Форма заявки на конкурс «Энергоэффективное учреждение образования»

Форма заявки на конкурс
«Энергоэффективное учреждение образования»
1. ИНФОРМАЦИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ - ЗАЯВИТЕЛЕ
Название учреждения образования
(полностью):
Адрес (индекс, область, район,
поселок/город, улица, номер дома):
Телефон учреждения образования
и факс (с кодом)
E-mail учреждения образования:
Сайт учреждения образования:
ФИО директора учреждения
образования (полностью):
Общая информация об учреждении образования
Количество учащихся:
Количество педагогов:
Количество техперсонала:
Участие учреждения образования в проекте ШПИРЭ/SPARE
Зарегистрировано ли учреждение ⎕ нет;
образования на сайте www.spare- ⎕ учреждение образования имеет аккаунт на сайте
belarus.by в качестве ШПИРЭwww.spare-belarus.by;
школы?
⎕ да, учреждение образования заполнило на сайте
(указанные данные будут проверены
www.spare-belarus.by анкету ШПИРЭ-школы и получило
администратором сайта, заполненные
на сайте анкеты ШПИРЭ-школы и
«Энерго Оценки Школы» будут
приложены к заявке)
Как учреждение образования
участвует в проекте
ШПИРЭ/SPARE?
соответствующий сертификат;
⎕ учреждение образования также провело «Энерго
Оценку Школы» на сайте www.spare-belarus.by
⎕ педагоги учреждения образования обучены на
семинарах проекта ШПИРЭ/SPARE;
⎕ учащиеся и педагоги участвовали в конкурсе
школьных проектов «Энергия и среда обитания» в 20092014 гг.;
⎕ на базе учреждения образования проходили семинары,
круглые столы, презентации проекта ШПИРЭ/SPARE в
2009-2014 гг.;
⎕ учреждение образования реализовывало практические
мероприятия по энергосбережению с финансовой
поддержкой проекта ШПИРЭ/SPARE в 2009-2014 гг.,
укажите какие именно _______________________________,
⎕ другие формы участия в проекте ШПИРЭ/SPARE
укажите какие именно________________________________
КООРДИНАТОР ОТ УЧРЕЖДЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ
ФИО (полностью):
Должность:
Сотовый телефон:
Рабочий и домашний телефон (с
кодом):
E-mail:
2. ТЕКУЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
ЭНЕРГОЭФФЕКТИВНОСТИ
УЧРЕЖДЕНИЯ
ОБРАЗОВАНИЯ
В
ОБЛАСТИ
Кратко опишите, как вы оцениваете эффективность использования энергии и ресурсов в
вашем учреждении образования.
Какие на ваш взгляд основные проблемы учреждения образования в области
энергоэффективности в настоящее время? Что препятствует повышению
энергоэффективности
В каком состоянии находится здание учреждения образования с точки зрения потребления
ТЭР? Имеется ли техническая документация на здание учреждения образования
(технический паспорт, планы системы отопления)?
Какие энергоэффективные мероприятия запланированы в вашем учреждении образования
в региональной программе энергосбережения в ближайшие годы?
3.
ПРЕДЛАГАЕМЫЕ
ЭНЕРГОЭФФЕКТИВНОСТИ
МЕРОПРИЯТИЯ
ПО
ПОВЫШЕНИЮ
Кратко опишите предлагаемый вами план последовательных мероприятий, направленных
на повышение эффективности использования энергии и ресурсов
Какой эффект принесет реализация предлагаемых мероприятий по повышению
эффективности использования энергии и ресурсов в ближайшей и в дальней перспективе?
ПО
Запрашивае
мая сумма,
руб.
Вклад
школы, руб.
Сумма, руб.
Из них
ПОВЫШЕНИЮ
Комментарии
МЕРОПРИЯТИЙ
Цена за ед., руб.
Кол-во
Единица
измерения
4. СТОИМОСТЬ ПРЕДЛАГАЕМЫХ
ЭНЕРГОЭФФЕКТИВНОСТИ
Мероприятие 1
1. Материалы
2. Выполнение работ
3. Другие расходы
Мероприятие 2 и т.д.
1. Материалы
2. Выполнение работ
3. Другие расходы
ПОЛНАЯ СУММА
РАСХОДОВ ПО
ПРОЕКТУ:
Вклад школы:
Запрашиваемая сумма:
5. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭНЕРГОПОТРЕБЛЕНИИ В УЧРЕЖДЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ
Если учреждение заполнило анкету «Энерго Оценка Школы» в личном кабинете на сайте
www.spare-belarus.by в 2015 году, то данную таблицу заполнять не нужно, будут использованы
данные из программы «Энерго Оценки Школы»
обязательные для заполнения поля помечены двумя звездочками **
Год постройки здания
Материал стен здания
Количество этажей здания
Состояние окон здания
Площадь здания, кв.м
Отапливаемая площадь, кв.м **
Раcход электроэнергии в здании за
год, кВт-час/год **
Денежные затраты на электроэнергию
в здании за год, руб/год
Годовое потребление холодной воды
в здании за год, л/год **
⎕ по счетчику
⎕по нормативу
Денежные затраты на холодную воду
в здании за год, руб/год
Годовое потребление горячей воды в
здании за год, л/год
⎕ по счетчику
⎕по нормативу
Денежные затраты на горячую воду в
здании за год, руб/год
Год последнего ремонта здания
Реновация здания, осуществленная
при ремонте
⎕ окна новые (заменены до 5 лет назад
включительно),
⎕ окна старше 5 лет в хорошем состоянии,
подлежат ремонту,
⎕-окна старше 5 лет в плохом состоянии,
ремонту не подлежат,
⎕ окна старше 20 лет в плохом состоянии,
ремонту не подлежат
Варианты ответа (возможно несколько
вариантов):
⎕- произведено утепление стен,
⎕ произведена замена окон,
⎕ произведено утепление крыши,
⎕- произведено утепление труб отопления и
горячего водоснабжения
Система отопления здания **
Варианты ответа:
⎕ центральное отопление от городских сетей,
⎕ в здании своя котельная
При центральном отоплении от городских сетей:
Потребление тепловой энергии по
счетчику за год, Гкал/год **
Расходы на отопление, руб/год
В случае собственной котельной:
Вид топлива **
⎕ природный газ,
⎕ мазут,
⎕ уголь,
⎕ древесина,
⎕ дизельное топливо,
⎕ торф, брикет,
⎕ солома
Расход топлива за год **
Для природного газа - в метрах
кубических ;
для всех остальных видов топлива - в
килограммах
Стоимость потребленного топлива за
год, руб. в год
Вид, марка котла и год установки
5. ПРИЛОЖЕНИЯ К ЗАЯВКЕ:
Пожалуйста, прикрепите к данной заявке 5 фотографий с изображением:
- общего вида учебного заведения;
- объектов, которые подлежат модернизации / замене в рамках предлагаемого плана
мероприятий по повышению энергоэффективности.
Объем каждой фотографии не должен превышать 300 Кб.
Фото 1. Описание____________________________
Фото 2. Описание____________________________
Фото 3. Описание____________________________
Фото 4. Описание____________________________
Фото 5. Описание____________________________
Другие приложения
⎕ отчет об энергетическом обследовании учреждения образования (если есть);
⎕ заключение технического специалиста о рекомендуемых мероприятиях по
энергосбережению для данного учреждения образования (если есть);
⎕ план мероприятий по энергосбережению, разработанный школьной инициативной
группой (учащимися под руководством педагога) и согласованный с администрацией
школы (если есть);
⎕ энергетический паспорт учреждения образования (если есть);
⎕ другие приложения____________________________