Автореферат - ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая

На правах рукописи
ЧЕРНОВА ОКСАНА ЭДУАРДОВНА
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
14.00.30 – Эпидемиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2006
1
Работа выполнена в ФГУН «Центральный научно-исследовательский
институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека, Департаменте здравоохранения
мэрии городского округа Тольятти
Научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор В.Г. Акимкин
Официальные оппоненты:
- доктор
медицинских
наук,
профессор,
заслуженный
деятель
науки РФ Е.П. Ковалева
- доктор медицинских наук И.А. Храпунова
Ведущая
организация:
ГУ
«Научно-исследовательский
институт
эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН»
Защита состоится “ 16 ”
мая
2006 г. в “_10. 30_” часов на заседании
Диссертационного Совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (111123, Москва,
Новогиреевская ул., д. 3а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный
научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Автореферата разослан “ 14 ” апреля 2006 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор
2
Горелов А.В.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Несмотря на достижения современной
медицины,
внедрение
новых
технологий,
высокоэффективных
антибактериальных и дезинфицирующих средств, проблема предупреждения
внутрибольничных инфекций (ВБИ) остается одним из наиболее актуальных
направлений деятельности всех лечебно-профилактических учреждений
независимо от их профиля. ВБИ в современных условиях являются наиболее
частым осложнением у госпитализированных больных и значительно снижают
качество оказания медицинской помощи (Покровский В.И. и др., 2000;
Семина Н.А. и др., 1999; Ковалева Е.П. и др., 1999; Bingen E., 1994; Hughes J.M.
et al., 1997).
Среди различных госпитальных инфекций особое место занимают
внутрибольничные постинъекционные осложнения (ПИО), которые не всегда
расцениваются медицинскими работниками, как нозокомиальная инфекция,
и, следовательно, не анализируются причины, приводящие к таким
осложнениям.
Исходя из особенностей статистического учета ВБИ в Российской
Федерации,
имеется
значительное
количество
неучтенных
ПИО
и, следовательно, не попадающих в оперативный и ретроспективный
эпидемиологический анализ. Постинъекционные инфекции по официальным
данным (Онищенко Г.Г., 2003 г.) занимают третье место в нозологической
структуре внутрибольничных инфекций в Российской Федерации и практически
не встречаются в подавляющем большинстве экономически развитых стран.
Высокая частота парентеральных инъекций, назначаемых пациентам
лечащими врачами, повышает риск развития ПИО. Нерациональное применение
антибиотиков
в
ЛПУ
приводит
к
формированию
госпитальных
полирезистентных штаммов, которые являются причиной гнойно-септических
осложнений нозокомиальной природы, в том числе гнойно-воспалительных
постинъекционных осложнений, нуждающихся в селективной, адекватной
антибиотикотерапии (Теновер Ф. К., 1996; Козлов Р.С. 2000; Страчунский Л.С.,
Богданович Т.М, 2002; Венцель Р.П., 2004; Дмитриенко О.А. и др., 2004).
В современных руководствах по эпидемиологическому надзору
и профилактике ВБИ (CDC NNIS System, 1996; Ковалева Е.П., Семина Н.А.
и др., 1999; Э.ОРурк, Н.Семина, Л.Зуева, 2002; Р. Венцель и др., 2003)
сформулированы
диагностические критерии, факторы и группы риска
большинства форм нозокомиальных осложнений, меры их профилактики.
3
В то же время характеристика нозокомиальных постинъекционных осложнений
не приводится.
Вышеуказанное определяет актуальность проблемы ПИО и выдвигает
целый ряд эпидемиологических и организационных вопросов в плане изучения
данной группы ВБИ.
Целью работы являлось изучение эпидемиологических особенностей
внутрибольничных постинъекционных осложнений в условиях промышленного
города
с
развитой
сетью
ЛПУ,
совершенствование
системы
эпидемиологического надзора и комплекса мероприятий по профилактике
постинъекционных осложнений в лечебно-профилактических учреждениях
различного профиля.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Задачи :
Определение особенностей, объема и структуры парентеральных
манипуляций в лечебно-профилактических учреждениях крупного
промышленного города.
Выявление распространенности внутрибольничных ПИО в зависимости
от типа инъекций, возрастно-половой характеристики, преморбидного фона
пациентов.
Определение структуры возбудителей внутрибольничных ПИО с оценкой
антибиотикорезистентности при нозокомиальных и внебольничных ПИО.
Изучение эпидемиологических факторов и групп риска возникновения ПИО.
Разработка системы эпидемиологического надзора за постинъекционными
осложнениями на уровне крупного промышленного города.
Оптимизация системы профилактики внутрибольничных постинъекционных
осложнений в условиях большого объема парентеральных вмешательств
в ЛПУ.
Научная новизна. В результате проведенного исследования:
 Разработано определение стандартного случая внутрибольничного
постинъекционного осложнения;
 Представлена эпидемиологическая характеристика ПИО в условиях
промышленного города с развитой сетью ЛПУ амбулаторно-поликлинического
и стационарного типа;
 Определены нозологические категории постинъекционных осложнений
и их клинико-эпидемиологические характеристики;
 Определена структура возбудителей ПИО и спектр их чувствительности
к антибиотикам широкого спектра действия;
4
 Сформулированы основные направления эпидемиологического надзора
за постинъекционными осложнениями в ЛПУ крупного города;
 Обоснована необходимость совершенствования системы профилактики
внутрибольничных ПИО и противоэпидемических мер при парентеральных
вмешательствах с позиции улучшения качества оказания медицинской помощи.
Практическая значимость работы
 Впервые при изучении эпидемического процесса ПИО в условиях
развитой
системы
амбулаторно-поликлинических
и
стационарных
(муниципальных и ведомственных) учреждений выявлены распространенность
и нозологическая структура ПИО в зависимости от типа инъекций, возрастнополовой характеристики пациентов, состояния их преморбидного фона.
 Установлены факторы и группы риска возникновения ПИО.
 Определена эпидемиологическая оценка парентеральных инъекционных
вмешательств, характеризующая уровень ПИО в зависимости
от типа
инъекций.
 На основании изучения эпидемиологических факторов риска
разработаны и внедрены в практику здравоохранения усовершенствованная
система эпидемиологического надзора и схема профилактики ПИО.
Результаты
проведённых
исследований
используются
в практической деятельности Департамента здравоохранения г.о. Тольятти,
работе лаборатории госпитальных инфекций ФГУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Материалы работы использованы при подготовке:
- информационного письма Департамента здравоохранения мэрии г.Тольятти
от 20.05.04 г. № 0919/26 «О выявлении постинъекционных осложнений в ЛПУ
г.Тольятти»;
- решения Коллегии Департамента здравоохранения Администрации Самарской
области от 25.04.03 г. Протокол № 3/II “О совершенствовании мероприятий по
профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических
учреждениях области»;
- приказа Департамента здравоохранения мэрии г.Тольятти, филиала ФГУЗ
«Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области в г.Тольятти»
от 18.05.05г. № 105/15 «О проверке лечебно-профилактических учреждений
по выявлению и профилактике ВБИ»
5
- Городских комиссий по инфекционным заболеваниям, городских совещаниях
эпидемиологов (2003, 2004, 2005 г.г.);
- административного совещания при Департаменте здравоохранения мэрии
г.Тольятти по итогам проверки лечебно-профилактических учреждений
здравоохранения по организации выявления и профилактики внутрибольничных
инфекций (август, 2005г.);
- врачебно-сестринской конференции МУЗ «Городская клиническая больница
№ 5 «МедВАЗ» г.Тольятти «Профилактика внутрибольничных инфекций. Роль
среднего медицинского персонала» (февраль, 2005г.).
Апробация
работы.
Материалы
диссертации
докладывались
и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции
«Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных
болезней»
(г.Самара,
2004г.),
Научно-практической
конференции
с международным участием «Роль клинической микробиологии в профилактике
внутрибольничных инфекций» (г.Москва, 2004г.), XXV межрегиональном
съезде врачей «Управление качеством здравоохранения через новации»,
посвященный 155-летию Самарской губернии (г. Тольятти, 2005г.).
В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована
к защите на заседании межлабораторной конференции ФГУН «Центральный
научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
16 марта 2006 г.
Публикации. По тематике диссертационной работы опубликовано
7 печатных работ.
Структура
и
объем
диссертации.
Диссертация
изложена
на 170 страницах текста, иллюстрирована 39 таблицами и 23 рисунками,
состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований с
обсуждением результатов, заключения, выводов, указателя литературы и 2
приложений. Список литературы включает 110 отечественных и 67
иностранных источников.
Собственные исследования
Материалы и методы исследования. При выполнении работы были
использованы
эпидемиологические,
бактериологические,
клиникодиагностические и статистические методы исследований.
В
основу
работы
положены
четырехлетние
результаты
эпидемиологического наблюдения в отделениях гнойной хирургии
6
МУЗ «Городская клиническая больница № 5 «МедВАЗ» и МУЗ «Городская
больница № 4», общехирургическом отделении МУЗ «Городская больница
№ 2 им. В.В. Баныкина», 4 городских и 1 городской клинической поликлиник,
Центра медицины труда АО «АвтоВАЗ».
В ходе исследования проведен ретроспективный анализ 2215
амбулаторных карт, 4158 историй болезни пациентов, получавших лечение
в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях города;
проанализированы ведомости соответствия счетов данным медицинской
документации за период 2002–2005 гг. по основному диагнозу Т80.2 инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией,
предоставленные страховой медицинской компанией; 112 годовых отчетов
муниципальных и ведомственных лечебно-профилактических учреждений
по организации противоэпидемического обеспечения лечебно-диагностического
процесса за 2002-2005 гг., введенные в действие приказом Министерства
здравоохранения Самарской области; учетно-отчетные формы филиала ФГУЗ
«Центр гигиены и эпидемиологии» по гнойно-септической заболеваемости;
формы № 2, 5 Госкомстата РФ; протоколы заседаний комиссий
по профилактике внутрибольничных инфекций в ЛПУ.
В 462 случаях проведено бактериологическое исследование отделяемого
вскрытых абсцессов, флегмон, флебитов, некрозов и в 398 - определение
чувствительности к антибиотикам выделенных культур, что позволило выявить
преимущественный
этиологический
фактор
ПИО
и
их
антибиотикорезистентность.
Использовались
общепринятые
методы
бактериологического
исследования,
чувствительность
выделенных
микроорганизмов определялась на среде Мюллера-Хинтона методом диффузии
в агар с использованием дисков, насыщенных антибиотиками. Плотность
засеваемой бактериальной суспензии эквивалентна стандарту мутности
0,5 по McFarland. Оценку антибиотикорезистентности
проводили в
соответствии с критериями интерпретации рекомендуемыми NCCLS
(Национальным комитетом по клиническим лабораторным стандартам США).
Изучение влияния различных клинико-эпидемиологических факторов
риска развития ПИО проводилось в 15 парных группах пациентов,
численностью от 33 до 520 людей, получавших инъекции в условиях ЛПУ,
сформированных по принципу однородности по определенным параметрам,
кроме анализируемого фактора. При изучении факторов риска была
использована методология, описанная академиком Б.Л.Черкасским (2001г).
7
Основным методическим приемом для изучения факторов риска были
исследования типа «случай-контроль».
Для обработки данных исследования использовались прикладные пакеты
программ «Microsoft Excel», «Statistica for Windows 5.1», PEPI для исключения
ошибок I (α-ошибки) и II (β-ошибки) рода, вычисления основных
статистических критериев: хи-квадрат, точный критерий Фишера, уровень
значимости, показатель отношения шансов.
Результаты исследований и их обсуждение
Ретроспективный анализ качественного и количественного состава
парентеральных
лечебно-профилактических
манипуляций,
проводимых
в учреждениях здравоохранения г.Тольятти, показал, что в целом
в муниципальных и ведомственных лечебно-профилактических учреждениях
(ЛПУ) в течение года проводится 8,4 – 9,1 млн. различных парентеральных
вливаний лекарственных средств и 469 - 525
тыс. введений
иммунобиологических препаратов (МИБП). На лечебно-диагностические
вливания лекарственных средств падает значительная доля проводимых
инъекций - до 94,5%. В 5,5% случаев населению проводится вакцинация,
ревакцинация, туберкулинодиагностика. На каждого жителя, включая детей,
ежегодно приходится по 12,4-13,0 инъекций, проводимых в условиях ЛПУ.
Удельный вес внутримышечных инъекций составляет 73,6% всех проводимых
в ЛПУ амбулаторно-поликлинического типа и 50,2% - в условиях стационара.
На стационарные учреждения приходится 67,4% всех проводимых
лечебных инъекций. В 2003-2005 гг. крупных многопрофильных больницах
(5378 круглосуточных коек) пролечено 128,7 - 127,9 тыс. человек
соответственно, которым проведено 5,5 - 6,3 млн. инъекций, в том числе
2,8 - 3,2 млн. внутримышечных. На 1 больного, находящегося на лечении
в стационаре, приходится 43,1 - 49,0 инъекции за одну госпитализацию.
Распространенность
ПИО,
ассоциированных
с
внутривенными
манипуляциями составила 0,0045 на 1000 внутривенных инъекций,
для внутримышечных – 0,027 на 1000 внутримышечных инъекций.
Следовательно, после внутримышечных манипуляций в 6 раз чаще возникают
гнойно-воспалительные осложнения (p<0,05).
Анализ обоснованности применения парентеральных манипуляций, после
которых сформировался гнойно-воспалительный процесс в мягких тканях,
показал, что 28,9±1,8% инъекций были выполнены без назначения врача.
8
В 10,5±1,2% случаев врачебное назначение лечебных инъекций было расценено
как необоснованное.
Гнойно-воспалительные
постинъекционные
осложнения
(постинъекционные осложнения, постинъекционные инфекции) – это
осложнения,
возникшие после парентеральных лечебно-диагностических,
профилактических инъекций, проведенных в ЛПУ, здравпунктах различных
немедицинских организаций или домашних условиях, которые могут
проявляться в виде разлитого или ограниченного капсулой гнойного процесса,
асептического воспаления или омертвления тканей, с вторичным
присоединением гнойного процесса. Возможна генерализация инфекционного
процесса вплоть до сепсиса и других септических состояний.
Неправильная техника постановки или некорректный выбор места
инъекции может привести к поломке иглы, повреждению надкостницы
(периостит), нервов (паралич, неврит), воздушной или медикаментозной
эмболии, аллергической реакции, гематоме. Эти моменты также могут
осложнять течение постинъекционного периода.
В
ходе
исследования
сформулировано
определение
случая
нозокомиального (внутрибольничного) постинъекционного осложнения с
учетом определений внутрибольничных инфекций, данных ВОЗ, CDC. Случай
внутрибольничного ПИО должен отвечать следующим критериям:
1. Наличие клинических признаков воспаления: гиперемия, отек мягких
тканей, болезненность в месте проекции инъекции, лихорадка, общая
интоксикация.
2. Пальпаторные
признаки
гнойно-воспалительного
процесса:
болезненность, инфильтрация тканей, флюктуация, крепитация
в зависимости от формы ПИО, воспаление регионарных лимфоузлов.
3. Установленная связь с лечебной, профилактической, диагностической
инъекцией, осуществляемой медицинским персоналом в условиях ЛПУ.
4. Выделение микроорганизмов из асептически собранного отделяемого
в месте инъекции или при вскрытии гнойного образования.
5. Временной интервал между постановкой инъекции и развитием
постинъекционного осложнения до 30 дней.
6. В анамнезе - высокая кратность использования парентерального способа
введения лекарственных средств.
7. Выявление эпидемиологически значимых факторов риска при проведении
эпидемиологической диагностики:
9
 нарушений технологии обработки рук медперсоналом,
 недостаточных знаний техники постановки инъекции,
 нарушений
соблюдения
санитарно–противоэпидемического
и дезинфекционного режима в структурном подразделении ЛПУ.
Первые три пункта являются обязательными при определении случая
внутрибольничного ПИО, последующие - косвенно подтверждающими.
За анализируемый период с 2002 по 2005 гг. в ЛПУ города выявлено
602 случая постинъекционных осложнений, в том числе 92,7% случаев
пациенты нуждались в оперативном вмешательстве в условиях стационара и
были госпитализированы в отделение гнойной хирургии. В 7,3% случаев
пациенты с ПИО получили квалифицированную медицинскую помощь в
амбулаторных условиях. В среднем
пребывание пациента на лечении
постинъекционного осложнения в стационаре продолжалось 12,5±1,9 койкодней (с колебаниями от 2 до 49 дней). Летальность составила 5,0 на 1000
пациентов с ПИО. Это больные с постинъекционными обширными
анаэробными флегмонами с сопутствующим сахарным диабетом, которые
осложнились септическим шоком.
В структуре ПИО преобладали постинъекционные абсцессы – 65,8±1,9%,
на флегмоны
приходилось 19,8±1,6%, постинъекционные инфильтраты–
5,3±0,9%, флебиты – 5,6±0,9%, некрозы - 3,5±0,7%.
Структура распределения постинъекционных осложнений по месту
вероятного инфицирования представлена всеми типами ЛПУ, независимо
от профиля и несмотря внедрение в практику одноразового инструментария,
использования высокоэффективных антибактериальных средств (рис. 1).
ССМП
10,1±1,2
Диспансер
2,2±0,6
Домашние
условия
38,2±1,9
Поликлиника
14,6±1,4
Стационар
16,1±1,5
З/п
1,0±0,4
МСЧ
16,4±1,5
Частные
клиники
0,7±0,3
Рис. 1. Распределение ПИО по месту инфицирования (%  Sp)
10
В целом показатель ПИО, возникших в результате получения
медицинских услуг в муниципальных ведомственных учреждениях
здравоохранения, составляет 0,01 на 1000 инъекций. Частота развития ПИО,
ассоциированных с введением иммунобиологических препаратов среди
взрослых составила 0,0056 на 1000 инъекций МИБП, у детей на 43,4 % выше
(р<0,05), чем у взрослых (0,0099).
Наиболее высокий показатель осложнений на 1000 инъекций выявлен
в медико-санитарных частях (0,02 - 0,05), который в 2-2,3 раза выше (p<0,01)
аналогичного показателя в городских поликлиниках (0,009-0,011).
Распространенность осложнений после проведенной инъекции медицинским
персоналом ССМП составляет 0,098 - 0,11 на 1000 инъекций, что выше
в 10–29,7 раза (p<0,01), чем в амбулаторно-поликлинических (0,009-0,011)
и стационарных (0,0033-0,0049) учреждениях, соответственно. Инъекции,
проводимые бригадой ССМП, осуществляются на дому пациента, в ряде
случаев в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям
с точки зрения противоэпидемической безопасности отпускаемых процедур,
что сказывается на показателе частоты ПИО.
В 78,1±2,3% случаев локализация ПИО приходилась на ягодичную
область, с преимущественным развитием абсцессов (73,9±1,9%). По стороне
локализации
статистически
достоверного
различия
не
выявлено,
правосторонние ПИО регистрировались в 54,4% случаев, левосторонние –
45,6%.
В локтевой области ПИО выявлены в 7,6±1,5% случаев. Некрозы,
абсцессы и флегмоны ассоциированы с паравазальным введением героина,
суррогатов наркотических средств в немедицинских условиях; хлористого
кальция, гемодеза - в медицинских учреждениях с нарушением техники
введения.
Развитие флебитов локтевой вены зарегистрированы после
длительного внутривенного вливания инфузионных растворов (глюкоза,
кровезаменители) и нахождения венозного катетера в локтевой вене.
Постановка инъекций в домашних условиях в мышцу бедра m.rectus
femoris привели к развитию ограниченного и разлитого гнойного процесса
в 4,4±1,2% случаев от всех ПИО. Инъекции в мышцы плеча и плечевого
пояса
(m.deltoideus, m.triceps brachii) осложнились развитием абсцессов,
флегмон, инфильтратов в 1,9±0,7% случаев. На остальные локализации (тыл
кисти, голень, предплечье, брюшная стенка, подлопаточная, поясничная,
яремная области) приходилось по 0,3 -1,3% от всех ПИО.
11
Нами изучены штаммы микроорганизмов, выделенные из отделяемого
вскрытых абсцессов, флегмон, некрозов с оценкой антибиотикорезистентности.
Полученные штаммы таксономически принадлежали к 7 родам: Staphylococcus,
Enterococcus, Proteus, Burcholderia, Enterobacter, Escherichia, Candida. Видовая
принадлежность представлена 10 видами.
В 97,8% случаев постинъекционные осложнения обусловлены
монокультурой возбудителя с интенсивностью обсеменения 10 5 и более,
что позволяет с высокой степенью вероятности судить об их этиологической
роли в возникновении осложнений. В 2,1% выделены ассоциации
микроорганизмов S.аureus с E.Coli, грибами рода Candida.
В этиологической структуре ПИО нозокомиальной природы доминируют
грамположительные микроорганизмы - 75,1±2,2%.
Грам(+)
75,1±2,2
Грам(-)
E.coli
5,2±1,1
Pr.vulgaris
5,2±1,1
Ent.cloacae
2,1±0,7
Burk.cepacia
3,1±0,9
S.saproph.
2,1±0,7
E.faecalis
2,1±0,7
Неклостр.
анаэроб.м/ф
6,0±1,2
S.aureus
63,5±2,4
Candida
3,1±0,9
S.haemolit.
2,1±0,7
S.epiderm.
5,2±1,1
Рис. 2. Этиологическая структура постинъекционных осложнений при
внутрибольничном инфицировании (в %±Sp%)
S.аureus занимает первое место по частоте выделения и составляет 63,5±2,4%, на S.еpidermidis приходится – 5,2±1,1%, S.haemolyticus – 2,1±0,7%,
S.saprophyticus – 2,1±0,7%, Enterococcus faecalis – 2,1±0,7% (рис.2).
На долю грамотрицательных бактерий в этиологической структуре
в целом приходилось 15,7±1,9% (рис.2).
Выявлены достоверные различия между частотой развития флегмон,
ассоциированных с грамотрицательной флорой (19,8±4,3%) и абсцессов
(14,9±2,1%), также обусловленных грам(-) микроорганизмами (р<0,01).
12
Наличие неклостридиальной анаэробной инфекции выявлено без
обнаружения какой-либо другой грам(+) или грам(-) микрофлоры, в 6,0±1,2%
случаев. Это пациенты с обширными постинъекционными флегмонами,
имеющие различные сопутствующие заболевания, сопровождающиеся
иммунодефицитом и снижением общей сопротивляемости организма.
В 3,1±0,9% случаев из раневого содержимого абсцессов выделены грибы
рода Candida, это пациенты у которых в анамнезе отмечен длительный прием
антибактериальных средств и гормональных препаратов. Клинические
проявления
гнойно-воспалительных
процессов
представлены
постинъекционными абсцессами. В 1,8% случаях Candida выделена
в ассоциации с S. аureus.
Этиологическая структура при домашнем инфицировании в значительной
части представлена золотистым стафилококком (S.аureus) – 62,5±6,4%.
Грамотрицательные аэробные микроорганизмы обусловливали гнойный
процесс в 30,3±6,1% случаев и представлены E.coli – 17,9±5,1%, Burkholderia
cepacia – 7,1±3,4%, Enterobacter cloacae – 5,4±3,0%. Неклостридиальная
анаэробная микрофлора обнаруживалась в 7,1± 3,4%.
Оценка антибиотикорезистентности показала, что наибольшая частота
резистентности у штаммов S.аureus, с нозокомиальным характером
инфицирования, выявлена к эритромицину - в 64,4±3,0% случаев, тетрациклину
– 57,9±3,1%, ампициллину - в
52,9±3,1%, линкомицину – 42,9±3,1%,
оксациллину
- в 27,7±2,8%.
К антибиотикам группы цефалоспорина
3 поколения: цефалексину, цефатоксиму изучаемые культуры были
чувствительны в 100% случаев.
Множественную резистентность к антибиотикам проявили 39,9±2,8%
выделенных культур от всей выделенной грам(+) флоры, что подтверждает
высокую вероятность инфицирования нозокомиальными штаммами. Из числа
штаммов S.aureus 27,7±2,8% были отнесены к MRSA. Все резистентные
к оксациллину золотистые стафилококки были чувствительны к ванкомицину.
Коагулазонегативные стафилококки проявляли резистентность к оксациллину
- в 33,3% случаев, что достоверно выше, чем у культур S.аureus (р<0,01).
Средняя продолжительность лечения ПИО, этиологически связанных
с MRSA, увеличивается на 12±1,5 дней дней, с MRSЕ - на 14,5±1,2,
относительно сроков госпитализации пациентов с ПИО, обусловленных
чувствительной микробной флорой. И как следствие, увеличиваются
экономические затраты на лечение и оплату дней нетрудоспособности.
13
1.Сахарный
диабет
Абс.
риск
Абс.ч.
Абс.
риск
28(225)
0,82
6(355)
0,36
8,27
14
28,86
0,0000001
интервал
Абс. ч
²
95% доверительный
Контрольная
группа
значимости (ρ)
Группа
исследования
Уровень
Фактор
риска
Показатель
Число заболевших
отношения шансов
Установлено, что штаммы микроорганизмов, явившиеся этиологическим
агентом ПИО при домашнем инфицировании, в 100% случаев были
чувствительны к тестируемым антибиотикам.
Ретроспективный анализ заболеваемости ПИО, сведения, полученные
при сборе эпидемиологического анамнеза у заболевших, позволили выявить ряд
клинико-эпидемиологических особенностей и определить их в качестве
факторов риска возникновения и развития постинъекционных осложнений.
Термин «риск» обозначает вероятность осложнения среди определенных групп
населения («контингенты риска»).
К внешним факторам риска возникновения ПИО относятся:
фармакологические свойства вводимого препарата, длительность пребывания
на стационарном лечении, частые повторные инъекции в одно и то же место,
нарушение правил асептики при постановке инъекций, неточный выбор места
инъекции. К эндогенным факторам риска относятся состояния организма
со сниженным специфическим и неспецифическим иммунитетом вследствие
хронической патологии и пожилого возраста пациентов,
анатомофизиологические особенности строения тела в зависимости от возрастнополовой характеристики, повышенный слой жировой ткани в месте инъекции.
Для установления значимости каждого фактора риска
проведено
изучение влияния каждого фактора на формирование ПИО в двух группах
пациентов (случай-контроль), формируемых как сходные по всем параметрам,
кроме анализируемого фактора (признака).
Из рассмотренных 15 факторов, в отношении 13 показатель отношения
шансов > 1, достигнутый уровень значимости (р)< 0,05, что позволяет их
расценить как факторы риска по отношению к формированию ПИО (табл. 1).
Табл. 1. Определение значимости факторов риска возникновения и
развития ПИО
3,19-22,66
2.Бронхиал.
астма
26(291)
0,89
6(349)
0,01
5,71
17,83
0,00002
2,25-17,16
3. ВИЧинфекция
(латентная
стадия 3а,3в)
26(98)
0,26
6(349)
0,01
21,0
72,18
0,0000001
8,0-64,07
4.Злокачест.
новообразование
20(160)
0,12
6(355)
0,01
8,31
26,88
0,0000001
3,12-25,71
5.Ожирение
33(100)
0,33
9 (91)
0,09
4,98
17,36
0,0000001
2,13-12,55
6. Возраст
50-60 лет
36(39)
0,92
45(74)
0,6
1,51
12,48
0,00004
1,24 - 1,86
7. Возраст
60-70 лет
22(23)
0,95
29(39)
0,7
1,28
4,49
0,03
1,28 - 1,58
8. Возраст
старше 70
17(18)
0,94
28(53)
0,52
1,71
10,02
0,002
1,35 - 2,36
Суммарная оценка риска с учетом возраста
1,47
26,51
0,0002
1,3 - 1,67
9. Пол
(женский)
211(315)
0,66
300(520)
0,57
1,16
7,13
0,008
1,04-1,29
10.Баралгин
112(300)
0,37
6(202)
0,02
12,56
39,63
0,0003
4,04-39,06
11.Диклофенак
112(290)
0,38
10(330)
0,03
12,74
61,85
0,0003
5,25-30,98
12.Магнезия
32(192)
0,16
20(210)
0,09
1,75
2,27
0,13
0,83-3,67
Кратность инъекций в течение 7 дней:
13. 10-15
инъекций
34(105)
0,32
7(154)
0,04
10,06
36,3
0,0000001
4,09-27,96
14. 25-30
инъекций
53(94)
0,56
7(154)
0,04
27,15
83,52
0,0000001
11,0274,92
Суммарная оценка риска с учетом количества
инъекций
16,31
116,33
0,00000000
1
9,22-34,42
15.Госпитал
изация 14 и
более дней
3,8
14,74
0,0001
1,69-6,56
30(73)
0,41
22(142)
0,15
(контроль -7
дней и <)
15
В настоящем исследовании 61,9% пациентов, пролеченных по поводу
ПИО, в анамнезе имели различные хронические заболевания или другие
состояния, снижающие иммунитет. Наибольшая частота ПИО среди пациентов
имеющих в качестве сопутствующей патологии ВИЧ-инфекцию, бронхиальную
астму, сахарный диабет, злокачественные новообразования, ожирение (рис.3).
Распространенность ПИО
(на 100 человек)
100
4,7
12,4
26,5
8,9
2,0
3,8
12,5
33,3
50
Пациенты без ПИО
Хронический
гепатит
Без
хронических
заболеваний
Анемия
Ожирение
Злокач. б-ни
Бр. астма
Сахарный
диабет
ВИЧ
0
Пациенты с ПИО
Рис. 3. Распространенность сопутствующей патологии у пациентов с ПИО
(на 100 пациентов)
Показатель
на 100 тыс.
населения
45
41.8
36.5
40
35
30
23.4
22.2
19.4
25
20
13.3
15
8.1
10
1.9
5
0
0
02лет
2-9 10-14 15-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70
лет лет лет лет лет лет лет лет
Возраст
Рис. 4. Распределение ПИО в различных возрастных группах (на 100 тыс. населения)
16
Возраст также влияет на риск возникновения ПИО. С возрастом
у пациентов появляется сопутствующая патология, поэтому эти риски
взаимосвязаны. Стратификационный анализ показал, что у лиц пожилого
возраста прослеживается тенденция преобладания постинъекционных
осложнений. Наибольшие показатели в возрастных группах 50-60 лет и старше
70 лет (рис. 4). Для детей первых 2 лет жизни данный критерий при
статистической обработке в плане значимости не нашел подтверждения (р>0,5).
Также фактором риска является повышенная масса тела и женская
половая принадлежность, что нашло подтверждение при статической обработке
данных. На долю женщин приходится 67,0% постинъекционных осложнений.
ПИО могут быть связаны с фармакохимическими свойствами
лекарственных средств, которые вызывают дезорганизацию межуточного
вещества тканей организма, разрушение коллагеновых волокон соединительной
ткани, мышц и как следствие возникает асептические некроз, воспаление в
месте инъекции. При присоединении различной микрофлоры развивается
гнойный процесс. С учетом соотношения преобладаний, достигнутого уровня
значимости к лекарственными препаратами, имеющих риск развития ПИО,
относятся баралгин и диклофенак-натрий (удельный вес некротического или
гнойно-воспалительного процесса в настоящем исследовании составил 19,6%);
при введении магнезии риск развития ПИО статистически не достоверен (рис.5).
Кеторол 2,8±0,7
Но-шпа 2,1±0,6
Реопирин
2,8±0,7
Пирацетам
МИБП 3,3±0,7
1,8±0,5
Баралгин
19,6±1,7
СаСI 2 3,7±0,8%
Дибазол
3,5±0,8
Папаверин
4,9±0,9
Анальгин;
4,9±0,9
Магнезия
5,6±1,0
Диклофенак
19,6±1,7
Героин 7,4±1,0
Рис. 5. Удельный вес лекарственных средств, после применения которых
возникли ПИО(%±Sp%)
17
Стратификационный анализ показал, что высокая кратность инъекций,
в частности ежедневные двух-трехкратные инъекции на протяжении 7 дней,
существенно влияют на развитие ПИО, а суммарно оценка риска с учетом
количества инъекций является эпидемиологически значимым фактором
в возникновении и развитии ПИО (соотношение преобладаний > 1, р<0,05).
Причем при увеличении кратности инъекций до 25-30 в течение 7 дней риск
развития ПИО увеличивается.
Осуществление целенаправленного комплекса мероприятий по снижению
заболеваемости ПИО среди пациентов стационаров, амбулаторнополиклинической службы, ССМП невозможно без четко продуманной системы
выявления, диагностики и учета случаев внутрибольничного инфицирования
параллельно с проведением тщательного анализа причин их возникновения,
а также оценки объемов парентеральных манипуляций.
Именно госпитальный эпидемиолог, который постоянно находится
в ЛПУ, проводит активное эпидемиологическое наблюдение и имеет все
характеристики лечебно-диагностического процесса, призван, в первую
очередь, обеспечить полноценный эпидемиологический анализ с целью
выявления причин возникновения ПИО и других гнойно-септических
осложнений. Только эпидемиологическое расследование, проведённое
комплексно с привлечением
клиницистов, эпидемиологов, клинических
фармакологов и микробиологов, позволит в каждом конкретном случае
решить вопрос о внутрибольничном характере инфицирования.
Ретроспективный анализ заболеваемости ПИО в г.Тольятти за 20022003гг. показал, что экстренные извещения в филиал ФГУЗ «Центр гигиены
и эпидемиологии» были поданы на 65,8% возникших осложнений,
т.е. значительный «пласт» нозологических форм (34,2%) с возможным
внутрибольничным инфицированием остался без эпидемиологической оценки.
Учитывая выявленное значительное количество ПИО в сочетании с низким
уровнем регистрации, была предложена система слежения за ПИО:
1. Выявление, учёт и регистрацию каждого случая ПИО, в т.ч. домашних
случаев инфицирования и внутрибольничных ПИО на основе стандартного
определения случая на уровне ЛПУ и филиала ФГУЗ «Центр гигиены
и эпидемиологии».
2. Обеспечение
лабораторной
диагностики
каждого
случая
внутрибольничного инфицирования.
18
3. Микробиологическую идентификацию возбудителей внутрибольничных
ПИО в культурах, выделенных из клинического материала пациентов.
4. Определение
спектра
чувствительности
выделенных
штаммов
к антибиотикам.
5. Организацию взаимодействия между ЛПУ с целью передачи информации
о наличии ПИО, связи с получением инъекции в данном учреждении,
выделении штаммов с указанием резистентности к химиопрепаратам
(рис.6).
Амбулаторнополиклиническое
звено
Обмен
информацией
о выявленном
случае ПИО
ССМП
Стационары
Госпитализация
Стационар хирургического профиля
Самостоятельное (отделение гнойной хирургии)
обращение
ф. 058/у
Филиал ФГУЗ
«Центр
гигиены
и
эпидемиологии
»
Ф.058/у
Рис. 6. Схема взаимодействия учреждений здравоохранения и санэпидслужбы
при выявлении ПИО
6. Осуществление бактериологического контроля за проведением
противоэпидемических мероприятий в процедурных, прививочных
кабинетах, ЦСО.
7. Определение групп риска по возникновению и развитию ПИО.
Таким образом, схема эпидемиологического надзора за ПИО должна
складываться из нескольких блоков, которые представлены на рис. 7.
С учетом факторов риска предложена система мероприятий
по профилактике ПИО (рис. 8), которая предусматривает:
I. Мероприятия, направленные на профилактику экзогенных факторов,
влияющих на развитие ПИО.
II. Клинические меры профилактики.
III. Мероприятия, направленные на профилактику эндогенных факторов
развития ПИО.
19
Рис.7. Схема эпидемиологического надзора за постинъекционными осложнениями
Подсистема сбора, учета и хранения информации
Подсистема обработки и анализа информации
 Мониторинг заболеваемости (активное выявление и учет
ПИО); Мониторинг летальности
 Микробиологический мониторинг (расшифровка
этиологической структуры, изучение циркуляции
микроорганизмов в отделениях)
 Мониторинг антибиотикорезистентности
 Разработка стандартного определения случая
внутрибольничного ПИО
 Динамический мониторинг соблюдения санитарнопротивоэпидемического режима в ЛПУ с использованием
лабораторных методов
 Оценка социально-экономической значимости
Ретроспективный эпидемиологический анализ


Предэпидемическая диагностика Определение
предпосылок и предвестников эпидемического неблагополучия
в отделении
Выявление в
Выявление в процедурных,
отделениях ЛПУ:
прививочных кабинетах: нарушений
- мультирезистентных
сан.–гигиеническ., дезинфекционного
штаммов
режима, при гигиенической обработке
микроорганизмов
рук, технологии постановки инъекций;
- множественных,
нестандартных проб при лабораторногрупповых случаев
производственном контроле.
ПИО
Управление





Анализ распространенности ПИО: оценка динамики
заболеваемости
Анализ структуры заболеваемости (по нозологическим
формам, структурным подразделениям ЛПУ, в зависимости
от типа инъекций, полово-возрастной характеристики,
преморбидного фона пациента)
Оценка результатов анализа
Принятие управленческих решений, проведение
дополнительных мероприятий по устранению причин,
определяющих повышенный уровень ПИО
Планирование профилактических мероприятий и их
материальное обеспечение
Реализация плана мероприятий
Контроль за выполнением намеченных мероприятий



Подсистема эпидемиологического диагноза
Учреждение риска
Группы риска
Факторы риска
Подсистема эпидемиологического прогноза
20
Профилактические мероприятия, направленные на снижение риска
возникновения и развития ПИО
Рис. 8
Профилактика действия экзогенных факторов
 Использование медицинского одноразового
инструментария

Обеспечение качественной дезинфекции и
стерилизации изделий медназначения, расходного
Клинические меры профилактики
 Снижение парентеральной
загруженности пациентов
посредством: замены парентеральных
материала, используемых при проведении инъекций,
лекарственных форм на энтеральные,
внутрисосудистой катетеризации;
обоснованности назначения

Строжайшее соблюдение антисептики и асептики
при проведении парентеральных манипуляций;

Соблюдение техники гигиенического мытья и
гигиенической антисептики рук медперсонала,
осуществляющего инъекционные манипуляции.

Антисептическая обработка кожных покровов
пациента перед инъекцией.

Соблюдение санитарно-противоэпидемического
режима в процедурных, прививочных, манипуляционных
кабинетах.

Осуществление производственно - лабораторного
контроля в ЦСО, процедурных, прививочных и
инъекционных препаратов с учетом
факторов риска развития ПИО,
сведения к минимуму кратности
инъекционных вмешательств
 использование игл, предназначенных
для проводимого типа инъекций
 Соблюдение техники постановки
инъекций;
 Уменьшение длительности
пребывания на лечении в стационаре;
 Рациональная антибиотикотерапия.
др.кабинетах.
21
Профилактика
эндогенных
факторов
 Санация
хронических очагов
инфекции
 Повышение
неспецифической
сопротивляемости
организма
 Снижение
массы
тела
 Здоровый
жизни
образ
Реализация профилактических мероприятий на уровне каждого ЛПУ позволит
снизить материальный
экономике
города.
ущерб, наносимый внутрибольничными инфекциями,
Расчеты
показали,
что
ПИО
наносят
значительный
экономический ущерб бюджету - ежегодно из средств ОМС тратится около
450 тыс. рублей и 720 тыс. рублей – из фонда социального страхования на оплату
дней нетрудоспособности (данные 2003г.).
ВЫВОДЫ
1. В медицинских учреждениях г.Тольятти с коечным фондом в 5,4 тыс. коек,
ежегодно
выполняется
парентеральных
8,9–9,7
инъекционных
млн.
лечебно-профилактических
вмешательств,
среди
которых
внутримышечные инъекции составляют 50,2-73,6%. На каждого жителя,
включая детей, ежегодно приходится по 12,4-13,0 инъекций, проводимых
в
условиях
лечебно-профилактических
учреждений.
находящийся на лечении в стационаре, получает
Один
больной,
43,1 - 49,0 инъекций за одну
госпитализацию.
2. Показатель частоты развития постинъекционных осложнений составляет
0,01 на 1000 инъекций, проведенных в условиях ЛПУ. Постинъекционные
осложнения,
ассоциированные
с
внутримышечными
манипуляциями,
возникают в 6 раз чаще, чем после внутривенных манипуляций (p<0,05).
3. Факторами риска возникновения и развития постинъекционных осложнений
являются: пожилой возраст, наличие сахарного диабета, гормонозависимой
бронхиальной астмы, злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция,
повышенная масса тела, кратность инъекций 25-30 раз в неделю, введение
инъекционных лекарственных препаратов баралгин, диклофенак-натрий.
4. Превалирующим этиологическим агентом в возникновении постинъекционных
осложнений
является
S.аureus,
на
долю
которого
приходится
при
нозокомиальном инфицировании 63,5% и при домашнем – 62,5%.
5. Штаммы
микроорганизмов,
явившиеся
этиологическим
агентом
нозокомиальных постинъекционных осложнений, имеют множественную
антибиотикорезистентность
(39,9%),
что
затрудняет
своевременную
качественную антибиотикотерапию постинъекционных осложнений. Среди
культур
S.аureus,
выделенного
при
22
нозокомиальном
инфицировании,
в 27,7% случаев регистрируется MRSA. При домашнем инфицировании
микроорганизмы,
обусловливающие
постинъекционные
осложнения,
чувствительны к антибиотикам в 100% случаев, что принципиально отличает
их от этиологических агентов постинъекционных осложнений, возникших
в условиях ЛПУ.
6. Средняя
продолжительность
лечения
этиологически связанных с
постинъекционных
осложнений,
MRSA, увеличивается на 12±1,5 дней,
с MRSЕ - на 14,5±1,2, относительно сроков госпитализации пациентов
с
постинъекционными
осложнениями,
обусловленных
чувствительной
к антибиотикам микробной флорой.
7. Важным
разделом
деятельности
врача-эпидемиолога
ЛПУ
являются
осуществление системы эпидемиологического надзора за постинъекционными
осложнениями и организация комплекса профилактических мероприятий
в
условиях
Предложенная
большого
объема
система
парентеральных
профилактики
вмешательств
постинъекционных
в ЛПУ.
осложнений
отражает комплексный подход и включает мероприятия, направленные
на профилактику экзогенных и эндогенных факторов, влияющих на развитие
постинъекционных
осложнений,
реализация
которых
позволит
снизить
заболеваемость постинъекционными осложнениями среди групп риска.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Хуторской М.С., Жукова Э.В., Чернова О.Э., Наумов А.Ю., Янова И.А.
К вопросу о выявлении внутрибольничных инфекций в ЛПУ г. Тольятти //
Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней:
Тезисы российской научно-практической конференции. – Самара, 2004. - Т.1. –
С. 156-160.
2. Хуторской
М.А.,
Жукова
Э.В.
Чернова
О.Э.
Каравашкин
В.А.
Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и комплекс мероприятий
по противодействию ее распространения в г. Тольятти // Актуальные проблемы
эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней: Тезисы российской
научно-практической конференции. – Самара, 2004. - Т.1. – С. 198-202.
23
3. Жукова Э.В., Чернова О.Э., Наумов А.Ю. О выявлении постинъекционных
осложнений в лечебно-профилактических учреждениях // Эпидемиология и
вакцинопрофилактика. – 2004. - № 6. - С. 37-40.
4. Чернова
осложнения.
О.Э.,
Жукова
Э.В.,
Мартьянова
Микробиологический
пейзаж
Н.М.
//
Постинъекционные
Эпидемиология
и
вакцинопрофилактика. – 2005. - №6.- С. 44-48.
5. Чернова О.Э., Акимкин В.Г. Гнойно-воспалительные постинъекционные
осложнения,
связанные
с
введением
медицинских
иммунобиологических
препаратов // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей –
диагностика и лечение: Материалы IV Конгресса детских инфекционистов России.
- М., 2005. – С.192-193.
6. Чернова О.Э., Акимкин В.Г. Микробиологический
пейзаж гнойно-
воспалительных осложнений поствакцинального периода // Актуальные вопросы
инфекционной патологии у детей – диагностика и лечение: Материалы
IV Конгресса детских инфекционистов России. - М., 2005. – С.192-193.
7. Жукова Э.В., Чернова О.Э., Петрова В.Г., Николаева Т.А. Мартьянова Н.М.
О повышении качества медицинской помощи путем совершенствования системы
инфекционного контроля // «Развитие через качество - теория и практика» секция
«Управление
на
основе
качества
в
медицине»:
Сборник
IX Международной конференции. – Тольятти, 2005. – С. 112-114.
24
докладов