Гнойный эндометрит (пиометра)

ГНОЙНЫЙ ЭНДОМЕТРИТ (ПИОМЕТРА)
Гнойный эндометрит (пиометра)
Константиновский Александр Андреевич
Ветеринарный врач-хирург. Специалист ветеринарной офтальмологии. Лауреат диплома министерство образования
РФ.
Сфера научных интересов: офтальмология, микрохирургия глаза, пластическая, сосудистая, оптикореконструктивная
хирургия.
Главный врач ООО «Доктор Мяу» с января 2007 года
Пиометра – гнойное воспаление матки. При анализе содержимого матки собак, страдающих
пиометрой, обнаруживаются преимущественно неспецифические бактерии (главным образом, Е.
coli, однако также и стафилококки, клебсиеллы, пастереллы и др. бактерии).
Причины
Типичная пиометра предположительно вызывается первичными инфекционными процессами,
протекающими на фоне гормонального дисбаланса организма. Во время течки (примерно в конце
эструса или в начале проэструса) бактерии поднимаются через открытую шейку матки в матку и
вызывают воспаление. Повышение уровня прогестерона вызывает закрытие матки и одновременно
уменьшает устойчивость эндометрия (внутреннего слоя) к бактериальным инфекциям. Количество
бактерий в матке увеличивается, и возникает эндометрит с гиперсекрецией молочных желез.
Постепенно матка наполняется гнойным секретом. Токсины из содержимого матки всасываются в
кровь, отравляя организм животного.
Не редки случаи, когда пиометра развивается как осложнение при прерывании беременности
с помощью эстрогенов (особенно при начале лечения позже 15 дня течки) или после сдвигания
течки с помощью гормональных препаратов длительного действия. После долгосрочного
подавления половой функции с помощью этих препаратов у сук наблюдается мукометра
(накопление в матке бактериологически стерильной слизи).
Острая фаза воспаления протекает клинически незаметно, фаза токсемии (отравления
всосавшимися токсинами) у всех животных протекает по-разному и может проявляться
различными симптомами.
Симптомы
Часто опорожнение матки происходит раньше, нежели проявляются другие признаки болезни
(открытая форма пиометры). Такие пациенты показываются врачу по поводу неожиданного
выделения гноя из влагалища. Попутно многие владельцы между прочим отмечают, что собака в
последние дни пила больше, чем обычно. Путем целенаправленных расспросов в случаях
«типичной пиометры» можно выяснить, что последняя течка протекала нормально и закончилась
за 4-10 недель до этого. В большинстве случаев общее состояние животного хорошее. При осмотре
бросается в глаза, что волоски на брюшной стороне лобкового угла склеены гнойным секретом.
Если выделения пахнут, то иногда ошибочно сообщается о поносе.
При закрытой форме пиометры заболевание характеризуется тяжелой токсемией и приводит
к нарушениям общего состояния, сопровождающимся температурой, апатией, обезвоживанием,
шоком, иногда наблюдается выраженная слабость задних конечностей.
Довольно редким осложнением при пиометре является гнойный перитонит, который может
быть вызван спонтанным разрывом матки, ятрогенным разрывом при пальпации или
распространившимся через яйцевод заражением брюшной полости. Клинически эти случаи
отличаются тяжелыми нарушениями общего состояния и наличием болезненной вздутости живота.
При анализе содержания лейкоцитозов заметны токсические изменения нейтрофилов
(базофильная цитоплазма с вакуолярными включениями).
Диагноз
Как и во всех других случаях диагноз должен ставится комплексно. С помощью
вагиноскопического обследования можно установить наличие или отсутствие выделения гнойного
секрета из шейки матки. Если матка имеет толстые стенки и наполнена гнойным секретом, ее
можно легко прощупать. Однако при пальпации ожиревших пациентов, крупных собак, в случае
если стенки матки тонкие и жидкостного содержимого в ней мало этот метод становится не
информативным. Надежная диагностика в этих случаях возможна только путем фронтальной
рентгенографии. В каудо-вентральной части брюшной полости видны вздутые петли, по плотности
похожие на мягкие ткани, тянущиеся в каудальном направлении между толстой и тонкой кишкой и
мочевым пузырем. Очень информативна в таком случае и ультразвуковая диагностика.
Результаты лабораторных исследований
Анализ содержания лейкоцитов показывает изменения, типичные для хронической инфекции,
т.е. лейкоцитоз средней или высокой степени с нейтрофилией и моноцитиозом. Анализ
содержания эритроцитов не показывает никаких изменений. Биохимические показатели в
большинстве случаев в норме. Иногда повышен уровень мочевины.
В отдельных случаях пиометра приводит к тяжелой токсемии с угнетением костного мозга,
что может выражаться в анемии и лейкопении периферической крови. Кроме того, токсины могут
вызывать симптомы шока и приводить к преренальному повышению уровня мочевины. У таких
пациентов наблюдаются тяжелые нарушения общего состояния.
Лечение
Единственным радикальным способом лечения данной патологии является удаление
воспалившейся матки и яичников. Эта простая полостная операция однозначно избавит Вашего
питомца от рецидивов данного заболевания, тогда как при альтернативном (медикаментозном
лечении) пиометра (даже, если процесс удастся остановить) вероятнее всего возникнет после
следующей течки.
Полостная операция называется овариогистерэктомией и проводится практически во всех
ветеринарных клиниках.
Техника операции
Лапаротомия по белой линии. Разрез по белой линии начинают на расстоянии около 1 см
каудальнее пупка и ведут до точки, расположенной на расстоянии 2-3 пальца краниальнее
переднего края лонной кости. При необходимости разрез продолжают краниально до пупка или
выше. Кровотечение останавливают и тщательно удаляют остатки средней пузырной связки, а
также жировую клетчатку в области пупка.
При сильном увеличении размера (пиометра, беременность) матка иногда непосредственно
прилегает к брюшной стенке и не закрыта сальником. При сильном заполнении мочевого пузыря
его необходимо опорожнить сжатием и поместить в брюшной полости сбоку от матки. Затем
сальник смещают краниально, а матку, начиная с тела матки, полностью вытягивают из брюшной
полости.
Если матка не увеличена или незначительно увеличена, пальцем нащупывают тело матки
между мочевым пузырем и прямой кишкой перед входом в таз. Затем кончиком пальца
прощупывают сначала левый рог матки, захватывают его за переднюю треть и перемещают
вперед. Таким же образом производят эвентрацию правого рога матки. Для вытеснения кишки из
области операционного поля в передний угол разреза вкладывают марлевый компресс или
салфетку.
Первую лигатуру накладывают на левый мезоварий, поскольку он, как правило, немного
длиннее правого. Хирург правой рукой захватывает левый конец рога матки и отводит каудально
прикрепленную в этом месте круглую и длинную маточную связку. Если вязка яичника достаточно
длинная, переместить сумку яичника вперед можно под небольшим натяжением. Если связка
короткая, необходимо дополнительно захватить левой рукой сумку яичника, осторожно
разъединить указательным и большим пальцами туго натянутую поддерживающую связку яичника,
проходящую краниально к яичнику, немного натянуть ее и без рывков вытянуть медиально в
область разреза, а затем, одновременно нажимая на левый край разреза, переместить вперед
сумку и конец рога. В этом положении мезоварий хорошо виден. Связку яичника прокалывают
зажимом каудальнее верхнего места прикрепления сумки в месте, где значительно меньше
жировой клетчатки. Затем проводят рассасывающуюся нить и с медиальной стороны связки на
расстоянии около 1 см над местом прикрепления сумки яичника завязывают узел. На конец рога
матки и широкую связку матки накладывают зажим или лигатуру. При этом необходимо пережать
сосуды, идущие от матки, не захватывая круглую и длинную маточную связку. Затем ножницами
рассекают мезоварий с каудальной стороны на расстоянии около 1 см дистальнее лигатуры. Кровь
сразу удаляют и тщательно обрабатывают все места, где начинается кровотечение, даже самое
незначительное. Широкую связку матки и ответвляющуюся от нее круглую и длинную маточную
связку разделяют примерно посередине тупым путем почти до шейки матки.
Правый рог матки с яичником и сумкой яичника отделяют таким же способом. После этого
матку перемещают вперед настолько, чтобы кишечным зажимом можно было зафиксировать
влагалище каудальнее шейки матки. Краниальнее зажима в области влагалища накладывается
лигатура. Для того чтобы она не соскальзывала, можно прошить мышечные оболочки влагалища
дорсальнее или вентральнее и затем завязать нить на узел. При завязывании узла зажим
ослабляют, а после – вновь фиксируют. После ампутации матки культю матки можно
зафиксировать для дальнейшей обработки при помощи зажима, не натягивая лигатуру.
Немного краниальнее лигатуры накладывают второй зажим, накрывают брюшную полость и
отделяют матку каудальнее шейки матки. Слизистую оболочку культи влагалища иссекают или
коагулируют. При необходимости остальную часть слизистой оболочки тушируют настойкой йода и
диагональными стежками сшивают раневые поверхности культи.
При перитоните вследствие прорыва пиометры проводят овариогистерэктомию, а затем
промывают брюшную полость нагретым до температуры тела физиологическим раствором
поваренной соли, и по необходимости дренируют. Лапаротомную рану сшивают прерывистым 8образным обратным швом (нерассасывающаяся нить) или зашивают рану послойно.