опросник МКФ
advertisement
ШКАЛА ОЦЕНКИ МУЖСКОЙ КОПУЛЯТИВНОЙ ФУНКЦИИ (МКФ) Ф.И.О_____________________________________________________________________________Возраст_________________ Дата исследования__________________________________________________________________________________________ Обследование: Первичное В период лечения После лечения__________________________________ 1 2 3 В течение последнего месяца как часто у Вас возникало желание иметь половое сношение (независимо от эрекции) ? В течение последнего месяца как часто у Вас возникали спонтанные (не связанные с половой активностью) эрекции ? Когда Вы в последний раз совершали или были способны совершить повторное половое сношение в течение суток ? 4 Каково Ваше настроение перед сношением в течение последнего месяца ? 5 Сколько попыток иметь половое сношение Вам удались в течение последнего месяца ? Не возникало 1–2 раза 3–4 раза 2 – 3 раза в неделю Почти ежесуточно 0 Не возникали 1 Несколько раз 2 2 – 3 раза в неделю 3 4 – 5 раз в неделю 4 Ежесуточно 5 Ежесуточно многократно 0 1 2 4 5 Никогда В возрасте 25 – 35 лет В возрасте 36 – 50 лет Практикую эпизодически Практикую постоянно 2 4 5 Испытывал неуверенность, но от попыток не уклонялся Неуверенности почти не испытывал Неуверенности нет Жду наслаждения 2 Больше половины 2 3 Подавляющее большинство 3 4 Все, за редким исключением 4 5 Все Для её возникновения требовалась активная стимуляция, была неполной, но обычно достаточной для сношения Была иногда неполной, но вполне достаточной для сношения Была полной за редким исключением Всегда была полной 0 Нельзя определить из-за отсутствия семяизвержения сри сношениях 1 Из-за неуверенности ищу предлог уклониться от сношения 1 Меньше половины 1 В большинстве случаев была недостаточной для введения полового члена, пропадала перед введением или во время акта 1 Более 15 мин. (непрекращающиеся фрикции) или несколько секунд 3 Способен в настоящее время 3 2 3 4 5 Явно излишняя или около 30 секунд Излишняя или около 3 минут От 3 до 6 минут Могу её регулировать 0 1 2 3 4 5 0 Из-за страха неудачи попыток не предпринимал 0 6 Какова была эрекция при половых сношениях в течение последнего месяца ? Какова была продолжительность 7 половых сношений в течение последнего месяца ? Ни одной 0 Отсутствовала Ежесуточно 5 8 9 10 11 12 Каково было семяизвержение в течение последнего месяца ? Каков был оргазм в течение последнего месяца ? Сколько завершённых (независимо от качества) половых сношений Вы имели в течение последнего месяца ? Сколько у Вас произошло семяизвержений (при сношении, поллюции, онанизме и др.) в течение последнего месяца ? Как давно наблюдается у Вас расстройство половой функции? Как Вы оцениваете свою половую 13 потенцию за последний месяц ? Оно отсутствовало при сношениях Наступало не при каждом сношении 0 Он отсутствовал при семяизвержении 0 1 Наступал не при каждом семяизвержении 1 Ни одного От 1 до 3 раз 0 1 Ни одного От 1 до 3 раз 0 Умеренно интенсивным Интенсивным Крайне интенсивным 3 4 5 Низкоинтенсивным Умеренно интенсивным Интенсивным Крайне интенсивным 1 2 1 – 2 раза в неделю 2 1 – 2 раза в неделю 2 3 2 – 3 раза в неделю 3 2 – 3 раза в неделю 3 4 3 – 4 раза в неделю 4 3 – 4 раза в неделю 4 С начала половой жизни От 10 до 20 лет От 1 года до 10 лет 0 Полностью отсутствовала 0 1 Неудовлетворительно 1 2 Не отмечаю существенного расстройства 3 Удовлетворительно Хорошо 2 3 Не отмечаю какого-либо расстройства 4 Хорошо / отлично 4 Максимальная сумма набранных баллов = Сумма баллов по блокам показателей: 1,2,3 (нейрогуморальная составляющая) = 2,3,6 (эрекционная составляющая) = 10,11,12 (копулятивная функция в целом) = Возраст Юноши или сильная половая конституция 20 – 35 лет 36 – 50 лет 51 – 65 лет Старше 65 лет Низкоинтенсивным (вытекание эякулята) или болезненным 2 4,5 (психическая составляющая) = 7,8,9 (эякуляторная составляющая) = Возрастные нормативы шкалы МКФ Составляющая копулятивного цикла Состояние Макс. копулятивной Баллы сумма Психическая Нейрогуморальная Эрекционная Эякуляторная функции баллов (4,5) (1,2,3) (2,3,6) (7,8,9) в целом (10,11,12) 5 60 10 15 15 15 15 4 3 2 1 48 36 24 12 8 6 4 2 12 9 6 3 12 9 6 3 12 9 6 3 12 9 6 3 5 Ежесуточно 5 Ежесуточно 5 Не задумывался о возможности расстройства 5 Отлично 5
