффициент дифференциации МО Коэффициент радиуса территории обслуживания Средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации по группам МО 1 ГУЗ "Алексинская районная больница №1 имени профессора В.Ф.Снегирева" ГУЗ "ТОГВВиТ" ГУЗ "Тульская городская клиническая больница СМП имени Д.Я.Ваныкина " ГУЗ "Донская ГБ №1" 2 0,998229 3 0,910082 4 0,906432 1,005546 1,003006 0,875872 0,951245 1,008673 0,956382 ГУЗ "Заокская ЦРБ" 0,954064 1,013075 ГУЗ "Куркинская ЦРБ" 0,971024 1,016354 ГУЗ "Плавская ЦРБ имени С.С.Гагарина" ГУЗ "Чернская ЦРБ" 0,962871 1,012598 0,953218 1,036181 ГУЗ "Богородицкая ЦРБ" 1,002958 1,019963 ГУЗ "Дубенская ЦРБ" 0,985761 1,019628 ГУЗ "Новомосковская ГКБ" 1,009017 1,012976 ГУЗ ТО "Киреевская ЦРБ" ГУЗ "Тепло-Огаревская ЦРБ" 0,998231 0,971887 1,018360 1,043920 ГУЗ "Узловская РБ" 1,000729 1,023655 ГУЗ "Щекинская РБ" ГУЗ "Ясногорская РБ" ГУЗ "Белевская ЦРБ" ГУЗ "Кимовская ЦРБ" ГУЗ "Суворовская ЦРБ" ГУЗ "Веневская ЦРБ ГУЗ "Ефремовская РБ" ГУЗ "Одоевская ЦРБ" 1,003439 0,981290 1,022102 1,022251 1,013372 0,977925 0,992610 0,981176 1,013964 1,028824 1,034782 1,016195 1,023224 1,064382 1,274123 1,073293 0,957542 1,019445 1,041932 1,185561 68 5. Объем ежемесячного финансирования скорой медицинской помощи Наименование МО, оказывающей скорую медицинскую помощь 1 ГУЗ "Алексинская районная больница №1 имени профессора В.Ф.Снегирева" ГУЗ "ТОГВВиТ" ГУЗ "Тульская городская клиническая больница СМП имени Д.Я.Ваныкина " ГУЗ "Донская ГБ №1" ГУЗ "Заокская ЦРБ" ГУЗ "Куркинская ЦРБ" ГУЗ "Плавская ЦРБ имени С.С.Гагарина" ГУЗ "Чернская ЦРБ" ГУЗ "Богородицкая ЦРБ" ГУЗ "Дубенская ЦРБ" ГУЗ "Новомосковская ГКБ" ГУЗ ТО "Киреевская ЦРБ" ГУЗ "Тепло-Огаревская ЦРБ" ГУЗ "Узловская РБ" ГУЗ "Щекинская РБ" ГУЗ "Ясногорская РБ" ГУЗ "Белевская ЦРБ" ГУЗ "Кимовская ЦРБ" ГУЗ "Суворовская ЦРБ" ГУЗ "Веневская ЦРБ ГУЗ "Ефремовская РБ" ГУЗ "Одоевская ЦРБ" Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП для группы МО, руб. 2 Итого: Годовая сумма подушевого финансирования СМП, руб. 3 37 777 426 Ежемесяч-ная сумма подушевого финансирования СМП, руб. 4 3 148 118,83 461,49 487,52 519,03 530,48 603,61 2 995 557 276 523 865 249 629,75 23 043 655,42 29 791 119 8 798 199 5 232 508 12 145 482 2 482 593,25 733 183,25 436 042,33 1 012 123,50 9 733 254 27 198 856 6 452 092 74 308 835 38 145 769 6 535 656 39 845 600 53 878 680 15 174 432 10 128 488 22 552 902 17 653 372 14 574 112 50 311 317 14 141 325 811 104,50 2 266 571 ,33 537 674 ,33 6 192 402,92 3 178 814,08 544 638,00 3 320 466,67 4 489 890,00 1 264 536,00 844 040 ,67 1 879 408,50 1 471 114,33 1 214 509,34 4 192 609,75 1 178 443,75 773 898 846 64 491 570,50 6. Тарифы стоимости одного вызова СМП (выезда): Наименование вызова Стоимость одного вызова, руб. Вызов СМП с проведением тромболизиса 73 747,70 Вызов СМП без проведения тромболизиса 1 732,10 69 7. Структура тарифов на оплату скорой медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. 4. РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ УПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФОВ ЗА НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА Расчеты между участниками обязательного медицинского страхования за оказанную медицинскую помощь, осуществляются в соответствии с Правилами ОМС, условиями договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования между Фондом и СМО, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных между СМО и МО, имеющими лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, общими принципами построения и функционирования информационных систем, порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования"(далее приказ ФФОМС от 07.04.2011 №79), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. Медицинская организация ежемесячно, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным, формирует реестр счетов за отчетный месяц, включая в него: 1) неоплаченные законченные случаи отчетного месяца (с 1-го числа отчетного месяца по последнее число отчетного месяца); 2) неоплаченные законченные случаи не более двух предыдущих отчетных периодов (месяцев), предшествующих отчетному месяцу (периоду), кроме скорректированных законченных случаев; 70 скорректированные законченные случаи, т.е. неоплаченные по результатам МЭК, впоследствии представленные на оплату не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации. Для контроля объемов оказанной медицинской помощи и полноты представления реестров счетов МО одновременно с реестром счетов направляет в СМО подписанные со своей стороны Акт приема-передачи реестра счетов (в двух экземплярах) с указанием номера реестра, даты формирования реестра, количества и стоимости случаев медицинской помощи, включенных в реестр. Акт может содержать сведения как об одном, так и о нескольких реестрах, одновременно предоставляемых МО в СМО. Акты подписываются представителями СМО, ответственными за прием реестров счетов от МО, один экземпляр акта возвращается МО, другой хранится в СМО в течение 1 календарного года. МЭК подвергаются все случаи (100%) оказания медицинской помощи в медицинских организациях застрахованным по ОМС лицам, предъявленные к оплате в СМО по данным реестров счетов с целью проверки правильности оформления счетов на соответствие порядку информационного обмена в системе ОМС, действующему на территории Тульской области. Перечень дефектов МЭК предварительного автоматизированного медикоэкономического контроля реестра счетов (ПМЭК) предусмотрен приложением №2 к ТС, критерии форматно-логического контроля реестров счетов (ФЛК) в установленном порядке утверждаются положением о порядке информационного взаимодействия в ОМС Тульской области. При проведении МЭК не требуется использование первичной медицинской документации и участие врача-эксперта. Повторный МЭК проводится СМО и Фондом ретроспективно, после проведения оплаты ранее выставленных реестров МО за период, не превышающий 12 месяцев от даты выставления реестра. Основанием для проведения является расширенный перечень критериев, позволяющих в автоматизированном режиме без ознакомления с медицинской документацией отклонить от оплаты случаи лечения. В соответствии с приказом ФФОМС от 07.04.2011 №79 критерии повторного МЭК устанавливаются как Фондом, так могут быть разработаны для конкретного повторного МЭК СМО в пределах полномочий. МЭЭ и ЭКМП осуществляется по первичной медицинской документации и реестрам счетов и, при необходимости, другой учетно-отчетной документации. Предоставление первичной медицинской документации эксперту является обязательным условием проведения экспертизы. МЭЭ проводится штатными и внештатными специалистами-экспертами СМО и Фонда. ЭКМП проводится врачами-специалистами, включенными в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Тульской области, являющийся сегментом Единого реестра экспертов качества медицинской помощи. Реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного 71 медицинского страхования Тульской области утверждается приказом Фонда и представляет собой поименный список врачей-специалистов. Исключение эксперта осуществляется на основании приказа Фонда. Медицинская документация, необходимая для проведения МЭЭ и ЭКМП, получаемая специалистом-экспертом в МО по предварительному запросу, может быть использована им как в пределах, так и за пределами медицинской организации, в том числе и с передачей в установленном порядке экспертам другой территории, в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Передача медицинской документации за пределы МО оформляется письменно в произвольной форме с указанием перечня документов, даты и подписей лиц, передавших и принявших документы. При возврате медицинской документации делается отметка с указанием даты, подписи лица, принявшего медицинскую документацию в передаваемом количестве. Непредставление МО документации по объективным причинам должно быть оформлено в письменном виде с указанием причины непредставления. К объективным причинам могут быть отнесены: изъятие медицинской и иной документации уполномоченными органами, проверка медицинской и иной документации другими уполномоченными органами, форс-мажорные обстоятельства. При наличии объективных причин МО может обратиться в СМО для продления срока предоставления документации, который может быть увеличен до 15 рабочих дней Передача медицинских карт стационарного больного (форма 003/у), медицинских карт больного дневного стационара (форма 003/у), истории родов (форма 096/у), медицинская карта прерывания беременности (форма 003-1/у), история развития новорожденного (форма 097/у), карта вызова скорой помощи (форма 110/у) может осуществляться на весь срок проведения экспертизы. Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у-04), история развития ребенка (форма 112/у), индивидуальная карта беременной и родильницы (форма 111/у), медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у) может быть передана за пределы медицинской организации на срок не более 5 рабочих дней. Срок проведения экспертизы начинается со дня передачи МО необходимых документов представителю СМО. Сроком окончания считается дата передачи СМО в МО первичной медицинской документации и актов, оформленных в установленном порядке. В течение 15 рабочих дней администрация МО обязана рассмотреть результаты экспертизы, подписать все экземпляры актов, в том числе с разногласиями, и направить в СМО один экземпляр подписанного акта. Если МО не возвращает в СМО подписанный акт в установленные сроки и не указывает объективных причин для этого, СМО вправе считать результаты экспертизы согласованными, то есть делается вывод об отсутствии у МО намерений оспаривать какие- либо выводы СМО, в том числе наложенные санкции за нарушения. Подтверждением действий СМО служит сопроводительное письмо о передаче в МО результатов экспертизы с 72 отметкой о входящем номере в МО, или уведомление о вручении заказного письма. На основании Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, регулирующих проведение государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, Фонд вправе применять финансовые санкции в отношении МО и СМО при выявлении нарушений в ходе проведения мероприятий по контролю качества и безопасности медицинской деятельности. При выявлении в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, СМО вправе применить финансовые санкции. Виды финансовых санкций, в том числе штрафы, их размер устанавливаются в соответствии с федеральными нормативными актами. В случае наложения финансовых санкций, акт с указанием размера санкции является неотъемлемой частью процесса экспертизы, и должен быть предъявлен на позднее 5 рабочих дней от даты подписания акта. Удержание (полное или согласованная часть) должны быть произведены в ближайший период и отражены в Акте сдачи-приемки текущего месяца. Недопустимо использование для удержания данных актов с ранее выявленными нарушениями, по которым в установленные сроки не были предъявлены финансовые санкции. При несогласии с результатами экспертизы (МЭЭ, ЭКМП) в соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, МО направляет в Фонд претензию в письменном виде в соответствии с установленными требованиями (приложение 9 к приказу № 230) и необходимыми материалами (первичная медицинская документация, при необходимости, материалы внутреннего и ведомственного контроля, другую учетно-отчетная документацию). Фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от МО документы и организует комиссионное рассмотрение разногласий с привлечением необходимых специалистов и, при необходимости, проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением Фонда. Решение Фонда, признающее правоту МО, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной МЭЭ и/или ЭКМП. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с МО за отчетный период). Решение рассмотрения в Фонде носит окончательный характер, и принимается сторонами к исполнению. При несогласии сторон с решением Фонда несогласная сторона вправе обратиться в суд. 73 Сумма может быть удержана одномоментно или по согласованию сторон, оформленном в установленном порядке, разбита на несколько периодов выплаты. При этом указывается исходный номер акта экспертизы с пометкой "часть 1", "часть 2" и т.д. Отчетные формы Фонда (в т.ч. форма ПГ) подаются с указанием всей суммы санкции однократно по окончании удержания. Следует учитывать, что сумма санкций, указанная в акте любого вида экспертизы, должна соответствовать сумме санкций, указанных в акте сверки взаиморасчетов за отчетный период. В случае изменения суммы санкций к акту сверки взаиморасчетов за отчетный период прилагается документ, где указывается причина изменения суммы санкций. Сроки проведения экспертиз, для которых не установлены специальные сроки, регламентированные действующими нормативными документами, не должны превышать 30 рабочих дней. Если экспертиза проводится экспертами другого субъекта Российской Федерации, СМО должна уведомить МО о продлении срока проведения с учетом доставки/ почтовой пересылки, но не более, чем на 30 календарных дней. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, осуществляются в соответствии с Правилами ОМС и нормативными документами ФФОМС. 5. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1. Настоящее ТС вступает в силу с 1 января 2016 года. 2. Настоящее ТС отменяет действие Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Тульской области от 30.12 2014 года (в ред. от 15.04.2015, 29.06.2015,03.08.2015, 07.08.2015, 09.11.2015, от 01.12.2015). 3. Настоящее ТС может быть изменено или дополнено. Изменения и дополнения оформляются в письменной форме и являются неотъемлемой частью настоящего ТС с момента их подписания. 4. В соответствии с финансовым обеспечением территориальной программы ОМС установленные настоящим ТС тарифы могут быть проиндексированы как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения, в том числе все тарифы на оплату медицинской помощи, либо тарифы на отдельные медицинские услуг в разрезе видов медицинской помощи, в том числе на ограниченный период времени. 5. Инициатором пересмотра или изменения ТС может выступать любой член Комиссии. 6. В случае возникновения условий, дестабилизирующих финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в Тульской области, Фонд вправе изменить или приостановить действие отдельных пунктов настоящего ТС на срок не более одного месяца до принятия решения Комиссией в установленном порядке. 7. В случае возникновения претензий и споров по вопросам установления тарифов и оплаты медицинских услуг, возникающих между участниками 74 обязательного медицинского страхования, Комиссия принимает меры по их разрешению путем переговоров. 8. Разногласия, связанные с оплатой некачественно оказанной медицинской помощи, регулируются в соответствии с Приложением 3 настоящего ТС. 9. Спорные вопросы, неурегулированные Комиссией, могут быть переданы для рассмотрения в суд. Иски участников обязательного медицинского страхования рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством РФ и Тульской области. Аванесян О.А. ____________________ Ивонина Е.А. ____________________ Федорченко Б.Н. __________________ Горячева Е.И. ____________________ Ильина М.Л. ____________________ Корнеев А.А. ____________________ Котик Л.И. ______________________ Гомова Т.А. _____________________ Богомолова Т.Г. __________________ Сотник О.Н. ____________________ Руднева Н.С. ____________________ Алешина Г.И. ___________________ Приложение 1 к Тарифному соглашению Форма Акта приемки-сдачи работ по предоставленным медицинским услугам по ОМС застрахованным лицам Тульской области/ застрахованным за пределами Тульской области Наименование медицинской организации Адрес: Наименование СМО / ТФОМС Тульской области Адрес: Акт № от ________________________ г. приемки-сдачи работ по предоставленным медицинским услугам по ОМС застрахованным лицам Тульской области / застрахованным за пределами Тульской области по договору № __________ от __________________ за __________________ период Мы, нижеподписавшиеся представитель Медицинской организации _________________________ главный врач (директор) ________________________, с одной стороны, и представитель СМО __________________________ директор ___________________, с другой стороны, составили настоящий Акт о том, что Медицинской организацией ___________________ выполнен, а СМО ___________________ принят к оплате на основании представленного отчета об оказанных медицинских услугах и результатов проверки следующий объем медицинских услуг: № счета, дата Предъявлено по ОМС, на сумму Принято к оплате по ОМС, на сумму Итого по всем счетам за отчетный и предыдущий периоды с учетом объемов, отложенных по результатам мониторинга: Виды медицинской помощи по счетам 1 1.Стационар всего в т.ч. дети 1.1. КПГ 1.2. КСГ 1.3. Законченные случаи реабилитации 1.4. ВМП 2. Дневной стационар всего в т.ч. дети 2.1. КПГ 2.2. КСГ (за исключением гемодиализа, ЭКО) № строк 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Предъявлено к оплате Принято к рассмотрению случаев услуг* на сумму случаев услуг* на сумму 3 4 ** ** ** ** ** ** *** *** *** *** 5 6 7 ** ** ** ** ** ** *** *** *** *** 8 76 Виды медицинской помощи по счетам 2.3. Гемодиализ 2.4. ЭКО 3. Поликлиника (подушевое финансирование) на прикрепившихся лиц в т.ч. дети 3.1 Посещения с профилактической и иной целью (за исключением ЦЗ, ДИ, Диспансеризации, АХ) 3.2. Разовые посещения по поводу заболевания 3.3. Обращения по поводу заболевания 3.4. Предельный размер подушевого финансирования 4. Поликлиника (без стоматологии), всего посещений (за искл. 4.5.) в т.ч. дети 4.1 Посещения с профилактической и иной целью (за исключением ЦЗ, ДИ, Диспансеризации, АХ) за исключением объемов по прикрепившимся лицам 4.2. Посещения по неотложной помощи 4.3. Разовые посещения по поводу заболевания за исключением объемов по прикрепившимся лицам 4.4. Обращения по поводу заболевания за исключением объемов по прикрепившимся лицам 4.5. Диагностические исследования 4.6.1. Оплата за законченный случай ПД (курс) 4.6.2. Оплата за посещение ПД (сеанс) 4.7.1. Посещения с комплексным обследованием в ЦЗ 4.7.2. Посещения профилактические в ЦЗ 4.8. Диспансеризация (включая 2 этап) 4.8.1. Диспансеризация взрослого населения 4.8.2. Профосмотр взрослого населения 4.8.3. Диспансеризация детей-сирот 4.8.4. Медосмотр несовершеннолетних 4.8.4.1. Профилактический 4.8.4.2. Предварительный 4.8.4.3. Периодический 4.8.5. 2-ой этап диспансеризации 4.9. Амбулаторная хирургия (АХ) № строк случаев 11 12 13 Предъявлено к оплате услуг* на сумму случаев ******* **** Принято к рассмотрению услуг* на сумму ******* **** 14 15 16 17 18 19 х ***** х х ***** х 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 ***** х ***** х **** **** **** **** 77 Виды медицинской помощи по счетам 5. Стоматология № строк 40 случаев Предъявлено к оплате услуг* на сумму случаев Принято к рассмотрению услуг* на сумму 5.1. Посещения стоматологические с 41 профилактической и иной целью В т.ч. дети 42 В т.ч. детская профилактика 43 УЕТ всего 44 х х х х УЕТ в т.ч. дети 45 х х х х УЕТ детская профилактика 46 х х х х 47 х ****** 5.2. Обращения по поводу заболевания (условные) 5.2.1. Посещения стоматологические разовые по 48 заболеванию В т.ч. дети 49 УЕТ всего 50 х х х х УЕТ в т.ч. дети 51 х х х х 5.2.2. Обращения стоматологические по поводу 52 ***** ***** заболевания В т.ч. дети 53 УЕТ всего 54 х х х х В т.ч.дети 55 х х х х 5.2.3. Законченный случай в стоматологии 56 **** **** В т.ч. дети 57 **** **** УЕТ всего 58 х **** х х **** х В т.ч. дети 59 х **** х х **** х 5.3. Посещения стоматологические по неотложной 60 помощи В т.ч. дети 61 УЕТ всего 62 х х х х УЕТ в т.ч. дети 63 х х х х 64 х х 6. Скорая медицинская помощь 6.1. Вызовы всего 65 х х В т.ч. дети 66 х х 6.2. Подушевое финансирование скорой медицинской 67 Сподn СМП х Cподn СМП х помощи В т.ч. дети 68 х х х ВСЕГО 69 х х * - единицы объема медицинской помощи (койко-дни, посещения, пациенто-дни, исследования, УЕТы); ** - отражается фактическая продолжительность законченных случаев стационарного лечения (дата окончания лечения минус дата начала лечения, но не менее 1 дня); 78 *** - отражается фактическая продолжительность законченных случаев лечения в дневных стационарах (дата окончания лечения минус дата начала лечения, плюс 1день); **** - отражается исходя из нормативного числа пациенто-дней, посещений и УЕТ для соответствующего законченного случая в соответствии со справочником медицинских услуг; ***** - отражается фактическое количество посещений, выполненных в рамках обращения; ****** - отражается количество условных стоматологических обращений. Для подсчета условных обращений используются посещения с лечебной целью (п.5.2.1, п.5.2.2, п.5.2.3, деленные на коэффициент 2,9. ******* - отражается фактическое количество сеансов гемодиализа в рамках законченного случая. Список непринятых к оплате законченных случаев с указанием причин отказа передан в МО по электронным каналам связи. Мониторинг объемов медицинской помощи, установленных в задании по территориальной программе ОМС, нарастающим итогом за период с 01.01.хх по _____ г. Объем медицинских услуг, Принято к рассмотрению, нарастающим Результаты мониторинга Виды медицинской помощи установленных в Задании по итогом, включая отложенные ранее по Принято в пределах Отложено сверх территориальной программе результатам мониторинга Задания Задания ОМС, нарастающим итогом Годовой На период Всего 1 2 3 4 5 6 1. Стационар 1.1. законченные случаи в стационаре***** 1.2. койко- дни 2. Поликлиника 2.1 Посещения, всего* 2.2 посещения с профилактической и иной целью ** 2.3 посещения по неотложной помощи*** 2.4.1 обращения по поводу заболевания **** 2.4.2. посещения, вошедшие в обращения по поводу заболевания (из стр. 2.4.1 графа «услуги») 3. Дневной стационар 3.1. законченные случаи 3.2. пациенто-дни 4. Скорая медицинская помощь, вызовы 4.1. Вызов * - отражаются посещения (графа «услуги») п.3, п.4, п.5 ** - отражаются посещения (графа «услуги») из п.3.1, п.3.2, п.4.1, п.4.3, п.4.7.1, п.4.7.2, п.4.8, п.4.9, п.5.1. *** - отражаются посещения (графа «услуги») из п.4.2, п.5.3. **** - отражаются случаи (графа «случаи») из п. 3.3, п.4.4, п.4.6.1,п.4.6.2., п.5.2. ***** - случаи перевода внутри МО отражаются в соответствии с п. 10 раздела «Оплата стационарной медицинской помощи» 79 По результатам мониторинга объема медицинской помощи отложено от оплаты Виды медицинской помощи Объемы, отложенные по результатам мониторинга Кол-во случаев Кол-во услуг 1. Стационар 2. Поликлиника 2.1. Посещения, всего: 2.2. посещения с профилактической и иной целью 2.3. посещения по неотложной помощи 2.4. обращения по поводу заболевания 3. Дневной стационар 4. Скорая медицинская помощь, вызовы Стоимость объемов, отложенных по результатам мониторинга Расчет стоимости амбулаторно-поликлинической помощи, оплаченной в рамках подушевого финансирования на прикрепившихся лиц , нарастающим итогом с начала года № Показатель Сумма, руб. 1. Фактическая стоимость АПП в рамках подушевого финансирования на прикрепившихся лиц (3.1.+3.2+3.3) за текущий месяц 2. Фактическая стоимость АПП в рамках подушевого финансирования на прикрепившихся лиц нарастающим итогом с начала года 3. Предельный размер подушевого финансирования на прикрепившихся лиц нарастающим итогом с начала года 4. Итоговая стоимость АПП помощи в рамках подушевого финансирования* * - соответствует сумме п.2, но не более суммы п.3 Итого по результатам всех видов экспертного контроля по счетам: Номер Акта экспертизы и дата Виды медицинской помощи и Номер счета и дата 1. Стационар 2. Поликлиника 3. Дневной стационар 4. СМП (вызовы) ИТОГО: Кол-во случаев Кол-во услуг х х Сумма к удержанию (-) / доплате (+) 80 К удержанию: стоимость случаев, признанных ТРО ФСС тяжелыми несчастными случаями на производстве и оплаченных за счет ФСС, за период ______________ Виды медицинской помощи Кол-во случаев Кол-во услуг Сумма к удержанию (по базовой части тарифа) Стационар Поликлиника Скорая медицинская помощь Итого по всем счетам за отчетный и предыдущие периоды с учетом всех видов экспертиз: Виды медицинской помощи по счетам 1 1.Стационар всего в т.ч. дети 1.1. КПГ 1.2. КСГ 1.3. Законченные случаи реабилитации 1.4. ВМП 2. Дневной стационар всего в т.ч. дети 2.1. КПГ 2.2. КСГ (за исключением гемодиализа, ЭКО) 2.3. Гемодиализ 2.4. ЭКО 3. Поликлиника (подушевое финансирование) на прикрепившихся лиц в т.ч. дети 3.1 Посещения с профилактической и иной целью (за исключением ЦЗ, ДИ, Диспансеризации, АХ) 3.2. Разовые посещения по поводу заболевания 3.3. Обращения по поводу заболевания 3.4. Предельный размер подушевого финансирования 4. Поликлиника (без стоматологии), всего посещений (за искл. 4.5.) в т.ч. дети 4.1 Посещения с профилактической и иной целью (за исключением ЦЗ, ДИ, Диспансеризации, АХ) за исключением объемов по прикрепившимся лицам № строк 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Предъявлено к оплате Принято к оплате случаев услуг* на сумму случаев услуг* на сумму 3 4 ** ** ** ** ** ** *** *** *** *** ******* **** 5 6 7 ** ** ** ** ** ** *** *** *** *** ******* **** 8 14 15 16 17 18 19 20 21 х ***** х х ***** х 81 Виды медицинской помощи по счетам 4.2. Посещения по неотложной помощи 4.3. Разовые посещения по поводу заболевания за исключением объемов по прикрепившимся лицам 4.4. Обращения по поводу заболевания за исключением объемов по прикрепившимся лицам 4.5. Диагностические исследования 4.6.1. Оплата за законченный случай ПД (курс) 4.6.2. Оплата за посещение ПД (сеанс) 4.7.1. Посещения с комплексным обследованием в ЦЗ 4.7.2. Посещения профилактические в ЦЗ 4.8. Диспансеризация (включая 2 этап) 4.8.1. Диспансеризация взрослого населения 4.8.2. Профосмотр взрослого населения 4.8.3. Диспансеризация детей-сирот 4.8.4. Медосмотр несовершеннолетних 4.8.4.1. Профилактический 4.8.4.2. Предварительный 4.8.4.3. Периодический 4.8.5. 2-ой этап диспансеризации 4.9. Амбулаторная хирургия (АХ) 5. Стоматология 5.1. Посещения стоматологические с профилактической и иной целью В т.ч. дети В т.ч. детская профилактика УЕТ всего УЕТ в т.ч. дети УЕТ детская профилактика 5.2. Обращения по поводу заболевания (условные) 5.2.1. Посещения стоматологические разовые по заболеванию В т.ч. дети УЕТ всего УЕТ в т.ч. дети 5.2.2. Обращения стоматологические по поводу заболевания В т.ч. дети № строк случаев Предъявлено к оплате услуг* на сумму случаев Принято к оплате услуг* на сумму 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 ***** ***** х х **** **** **** **** 42 43 44 45 46 47 48 х х х х х х х х х х ****** х х х 49 50 51 52 х х х х х х х х 53 ***** ***** 82 УЕТ всего Виды медицинской помощи по счетам В т.ч.дети 5.2.3. Законченный случай в стоматологии В т.ч. дети УЕТ всего В т.ч. дети 5.3. Посещения стоматологические по неотложной помощи В т.ч. дети УЕТ всего УЕТ в т.ч. дети 6. Скорая медицинская помощь 6.1. Вызовы всего В т.ч. дети 6.2. Подушевое финансирование скорой медицинской помощи В т.ч. дети ВСЕГО 54 № строк 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 х х Предъявлено к оплате Принято к оплате случаев услуг* на сумму х х х х **** **** **** **** х х х Принято к оплате случаев х х услуг* х х х х х х х х х х х х х х на сумму х **** **** **** **** х х х х х х х Cподn СМП х х Сподn СМП х х * - единицы объема медицинской помощи (койко-дни, посещения, пациенто-дни, исследования, УЕТы); ** - отражается фактическая продолжительность законченных случаев стационарного лечения (дата окончания лечения минус дата начала лечения, но не менее 1 дня); *** - отражается фактическая продолжительность законченных случаев лечения в дневных стационарах (дата окончания лечения минус дата начала лечения, плюс 1день); **** - отражается исходя из нормативного числа пациенто-дней, посещений и УЕТ для соответствующего законченного случая в соответствии со справочником медицинских услуг; ***** - отражается фактическое количество посещений, выполненных в рамках обращения; ****** - отражается количество условных стоматологических обращений. Для подсчета условных обращений используются посещения с лечебной целью (п.5.2.1, п.5.2.2, п.5.2.3, деленные на коэффициент 2,9. ******* - отражается фактическое количество сеансов гемодиализа в рамках законченного случая. 83 Итого принято к оплате по акту с учетом всех видов контроля сумма ____________________________________________________________________________________________________________ в т.ч. стационар – сумма; поликлиника – сумма; дневной стационар – сумма; СМП – сумма. Задолженность на 1 число отчетного месяца: Медицинской организации перед СМО - сумма СМО перед медицинской организацией - сумма Проведено авансирование медицинской помощи на отчетный период - сумма ИТОГО следует к перечислению СМО - сумма __________________________________________________________________________________________________________ сумма прописью в скобках Задолженность Медицинской организации перед СМО на 1 число месяца, следующего за отчетным - сумма _____________________________________________________________________________________________________________ сумма прописью в скобках От Медицинской организации Главный врач (директор) ____________________ «___» _________20___ год М.П. От СМО Директор ______________ ________ «___» ___________20____год М.П. 84 Приложение 2 тарифному соглашению Перечень дефектов, выявляемых в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по результатам которого предусмотрена неоплата или неполная оплата затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа Размер штрафа (ПД- № Перечень дефектов размер подушевого норматива финансирован ия, Сумма, не установленног подлежащая оплате, о уменьшение оплаты, в соответствии Вид контроля возмещение расходов с или стоимости законодательс твом РФ на дату оказания/отказ а в оказании медицинской помощи) Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц 1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: 1.1.1. на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; ПДх0,3 1.1.2 на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя ПДх0,3 85 руководителя медицинской организации; 1.1.3. 1.2. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке. ПДх0,3 Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе: 1.2.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; ПДх1,0 1.2.2. повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания; ПДх3,0 1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе: 1.3.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; ПДх1,0 1.3.2. повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке). ПДх3,0 1.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования. 100 ПДх1,0 1.5. Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. 50 ПДх0,5 Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения 2.1. Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет. ПДх1,0 86 2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации: 2.2.1. о режиме работы медицинской организации; ПДх0,5 2.2.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; ПДх0,5 2.2.3. о видах оказываемой медицинской помощи; ПДх0,5 2.2.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи; ПДх0,5 2.2.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; ПДх0,5 2.2.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен. ПДх0,5 Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях. ПДх1,0 2.3. 2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации: 2.4.1. о режиме работы медицинской организации; ПДх0,5 2.4.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; ПДх0,5 2.4.3. о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации; ПДх0,5 2.4.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи; ПДх0,5 87 2.4.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; ПДх0,5 2.4.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен. ПДх0,5 Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи 3.1. Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц). 3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: 10 ПДх1,0 3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; 10 3.2.2. приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); 30 3.2.3. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); 40 3.2.4. приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); 90 ПДх1,0 3.2.5. приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). 100 ПДх3,0 3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской 88 помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий: 3.3.1. приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица; 10 3.3.2. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). 40 3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения). 50 3.5. Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения). 50 3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. 80 ПДх1,0 3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. 70 ПДх0,3 3.8. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям. 60 3.10. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях. 100 89 3.11. Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). 90 ПДх1,0 3.12 Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. 30 3.13. Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством. 30 ПДх0,3 3.14. Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории. 90 ПДх1,0 Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации 4.1. Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин. 100 4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи). 10 4.3. Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях. 10 4.4. Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). 90 4.5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.). 100 4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. 100 ПДх1,0 90 Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов 5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: 5.1.1. наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; 100 5.1.2. сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; 100 5.1.3. наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; 100 5.1.4. некорректное заполнение полей реестра счетов; 100 5.1.5. заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); 100 5.1.6. дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты. 100 5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: 5.2.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; 100 5.2.2. введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.); 100 5.2.3. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ; 100 5.2.4. наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах; 100 5.2.5. включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ. 100 5.3. 5.3.1. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС: Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС; 100 91 5.3.2. Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы; 100 5.3.3. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования). 100 5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: 5.4.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении; 100 5.4.2. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении. 100 5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности: 5.5.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации; 100 5.5.2. Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации; 100 5.5.3. Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов). 100 Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. 100 5.6. 5.7. 5.7.1. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее); 100 92 5.7.2. Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; 100 5.7.3. Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией; 100 5.7.4. Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС. 100 5.7.5. Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях). 100 5.7.6. Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения. 100
