Заявление на страхование - Страховая компания «Арион

Директору ЗАО «СК «АРИОН»
Бырна А.И.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВАНИИ ИМУЩЕСТВА
Согласно «Правилам страхования имущества юридических лиц от огня и других
опасностей» ЗАО «СК «Арион»
Страхователь
_________________________________________________________________
Адрес _______________________________________________________________________
Тел ________________________
Факс _______________________
Выгодоприобретатель_________________________________________________________
Адрес объекта страхования ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Прошу
заключить
договор
страхования
сроком
____________________________________
с /__/______/________/ по /__/______/________/ по страхованию объекта
_____________________________________________________________________________
от ниже указанных рисков.
Страховые риски:

«ПОЖАР, УДАР МОЛНИИ»

«ПОВРЕЖДЕНИЕ ВОДОЙ ИЗ


«СТОЛКНОВЕНИЕ, УДАР»


«БОЙ СТЕКОЛ»
«ПОВРЕЖДЕНИЕ ТОВАРОВ В
ХОЛОДИЛЬНОЙ УСТАНОВКЕ»
«ТЕРРОРИЗМ, ДИВЕРСИЯ»
ВОДОПРОВОДНЫХ, ОТОПИТЕЛЬНЫХ,
КАНАЛИЗАЦИОННЫХ И
ПРОТИВОПОЖАРНЫХ СИСТЕМ»


«СТИХИЙНЫЕ БЕДСТВИЯ»
«КРАЖА СО ВЗЛОМОМ, ГРАБЕЖ»
«АВАРИЯ ЭЛЕКТРОННОГО
ОБОРУДОВАНИЯ»

«ПРОТИВОПРАВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
ТРЕТЬИХ ЛИЦ»


«ВЗРЫВ»
 «СТРАХОВАНИЕ МАШИН И
МЕХАНИЗМОВ ОТ ПОЛОМОК»

ПОЛНЫЙ ПАКЕТ РИСКОВ
 ______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________
Валюта договора страхования:  руб. ПМР  USD
Желаемый порядок уплаты страховой премии:
 в полном размере до /__/ ____/________/
 порядок уплаты премии ___________________________
Стоимость объекта
Стоимость по Восстановительная
балансу
стоимость
Недвижимое
имущество
Движимое
имущество
Всего
Рыночная
стоимость
Страховая
сумма
Сведения об объекте страхования:
Построен ли объект для тех целей, в которых эксплуатируется, если
нет, то указать для чего именно был предусмотрен (технологический
процесс, оборудование)
Количество этажей
Год постройки здания
Конструкция:
Стены (материал, побелка, обои)
Крыша (материал)
Полы (материал)
Колонны, межэтажные стеллажи, перекрытия)
Балконы, лоджии (материал)
Стеклянные стены (составные части стен, площадь остекления, м²)
Лесницы (материал)
Входные двери (материал, количество)
Потолки (материал, побелка, покраска, обои)
Межэтажные перекрытия
Окна (количество, стеклопакеты)
Имеются ли чердачные помещения (используются ли и для каких
целей)?
Имеются ли помещение между верхним этажом и крышей?
Обширные стеклянные поверхности, требующие дополнительного
страхования
Виды энергии, поставляемые на объект
Электричество
Пар
Газ
Другие
Когда установлена электропроводка (последняя проверка)
Отопление
Электричество
Центральное отопление
Газ
Печное
Другое
Огнетушители (срок очередной проверки)
Имеются ли пожарные рукава и краны?
Имеется ли стационарная система пожаротушения?
Охрана с графиком обхода внутри объекта
Период времени, когда в здании не находятся люди
Ближайшие огнеопасные объекты
Аренда (какие помещения, кто арендатор, вид деятельности, срок)
Подключена ли охранная сигнализация?
Установлены ли решетки на окнах первого этажа?
Оклеены ли окна защитной пленкой?
___________________________
___________________________
Наземных ________________
Подземных _
 Да
 Да
 Да
Количество
_____
Общая площадь
_____________
___

Да
 Да
 Да
 Да
 Нет
 Нет
 Да
 Да
 Да
 Да
 Да
 Да
Количество
______
 Да
 Да
 Да
 Нет
 Нет
 Нет
 Нет
 Нет
 Нет
 Да
 Да
 Да
 Нет__
 Нет
 Нет
 Нет
 Нет
 Нет
 Нет
 Нет
 Нет
 Нет
 Нет
Когда был проведен последний косметический ремонт?
Заключены ли другие договора страхования (страховая сумма)
 Да
 Нет
Сведения о предыдущих страховых случаях и выплаченных суммах страхового возмещения
_________________________________________________________________________________________
Особые отметки
_________________________________________________________________________________________
Указанные в заявлении сведения являются правдивыми и полными.
Страхователь:
_________________________________________
М. П
"_____"_______________20___г.
Приложение к Заявлению
№
п.п.
Наименование
Год
приобретения
Список зданий и имущества
Остаточная Фактическая Страховая
стоимость
стоимость
сумма
Страховой
тариф
Страховая
премия
Указанные в заявлении сведения являются правдивыми и полными.
Приложение является неотъемлемой частью заявления.
Страхователь
Страховщик
_______________________________________
(имя, фамилия, подпись )
_______________________________________
(имя, фамилия, подпись)
М.П.
"_____"__________________20___г.
М.П.