Заявление о включении информации о поставщике социальных

Приложение № 1
к приказу Министерства труда и социального
развития Республики Хакасия
от « 27 » ноября 2014 г. № 248 д-1
Министру труда и социального
развития Республики Хакасия
Н.Н. Карамашевой
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении информации о поставщике социальных услуг в реестр поставщиков
социальных услуг Республики Хакасия
В соответствии с пунктом 3 статьи 7 Закона Республики Хакасия от 07.11.2014
№ 94-ЗРХ «О социальном обслуживании граждан в Республике Хакасия»" прошу
включить
_______________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
_______________________________________________________________________
в реестр поставщиков социальных услуг Республики Хакасия посредством
внесения следующей информации о поставщике социальных услуг:
N
п/п
Наименование информации
Информация о
поставщике
социальных услуг
(кол-во листов)
1
2
3
1
Полное и сокращенное (если имеется) наименование поставщика
социальных услуг
2
Дата государственной регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя), являющегося поставщиком
социальных услуг
3
Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг
(для юридических лиц)
4
Адрес (местонахождение, место предоставления социальных
услуг), контактный телефон, адрес электронной почты
поставщика социальных услуг
5
Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных
услуг
6
Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных
услуг (при необходимости)
7
Сведения о формах социального обслуживания
8
Перечень предоставляемых социальных услуг по формам
социального обслуживания и видам социальных услуг
9
Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам
социального обслуживания и видам социальных услуг
10
Информация об общем количестве мест, предназначенных для
предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в
том числе по формам социального обслуживания
11
Информация об условиях предоставления социальных услуг
12
Информация о результатах проведенных проверок
13
Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за
последние пять лет
14
Иная информация, определяемая Правительством Российской
Федерации
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация соответствует
сведениям, размещенным на официальном сайте поставщика социальных услуг в
сети Интернет по адресу: _________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.
(наименование должности уполномоченного лица на представление информации о поставщике
____________________________________________________________________________________________
социальных услуг для включения в реестр поставщиков социальных услуг Республики Хакасия)
__________________________________
(подпись)
"___" ___________20__ г.
М.П.
.
____________________________
(инициалы, фамилия)