(реализацией) товаров - Министерство экономики

В Министерство экономики
Удмуртской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение субсидии индивидуальным предпринимателем в целях возмещения затрат в
связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг
Прошу предоставить субсидию в сумме __________ рублей ____ копеек.
1.Данные индивидуального предпринимателя:
1.1. ФИО _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1.2. Сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН,
номер свидетельства, дата выдачи, кем выдано) ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1.3. Адрес места жительства (почтовый индекс, район, город, населённый пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира, офис): _____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
1.4. Контактный телефон, факс, e-mail, контактное лицо _____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Виды деятельности по ОКВЭД:
1)____________________________________________________________________________
2)____________________________________________________________________________
3)____________________________________________________________________________
3. Реквизиты индивидуального предпринимателя:
ИНН_________________________________________________________________________
Р/с __________________________________________________________________________
(указывается расчётный счёт банка, на который перечисляется субсидия)
Наименование банка ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
К/с___________________________________________________________________________
БИК__________________________________________________________________________
4. Подтверждение согласия на предоставление в Министерство экономики Удмуртской
Республики (далее – Министерство) после получения субсидии информации об
инновационном проекте ________________________________________________________
(наименование инновационного проекта)
_________________________________________________________________________________________________
по форме, установленной Министерством, в течение последующих 30 дней со дня
получения субсидии, для размещения её на Инвестиционном портале Удмуртской
Республики по адресу http://udminvest.ru.
Настоящим подтверждаю
инновационном проекте:
согласие
на
размещение
следующей
информации
Да
об
Нет
Паспорта инновационного проекта
Презентации инновационного проекта (при наличии)
5. Подтверждаю, что:
- не имею задолженности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей в
бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, а также пеней, санкций и штрафов
по ним на последнюю отчётную дату, предшествующую дате подачи заявления на
получение субсидии;
- решение о признании меня банкротом и открытии конкурсного производства в
отношении меня отсутствует;
- не осуществляю деятельность, связанную с производством и реализацией подакцизных
товаров;
- моя предпринимательская деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом
Российской Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена;
- обязуюсь ежегодно после получения субсидии представлять в Министерство анкету
получателя поддержки, заполненную по форме установленной Министерством, в течение
последующих 2 календарных лет за соответствующий отчётный период (январь – декабрь)
– до 1 марта года, следующего за отчётным.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ____________________________________________________________________.
2. ____________________________________________________________________.
Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения, содержащиеся в заявлении
и прилагаемых документах, достоверны и что предприятие-Заявитель и представленные им
документы соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской
Федерации и законодательством Удмуртской Республики.
Заявитель даёт согласие на обработку, использование, распространение (включая передачу,
размещение персональных данных в информационных
системах, информационнотелекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет, ознакомление с персональными
данными неопределенного круга лиц) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля
2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра субъектов
малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьей
8 Федерального закона от 24 июля 2007 года № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего
предпринимательства в Российской Федерации».
Индивидуальный предприниматель:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(ФИО, должность)
___________________
(подпись)
МП
_____________________
(расшифровка подписи)
«___» _________ 20___г.