Опросный лист для заказа котельной

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ДЛЯ ЗАКАЗА КОТЕЛЬНОЙ
Заказчик:
Наименование организации: _____________________________________________________
Адрес организации: _____________________________________________________________
Ф.И.О. лица, заполнившего опросный лист:_________________________________________
Тел.______________________ Факс________________________________
Email: __________________________
№
п/п
1
1.
Параметры задания
2
Назначение котельной
2.
Район строительства
3.
Температура наружного воздуха,
минимальная, град. С
Топливо:
4.
Значения, содержание
3
-34 град. С
Вид
Давление,
МПа
Теплотворная
способность, Ккал/м3
- основное
- резервное
5.
Теплопроизводительность
котельной, МВт (ГКал/час)
6.
Мощность котлов и количество
7.
Вид теплоносителя
8.
Параметры теплоносителя
9.
Отопительная сеть
10.
Наличие разделения контуров
теплообменниками
___ МВт (____ ГКал/час)
___ МВт; ___ шт.
 а) Вода
 б) Этиленгликоль (концентрация ___ %)
 в) Другое __________________________
Температура воды:
Подающая магистраль ____ град.С
Обратная магистраль
____ град.С
Давление в отопительной сети:
в подающей - _____ атм
в обратной - _____ атм
 Да
 Нет
11.
Горячее водоснабжение (ГВС)
Распределение тепловой нагрузки
12.
13.
14.
15.
(при наличии нескольких сетевых
контуров, указать тепловую нагрузку
каждого)
Температурный график, град. С
(подача/обратка)
 Да
 Нет
Системы отопления
____ ГКал/час (макс.)
Системы вентиляции
____ ГКал/час (макс.)
Системы ГВС: среднечасовая ____ ГКал/час
Отопление
___/___
Вентиляция
___/___
ГВС
___/___
Технологические нужды ___/___
Предполагаемая высота дымовой
трубы, (м)
Общий объем теплоносителя в
наружных тепловых сетях, м3
 а) новое строительство
 б) реконструкция
 в) крышная
 г) блочная
 д) стационарная (легкосборные
конструкции типа "сэндвич")
 е) стационарная (капитальное здание)
 а) автоматизированная котельная
 б) с присутствием оператора
 а) Вода централизованной системы
водоснабжения города
 б) Вода из скважины
 в) Привозная вода
 г) Другое ___________________________
Температура: летний период
+15 град. С
зимний период
+ 5 град. С
Давление:
______ МПа
16.
Здание котельной
17.
Операторная
18.
Исходная вода на входе в
котельную
19.
Данные анализа исходной воды
20.
Водоподготовка для котельной
21.
Узел коммерческого учета газа
22.
Необходимость изготовления и
монтажа дымовой трубы






23.
Необходимость сервисного
обслуживания
 Да
 Нет
24.
Особые условия
Приложить лист анализа исходной воды
а) Требуется.
б) Не требуется
а) Требуется.
б) Не требуется
а) Требуется.
б) Не требуется
Подпись____________________
Заполненный опросный лист просим Вас оправить на эл. почту: sales@uralsms74.ru