Приложение №3 к Приказу №106 от 05.05.2014 г. Заявление на

Приложение №3 к Приказу №106 от 05.05.2014 г.
Заявление на перевод №
Payment order
Дата (Data) «____»__________ 20___
Отправитель (Ordering customer) 50: резидент Российской Федерации, нерезидент Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
Cчет №
Курс конверсии
Фамилия, имя, отчество (Name and surname)
Обязательно на русском и английском
ИНН
Адрес и телефон (Address/Telepfone)
Страна/город (City/Country)
Документ, удостоверяющий личность
Кем и когда выдан
Платеж 32:
Год Месяц
Число Код валюты
Сумма цифрами и прописью
Банк-посредник (Intermediary Bank) 56:
BIC CODE
Название (Name)
Адрес (Address)
Банк Получателя
(Beneficiary Bank)
57:
BIC CODE
Название (Name)
Адрес (Address)
Код страны
Получатель (Beneficiary Payable to: ) 59:
Acc №
IBAN
Наименование либо фамилия, имя, отчество (при наличии) (Name)
Name
Адрес (Address)
Детали
Address
платежа
(Details of payment) 70:
Расходы и комиссии (Charges) 71: Банка “Кредит-Москва” (ОАО)
Отнести на счет бенефициара ___
Списать с нашего счета
_______
Банка-корреспондента
Отнести на счет бенефициара ____
Списать с нашего счета
_______
С нижеперечисленными условиями Денежного перевода согласен.
В случае совершения перевода с текущего валютного счета физического лица - резидента подтверждаю, что данный перевод не относится к
числу запрещенных действующим законодательством Российской Федерации, для осуществления перевода не требуется оформление паспорта
сделки либо (если оформление паспорта сделки необходимо) – паспорт сделки был надлежащим образом оформлен и предоставлен в Банк
«Кредит-Москва» (ОАО).
Банк не исполнит данное Заявление в случае несоответствия его валютному законодательству Российской Федерации. Отправитель оплачивает
комиссию Банка «Кредит-Москва» за осуществление перевода. Комиссии иных банков, участвующих в исполнении Денежного перевода,
оплачиваются дополнительно. В случае недостаточной или неточной информации для платежа Банк не несет ответственности за сроки
прохождения платежа.
We confirm that in case of contradiction with Russian laws the Bank refuses to execute my order. In case of incomplete or incorrect information in
payment instructions the Bank bears no responsibility for processing of payment.
Приложение №3 к Приказу №106 от 05.05.2014 г.
Являетесь ли Вы российским или иностран ным публичным должностным лицом *? _________(Да/НЕТ).
* 1 . П о д р о с с и й с к и м п уб л и ч н ы м д о л ж н о с т н ы м л и ц о м п о н и м а е т с я д о л ж н о с т н о е л и ц о п у б л и ч н о й
международной ор ганизации либо лица, замещающего (занимающего) государственную должность
Российской Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации,
д о л ж н о с т ь ф е д е р а л ь н о й г о с у д а р с т в е н н о й с л у ж б ы , н а з н а ч е н и е н а к о т о р ую и о с в о б о ж д е н и е о т к о т о р о й
о с ущ е с т в л я ю т с я П р е з и д е н т о м Р о с с и й с к о й Ф е д е р а ц и и и л и П р а в и т е л ь с т в о м Р о с с и й с к о й Ф е д е р а ц и и , д о л ж н о с т ь
в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации или иной организации, созданной
Российской Федерацией на основании федерального закона, включенную в соответствую щий перечень
должностей, определяемый Президентом Российской Федерации.
2. Под иностранным публичным должностным лицом понимается любое назначаемое или избираемое лицо,
з а н и м а ю щ е е к а к ую - л и б о д о л ж н о с т ь в з а к о н о д а т е л ь н о м , и с п о л н и т е л ь н о м , а д м и н и с т р а т и в н о м и л и с у д е б н о м
о р г а н е и н о с т р а н н о г о г о с у д а р с т в а , и л ю б о е л и ц о , в ы п о л н я ю щ е е к а к у ю - л и б о п уб л и ч н у ю ф ун к ц и ю д л я
иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия.
Являетесь ли Вы супругом (супругой) или близким родственником** публичного должностного лица?
_______(Да/Нет).
* * П о д б л и з к и м р о д с т в е н н и к а м и п о н и м а ю т с я : р о д и т е л и , д е т и , д е д у ш к а , б а б у ш к а , в н ук и , ус ы н о в и т е л и ,
усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) бр атья и сестры.
Являетесь ли Вы бенефициарным владельцем***?
***Бенефициарный владелец – физическое лицо, к оторое в конечном счете прямо или косвенно (через
третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) юридическим лицом
либо имеет возможность контролир овать д ействия юридического лица.
□ Да
(если Вы ответили "Да", пожалуйста, сообщите информацию о юридическом лице (юридических лицах), бенефициарным владельцем
которых Вы являетесь)
Наименование: __________________________________________________________________________________________
Местонахождение: _______________________________________________________________________________________
ИНН ____________________________ ОГРН ______________________
наименование
должности
и
фамилия,
имя,
отчество
единоличного
исполнительного
органа
_______________________________________________________________________________________________________
сфера деятельности: _________________________________ Тел:_______________________________________
управления:
□ Нет
Действуете ли Вы по поручению или в интересах какого-либо третьего лица, в том числе на основании доверенности или договора
поручения (агентского договора)?
□ Да
□ Нет
Имеются ли какое-либо лицо, которое имеет возможность прямо или косвенно контролировать Ваши действия?
□ Да
□ Нет
Если Вы ответили "Да" хотя бы на один из вышеуказанных вопросов, предоставьте, пожалуйста, информацию о таком лице (лицах)
в отношении юридических лиц:
наименование: _________________________________________________________________________________________
местонахождение: _________________________________________________________________________________________
ИНН ____________________________ ОГРН ______________________
наименование
должности
и
фамилия,
имя,
отчество
единоличного
исполнительного
органа
управления:
_________________________________________________________________________________________________________
сфера деятельности: _________________________________ Тел. :_____________________ Факс.: ______________________
в отношении физических лиц: ______________________________________________________________________ (ФИО)
гражданство _________________, дата рождения "____" __________ ______ г.
паспорт серии ______ номер ________ выдан "___" ____________ _____ г.
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
____________________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства (регистрации) или места пребывания)
ИНН (при наличии) _________________
Подписывая настоящее Заявление, я подтверждаю, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.06 № 152-ФЗ «О персональных
данных» я даю согласие Банку «Кредит-Москва» (ОАО) (далее – Банк, местонахождение Банка: 115054, г. Москва, 6-ой Монетчиковский
переулок, д. 8, стр. 1) на осуществление обработки моих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении, любыми способами по
усмотрению Банка, в том числе путем сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),
извлечения, использования, передачи (в том числе трансграничной передачи, распространения, предоставления, доступа), обезличивания,
блокирования, удаления и уничтожения), как с использованием, так и без использования средств автоматизации. Персональные данные
предоставляются мной Банку в целях обеспечения Банку возможности надлежащим образом исполнить свои обязательства передо мной, в
целях обеспечения Банку возможности реализовать его права, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации,
а также в целях осуществления со мной прямых контактов с помощью средств связи.
Настоящее согласие действует в течение следующих 5 (Пяти) лет. По истечении указанного срока действие согласия считается
продленным на каждые следующие 5 (Пять) лет при условии отсутствия у Банка сведений о его отзыве.
Мне разъяснено, что настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мной путем предоставления в Банк
письменного заявления, подписанного мной собственноручно или моим уполномоченным представителем, действующим на основании
надлежащим образом оформленной доверенности. По истечении срока действия настоящего согласия на обработку персональных данных
или в случае его отзыва уполномочиваю Банк прекратить обработку моих персональных данных и уничтожить, за исключением
персональных данных, дальнейшая обработка которых является обязанностью Банка, установленной законодательством Российской
Федерации.
Подпись __________________
Дата _________________